1. 9 ANNEXES
ÉTUDE CAS-TEMOINS RETROSPECTIVE : SCHISTOSOMIASE
& CANCER DE LA VESSIE
HGR IME/KIMPESE
Hôpital/Structure : HGR IME/Kimpese
Service concerné :_________________________________
? Médecine interne ? Chirurgie générale ?
Laboratoire
? Anatomopathologie ? Archives médicales
Extracteur : _________________________________ Date :
____/____/20__
I. IDENTIFICATION DU CAS / TÉMOIN
Code étude (attribué) :
___________________________
Type de sujet : ? Cas (cancer vésical) ? Témoin
(autre pathologie)
Numéro de registre source :
______________________________
Source primaire du dossier :
? Registre d'hospitalisation ? Registre consultations
externes
? Cahier de bloc opératoire ? Registre de laboratoire
? Registre ANAPATH ? Autre (préciser) :
_____________________
II. CARACTÉRISTIQUES
SOCIODÉMOGRAPHIQUES
1. Sexe
? Masculin ? Féminin
2. Âge
Date de naissance : ____/____/____ ? Âge : ____ ans
Groupe d'âge : ?< 60 ans ? = 60 ans
3. Zone de résidence
? Zone de Santé de Kimpese ? Autre ZS de la région
? Hors région ? Non renseigné
FICHE D'EXTRACTION DES DONNÉES (REGISTRES
HOSPITALIERS)
4. Profession principale
? Agriculteur/Agricultrice ? Ménagère ?
Commerçant/Commerçante
? Enseignant/Enseignante ? Autre (préciser) : ________ ?
Non renseigné
5. Niveau d'étude
? Aucun ? Primaire ? Secondaire ?Universitaire ? Non
renseigné
III. ANTÉCÉDENTS & EXPOSITIONS
(variables clés de l'étude)
6. Antécédent de bilharziose urinaire
diagnostiquée
? Oui ? Non ?Non
renseigné
Si Oui :
Nombre d'épisodes
? 1 épisode ? 2 épisodes ? 3
épisodes ou plus ? Non renseigné
7. Traitement par praziquantel reçu
? Oui ? Non ?Non renseigné
8. Tabagisme
? Oui ? Non ?Non renseigné
9. Exposition professionnelle aux produits
chimiques
? Oui ? Non ?Non renseigné
IV. SYMPTÔMES & EXAMENS CLINIQUES
10. Hématurie
? Oui ? Non ?Non renseigné
11. Dysurie
? Oui ? Non ?Non renseigné
12. Pollakiurie
? Oui ? Non ?Non renseigné
13. Rétention urinaire
? Oui ? Non ?Non renseigné
14. Douleurs pelviennes / hypogastriques
? Oui ? Non ?Non renseigné
15. Globe vésical palpable
? Oui ? Non ?Non renseigné
V. EXAMENS PARACLINIQUES
16. Analyse d'urine (sédiment)
? Réalisée ? Non
réalisée ? Non renseigné
Si Réalisée :
Présence d'oeufs
? OEufs présents ? OEufs absents
17. Échographie vésicale
? Réalisée ? Non
réalisée ? Non renseigné
Si Réalisée :
Taille de lamasse
? Lésion = 3 cm détectée ? Lésion
< 3 cm ou aspect suspect ? Échographie normale
18. Dosage PSA (hommes uniquement)
? Réalisé ? Non
réalisé/Non renseigné ? Non renseigné
Si Réalisée :
Résultat duPSA : ____________
19. Anatomo-pathologie
? Réalisé ? Non
réalisé ? Non renseigné
Si Réalisé :
Diagnostic histologique
? Carcinome épidermoïde ? Carcinome
urothélial ? Autres/indéterminés
VI. TRAITEMENT
20. Traitement chirurgical
? Oui ? Non réalisé
? Non renseigné
Si Oui :
? Résection trans-urétrale ? Cystectomie
partielle ? Autres/indéterminés
21. Chimiothérapie
? Oui ? Non réalisé
? Non renseigné
22. Radiothérapie
? Oui ? Non réalisé
? Non renseigné
23. Traitement antibilharzien
(post-diagnostic)
? Oui (Praziquantel 40 mg/kg en dose unique) ? Non
réalisé ? Non renseigné
VII. ÉVOLUTION / STATUT AU DERNIER CONTACT (si
registre suivi)
24. Traitement chirurgical
? Vivant ? Décédé
? Non renseigné
Observations :____________________________________________________________
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