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Mise en place de la démarche qualité dans les établissements hospitaliers du Togo à  partir de l'expérience française

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par Kossi TARKPESSI
Université Senghor d'Alexandrie - Master en Développement, Spécialité santé internationale 2007
  

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2.6.3.3 Les obstacles à la démarche qualité

Des obstacles fréquents viennent freiner l'efficacité de la mise en oeuvre de la démarche qualité en établissement de santé :

- l'absence de volonté réelle des décideurs

Cette absence est très préjudiciable pour pérenniser l'effort mis en oeuvre.

- la résistance au changement

Les résistances au changement peuvent se situer à un niveau individuel ou collectif et pénétrer tous les niveaux de la hiérarchie de l'établissement lors de la mise en oeuvre de la démarche. L'implantation de la gestion de la qualité implique de passer notamment d'une culture orale répandue chez le professionnel de santé à la formalisation des processus : on touche ainsi à des habitudes et des comportements ancrés dans la culture hospitalière. Cette évolution est souvent mal vécue.

La maîtrise du langage technique de la qualité ainsi que la méthodologie nécessaire à la production de documents qualité constituent également vis-à-vis des acteurs un changement souvent perçu comme une menace, une remise en question des pratiques.

- la charge du travail supplémentaire

Elle est inévitable car la démarche qualité utilise et génère de nombreux documents tels que les documents internes (projets, description du système de management de la qualité, manuel qualité, procédures, protocoles, documents d'enregistrement ou de traçabilité, document de transmission de l'information), les documents externes (la réglementation, les guides). Il faut donc un surplus de travail relatif à la conception, à l'élaboration, à la validation, à la diffusion des différents documents qualité internes. De plus le développement d'une culture qualité c'est-à-dire l'appropriation progressive des principes et outils de la qualité par l'ensemble des professionnels nécessite un surinvestissement.

2.6.4 Facteurs clés du succès de la démarche qualité

Avant de lancer une démarche qualité, il convient de connaître quelques-uns des facteurs essentiels qui concourent à la réussite de la démarche.

· L'implication explicite de la direction

Le premier facteur clé du succès d'une politique d'amélioration continue de la qualité au sein des établissements de santé est l'engagement de la direction. Les experts qualité ont prouvé que les démarches qualité peinent à se mettre en place ou n'aboutissent pas par manque d'engagement des dirigeants.

La direction doit être convaincue de la nécessité du changement en interne. Elle doit définir la politique qualité, les objectifs, les plans d'actions, affecter les moyens humains et techniques en cohérence avec sa stratégie globale et en s'appuyant sur l'écoute des clients.

Sans une direction persévérante, le projet ne sera durable, malgré la présence d'un responsable qualité en interne (Dominique, 2001).

· L'implication des professionnels

La mise en place de la qualité ne peut réussir sans une contribution importante du personnel en phase de conception et d'application. Cette implication passe par le travail en groupe, la formation, la reconnaissance des résultats et la communication sur l'avancement et les résultats de la démarche.

· La progressivité de la démarche

La mise en place d'une démarche qualité est un projet de longue durée. Le risque est celui d'une démotivation progressive des collaborateurs et d'une perte de patience des clients qui ne voient pas les résultats arriver. Pour ces raisons, l'introduction des améliorations doit se faire progressivement, par étapes successives. Ces principes de progressivité conduit à se concentrer sur des priorités, c'est-à-dire sur les points qui produisent les améliorations les plus notables.

· La communication interne

La communication est le facteur clé du succès, elle assure le partage du sens de la démarche, la diffusion des idées, la valorisation des démarches, la pérennisation des actions réalisées. Elle valorise la prise de conscience des professionnels quant aux besoins d'amélioration, aux enjeux de la qualité, aux résultats des démarches entreprises et de ce fait suscite l'implication des acteurs et la démultiplication des acteurs.

Si le dirigeant veut convaincre, il doit communiquer. La direction et l'encadrement doivent traiter l'information verticale ainsi que latérale.

N'oublions pas que la qualité a la vertu de concerner tout le monde à tous les niveaux hiérarchiques et dans tous les services. La qualité, n'est pas l'affaire d'une seule personne `'le responsable qualité'' mais l'affaire de tous. Le plus difficile est de bien communiquer, de telle sorte que l'information soit motivante pour les collaborateurs et de créer un climat de confiance et de respect mutuel. L'existence d'un système d'information approprié est un outil essentiel pour une bonne communication (réunions, information écrite, intranet...).

Conclusion partielle

Venant du monde industriel, la qualité a évolué à travers les âges et touche aujourd'hui le secteur de la santé ; des outils et des systèmes d'évaluation et de management de la qualité ont été introduits dans le monde des soins de santé. Moyens d'efficacité économique, la qualité est marquée par des principes comme l'attention accordée aux clients et l'instauration d'une démarche qualité requiert la participation de tous les acteurs. Ce concept complexe et dynamique se caractérise par une démarche méthodique appuyée par une vision transversale des processus. Pour un bon développement de la démarche qualité en établissement de santé, on doit prendre en compte les dimensions stratégique, technique, structurelle et culturelle de la qualité.

CHAPITRE 3 : ANALYSE DE LA SITUATION SANITAIRE DU TOGO

3.1 Contexte

Le Togo, à l'instar de la plupart des pays de l'Afrique de l'ouest, s'est engagé dès son accession à l'indépendance dans un processus de développement sanitaire visant à garantir le meilleur état de santé possible à l'ensemble de la population. C'est ainsi qu'il a fait siens la déclaration d'Alma-Ata de 1978, l'initiative de Bamako de 1987, le scénario de développement sanitaire en trois phases et d'autres initiatives à l'échelon sous régional, régional et mondial.

En conséquence, les efforts de l'état ont permis grâce au premier plan de développement économique et social de mettre en place des infrastructures sanitaires rapprochant les services de santé des populations. Cet effort soutenu n'a pas résisté longtemps à la première crise économique des années 80 et à la détérioration des termes de l'échange.

Aussi au seuil du nouveau millénaire, le Togo se trouve-t-il confronté à d'énormes défis à relever consistant d'une part à vaincre la pauvreté, à réduire l'ampleur des maladies liées à celle-ci et à promouvoir un développement économique et social juste et équitable.

En 2000, le Togo a souscrit aux objectifs du millénaire pour le développement, aux recommandations du sommet d'Abuja et au nouveau plan d'action de partenariat pour le développement issu du sommet des chefs d'Etats de l'Union Africaine tenu à Lusaka. Ces nouvelles initiatives à l'échelon africain et mondial offrent une opportunité certaine au pays. C'est dans ce contexte que l'élaboration du plan national de développement sanitaire a été initiée pour guider l'action gouvernementale au cours de la période 2002-2006 (MSP, 2002).

3.2 Politique nationale de santé

Les initiatives mondiales et régionales des années 80 et 90, notamment la santé pour tous, la stratégie des soins de santé primaires, l'initiative de Bamako ont influencé considérablement l'élaboration de la politique sanitaire nationale conduite en 1996 et de sa mise à jour réalisée en novembre 1998. L'objectif fondamental de cette politique était « l'amélioration de l'état de santé des populations dans le cadre du développement socio-économique général et de la lutte contre la pauvreté », à travers les trois objectifs spécifiques suivants :

- réduire la mortalité, la morbidité et améliorer le bien-être à travers des soins préventifs, curatifs, promotionnels et ré-adaptatifs ;

- étendre la couverture sanitaire à l'ensemble de la population, en assurant des services de qualité et la disponibilité des médicaments génériques essentiels ;

- agir sur les déterminants de la santé et rendre le système viable et performant (OMS-AFRO, 2004).

3.3 Plan National de Développement Sanitaire (PNDS)

Le Togo, pour la première fois de son histoire a inauguré, avec le PNDS 2002-2006, une nouvelle étape de développement de son système de santé.

Le PNDS, élaboré dans un processus de la base au sommet, traduit la volonté politique du gouvernement d'apporter des réponses appropriées, efficaces et efficientes aux besoins de santé des togolais exprimés par eux-mêmes. Il a le mérite d'adopter une approche globale de développement sanitaire ascendant dit approche participative. Il définit les orientations stratégiques et les actions prioritaires de santé pour les cinq années à venir sur la base des grandes orientations de la politique nationale de santé à savoir :

- améliorer la qualité des soins et des services ;

- réformer le système de santé en vue de l'adapter aux nouveaux défis du secteur ;

- augmenter l'accès des populations aux services et soins de santé de qualité ;

- réduire le taux de mortalité maternelle et infento-juvénile ;

- organiser et gérer le secteur de la santé ;

- améliorer l'hygiène publique et le contrôle de la qualité des denrées alimentaires ;

- former un personnel suffisant aux besoins socio-sanitaires des populations ;

- réaliser l'approvisionnement en médicaments essentiels de toutes les formations sanitaires ;

- promouvoir un environnement physique, économique et politique favorable à la santé ;

- encourager la recherche appliquée en pharmacopée traditionnelle.

Le PNDS constitue désormais un cadre de référence de tous les intervenants du secteur de la santé notamment le gouvernement, les acteurs publics et privés, la société civile et les partenaires dans la conception et la mise en oeuvre des interventions de développement sanitaire. L'exécution du PNDS requiert donc l'appui de tous les acteurs socio-sanitaires et les partenaires au développement (MSP, 2002 ; OMS-AFRO, 2004).

3.4 Profil épidémiologique 

L'état de santé des populations togolaises reste précaire, en raison notamment de la crise socio-politique persistante et ses conséquences sur les secteurs sociaux.

La morbidité se caractérise encore aujourd'hui par une prédominance des maladies infectieuses et parasitaires, au premier rang desquelles se trouve le paludisme. Parmi les autres causes de morbidité, on note dans l'ordre décroissante : les plaies de traumatismes, les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës (OMS-AFRO, 2004).

3.5 Organisation sanitaire

L'organisation du système de santé met en jeu plusieurs acteurs des secteurs public, privé à but lucratif, associatif et confessionnel, informel et traditionnel.

L'organisation actuelle du système de santé comprend trois niveaux :

- le niveau central ou national avec le cabinet du ministère, la direction générale et ses directions centrales et services. Il est chargé de l'élaboration des politiques et normes, de la mobilisation de ressources, du contrôle de gestion et de l'évaluation des performances ;

- le niveau intermédiaire, correspondant aux six régions sanitaires comprenant chacune une direction régionale de la santé et ses services connexes, un centre hospitalier régional, les services privés de soins à portée régional ;

- le niveau périphérique, organisé en 35 districts sanitaires, correspondant aux préfectures. Il est chargé de la planification, la mise en oeuvre, du suivi évaluation de la politique sectorielle de santé. Ce niveau est également chargé de la mobilisation des communautés et des acteurs locaux.

Les institutions publiques de prestation de services et de soins de santé sont organisées en quatre niveaux :

- les unités de soins périphériques, au nombre de 515, constituant le premier niveau de contact des populations avec le système de santé ;

- les hôpitaux de districts, au nombre de 26, représentant le deuxième niveau ;

- les centres hospitaliers régionaux, au nombre de 6, constituant le troisième niveau ;

- les centres hospitaliers universitaires (CHU), au nombre de 3, constituant le dernier niveau de référence du système national.

Le secteur privé comprend 283 institutions de prestation de soins dont 7 hôpitaux confessionnels, 155 cliniques et 121 unités de soins infirmiers. Ce secteur comprend les secteurs privés lucratif et non lucratif, ce sont des associations et d'organisation non gouvernementale (ONG) de caractère laïc ou plus souvent, de confessions religieuses (OMS-AFRO, 2004).

Le taux de réalisation des supervisions du personnel de santé est de 69,89% en 2003.

La coordination dans le secteur s'effectue à travers trois mécanismes, le comité de coordination du secteur santé au niveau national, la coordination des bailleurs de fonds santé et la coordination des agences du système des Nations Unies.

Par ailleurs, des sous comités sont mis en place pour les besoins de suivi de certains programmes nationaux : le conseil national de lutte contre le Sida, le comité national de lutte contre le paludisme, le comité national antituberculeux (OMS-AFRO, 2004).

3.6 Couverture sanitaire

La situation des infrastructures et des équipements a subi de plein fouet les effets des difficultés socioéconomiques que connaît le Togo depuis plusieurs années. En 1997, le Togo comptait 146867 habitants pour un hôpital, 38000 habitants pour un laboratoire et 314286 habitants pour une salle de radiologie. Le nombre moyen d'habitants par lit d'hôpital est estimé à 1128 en 2001 (Salami et al., 2002).

Le taux de couverture des populations (Pourcentage de la population vivant dans un rayon de 5km des services de santé) est estimé à 60%. Cependant, l'utilisation effective des services de santé publics s'est considérablement réduite au cours des dernières années en raison de la dégradation continue des infrastructures et équipements, de la pénurie des consommables, de la démotivation du personnel ainsi que du coût relativement élevé des prestations (OMS-AFRO, 2004).

3.7 Ressources humaines

La situation actuelle des ressources humaines du secteur public est caractérisé par :

- un déséquilibre dans la répartition géographique des personnels avec une forte concentration à Lomé la capitale ;

- un déficit en personnels qualifiés ;

- la structure centrale chargée de la gestion du personnel est peu outillée et ne dispose pas de cadres compétents pour assurer sa mission de gestion ;

- la formation de base du personnel de santé est assurée par la Faculté Mixe de médecine et de Pharmacie pour les médecins et les spécialistes. Les paramédicaux sont formés par : l'Ecole Supérieure des Techniques Biologiques et Alimentaires ; l'Ecole des Assistants Médicaux ; l'Ecole Nationale des Auxiliaires Médicaux ; l'Ecole Nationale des Sages-femmes. Les programmes de formation de ces écoles ne sont plus adaptés aux besoins et réalités du terrain.

Les difficultés rencontrées tiennent pour une large part à des problèmes de planification, de gestion et de formation des personnels de la santé (MSP, 2002 ; OMS AFRO, 2004).

3.8 Ressources financières

Le financement de la santé provient essentiellement des sources suivantes : l'Etat, les collectivités, les ménages, et les partenaires au développement.

La subvention de l'Etat est caractérisée ces dernières années par une progression instable des allocations. La santé est une des priorités de l'Etat, ceci se traduit dans les allocations de budget et les autorisations de dépenses. La part du budget de la santé dans le budget général se situe en moyenne entre 7% et 10%. Malgré les efforts pour donner à la santé une part acceptable du budget, les montants s'avèrent souvent insuffisants. D'une manière générale, la mise en oeuvre du budget souffre d'insuffisance de liquidité de fonds et pénalise surtout l'acquisition des biens et services courants de fonctionnement et d'entretien.

Certaines collectivités locales (mairies ou préfectures) participent au financement des services de santé par le paiement des salaires de certaines catégories de personnels appelés agents de santé de préfecture.

Les ménages participent au financement de la santé à travers des coûts dans les formations sanitaires, c'est-à-dire le paiement à l'acte et l'achat de médicaments (MSP, 2002).

Les partenaires au développement participent très activement au financement des activités de santé. En général, l'appui financier des partenaires s'exprime à travers les programmes de coopération avec le gouvernement. Il se fait également à travers le financement des projets spécifiques et des actions ponctuelles telles que les journées nationales de vaccinations et la gestion des épidémies ou des catastrophes. Les principaux partenaires au développement sanitaire sont :

· Au plan bilatéral, les principaux bailleurs de fonds sont la France, l'Allemagne, les Etats-Unis d'Amérique, la Chine et le Japon ;

· Les agences multilatérales présentes dans le secteur de la santé sont l'OMS, le Fond des Nations Unies pour l'Enfance, le Fond des Nations unies pour la Population, le PNUD, la banque mondiale, l'union Européenne (MSP, 2002).

3.9 Analyse de l'offre

Les soins curatifs sont dispensés dans toutes les formations sanitaires. Les soins réadaptatifs sont dispensés dans les Centres Hospitaliers Régionaux (CHR), dans les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) ainsi que dans les centres spécialisés tels que le centre national d'appareillage orthopédique et ses antennes de Kara et de Dapaong.

Toutes les maternités assurent des consultations prénatales ainsi que des accouchements mais en poste fixe uniquement. Une maternité sur trois mène des activités de planification familiale.

Des ordinogrammes de prise en charge des malades et les guides thérapeutiques à l'usage du personnel de santé sont disponibles dans 67% des formations sanitaires. Leur utilisation reste encore limitée. L'analyse des données du registre de consultations réalisées en 1995 dans les formations sanitaires périphériques a montré que 51% des prescriptions étaient incorrectes et non conformes aux ordinogrammes.

Un Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS) à Lomé et un centre régional de transfusion sanguine à Sokodé couvrent tout le pays. Les indications de transfusion sont limitées aux cas d'extrême urgence.

Les activités de supervision du directeur préfectoral de la santé dans les unités de soins périphériques sont rares fautes de disponibilité de moyens logistiques. Quand la supervision existe, elle est souvent informelle et mal organisée (MSP, 2002).

Cette analyse de la situation a permis d'identifier les principaux problèmes suivants regroupés en trois grands types selon le document du PNDS, à savoir :

- Problèmes d'états de santé

· Persistance des maladies infectieuses et parasitaires ;

· Progression rapide du VIH/SIDA et des IST ;

· Mortalité maternelle et infantile élevées ;

· Prévalence élevée de la malnutrition et des carences en micro-nutriments chez les enfants de 0 à 3 ans ;

· Prévalence élevée de cas de plaies et traumatismes ;

· Recrudescence des maladies non transmissibles (maladies cardio-vasculaires, bucco-dentaires, maladies métaboliques, maladies mentales).

- Problèmes sous-jacents du système de santé

· Faible réactivité du système de santé ;

· Faible capacité d'organisation, de coordination et de capitalisation des acquis ;

· Insuffisance du financement du secteur et du système de protection sociale ;

· Insuffisance quantitative et qualitative des ressources humaines.

- Problèmes sous-jacents extérieurs au système de santé

· Faible couverture des ouvrages d'approvisionnement en eau potable et assainissement, et mauvaises conditions d'hygiène ;

· Faible niveau d'éducation de la population sur la santé ;

· Existence des pratiques néfastes et des comportements à risques pour la santé (violences liées au genre, toxicomanie, etc.) ;

· Forte pression démographique.

L'analyse de la situation sanitaire a permis aussi d'identifier les forces et les faiblesses du système.

Ø Forces du système de santé : la reconnaissance du secteur de la santé par les pouvoirs publics comme un secteur prioritaire, le dévouement du personnel de santé au travail, la participation communautaire au financement du secteur de santé par la contribution au recouvrement partiel des coûts, la stabilité des dispositions institutionnelles.

Ø Faiblesses du système de santé : l'insuffisance de personnel qualifié, la faible capacité de gestion du secteur, l'insuffisance d'application des textes réglementaires, la vente illicite de médicaments (MSP, 2002).

Les décideurs, les professionnels de la santé devront s'appuyer sur les forces du système.

Conclusion partielle

L'analyse de la situation sanitaire montre des insuffisances du secteur de santé pour apporter à la population des services de qualité.

Le défis central auquel fait face le secteur de la santé demeure celui de la réalisation de l'objectif de la santé pour tous.

Au plan managérial, l'encadrement, la supervision font souvent défaut et le système d'information sanitaire manque de fiabilité. L'engagement dans les démarches de contrôle de gestion et de qualité régulières s'avère nécessaire.

L'engagement du Togo dans les démarches stratégiques (PNDS) permettra de relever ces défis majeurs du secteur de la santé. En effet, le PNDS développe différentes stratégies visant à améliorer l'opérationnalité ainsi que la performance du système de santé au niveau de district, de la région et du niveau central. Il s'agit entre autres, de la promotion de la qualité des soins et services, du renforcement de la réglementation du secteur, du renforcement de la gestion décentralisée du système, du renforcement de la lutte contre les maladies de la pauvreté (VIH/SIDA, tuberculose, maladies diarrhéiques).

Le Togo pourrait aussi s'enrichir de l'expérience de la France.

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