Memoire Online - Association cancer de la vessie et la schistosomiase a schistosoma haematobium a l'hopital general de reference IME/Kimpese de juin 2011 a novembre 2021

ASSOCIATION CANCER DE LA VESSIE ETSCHISTOSOMIASE A SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM A L'HOPITAL GENERAL DE REFERENCE IME/KIMPESE DE JUIN 2011 A NOVEMBRE 2021

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du Titre de Docteur en Médecine.

EPIGRAPHE

« Comprendre, c'est déjà agir ; mesurer, c'est déjà soigner. »-- Françoise Dolto

DEDICACE

En gage de ma profonde affection, je dédie ce travail à ceux qui ont semé en moi les valeurs et les principes de la persévérance et du courage, à mes parents : Ebambe Mayebe Louis Faustin Michel et AkindoaManzela Augustine.

REMERCIEMENTS

A la fin de notre formation en médecine à l'Université Protestante au Congo (UPC), qu'il nous soit permis de nous acquitter d'un agréable devoir, celui de remercier tous ceux qui ont contribué de près comme de loin à notre formation et à l'élaboration du présent travail ;

A l'Eternel Dieu Tout Puissant, qui est avecmoi depuis mes faibles commencements jusqu'à ce jour, l'Alpha et l'Omega, le Maître detemps et decirconstances.

Aux Autorités académiques et lesprofesseurs qui nous ont formés tout au long de notre parcours à la faculté de médecinede l'UPC.

Au Professeur Dr Bienvenu Lebwaze Massamba,Anatomo-Cytopathologiste et Directeur National du Centre National de lutte contre le Cancer(RDC) qui, en dépit de toutes ses occupations, a bien accepté de me soutenir dans la direction de ce travail, qu'il trouve par ces mots malgré courts, mes sincères gratitude et reconnaissance pour sa disponibilité, sa compréhensionet son attention soutenue tout au long de cette étude.

Au Docteur Michel KAMBU, Coordonnateur Provincial au Programme des Maladies Tropicales Négligéesdans la province du Kongo Central(RDC)qui, en dépit de ses responsabilités et occupations, a bien voulu disposer de son temps pour contribuer à l'élaboration de ce travail.

A tous les professionnels de santé et administratifs de l'HôpitalGénéral de Référence IME/Kimpese, qui ont été très disponiblesdans lafacilitation de la prise d'informations et la collecte des données.

ADN	:	Acide DésoxyriboNucléique
ANAPATH	:	Anatomie Pathologique
BCG	:	Bacille de Calmette et Guérin
CIRC	:	Centre International de Recherche sur le Cancer
EIQ	:	Ecart InterQuartile
GLOBOCAN	:	Global Cancer Observatory
HGR	:	Hôpital Général de Référence
IME	:	Institut Médical Évangélique
MTN	:	Maladies Tropicales Négligées
OMS	:	Organisation Mondiale de la Santé
OR	:	Odds Ratio
PSA	:	Prostate SpecificAntigen
RDC	:	République Démocratique du Congo
SH	:	Schistosoma Haematobium
SSH	:	Schistosomiase à Schistosoma Haematobium
TNM	:	TumorNodesMetastasis
TVIM	:	Tumeur Vésicale Infiltrant le Muscle
TVNIM	:	Tumeur Vésicale N'Infiltrant pas le Muscle
UPC	:	Université Protestante au Congo
ZS	:	Zone de Santé

LISTE D'ABRÉVIATIONS

TABLE DES MATIÈRES

1 RESUME

Introduction :Le cancer se caractérise par une prolifération anarchique de cellules atypiques envahissant les tissus sains. Les carcinomes, issues de la muqueuse, représentent environ 90% des cancers. Cette prolifération résulte d'interactions complexes entre facteurs génétiques et agents cancérigènes physiques, chimiques ou biologiques. À l'échelle mondiale, l'incidence et la mortalité varient selon le niveau de ressources, les progrès en dépistage étant limités en Afrique, où la bilharziose, très répandue, favorise les cancers épidermoïdes de la vessie. En RDC, le fardeau est mal documenté et exacerbé par des diagnostics tardifs et des ressources limitées.

Objectifs : L'étude vise à déterminer si un antécédent d'infection par S.H. augmente le risque de cancer de la vessie, entraîne des formes histologiques plus agressives et retarde le diagnostic chez les patients au HGR IME/Kimpese. Les objectifs spécifiques incluent la quantification de la prévalence de la bilharziose, la comparaison des caractéristiques cliniques et socio-économiques, l'évaluation du lien avec les formes agressives, l'analyse des délais diagnostiques, l'identification des facteurs d'exposition, l'impact du traitement par praziquantel, et l'élaboration de recommandations locales pour améliorer dépistage et prévention.

Méthodologie :Étude cas-témoinsrétrospectivemenée à l'HGR IME/Kimpese (2011-2021) pour explorer l'associationschistosomiaseurinaire et cancer vésical. 160 cas histologiquement confirmés appariés à 160 témoins hospitaliers selon âge, sexe, résidence. Données (dossiers, registres laboratoire-anapath) collectées via grille standardisée. Analyses descriptives (fréquence, médiane) des variables puis multivariées (Odds ratio, ÷², régression logistique) sous STATA ; biais contrôlés, confidentialité respectée, strictement.

Résultats :Cancer de la vessie touche surtout hommes âgés (médiane 65 ans), résidents zones bilharziose, souvent agriculteurs exposés à eau infestée. Antécédent schistosomiase associé au risque élevé (OR ajusté 10,52), exposition chimique aussi (OR 2,37). Tabagisme non significatif ici. Symptômes dominés par hématurie, carcinome épidermoïde fréquent. Traitements chirurgicaux courants, suivi difficile.

Conclusion : Le profil des patients, majoritairement hommes âgés, agriculteurs en zone endémique bilharzienne, reflète une exposition prolongée et des vulnérabilités sociales. L'antécédent de schistosomiase multiplie par 11 le risque de cancer vésical, accentué par une prévention insuffisante. Le retard au diagnostic, l'accès limité aux traitements, et l'insuffisance du suivi exacerbent la gravité et la mortalité.

Mots clés :Schistosoma Haematobium; Schistosomiase urinaire ; Hématurie ; Cancer de la vessie ; IME/Kimpese ; Zone d'endémicité ; Carcinome épidermoïde ; Praziquantel ;Dépistage.

2 ABSTRACT

Introduction:Cancer is characterized by the uncontrolled proliferation of atypical cells that invade healthy tissues. Carcinomas, originating in the mucous membrane, account for approximately 90% of cancers. This proliferation results from complex interactions between genetic factors and physical, chemical, or biological carcinogens. Globally, incidence and mortality vary according to resource levels, with limited progress in screening in Africa, where widespread schistosomiasis promotes squamous cell carcinoma of the bladder. In the DRC, the burden is poorly documented and exacerbated by late diagnoses and limited resources.

Objectives :The study aims to determine whether a history of schistosomiasis infection increases the risk of bladder cancer, leads to more aggressive histological forms, and delays diagnosis in patients at the HGR IME/Kimpese. Specific objectives include quantifying the prevalence of schistosomiasis, comparing clinical and socioeconomic characteristics, assessing the link with aggressive forms, analyzing diagnostic delays, identifying exposure factors, evaluating the impact of praziquantel treatment, and developing local recommendations to improve screening and prevention.

Methodology:A retrospective case-control study was conducted at the HGR IME/Kimpese (2011-2021) to explore the association between urinary schistosomiasis and bladder cancer. 160 histologically confirmed cases were matched with 160 hospital controls based on age, sex, and residence. Data (medical records, laboratory and pathology registers) were collected using a standardized grid. Descriptive analyses (frequency, median) of variables were followed by multivariate analyses (odds ratio, ÷², logistic regression) using STATA; bias was controlled, and confidentiality was strictly maintained.

Results:Bladder cancer primarily affects older men (median age 65 years), residents of schistosomiasis-prone areas, and often farmers exposed to contaminated water. A history of schistosomiasis is associated with a high risk (adjusted OR 10.52), as is chemical exposure (OR 2.37). Smoking was not a significant risk factor. Symptoms are dominated by hematuria, and squamous cell carcinoma is common. Surgical treatments are standard, but follow-up is challenging.

Conclusion: The patient profile, predominantly elderly men and farmers in schistosomiasis-endemic areas, reflects prolonged exposure and social vulnerabilities. A history of schistosomiasis increases the risk of bladder cancer elevenfold, a risk exacerbated by inadequate prevention. Delayed diagnosis, limited access to treatment, and insufficient follow-up worsen the severity of the disease and increase mortality.

Keywords:Schistosoma Haematobium ; Urinary schistosomiasis ; Hematuria ; Bladder cancer ; IME/Kimpese ; Endemic area ; Squamous cell carcinoma ; Praziquantel ; Screening.

3 INTRODUCTION

3.1.1 1. Problématique

Le cancer se caractérise par une prolifération désordonnée de cellules atypiques qui envahissent et détruisent les tissus sains de notre organisme. Depuis longtemps, le terme « tumeur maligne » est utilisé comme synonyme de cancer. Quand cette prolifération anormale prend naissance au niveau de la muqueuse, on parle alors de carcinome, tandis qu'un léiomyome désigne une tumeur localisée dans la couche musculaire. Il faut souligner que les carcinomes représentent environ 90 % des cancers, ce qui s'explique par la vulnérabilité de la muqueuse à diverses agressions^1,2.

Cette croissance incontrôlée et pathologique est souvent le fruit d'interactions complexes entre des facteurs génétiques propres à chaque individu et des agents cancérigènes présents dans son environnement. Ces agents peuvent être regroupés en trois grandes catégories : les physiques (comme les rayons ultraviolets du soleil ou les radiations ionisantes), les chimiques (tels que l'amiante ou certains composants de la fumée du tabac) et les biologiques (notamment certains parasites ou virus favorisant le développement tumoral)^3,4.

Au niveau mondial, le nombre de cas de cancer a augmenté globalement avec le vieillissement des populations, les changements de modes de vie et l'urbanisation, mais la charge et les types de cancers varient fortement entre pays à revenu élevé et faible ; les progrès en dépistage et traitement ont amélioré la survie dans de nombreux pays riches, tandis que l'accès limité aux soins dans les pays à ressources contraintes maintient une mortalité élevée^5,6.Le fardeau des cancers a augmenté en Afrique ; les systèmes de santé affrontent des registres incomplets, un accès restreint au dépistage et aux traitements spécialisés, et des diagnostics souvent tardifs, ce qui conduit à une mortalité proportionnellement élevée; les politiques de prévention (antitabac, vaccination, lutte contre infections) et le renforcement des registres sont des priorités ^7,8.

À l'échelle mondiale, le carcinome urothélial lié au tabagisme est le type dominant; en Afrique subsaharienne, on observe une proportion plus élevée de carcinome épidermoïde de la vessie associée à la bilharziose urinaire (Schistosoma Haematobium), et les limitations d'accès à la cystoscopie, à l'histologie et aux traitements spécialisés aggravent le pronostic ^9,10.

En République démocratique du Congo (RDC), les données nationales sont fragmentaires, les registres populationnels complets sont rares, et les estimations modèles (GLOBOCAN/GBD) indiquent une hausse des cas et une mortalité élevée liée en partie à la détection tardive et aux ressources limitées pour la prise en charge; dans les zones où la schistosomiase est endémique, celle-ci est probablement contributrice au fardeau du cancer de la vessie, mais des études locales systématiques restent insuffisantes^11-13.

3.1.2 2. Contexte et justification

Actuellement, la majorité des études sur le cancer de la vessie désignent le tabac comme premier facteur de risque. Ce constat est confirmé dans diverses recherches américaines et norvégiennes où la prévalence du tabagisme explique majoritairement les taux élevés de ce cancer dans les pays industrialisés^14,15.

Dans de nombreuses communautés d'Afrique subsaharienne, la question du cancer de la vessie n'est pas seulement une donnée statistique mais plutôt une maladie qui transforme la vie d'un pêcheur, d'un cultivateur ou d'une mère de famille, d'abord par des épisodes répétés d'hématurie, de douleur et de fatigue, puis par l'éloignement du diagnostic et l'accès limité aux soins. Là où les enfants jouent dans les eaux infestées et où l'accès à l'eau potable reste précaire, l'infection par Schistosoma Haematobium demeure endémique. L'infestation chronique cause une inflammation persistante de la muqueuse vésicale, des lésions tissulaires et, au fil des années, un terrain propice à la transformation maligne. Les tumeurs qui en résultent sont souvent de type épidermoïde, plus agressives et diagnostiquées à un stade avancé lorsqu'une prise en charge curative est difficile voire impossible^16-20.Plusieurs raisons rendent urgente et légitime une étude locale sur l'association schistosomiase et cancer de la vessie dans ces milieux^19,20 :

§ Fardeau persistant de l'infection : malgré des campagnes de traitement et des efforts de contrôle, des poches de transmission subsistent et exposent des générations successives.

§ Retard diagnostique et inégalités d'accès : la cystoscopie, l'anatomopathologie et la chirurgie ne sont pas toujours disponibles, provoquant des parcours de soins longs et coûteux pour les familles.

§ Impact socio-économique : le diagnostic tardif conduit à une mortalité précoce, à la perte de revenu et à une charge pour les proches, accentuant la vulnérabilité déjà présente.

§ Lacunes de connaissances locales : peu d'études robustes quantifient le risque attribuable à S. Haematobium dans des contextes précis, ni l'effet préventif à long terme des programmes de traitement de masse.

§ Potentiel d'action immédiate : caractériser précisément l'association et identifier les facteurs modifiables (exposition, retard de traitement, pratiques d'eau) oriente des interventions intégrées ; traitement antibilharzien, assainissement, dépistage ciblé, susceptibles de prévenir des cancers évitables.

Cette étude vise donc à documenter le lien épidémiologique et clinique entre schistosomiase et cancer de la vessie dans le contexte endémique de la cité de Kimpese ¹⁸, à mesurer son impact sur les trajectoires de vie et à proposer des leviers de prévention opérationnels. En rendant visibles les parcours des patients et les obstacles du système de santé, elle ambitionne non seulement d'enrichir la connaissance scientifique mais aussi d'éclairer des actions concrètes pour améliorer la santé et l'espérance de vie des populations touchées.

Cela dit, il semble essentiel de considérer la forte endémicité de la schistosomiase en Afrique tropicale et subtropicale, qui pourrait constituer un facteur associé majeur, voire surpasser dans son impact les autres risques connus^16,21.

En outre, cette étude s'inscrit donc dans la volonté d'identifier et de documenter précisément l'association possible entre la schistosomiase et le cancer de la vessie chez les patients suivis à l'Hôpital Général de Référence IME/Kimpese.

3.1.3 3. Question de recherche

3.1.4 3.1. Question principale (ou générale)

« Dans l'ensemble de cas de cancer de la vessie diagnostiqués et confirmésau service d'anatomopathologie de l'hôpital général de Kimpese entre juin 2011 et novembre 2021, un antécédent documenté de la schistosomiase à Schistosoma Haematobium est?il associé à une augmentation du risque de cancer de la vessie, à des formes histologiques plus agressives et à des délais diagnostiques plus longs comparés aux patients non exposés ? »

3.1.5 3.2. Questionssecondaires (ou spécifiques)

3.1.6 3.2.1. Questions centrées sur l'association et le vécu des patients

1). Dans cette région endémique à schistosomiase, les personnes ayant un antécédent d'infection urinaire à Schistosoma Haematobium sont?elles plus susceptibles de développer un cancer de la vessie que celles sans antécédent ?

2). Parmi les patients diagnostiqués du cancer de la vessie à l'hôpital général de Kimpese, quelle proportion a un antécédent documenté de bilharziose, et comment ces patients diffèrent?ils cliniquement des autres ?

3.1.7 3.2.2. Questions sur la gravité et le pronostic

3). Les patients exposés à la bilharziose(habitant et ayant longtemps vécu dans la région)arrivent?ils au diagnostic avec des formes plus agressives (carcinome épidermoïde, stade avancé) que les patients non exposés ?

4). L'antécédent de schistosomiase est?il associé à un pronostic plus mauvais (récurrence, survie) chez les patients cancéreux de notre série ?

3.1.8 3.2.3. Questions sur le parcours diagnostique et les déterminants sociaux

5). Les patients avec antécédent de schistosomiase souffrent?ils de délais plus longs entre l'apparition des symptômes et le diagnostic de cancer vésical, et quels obstacles (distance, coût, connaissance) expliquent ces retards ?

6). Les facteurs socio?économiques et les pratiques d'exposition à l'eau (pêche, baignade) sont?ils plus fréquents chez les cas exposés que chez les témoins ?

3.1.9 3.2.4. Questions orientées prévention et interventions

7). Le fait d'avoir été traité antérieurement pour la bilharziose (praziquantel) influence?t?il le risque ultérieur de cancer de la vessie dans la population ?

8). Les résultats de l'étude mettent?ils en évidence des priorités locales (dépistage ciblé, campagnes de traitement, assainissement) pour réduire les cancers liés à la bilharziose ?

3.1.10 4. Objectifs

3.1.11 4.1. Objectif général

§ Déterminer si un antécédent documenté d'infection par Schistosoma Haematobium est associé, chez les cas de cancer de la vessie diagnostiqués au service d'anatomopathologie de l'hôpital général de Kimpese (juin 2011 - novembre 2021), à une augmentation du risque de cancer vésical, à des formes histologiques plus agressives et à des délais diagnostiques plus longs comparé aux patients non exposés.

3.1.12 4.2. Objectifs spécifiques

§ Quantifier la prévalence de l'antécédent de schistosomiase dans les deux groupes (cas et témoins).

§ Comparer les caractéristiques cliniques (âge, sexe, symptômes) et socio-économiques entre les cas exposés et non exposés à la schistosomiase à Schistosoma Haematobium.

§ Évaluer si l'exposition à SSH est associée à des formes histologiques plus agressives de cancer (carcinome épidermoïde vs carcinome urothélial).

§ Analyser si l'antécédent de schistosomiase influence le délai entre l'apparition des symptômes et le diagnostic du cancer.

§ Identifier les facteurs de risque potentiels (pratiques d'exposition à l'eau, statut socio-économique) associés à la schistosomiase dans cette population.

§ Explorer si un traitement antérieur par praziquantel (PZQ) modifie le risque de cancer de la vessie.

§ Enfin, selon les résultats, nous définirons des recommandations locales, par exemple prioriser le dépistage chez les personnes à antécédent de bilharziose, renforcer les campagnes de traitement et améliorer l'accès à l'assainissement, pour réduire la charge de cancer liée à la schistosomiase.

3.1.13 5. Structure du travail

· Chapitre I : Généralités sur le cancer de la vessie et la bilharziose urinaire.

Une conclusion ainsi que des perspectives d'avenir viendront clôturer cet ensemble.

4 CHAPITRE I : GENERALITES

4.1.1 1. 1. Généralités sur le cancer de la vessie

4.1.2 1.1.1. Incidence et répartition géographique

Le cancer de la vessie est le dixième cancer le plus fréquent dans le monde, avec environ 573 000 nouveaux cas et 213 000 décès estimés en 2020 ⁵. Son incidence augmente avec l'âge, affectant principalement les sujets de plus de 60 ans. Les pays développés observent majoritairement des carcinomes urothéliaux, liés au tabac et aux expositions professionnelles, alors que dans plusieurs pays africains et du Moyen-Orient, la bilharziose urinaire constitue un facteur majeur, favorisant des types histologiques différents^5,10.

4.1.3 1.1.2. Facteurs de risque classiques

Le facteur de risque numéro un reste le tabagisme ; inhaler quotidiennement les toxines du tabac multiplie par trois à cinq la probabilité de développer un cancer vésical. Vient ensuite l'exposition professionnelle, notamment dans les ateliers où l'on manipule hydrocarbures ou amines aromatiques : ces substances, longtemps utilisées dans les colorants, la pétrochimie ou la fabrication du caoutchouc, s'accumulent dans l'urine et agressent durablement l'urothélium. Tout état d'irritation chronique de la muqueuse, qu'il s'agisse d'infections urinaires répétées, de calculs négligés ou d'un cathéter laissé en place des mois, entretient une inflammation délétère propice à la transformation cellulaire. Enfin, dans plusieurs régions d'Afrique subsaharienne, l'infestation par Schistosoma Haematobium provoque des granulomes persistants qui, avec le temps, favorisent une carcinogenèse spécifique de type épidermoïde, et hautement agressive^10,22.

4.1.4 1.1.3. Types histologiques

À l'échelle mondiale, la forme la plus fréquente reste le carcinome urothélial, encore appelé « transitionalcellcarcinoma » ; il reflète surtout l'impact des expositions professionnelles à diverses substances chimiques, notamment les amines aromatiques. En revanche, dans les régions où la bilharziose est endémique, un autre visage domine : le carcinome épidermoïde. Nourri par l'irritation chronique que provoquent les oeufs de Schistosoma Haematobium dans la paroi vésicale, ce type histologique représente plus de la moitié des cancers étudiés dans plusieurs séries africaines. Une enquête menée au Mali illustre bien ce basculement : 60 % des tumeurs liées à la bilharziose étaient épidermoïdes, confirmant le rôle clé de l'inflammation persistante dans la transformation maligne de l'urothélium^5,23.

4.1.5 1. 2. Bilharziose urinaire (Schistosoma Haematobium) et cancer de la vessie

4.1.6 1.2.1. Cycle parasitaire et impact tissulaire

Le Schistosoma Haematobium adulte vit dans le plexus veineux péri-vésical ; les oeufs migrent à travers la paroi vésicale, provoquant une inflammation chronique, une formation de granulomes, une fibrose et parfois une calcification de la paroi vésicale. Cette irritation prolongée est une cause directe d'altérations épithéliales pouvant évoluer vers une transformation maligne^24,25.

4.1.7 1.2.2. Mécanisme physiopathologique de carcinogenèse

Découvert en 1851par Theodor Bilharz, le S.Haematobium a été premièrement identifié dans la genèse du cancer de la vessie par Fergusson en 1911 et plus tard en 1994, cela a été confirmé par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) comme étant cancérigène. La schistosomiase n'a pas été connue pour être impliquée dans l'étiologie ou la pathogenèse d'une maladie maligne autre que le cancer de la vessie²⁶.

La persistance des oeufs provoque une inflammation chronique générant un stress oxydatif et une production élevée de radicaux libres, altérant l'ADN des cellules épithéliales ^10,22. La métaplasie squameuse induite par ce microenvironnement inflammatoire favorise l'émergence du carcinome épidermoïde. L'augmentation des nitrites et des composés N-nitrosés, issus de bactéries urinaires, renforce la toxicité locale et la génotoxicité, participant à l'oncogenèse ^10,22.

4.1.8 1.2.3. Données épidémiologiques de l'association

Une forte corrélation géographique entre bilharziose et cancer de la vessie a été documentée dans la vallée du Nil, en Afrique de l'Ouest et en zones endémiques d'eau douce (lacs, rivières). Plusieurs études hospitalières rapportent la présence d'oeufs de S.H.dans les tissus tumoraux : en Afrique, entre 20 et 40 % des cancers vésicaux exhibent des lésions bilharziennes associées^5,10,23. Par exemple, au Sénégal, une proportion proche de 50 % des carcinomes étaient épidermoïdes et reliés à la bilharziose²³. La prévalence élevée des formes avancées infiltrantes au diagnostic est également liée à cette infection chronique ³.

4.1.9 1.3. Présentation clinique du cancer de la vessie en contexte bilharzien

4.1.10 1.3.1. Symptômes

Le cancer de la vessie en contexte bilharzien (schistosomiase urinaire chronique) se présente typiquement avec des symptômes liés à l'inflammation et aux lésions causées par le parasite Schistosoma Haematobium⁴. L'hématurie macroscopique (présence visible de sang dans les urines) est le symptôme majeur et le plus fréquent, souvent chronique et récurrent, et constitue le principal signal d'alarme chez les patients de zones endémiques^27,28. Les autres manifestations cliniques incluent des symptômes irritatifs urinaires tels que brûlures mictionnelles, pollakiurie (besoin fréquent d'uriner) ou dysurie (difficulté à uriner), qui traduisent l'inflammation vésicale chronique²⁹. Chez certains patients, des douleurs pelviennes peuvent apparaître, surtout en cas d'atteinte tumorale avancée ou d'extension loco-régionale³⁰. La particularité du cancer bilharzien est la prédominance du carcinome épidermoïde, conséquence des métaplasies squameuses induites par l'infection parasitaire chronique, contrairement au carcinome urothélial plus fréquent en pays non endémiques ^22,31. L'hématurie peut être banalisée par les patients, retardant ainsi le diagnostic et la prise en charge. De plus, la bilharziose peut entraîner une fibrose vésicale et urétrale, des lésions génitales (lésions vulvaires, saignements vaginaux, atteinte prostatique chez l'homme) et des complications telles que l'insuffisance rénale.

4.1.11 1.3.2. Diagnostic

Le parcours diagnostique commence souvent par l'observation d'une hématurie « suspecte », indolore et capricieuse ; chez l'adulte africain, toute coloration rouge de l'urine doit faire penser à un possible cancer de la vessie. On réalise alors un examen cytobactériologique des urines pour écarter une infection banale et, surtout, un test de filtration à la recherche d'oeufs de Schistosoma Haematobium, marqueur précieux d'une bilharziose sous-jacente. L'exploration idéale reste la cystoscopie, qui permet de visualiser directement la tumeur et de prélever des biopsies ; malheureusement, cet acte coûteux et technique demeure rare en zone rurale. La certitude diagnostique est donc apportée par l'anatomopathologie : elle précise le type histologique, confirme ou non l'origine bilharzienne et guide ainsi la stratégie thérapeutique^3,23.

4.1.12 1.3.3. Retards diagnostiques et conséquences

En régions endémiques, les délais entre apparition des symptômes et confirmation sont souvent longs (plusieurs mois), contribuant à une majorité de diagnostics à stade infiltrant, difficilement curable³.Les obstacles sont l'accès limité aux soins, la précarité économique, la méconnaissance des symptômes, et le recours prioritaire aux médecines traditionnelles.

4.1.13 1.4. Approches diagnostiques et classification des tumeurs vésicales

4.1.14 1.4.1. Classification TNM

Avant d'envisager toute thérapie, il est indispensable de classer la tumeur selon la profondeur de son implantation dans la paroi vésicale, car ce seul critère conditionne le pronostic et le choix des armes. Les lésions Ta et T1, dites non infiltrantes du muscle (TVNIM), restent cantonnées à la muqueuse ou à la lamina propria ; elles se prêtent, la plupart du temps, à une résection endoscopique complétée d'instillations intra vésicales (BCG ou chimiothérapie) et à une surveillance rapprochée. À l'inverse, dès que la tumeur franchit la barrière musculaire : stade T2 ou plus, elle devient une tumeur infiltrante du muscle (TVIM). L'approche change alors radicalement : cystectomie radicale, chimiothérapie systémique ou radio-chimiothérapie combinée deviennent les options prioritaires pour espérer un contrôle durable de la maladie²⁹.

4.1.15 1.4.2. Diagnostic avancé

L'évaluation d'un cancer de la vessie repose sur deux volets complémentaires. D'abord, un scanner thoraco-abdomino-pelvien couplé à une IRM explore avec précision l'extension loco-régionale, recherche l'envahissement ganglionnaire et détecte d'éventuelles métastases pulmonaires, hépatiques ou osseuses. Ensuite, des biopsies multiples obtenues lors de la cystoscopie font l'objet d'un examen histologique détaillé et d'une analyse immunohistochimique. Cette double lecture confirme la nature urothéliale ou non de la tumeur, attribue un grade de différenciation, identifie d'éventuelles variantes histologiques agressives et fournit des marqueurs pronostiques essentiels. Ainsi, l'imagerie et la pathologie guident conjointement la décision thérapeutique individualisée, au plus adapté à chaque profil patient²⁹.

4.1.16 1.5. Prise en charge thérapeutique des tumeurs vésicales dans un contexte bilharzien

4.1.17 1.5.1. Traitement des tumeurs non infiltrantes

Pour les tumeurs non infiltrantes, la prise en charge débute par une résection transurétrale exhaustive qui élimine toute masse visible. Ensuite, on administre des instillations intra-vésicales de BCG ou d'un agent chimiothérapique, choisies selon le profil de risque, afin de réduire drastiquement les récidives et la progression à long terme²⁹.

4.1.18 1.5.2. Traitement des tumeurs infiltrantes

Pour les tumeurs infiltrantes, l'option de référence reste la cystectomie radicale élargie aux chaînes ganglionnaires pelviennes. Dans les centres équipés, on propose auparavant une chimiothérapie néo-adjuvante à base de cisplatine ; elle diminue la masse tumorale et améliore la survie, mais son coût et la nécessité d'un suivi hématologique la rendent souvent inaccessible sur le continent africain. Le tableau est encore plus complexe pour les cancers liés à la bilharziose : découverts tardivement, volumineux, ils réclament de lourdes reconstructions urinaires qu'aucune structure locale n'est en mesure d'assumer, laissant parfois le patient sans solution^3,29.

4.1.19 1.5.3. Traitement de la bilharziose

Le praziquantel demeure le traitement de référence : administré en dose unique ou lors de campagnes de masse, il élimine la plupart des vers adultes, diminue considérablement la charge parasitaire et soulage les complications urinaires. Toutefois, son influence réelle sur la prévention largement définitive du cancer vésical bilharzien reste encore débattue²⁴.

4.1.20 1.6. Pronostic et perspectives

4.1.21 1.6.1. Pronostic

Le sort d'un patient atteint de cancer vésical dépend avant tout du stade initial, du profil histologique et de la qualité du traitement reçu. Les tumeurs urothéliales détectées précocement, correctement réséquées puis surveillées offrent ainsi des chances de survie à long terme. À l'inverse, le carcinome épidermoïde lié à la bilharziose est souvent découvert plus tard, chez des patients exposés à une inflammation chronique intense, ce qui alourdit la chirurgie, limite les options adjuvantes et pèse lourdement sur le pronostic ^3,23.

4.1.22 1.6.2. Survie observée

En Afrique subsaharienne, la survie globale à cinq ans dépasse rarement 30 %, freinée par le diagnostic tardif, le défaut d'imagerie et les ressources chirurgicales limitées. À l'opposé, dans les pays à revenu élevé, les formes non infiltrantes bénéficient d'une prise en charge précoce, portant la survie jusqu'à 70 %, voire davantage aujourd'hui³.

4.1.23 1.7. Prévention et lutte contre la bilharziose urinaire

4.1.24 1.7.1. Prévention primaire

L'éradication de la bilharziose passe d'abord par la lutte contre les escargots, relais du parasite ; épandre des molluscicides ciblés ou introduire poissons prédateurs, limite leur pullulation dans les points d'eau douce. En parallèle, la fourniture d'eau potable traitée, l'aménagement de latrines et la promotion de gestes d'hygiène rompent la chaîne de transmission. Enfin, des campagnes de praziquantel distribuées à l'école ou via les centres communautaires protègent les populations exposées^29,32.

4.1.25 1.7.2. Dépistage et surveillance ciblée

Dans les zones endémiques, la prévention secondaire repose sur un dépistage ciblé des riverains exposés ou des personnes porteuses d'infections chroniques anciennes. Ceux dont l'analyse d'urine ou l'échographie soulève un doute sont inscrits à un programme de surveillance cystoscopique périodique, ajusté au risque individuel, afin d'intercepter toute lésion naissante suspects²⁹.

4.1.26 1.8. Conclusion

La relation étroite entre bilharziose urinaire et cancer de la vessie, notamment par la prédominance du carcinome épidermoïde, est bien établie dans les régions endémiques d'Afrique et du Moyen-Orient. Cette parasitose est un facteur aggravant du retard diagnostique, de la sévérité des formes cliniques et du pronostic global. La clé d'une meilleure prise en charge réside dans une combinaison d'actions : prévention efficace de la bilharziose, amélioration de l'accès au diagnostic précoce, renforcement des capacités thérapeutiques locales et recherche approfondie sur les mécanismes moléculaires. Ces éléments permettront d'espérer une réduction significative de la morbi-mortalité liée au cancer vésical dans ces régions.

5 CHAPITRE II. METHODOLOGIE

5.1.1 2.1. Nature et période d'étude

Il s'agit d'une étude analytique rétrospective type cas-témoins, axée sur le lien entre la bilharziose à Schistosoma Haematobium et les cas de tumeurs vésicales chez les patients diagnostiqués à l'Hôpital Général de Référence IME/Kimpese durant la période d'étude du 01 Juin 2011 au 30 Novembre 2021.

5.1.2 2.2. Cadre de l'étude

Cette étude a été réalisée dans le service de chirurgie générale et d'anatomopathologie à l'HGR IME/Kimpese qui est situé dans la province sanitaire du Kongo Central, dans la zone santé de Kimpese, dans le territoire de Songololo en République Démocratique du Congo.

Il est localisé à 222 km au Sud-Ouest de la Capitale (Kinshasa) et 147 km de la ville portuaire de Matadi.

Il est le seul Hôpital Général de Référence dans la zone de santé urbano-rurale de Kimpese sur une superficie de 3900 km². D'une capacité de 400 lits, cet hôpital comprend plusieurs services médico-chirurgicaux et médico-techniques notamment la pédiatrie, la médecine interne, la chirurgie générale, l'orthopédie, la gynéco-obstétrique, le service de bucco-dentaire, l'ophtalmologie, l'imagerie médicale, le laboratoire médical et le service d'anatomopathologie, la kinésithérapie et un dispensaire qui constitue le service d'accueil et des urgences.

5.1.3 2.3.Définitiondes cas

5.1.4 2.3.1. Critères d'inclusion

§ Tout patient ayant reçu un diagnostic de cancer de la vessie (carcinome urothélial, carcinome épidermoïde ou autre type histologique) confirmé par un examen anatomopathologique (ANAPATH) au service compétent de l'HGR IME/Kimpese.

§ Diagnostic posé entre le 1?? juin 2011 et le 30 novembre 2021 (période couverte par l'étude).

§ Dossier médical suffisamment complet pour extraire les informations pertinentes (antécédents, symptômes, résultats d'examens).

5.1.5 2.3.2. Critères d'exclusion

§ Dossier médical incomplet, rendant impossible la détermination du statut d'exposition à la schistosomiase.

5.1.6 2.4. Choix des témoins

L'option choisie a été de prendre des témoins hospitaliers c'est-à-dire les patients consultant le service de médecine interne et chirurgie générale de l'HGR IME/Kimpese pour d'autres affections non liées au cancer ou à la schistosomiase, telle que : traumatismes, infections courantes, etc.).

5.1.7 2.4.1.Stratégie d'appariement

§ Pour minimiser les biais de confusion dans notre étude (cas-témoins sur le cancer de la vessie), nous avons important d'apparier les témoins aux cas selon certains critères clés, notamment l'âge (#177; 5 ans), le sexe, et la zone de résidence. Ces variables sont des facteurs de confusion potentiels car elles sont liées à la fois à l'exposition étudiée (schistosomiase urinaire) et au risque de la maladie (cancer de la vessie)^33-36.

§ Âge (#177; 5 ans) : Le cancer de la vessie survient plus fréquemment chez les personnes âgées, notamment après 65 ans, avec une prévalence plus élevée autour de 75-84 ans ^33-35.

§ Sexe : Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes, avec un risque multiplié par environ 3,8 à 4. Cette différence s'explique par des facteurs biologiques et des expositions professionnelles ou au tabac plus fréquentes chez les hommes^33-35.

§ Zone de résidence (Kimpese ou environs) : L'incidence peut varier selon les zones géographiques, notamment en fonction de l'endémicité à la schistosomiase, une infection parasitaire reconnue comme un facteur de risque important de cancer de la vessie. Apparier sur la zone permet de contrôler les différences d'exposition environnementale ³⁶.

5.1.8 2.4.2.Ratio cas/témoins

Nous avons choisi un ratio cas/témoins de 1:1, après calcul d'échantillon pour un bon compromis entre précision et logistique car 1:2 ou 1:3 n'augmente la puissance que jusqu'à ~1:4 ; au-delà, le gain est négligeable ³⁷.

5.1.9 2.4.3.Calcul de la taille d'échantillon

5.1.10 A. Hypothèses

§ Prévalence (P0) de l'antécédent de schistosomiase chez les témoins : nous estimons prudemment à 10 %ou 0,10.

§ Odds ratio (OR) minimal cliniquement pertinent : 2,5 (une exposition = 2,5fois de risque).

5.1.11 B. Outil de calcul

A l'aide du logiciel OpenEpi, les valeurs numériques des hypothèses ci-dessus ont été encodées puis transformées en taille d'échantillonn et celaa donnéapproximativement 151. En prévoyant une marge pour les dossiers incomplets ou illisibles, nous avons généreusement arrondi à 160 cas et 160 témoins.

5.1.12 2.5.Collecte de données

5.1.13 2.5.1.Sources d'information

§ Dossiers médicaux des patients (papier) : antécédents, symptômes, résultats d'examens, traitements.

§ Registres de laboratoire : résultats des analyses d'urine (recherche d'oeufs de Schistosoma Haematobium).

§ Registres d'anatomopathologie : confirmation du diagnostic de cancer, type histologique, grade tumoral.

5.1.14 2.5.2.Création d'une grille de collecte standardisée

Nous allons élaborer un formulaire précis et détaillé pour uniformiser la collecte d'informations :

§ Données démographiques : âge, sexe, lieu de résidence, profession, niveau d'éducation.

§ Antécédents médicaux : schistosomiase (nombre d'épisodes, traitements reçus), autres facteurs de risque (tabagisme, exposition professionnelle à des produits chimiques).

§ Présentation clinique : symptômes (hématurie, dysurie, pollakiurie), délai entre les premiers symptômes et le diagnostic.

§ Résultats d'examens : résultats des analyses d'urine (présence d'oeufs de Schistosoma Haematobium), échographie vésicale, cystoscopie, Anapath (type histologique).

5.1.15 2.5.3. Contrôle qualité

Pour minimiser les erreurs, nous avons mis en place une double saisie d'une partie des données (comparaison et correction des divergences) et une vérification croisée des informations entre différentes sources (dossiers et registres), si possible.

5.1.16 2.6.Analyse statistique

5.1.17 2.6.1.Analyses descriptives

§ Calculerles fréquences et les pourcentages pour les variables catégorielles (ex. : sexe, zone de résidence, profession, niveau d'étude, antécédent de schistosomiase urinaire, épisodes de schistosomiase, hématurie, type histologique, etc.).

§ Pour les variables continues telles que l'âge et dosage du PSA, déterminerla moyenne etl'écarts-type ; si la distribution est symétriqueou la médiane et l'écart interquartile (EIQ) si la distribution est asymétrique.

5.1.18 2.6.2.Analyse bivariée

§ Calculerles odds ratios (OR) pour mesurer l'association entre l'antécédent de schistosomiase et le cancer de la vessie.

§ Tests du Chi² ou tests de Fisher pour comparer les proportions entre les groupes (cas et témoins).

5.1.19 2.6.3. Analyse multivariée

§ Régression logistique pour ajuster les OR sur les facteurs de confusion potentiels (tabagisme et exposition professionnelle).

5.1.20 2.6.4. Interprétation des résultats

§ Tenir compte des intervalles de confiance des OR pour évaluer la précision des estimations.

§ Interpréter les résultats avec prudence, en soulignant les limites de l'étude (biais potentiels).

5.1.21 2.7. Gestion des biais

Les études cas-témoins sont particulièrement sensibles aux biais. Il est crucial de les anticiper et de les gérer autant que possible :

§ Biais de sélection : s'assurer que les témoins sont bien représentatifs de la population source des cas et des témoins.

§ Biais d'information : utiliser des définitions claires et standardisées pour les variables et croiser les sources d'information.

§ Biais de confusion : identifier et ajuster les facteurs de confusion potentiels dans l'analyse multivariée

5.1.22 2.8. Considérations éthiques

Notre étude a reçu l'aval de l'autorité administrative de l'HGR IME/Kimpese. La manipulation des données au moment de leur collecte, l'enregistrement sur les fiches et analyses statistiques, a été maintenue anonyme en vue de respecter la confidentialité des informations. Aucune procédure de la présente étude n'a été néfaste pour les participants. Toutes les activités de recherche étaient exécutées en conformité avec les normes et codes de conduite acceptables par le principe d'Helsinki.

6 CHAPITRE III. RESULTATS

6.1.1 A. ANALYSES DESCRIPTIVES

6.1.2 3.1-DONNÉES SOCIODÉMOGRAPHIQUES

Tableau 1 : Profil sociodémographique des 320 participants (cas & témoins)

Variable	Cas (n = 160)	Témoins (n = 160)	Total	% Cas	% Tém.
1. Sexe
§ Homme	135	131	266	84	82
§ Femme	21	24	45	13	15
§ Non renseigné	4	5	9	3	3
2. Âge (années)
§ < 60	59	64	123	37	40
§ = 60	92	88	180	58	55
§ Non renseigné	9	8	17	6	5
§ Médiane (EIQ)	65 (58-74)	60 (50-70)	--	--	--
3. Zone de résidence
§ ZS Kimpese	98	98	196	61	61
§ Autres ZS de la région	33	33	66	21	21
§ Hors région	22	22	44	14	14
§ Non renseigné	7	7	14	4	4
4. Profession
§ Agriculteur	78	39	117	49	24
§ Ménagère	17	20	37	11	13
§ Commerçant	10	43	53	6	27
§ Enseignant	12	27	39	8	17
§ Autres	31	25	56	19	16
§ Non renseigné	12	6	18	8	4
5. Niveau d'étude
§ Aucun	8	19	27	5	12
§ Primaire	96	65	161	60	41
§ Secondaire	36	52	88	23	33
§ Universitaire	8	16	24	5	10
§ Non renseigné	12	8	20	8	5

§ Le cancer de la vessie touche surtout les hommes (85 %), avec un ratio Homme-Femme de 6:1.

§ 58 % des malades sont ont un âge supérieur ou égal 60 avec une médiane d'âge de 65 ans.

§ La majorité, soit 61 %, des malades habitent la zone de santé de Kimpese, la zone endémique à bilharziose.

§ Beaucoup travaillent dans le secteur agricole (49 %), exposés à eau infestée.

§ Le niveau d'instructionest plus faible chez les cas ; seulement28 % ayant un niveau secondaire et universitaire contre 43 % chez les témoins.

6.1.3 3.2- ANTÉCÉDENTS & EXPOSITIONS (variables clés de l'étude)

Tableau 2 : Description des antécédents & expositions (cas & témoins)

Variable	Cas (n = 160)	Témoins (n = 160)	Total	% Cas	% Tém.
1. Antécédent de schistosomiase urinaire
· Oui	91	16	107	57	10
· Non	69	133	202	43	83
· Inconnu / non renseigné	0	11	11	0	7
2. Episodes de schistosomiase
· Une fois	8	2	10	9	13
· Deux fois	29	5	34	32	31
· Trois fois ou plus	54	9	63	59	56
TOTAL	91	16	107	100	100
3. Traitement antibilharzien (praziquantel)
· Oui	32	4	36	35	25
· Non	45	9	54	49	56
· Inconnu	14	3	17	15	19
4. Tabagisme
· Oui	49	45	94	31	28
· Non	99	103	202	62	64
· Inconnu	12	12	24	8	8
6. Exposition professionnelle aux produits chimiques
· Oui	40	17	57	25	11
· Non	100	118	218	63	74
· Inconnu	20	25	45	13	16

§ Parmi les 91 cas antécédents de schistosomiase sur 160 cas, 59 % ont eu à faire trois ou plusieurs épisodes de schistosomiase dans le passé, soit une distribution similaire, 56% chez les témoins.

§ Un tiers des cas fument, soit 31% vs les deux tiers (62 %) des non-fumeurs du tabac. Une distribution similaire chez les témoins.

§ 24 % des cas rapportent une exposition professionnelle aux produits chimiques, près du double des témoins.

6.1.4 3.3- SYMPTÔMES & EXAMENS CLINIQUES

Tableau 3. Symptômes et signes cliniques retrouvés dans les dossiers

Symptôme / Signe	Cas (n = 160)	Témoins (n = 160)	% Cas	% Tém.
1. Hématurie
· Oui	118	24	73,8	15,0
· Non	29	123	18,1	76,9
· Non renseigné	13	13	8,1	8,1
2. Dysurie
· Oui	92	38	57,5	23,8
· Non	54	109	33,7	68,1
· Non renseigné	14	13	8,8	8,1
3. Pollakiurie
· Oui	87	49	54,4	30,6
· Non	60	98	37,5	61,3
· Non renseigné	13	13	8,1	8,1
4. Rétention urinaire
· Oui	32	14	20,0	8,8
· Non	114	134	71,2	83,7
· Non renseigné	14	12	8,8	7,5
5. Douleurs pelviennes / hypogastriques
· Oui	76	34	47,5	21,3
· Non	70	113	43,7	70,6
· Non renseigné	14	13	8,8	8,1
6. Globe vésical palpable
· Oui	23	7	14,4	4,4
· Non	123	139	76,9	86,9
· Non renseigné	14	14	8,7	8,7

§ Troubles irritatifs : dysurie et pollakiurie, plus fréquents chez les cas (57,5 % et 54,4 %)vs 23,8 % et 30,6 % chez les témoins.

§ Signes de gravité (rétention, globe vésical) moins fréquents mais plus de 2× chez les cas (20 % et 14,4 %) par rapport aux témoins.

§ 8 à 13 % de données manquanteset équilibrées entre groupes, limitant ainsi le biais d'information.

6.1.5 3.4- EXAMENS PARACLINIQUES

Tableau 4. Examens paracliniques pratiqués

Examen / Modalité	Cas (n = 160)	Témoins (n = 160)	Total	% Cas	% Tém.
1. ANALYSE D'URINE (sédiment)
· Réalisée	136	96	232	85,0	60,0
- OEufs de S. Haematobium présents *	68	5	73	50,0	5,2
- OEufs absents *	68	91	159	50,0	94,8
· Non réalisée	18	54	72	11,3	83,8
· Non renseigné	6	10	16	3,7	6,2
2. ÉCHOGRAPHIE VÉSICALE
· Réalisée	144	64	208	90,0	40,0
- Lésion = 3 cm détectée **	82	6	88	56,9	9,4
- Lésion < 3 cm ou aspect suspect	38	10	48	26,4	15,6
- Échographie normale	24	48	72	16,7	75,0
· Non réalisée	10	82	92	6,3	51,2
· Non renseigné	6	14	20	3,7	8,8
3. DOSAGE PSA (hommes uniquement)
· Réalisé (n hommes : 135 cas ; 131 témoins)	119	55	174	88	42
· Non réalisé / Non renseigné	16	76	92	22	58
- Médiane PSA [IQR], ng/mL	2,9 [1,4-5,6]	1,8 [0,9-3,0]	--	--	--
4. ANATOMO-PATHOLOGIE
· Réalisée	152	18***	170	95,0	11,3
- Carcinome épidermoïde	91	0	91	59,9	--
- Carcinome urothélial	49	3	52	32,2	16,7
- Autres / indéterminés	12	15	27	7,9	83,3
· Non réalisée	4	122	126	2,5	76,3
· Non renseigné	4	20	24	2,5	12,4

*** Biopsies prostatiques ou vésicales faites pour un autre motif (hypertrophiebénigne de la prostate).

§ Examens urinaires : 85 % des cas ont bénéficié des analysesd'urine(sédimenturinaire) et chez la moitié (50 %) d'entre eux, on retrouve des oeufs S. Haematobium.

§ Échographie : pratiquée dans 90 % des cas ; 57 % montrent une masse =3 cm (vs 9 % chez les témoins).

§ PSA(Antigène Spécifique de la Prostate) : dosé chez près de 2/3 des hommes ; avec une médiane (cas comme témoins)inférieure à 3 ng/mL), qui insinue une faible possibilité d'association avec une anomalie prostatique.

§ Diagnostic histologique : 95 % des cas ont réalisé un examen anatomopathologieet pour 60 % d'entre eux, il s'agit du carcinome épidermoïde.

6.1.6 3.5- TRAITEMENT

Tableau 5. Prise en charge thérapeutique

Traitement	Cas (n = 160)	Témoins (n = 160)	Total	% Cas	% Tém.
1. TRAITEMENT CHIRURGICAL
· Oui	101	18	119	63	11
- Résection trans-urétrale (RTUV/TURBT)	78	6	84	77	33
- Cystectomie partielle	22	12	34	22	67
- Cystectomie totale	1	0	1	1	--
· Non	49	132	181	31	83
· Non renseigné	10	10	20	6	6
2. CHIMIOTHÉRAPIE
· Oui	56	8	64	35,0	5,0
· Non	90	136	226	56,3	85,0
· Non renseigné	14	16	30	8,7	10,0
3. TRAITEMENT ANTIBILHARZIEN (post-diagnostic)
· Oui (Praziquantel 40 mg/kg en dose unique)	64	18	82	40	11
· Non	78	118	196	49	74
· Non renseigné	18	24	42	11	15

*Les témoins ont parfois bénéficié d'interventions urologiques ou de chimiothérapie pour d'autres pathologies (lithiase, hyperplasie, prostatite).

§ Traitement chirurgical : 63 % des cas ont bénéficié dela résection trans-urétrale vs 11% des témoinset la cystectomie a été réalité dans 22 % des cas.

§ 56 % des cas n'ont pas bénéficiéde la chimiothérapie après diagnostic contre35 % des bénéficiaires.

§ Seulement 40 % des cas ont reçu un traitement antiparasitaire au Praziquantelaprès le diagnostic (11 % chez les témoins).

6.1.7 3.6- ÉVOLUTION / STATUT AU DERNIER CONTACT

Graphique 1. Statut vital et suivi

§ Cas (bleu) : 38,8% ont un statut non renseigné, ce qui est plus élevé que chez les témoins.

6.1.8 B. ANALYSES BIVARIEES (Odds ratio et Chi²)

6.1.9 3.7- FORCE D'ASSOCIATION

Tableau 6 - Tableau de contingence (antécédent de schistosomiase)

§ Les patients avec antécédent de schistosomiase ont 11 fois plus de risque de développer un cancer vésical que ceux sans antécédent(OR = 10.99; IC95%: 5.92-20.41). Cette association est hautement significative (p < 0.0001).

6.1.10 C. ANALYSE MULTIVARIEE (Régression logistique)

Tableau 7 - Modèle logistique ajusté

§ Dans le but d'éliminer l'influence d'autres variables telles que le tabagisme et l'exposition professionnelle aux produits chimiques, nous avons ajusté l'odds ratio, afin de normaliser les résultats et d'isoler l'effet de ces variables sur l'exposition à la schistosomiase urinaire dans le contexte de notre étude.

§ La schistosomiase reste fortement associée au cancer vésical (OR ajusté = 10.52).

§ L'exposition professionnelle aux produits chimiques est également un facteur de risque indépendant (OR ajusté = 2.37).

§ Le tabagisme n'est pas significativement associé dans cette population d'étude.

7 CHAPITRE IV : DISCUSSION

7.1.1 4.1-DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES

Les données présentées dans le Tableau 1 offrent un aperçu significatif du profil des patients atteints de cancer vésical dans la région de Kimpese, une zone connue pour son endémicité bilharzienne. Plusieurs points clés émergent de cette analyse, corroborés par la littérature scientifique et ayant des implications en santé publique.

Avec 85 % des cas de cancer vésical survenant chez des hommes, notre étude confirme le biais de genre typiquement observé dans les cancers liés à la schistosomiase³⁸. Ce ratio Homme : Femme de 6:1 s'explique notamment par des expositions différenciées : les hommes sont plus souvent en contact avec des eaux infestées lors des activités agricoles ou de pêche, augmentant le risque d'infection bilharzienne ¹⁶. Cette disparité appelle des campagnes de sensibilisation ciblant les hommes, tout en évitant de négliger les femmes, qui peuvent aussi être exposées lors de tâches domestiques ou agricoles.

L'âge médian des cas est de 65 ans, et 58 % ont = 60 ans. Cela reflète le caractère tardif du diagnostic, mais aussi la latence entre l'infection bilharzienne (souvent contractée dans l'enfance) et la cancérogenèse ³⁹. Le vieillissement dans cette population s'accompagne d'une accumulation d'expositions et d'une baisse de l'immunité, ce qui aggrave le pronostic.

Il est crucial d'intégrer un dépistage précoce chez les personnes âgées en zone endémique, même en l'absence de symptômes aigus.

Le fait que 61 % des cas résident dans la Zone de Santé (ZS) de Kimpese souligne le lourd fardeau local de la schistosomiase urogénitale. Kimpese est une zone rurale où l'accès à l'eau potable est limité et où les pratiques agricoles exposent régulièrement aux plans d'eau naturels ⁴⁰. Cela confirme le rôle des déterminants géographiques dans la distribution des cancers associés aux infections parasitaires ⁴¹. Une approche de santé publique territorialisée, ciblant les zones hyperendémiques, est indispensable.

Près de la moitié (49 %) des cas sont des agriculteurs, contre seulement 24 % des témoins. Cette surreprésentation illustre le double fardeau des populations rurales : exposition professionnelle aux eaux infestées (bilharziose) et possible utilisation de pesticides ¹⁰.

Le travail agricole, souvent informel et sans protection, devient un facteur de risque socialement structuré. Des programmes de prévention intégrant des formations sur les risques hydriques et chimiques sont nécessaires.

Les cas présentent un niveau d'éducation globalement plus bas : 65 % n'ont dépassé que le primaire ou sont sans instruction, contre 53 % chez les témoins. Un faible niveau d'éducation est corrélé à une méconnaissance des mesures préventives, un recours tardif aux soins et une difficulté à comprendre les messages de santé ⁴². Cela renforce la nécessité de messages clairs, vulgarisés, et diffusés via des canaux adaptés (radio, leaders communautaires).

7.1.2 4.2-ANTECEDENTS & EXPOSITIONS

Les données du Tableau 2 révèlent des différences marquées entre les cas et les témoins, mettant en lumière plusieurs facteurs de risque importants pour le cancer vésical dans cette population.

La proportion considérable de patients atteints de cancer vésical ayant des antécédents de schistosomiase (57% contre 10% chez les témoins) confirme le rôle central du SchistosomaHaematobium dans la cancérogenèse vésicale en zones endémiques. Cette association, classée comme carcinogène certain par le CIRC, s'explique par l'inflammation chronique et les lésions tissulaires provoquées par les oeufs du parasite⁴³. Derrière ces chiffres se cache une réalité telle que ; des patients souvent infectés dès l'enfance, sans accès à une eau salubre ou à des mesures préventives adéquates.

Parmi les patients avec antécédent de schistosomiase, 59% des cas avaient connu trois épisodes ou plus, suggérant un effet dose-réponse. Chaque réinfection augmente le risque de lésions précancéreuses, transformant progressivement la paroi vésicale ³⁹. Cette répétition d'épisodes infectieux illustre les carences des systèmes de prévention dans les zones rurales défavorisées.

Seulement 35% des cas ayant un antécédent schistosomien avaient reçu du praziquantel. Cetraitement, pourtant efficace pour réduire la charge parasitaire et l'inflammation chronique, reste insuffisamment accessible⁴⁴. Chaque patient non traité représente une occasion perdue de prévention du cancer, soulignant l'urgence d'améliorer l'accès aux médicaments essentiels.

Si le tabagisme (31% des cas) et l'exposition professionnelle aux produits chimiques (25% des cas) contribuent au risque, leur impact semble moindre comparé à la schistosomiase. Néanmoins, ces expositions additives méritent une attention particulière dans les stratégies de prévention intégrée⁴⁵.

7.1.3 4.3-SYMPTOMES & EXAMENS CLINIQUES

Les données cliniques du Tableau 3 dessinent un tableau cohérent avec la présentation habituelle du cancer de la vessie.

La prédominance de l'hématurie chez 73,8% des cas contre seulement 15% des témoins confirme son statut de symptôme phare du cancer vésical. Cette observation corrobore les données de la littérature qui indiquent que l'hématurie est le symptôme initial dans 80-90% des cancers de la vessie ⁴⁶. Malheureusement, dans les zones d'endémie schistosomienne, l'hématurie chronique est souvent banalisée comme une simple manifestation parasitaire, retardant le diagnostic de complications malignes ¹⁰.

La fréquence élevée de dysurie (57,5%) et de pollakiurie (54,4%) chez les cas reflète l'irritation vésicale provoquée par la tumeur. Ces symptômes, particulièrement handicapants au quotidien, altèrent considérablement la qualité de vie des patients ⁴⁷. Leur présence chez près d'un tiers des témoins souligne cependant leur manque de spécificité, pouvant survenir dans diverses pathologies urologiques bénignes.

Les douleurs pelviennes/hypogastriques, présentes chez 47,5% des cas, suggèrent souvent une extension tumorale au-delà de la muqueuse vésicale. Leur relative absence chez les témoins (21,3%) renforce leur valeur d'orientation vers une pathologie organique sévère ⁴⁸. Ces douleurs persistantes contribuent significativement à la souffrance des patients.

La présence de rétention urinaire (20%) et de globe vésical palpable (14,4%) chez les cas signale une obstruction mécanique avancée, nécessitant une prise en charge urgente ⁴⁹.

Bien que moins fréquents, ces signes sont plus de deux fois plus présents chez les patients cancéreux, soulignant l'évolution souvent silencieuse de la maladie.

7.1.4 4.4-EXAMENS PARACLINIQUES

Les données du Tableau 4 révèlent la présence d'oeufs de S. Haematobium chez 50% des patients atteints de cancer vésical, confirme le lien bien établi entre schistosomiase urinaire et carcinogenèse vésicale. Cette association épidémiologique a été documentée par Mostafa et al. qui ont démontré le rôle des oeufs de bilharzie dans l'induction d'une inflammation chronique et de lésions précancéreuses¹⁰. La banalisation de l'hématurie en zone d'endémie schistosomienne représente un défi majeur de santé publique, car elle retarde le diagnostic de complications malignes.

La détection de lésions = 3 cm chez 56,9% des cas, témoigne d'un diagnostic souvent tardif. Cette observation rejoint les conclusions de Khaled, qui soulignait que dans les pays endémiques, les tumeurs vésicales sont généralement diagnostiquées à un stade avancé en raison de l'accès limité aux soins spécialisés²⁶. L'échographie, examen non invasif et relativement accessible, devrait être davantage utilisée dans le dépistage des populations à risque.

La médiane de PSA à 2,9 ng/mL chez les cas et 1,8 ng/mL chez les témoins, toutes valeurs inférieures au seuil habituel de 4 ng/mL, suggère une faible implication prostatique dans la symptomatologie. Ces données confirment les observations de Filella X. et alliés sur la spécificité relative du PSA dans le diagnostic différentiel des pathologies urologiques⁵⁰.

La prédominance du carcinome épidermoïde (59,9%) par rapport au carcinome urothélial (32,2%) est caractéristique des séries de cancer vésical en zone d'endémie schistosomienne. Piero Mustacchiavait déjà observé laforte représentation du carcinome épidermoïde de la vessie dans des paysayant une forte endémicité de la schistosomiase tels que l'Égypte, le Koweït, le Mozambique, l'Afrique du Sud et le Zimbabwe²⁸.

7.1.5 4.5-TRAITEMENT

Les données du Tableau 5ont montré que seulement 63% des cas ont bénéficié d'une intervention chirurgicale, principalement des résections transurétrales (77% des interventions).

La faible proportion de cystectomies totales (1%) suggère soit ; les patients arrivent souvent à un stade où la chirurgie radicale n'est plus possible ou alors un problème lié au plateau technique. Ces observations corroborent les conclusions de Hussein Khaled²⁶qui notait que dans les régions endémiques, les cancers bilharziens sont souvent diagnostiqués à un stade avancé, limitant les options chirurgicales curatives.

Seulement 35% des cas ont reçu une chimiothérapie, reflétant les barrières d'accès aux traitements oncologiques spécialisés. Cette situation rejoint les constats deDonald Maxwell Parkin³⁰sur les inégalités dans l'accès aux traitements du cancer dans les pays à ressources limitées.

Après diagnostic, seulement 40% des cas ont reçu du praziquantel alors que l'éradication du parasite pourrait limiter l'inflammation chronique propice à la cancérogenèse. Bruno Gryseels dans son étude¹⁶, a souligné l'importance du traitement antiparasitaire même après diagnostic de cancer, pour réduire la charge inflammatoire.

L'absence totale de radiothérapie dans notre série reflète le manque criant d'équipements de radiothérapie dans de nombreuses régions d'Afrique subsaharienne, un problème déjà documenté par Michael Barton et alliés⁵¹ dans leurs études sur les disparités géographiques dans l'accès à la radiothérapie car cette dernière combinée à la chimiothérapie améliorerait le pronostic⁵².

7.1.6 4.6-ÉVOLUTION/STATUT AU DERNIER CONTACT

L'ampleur des données manquantes concernant le statut vital (38,8 %) chez les cas et (23 %) chez les témoins constitue une limite importante dans l'interprétation des résultats et soulève des inquiétudes quant à la validité des conclusions sur l'évolution de la maladie.Cette proportion élevée de « non renseignés », surtout chez les cas, pourrait suggérer un biais de sélection : les patients les plus sévèrement atteints ou ceux ayant eu moins accès au système de santé sont possiblement surreprésentés parmi les perdus de vue. Si ces « absents » des données sont majoritairement décédés ce qui est fréquent dans les études rétrospectives en contexte de faible traçabilité, la mortalité réelle serait alors sous-estimée chez les cas, et les résultats observés (25,6 % de vivants) seraient excessivement optimistes. À l'inverse, une perte de contact avec des témoins en bonne santé pourrait surestimer la mortalité dans ce groupe.D'un point de vue méthodologique, ces manquants compromettent les comparaisons statistiques. Une proportion supérieure à 20 % de données manquantes, surtout si elles ne sont pas aléatoires, affaiblit la puissance de l'étude et introduit un risque d'erreur de classification différentielle⁵³.

7.1.7 4.7-FORCE D'ASSOCIATION

Le premier regard porté sur nos données frappe par la force de l'association : un antécédent documenté de schistosomiase urinaire multiplie par 11 le risque de cancer vésical (OR brut = 10,99 ; IC95 % 5,9-20,4). Même après ajustement pour le tabagisme et l'exposition chimique, l'OR demeure à 10,52 ; signe d'un facteur causal qui domine le paysage étiologique local. Comparativement, la plupart des cancérogènes « classiques » (amiante, radon, benzène) oscillent entre 2 et 6 de risque relatif ; rencontrer un facteur supérieur à 10 est inhabituel et appelle une mobilisation de santé publique majeure. Ces chiffres corroborent les observations historiques d'Égypte^10,31 où des OR de 2 à 16 avaient déjà été décrits. Notre étude se situe dans le haut de la fourchette, probablement parce que Kimpese cumule une endémie ancienne remontant à l'époque coloniale, des pratiques quotidiennes (bain, lessive, irrigation) encore largement dépendantes des rivières infectées et un accès limité au traitement antiparasitaire, ce qui maintient la charge d'oeufs intra vésicaux sur plusieurs décennies.

Un tel pouvoir cancérogènetrouve son explication dans les mécanismes physiopathologiques bien documentés. L'inflammation chronique provoquée par les oeufs de bilharzie piégés dans la paroi vésicale crée un microenvironnement riche en radicaux libres et cytokines pro-inflammatoires²⁷. Cette tempête inflammatoire permanente entraîne des dommages à l'ADN, une hyperprolifération cellulaire et une inhibition de l'apoptose - autant d'étapes vers la transformation maligne. La séquence métaplasie ? dysplasie ? carcinome in situ ? cancer invasif se déroule sur des décennies, expliquant pourquoi la majorité des patients sont diagnostiqués autour de 65 ans. Cette lente progression offre pourtant une opportunité cruciale de prévention et de dépistage précoce.

La force de cette association devrait sonner comme une alarme pour les décideurs en santé publique. Comme le notait déjà Gryseels¹⁶, la lutte contre la schistosomiase représente probablement la stratégie de prévention primaire du cancer vésical la plus efficace et rentable dans les régions endémiques.

Dans les pays industrialisés, le tabagisme amplifie le risque de cancer vésical¹³ (Risque Relative 3). À Kimpese, l'OR ajusté de 1,15 (p = 0,59) montre qu'il n'augmente pas significativement le risque ; non qu'il soit inoffensif, mais il passe au second plan face au péril bilharzien. Autrement dit, la « réputation » épidémiologique du tabac dans le cancer vésical est sapée par « l'ampleur » de la schistosomiase. L'exposition professionnelle aux pesticides et solvants ressort, elle, avec un OR ajusté à 2,37. Plusieurs composés utilisés dans l'agriculture locale (parathion, herbicides arsenics) figurent dans les monographies des CIRC³⁸ comme cancérogènes probables pour la vessie. La synergie inflammation + chimie pourrait expliquer l'effet additif observé.

8 CONCLUSION

Le profil des patients est sans ambiguïté : ce sont majoritairement des hommes âgés (médiane 65 ans), agriculteurs, résidant en zone rurale, avec un faible niveau d'instruction. Ce portrait est bien justifié car il est lié à une histoire d'expositions cumulées et de vulnérabilités sociales. Les hommes, par leurs activités agricoles et de pêche, sont en première ligne face aux eaux infestées de bilharzies, expliquant le ratio de 6 hommes pour 1 femme. Leur âge avancé au diagnostic montre la longue latence de la cancérogenèse, mais aussi d'un système de santé qui ne les capture que tardivement, lorsque les symptômes deviennent invalidants. Le fait que 61% des cas soient concentrés dans la Zone de Santé de Kimpese souligne le rôle de foyer de forte endémicitéet de contextesocio-économique précaire, où le manque d'eau potable et d'assainissement perpétue le cycle de l'infection. L'agriculture, source de vie pour près de la moitié des cas, devient ici un facteur de risque mortel, exposant à un double fardeau : le parasite dans l'eau et les pesticides dans les champs. Enfin, le faible niveau d'éducation verrouille l'accès à l'information et aux soins, créant un cercle vicieux de méconnaissance et de retard diagnostic.

La symptomatologie décrite est celle d'une maladie déjà avancée. L'hématurie, présente chez 73,8% des cas, est le cri d'alarme de la vessie, mais pisser du sang en zone d'endémieest trop souvent banalisé comme un « fait normal », retardant le diagnostic de plusieurs années. La dysurie, la pollakiurie et les douleurs pelviennes racontent la souffrancequotidienne de patients dont la qualité de vie est réduite. Le fait que plus de la moitié des tumeurs fassent déjà plus de 3 cm à la découverte confirme ce retard,malheureusement tragique. L'échographie, pourtant simple et accessible, n'est visiblement pas utilisée assez tôt dans une visée de dépistage.

Seuls 63% des patients ont pu être opérés, majoritairement par des résections transurétrales. La cystectomie radicale, traitement curatif pour les tumeurs invasives, n'a concerné que 1% des cas, insinuant ainsi, soit une insuffisance du plateau technique, soit le stade trop avancé de la maladie lors de l'admission. L'accès à la chimiothérapie (35%) et à la radiothérapie (0%) est trèslimité, reflétant des fortes inégalités géographiques dans l'accès aux traitements anticancéreux, un problème bien documenté par Parkin³⁰ et Barton⁵¹. L'omission de traiter le parasite lui-même après le diagnostic (seulement 40% ont reçu du praziquantel) serait probablement une erreur stratégique, car éteindre l'incendie inflammatoire pourrait pourtant ralentir la progression tumorale, comme le préconisait Gryseels¹⁶.

La puissance de l'association est criante car avoir un antécédent de schistosomiase multiplie le risque de cancer vésical par près de 11 (OR ajusté = 10,52), un chiffre qui place le Schistosoma Haematobium parmi les cancérogènes les plus puissants identifiés par la science, comme le soulignent les monographies du CIRC³⁸. Cette force s'explique par la biologie même du parasite : ses oeufs, piégés dans la paroi de la vessie, déclenchent une tempête inflammatoire chronique qui, pendant des décennies, endommage l'ADN et pousse les cellules vers la malignité. Le fait que 59% des cas de cancer de la vessie aient connu trois épisodes ou plus,montrecombienle système de prévention est défaillant et seulement 35% d'entre eux avaient reçu du praziquantel, un traitement efficace et peu coûteux. Chaque infection non traitée, chaque réinfection, est une occasion manquée de prévenir un cancer et cette situation transforme une maladie évitable en fléau pour des populations entières, comme le dénonce l'OMS en rappelant que la bilharziose est une maladie de la pauvreté⁴.

LIMITES DE L'ETUDE ET PERSPECTIVES

LIMITES DE L'ETUDE

Malgré la richesse des informations recueillies, plusieurs failles méthodologiques tempèrent nos conclusions.

v Conception rétrospective et dossiers papier
Nous avons travaillé comme des archéologues de la statistique, fouillant des registres parfois jaunis où une hématurie pouvait être notée d'une simple croix. Cette collecte expose à un biais d'information.

v Statuts vitaux lacunaires
Quatre patients sur dix, côté cas, se sont volatilisés des radars sanitaires. Dans une province dépourvue de registre d'état-civil informatisé, retrouver un patient revient souvent à remonter la rivière jusqu'au village le plus isolé.

v Mesure approximative des expositions

· Le tabagisme est codé en « oui / non », sans quantifier la durée ni l'intensité ;

· L'exposition professionnelle aux pesticides n'a pas bénéficié d'une liste standardisée.

v Absence de stadification TNM complète
Sans scanner ni compte rendu histologique systématique, le stade tumoral précis manquait dans plus d'un dossier sur deux. Or, corréler le pronostic à la charge tumorale reste essentiel²⁶.

v Taille d'échantillon et puissance limitée
Avec 160 cas et 160 témoins, l'étude est robuste pour la bilharziose, mais sous-dimensionnée pour des facteurs plus rares ou les interactions tabac - pesticides³⁰.

PERSPECTIVES DE RECHERCHE ET D'ACTION

v De la rétrospective à la cohorte prospective
Suivre, dès l'enfance, les habitants exposés : documenter chaque épisode d'infestation, mesurer la charge parasitaire par PCR urinaire, consigner le traitement reçu puis réaliser une échographie vésicale annuelle. Une telle cohorte préciserait la relation dose-durée et l'impact réel du praziquantel.

v Affiner la mesure des expositions
Adopter des questionnaires validés pour le tabac et l'alcool ; distribuer des carnets agricoles listant les pesticides utilisés ; offrir des tests sérologiques de schistosomiase aux travailleurs des rizières. Mieux mesurer, c'est déjà mieux prévenir.

v Dépistage communautaire mobile
Une unité d'échographie itinérante, associée à un traitement gratuit du parasite pour toute hématurie « banale », pourrait casser la progression lésionnelle chez des milliers d'habitants⁵⁰.

v Intégrer l'axe eau-pesticides-parasite
Améliorer l'accès à l'eau potable, distribuer des bottes et des gants aux agriculteurs, promouvoir les biopesticides : autant de mesures qui réduisent simultanément l'inflammation parasitaire et l'exposition chimique.

v Plaider pour l'équité thérapeutique
Créer des partenariats avec les centres oncologiques urbains, subventionner le transport des patients, mutualiser un accélérateur de particules pour la radiothérapie régionale.

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1. 9 ANNEXES

? Zone de Santé de Kimpese ? Autre ZS de la région ? Hors région ? Non renseigné

FICHE D'EXTRACTION DES DONNÉES (REGISTRES HOSPITALIERS)

? Lésion = 3 cm détectée ? Lésion < 3 cm ou aspect suspect ? Échographie normale