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Mise en place de la démarche qualité dans les établissements hospitaliers du Togo à  partir de l'expérience française

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par Kossi TARKPESSI
Université Senghor d'Alexandrie - Master en Développement, Spécialité santé internationale 2007
  

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ANNEXES

ANNEXE 1 : Quelques méthodes qualité

Méthode PAQ

Programme d'Assurance Qualité

Objectif :

Amélioration de la qualité basée sur l'étude des processus.

Méthodologie en 5 étapes :

1. Identification du processus :


· Choix du processus en fonction des priorités de l'établissement.


· Constitution d'un groupe de travail représentant les différentes instances.


· Définitions d'objectifs, et d'un indicateur global du projet et identification d'acteurs (QQOQCP) .

2. Description du processus :


· Analyse critique du processus ciblé (QQOQCP)


· Recherche et hiérarchisation des dysfonctionnements.

3. Construction du nouveau processus :


· Hiérarchisation des points à améliorer (5M, diagramme cause effet)


· Recherche de solutions (Brainstorming)


· Choix d'axes d'amélioration à faire valider par la Direction.


· Construction du plan d'actions (QQOQCP).

4. Suivi du processus :


· Mise en place d'indicateurs de suivi et suivi régulier de ces indicateurs.


· Suivi de l'indicateur global.

5. Amélioration du processus

L'audit

Définition

« Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies, si ces dispositions sont mises en oeuvre de façon effective et si elles sont aptes à atteindre les objectifs ».

Objectif :

Déterminer la conformité du système : Il permet de mesurer d'éventuels écarts et de déterminer son efficacité.

Il peut donner à l'audité l'occasion d'améliorer le système, de déterminer les progrès accomplis et le chemin qu'il reste à parcourir.

Il permet de satisfaire à des exigences réglementaires.

Méthodologie :

1. Déclenchement de l'audit.

2. Préparation


· Recueil de documents


· Elaboration du guide d'audit : points à vérifier, questions à poser


· Elaboration du plan d'audit : planification, date, heure, lieu, personnes à rencontrer.

3. Réalisation


· Réunion d'ouverture


· Visite sur le terrain


· Réunion de clôture.

4. Rapport


· Envoyé de 8 à 15 jours après la réunion de clôture


· Envoyé au responsable du secteur audité


· Liste les actions à entreprendre


· Assure la trace écrite de ce qui a été fait et reste à faire.

5. Suivi


· Mise en oeuvre d'actions correctives


· Audit ciblé suivant la même méthodologie


· Enregistrement : rapport d'audit. 

Méthode de résolution de problèmes

Objectifs :

Méthode basée sur l'approche par les problèmes permettant la transformation des dysfonctionnements en sources de progrès.

Méthodologie en 8 étapes :

1. Lister les problèmes :


· Le groupe exprime les sujets préoccupants (Brainstorming).

2. Choisir un problème :


· Retenir un problème prioritaire (Vote pondéré).

3. Identifier les causes possibles :


· Le groupe propose des causes et se base sur des documents qui traduisent la situation en données chiffrées (Brainstorming, diagramme cause effet).

4. Hiérarchiser les causes :


· Déterminer le poids de chaque cause par ordre décroissant d'importance (diagramme de Pareto).

5. Rechercher les solutions possibles :


· Le groupe propose des solutions (Brainstorming).

6. Choix d'une solution : (matrice multi-critères).

7. Mettre en oeuvre la solution :


· La définir : ce qu'il faut faire (QQOQCP)


· Diffuser l'information auprès des autres professionnels.

8. Mesurer les résultats :


· Suivi de l'application des procédures


· Suivi des résultats.

Le cycle PDCA

Objectif :

Le cycle PDCA est une méthode qui permet d'exécuter un travail de manière efficace et rationnelle. Il peut être utilisé à un niveau très global comme la conception du projet d'établissement ou de façon très ciblée comme la conduite d'une action d'amélioration.

Méthodologie en 4 étapes :

PLAN : établir un plan, prévoir

Choisir le sujet

Fixer des objectifs mesurables et choisir les méthodes pour les atteindre.

DO : exécuter le plan, faire

Informer les personnels et les former si nécessaire

Mettre en oeuvre la méthode retenue.

CHECK : vérifier les résultats

Evaluer les résultats obtenus

- en vérifiant que le travail a été exécuté selon les méthodes définies à

l'étape 1

- en vérifiant si les processus mis en oeuvre sont conformes aux résultats attendus

- en vérifiant que les caractéristiques de qualité concordent avec les valeurs cibles attendues.

ACT : engager une action corrective ou pérenniser les résultats obtenus. Si le travail n'est pas conforme aux règles, prendre les mesures correctives. En cas d'anomalies, chercher la cause et prendre des mesures pour en éviter la réapparition.

Améliorer les systèmes et les méthodes de travail.

Un nouveau cycle PDCA fera suite au précédent pour poursuivre l'amélioration du processus ou pour s'intéresser à un autre processus.

L'analyse mortalité-morbidité

Objectif :

Analyser des dossiers de patients décédés ou présentant des complications morbides afin de prévenir la survenue d'un événement similaire.

Méthodologie :

1. Responsabilité et organisation :

Confier l'organisation et l'animation à un médecin du service.

2. Sélection des cas :

Tout décès devrait faire l'objet d'une analyse. Chaque service choisit les cas de complication morbide qu'il souhaite analyser.

Chaque cas est enregistré sur une fiche de repérage et de suivi.

3. Préparation de la réunion :

Le responsable de la réunion établit la liste des patients à étudier à partir des fiches renseignées, issues des certificats de mortalité, et répartit la présentation des dossiers.

4. Déroulement de la réunion

Il est préférable qu'un secrétaire de séance soit désigné pour compléter la fiche de chaque cas présenté.

La discussion permet de déterminer si l'événement était évitable.

S'il apparaît comme évitable, un professionnel est désigné en séance pour rechercher les causes et proposer des solutions correctives.

5. Archivage :

Conserver toutes les fiches de signalement avec le type de complication, son caractère évitable ou pas et les actions engagées.

6. Evaluation de l'efficacité des réunions de mortalité-morbidité.

Un suivi du nombre et du type de complications est à faire afin d'évaluer l'impact des actions.

Méthode HACCP

(Hazard analysis critical control point)

Objectif :

Evaluer les dangers potentiels d'un processus et assurer la sécurité des aliments vis-à-vis du consommateur, axer sur la prévention plutôt que sur des contrôles du produit fini.

Méthodologie en 12 étapes :

1. Constituer l'équipe HACCP

Equipe pluridisciplinaire possédant les connaissances spécifiques du produit Si nécessaire, possibilité d'intégrer des experts.

2. Décrire le produit

Description complète de sa composition et de sa méthode de distribution.

3. Identifier son utilisation attendue

Des dangers peuvent être engendrés par les conditions d'utilisation

(restauration collective...). .

4. Elaborer un diagramme de fabrication

Réalisé par le groupe, il couvre toutes les étapes de l'opération.

5. Vérifier sur place le diagramme établi

Confirmer les opérations de production en les comparant, pendant les heures de fonctionnement, au diagramme de fabrication et le modifier.

6. Dresser la liste des dangers associés.

Lister tout danger biologique, chimique ou physique envisagé à chaque étape. Analyser les risques au regard de la salubrité du produit.

7. Identifier les points critiques de maîtrise

Pour chaque danger, déterminer où et à quel moment une action de maîtrise sera possible et nécessaire.

8. Etablir les niveaux cibles pour chaque point critique de maîtrise

Etablir des seuils d'acceptabilité pour chacun des paramètres mesurés.

9. Etablir un système de surveillance

Pour vérifier l'efficacité des mesures préventives.

10. Etablir des actions correctives

Lors de dépassement de valeurs cibles.

11. Préparer la vérification du système

Etablir des modalités de vérification : audit interne.

12. Etablir un système de traçabilité : enregistrement et documentation sont recueillis dans un manuel.

ANNEXE 2 : Quelques outils qualité

Brainstorming ou « remue-méninges »

Objectif :

Séance de travail permettant de produire, en groupe, un maximum d'idées, dans un minimum de temps sur un thème donné. Cette technique est utilisée dans la plupart des étapes de la résolution de problèmes pour :

- identifier le problème ;

- rechercher ses causes ;

- proposer des solutions à ce problème.

Le BRAINSTORMING doit être organisé par un animateur qui doit :

Annoncer le but recherché, disposer d'un support pour noter les suggestions qui resteront visibles au groupe de réflexion, animer le groupe en favorisant la production d'idées.

Limiter le groupe à 10 personnes.

Ne pas évincer une idée par un a priori.

Déroulement

Ecrire, afficher et expliquer le thème à développer. Le problème est posé sous forme d'une question.

1. La production d'idées : Ecrire les différentes idées exprimées par le groupe sur le sujet, les numéroter, en souligner les mots clés.

2. L'exploitation des idées produites : Regrouper les idées de même nature, les classer par thème, reformuler les idées peu claires et rejeter les idées hors sujet.

S'ensuit l'utilisation d'autres outils qualité pour résoudre le problème.

Q Q O Q C P

Quoi, Qui, Où, Quand, Comment, Pourquoi

Objectif :

Cerner le plus complètement possible : un problème, une cause, une solution, une situation.

Déroulement

Se demander :

De QUOI s'agit-il, de quelle action, phase, opération ... ?

QUI est concerné, quels en sont les acteurs, quel en est le responsable ? avec quelle qualification, niveau de formation ?

OU se déroule l'action ? notion de lieu (x), distances, étapes,...

QUAND se déroule t-elle ? à quel moment ? planning, durée, fréquence...

COMMENT est-elle réalisée ? matériel, équipement, moyens nécessaires, manière, modalité, procédure,...

POURQUOI réaliser telle action, respecter telle procédure... ?

Diagramme cause-effet ou diagramme d'Ishikawa

Objectif :

Travail de groupe consistant à classer par familles et sous-familles, de façon claire, toutes les causes identifiées d'un effet observé. Le diagramme se présente sous forme d'arborescence en arête de poisson.

Déroulement

Suite à un brainstorming où les causes sont mises en évidence :

1 Définir les familles de causes autour des 5M :

Main d'oeuvre : Qualification, absentéisme, formation, motivation

Matériel : Machines, outillage, capacité...

Matière : Matière première, documents, données informatiques...

Méthode : Règles de travail, procédures, protocoles, façons de faire...

Milieu : Infrastructure, espace, bruits, éclairage, température...

2 Affecter chacune des causes du problème à l'une des familles :

Si les causes sont nombreuses à l'intérieur d'une famille, définir des sous-familles ou sous-causes : ex : dans la famille Formation ( formation initiale, formation professionnelle...)

3 On peut rechercher des causes plus fines ; il s'agit alors de « descendre » dans le détail de chacune des causes principales.

4 Structure d'un diagramme de cause et effet

Exemple de diagramme de cause-effet ou diagramme d'Ishikawa

Diagramme de Pareto

Objectif :

Il permet de visualiser de façon simple un ensemble de données qualitatives concernant un même sujet de préoccupation. C'est un graphique à bâtons classant les causes d'un problème par ordre décroissant, afin de mettre en évidence les causes principales du problème sur lesquelles va, en priorité, porter l'effort.

Il s'appuie sur la loi des 20/80 : 20% des causes d'un problème génèrent 80% des effets.

Déroulement

Diagramme de Pareto

1 Etablir la liste des problèmes (ou causes, ou options...)

Exemple : les différents types de défauts.

2 Valoriser, quantifier l'importance de chacun d'eux.

Exemple : nombre de défauts trouvés dans chacun des types et les classer par valeur décroissante.

3 Les représenter par un diagramme en bâtons.

Courbe ABC

4 Calculer la somme cumulée des effectifs décroissants pour chaque type.

5 Classer les % obtenus des effectifs cumulés.

6 Tracer la courbe ABC de ces % cumulés, pour identifier les éléments qui constituent 80.

Le logigramme

Objectif :

Permettre de visualiser les étapes clés d'un processus pour accomplir une activité.

Il peut être utilisé pour rédiger une procédure.

Déroulement

Chaque étape est représentée par un symbole :

1 Définir le début et la fin du processus

2 Définir une trame générale du logigramme pour une vision globale

3 Se demander lors de chaque action quelles sont les options possibles

Exemple de logigramme : Administration de substance médicamenteuse par voie générale

ANNEXE 3 : La démarche qualité au CNTS de Lomé- Togo

Pays

Description

Domaine

Bilan

Orientation pour

le futur

Togo

-Mise aux normes

des locaux et renou-

vellement des équipements

-Révision de l'organisation

du CNTS

Sécurité transfusionnelle :

-Concerne tous les aspects

(personnels, organisation,

équipements, locaux) du

processus de don et de

qualification du sang

- Evaluation de l'adéquation des

locaux et du

fonctionnement

du CNTS de Lomé

aux normes en transfusion

-

Mise en place du

Service assurance

Qualité :

-Pourvoir le poste

de Responsable

qualité

-Créer l'ensemble

des procédures

organisationnelles

et techniques

-Aboutir à un

Manuel qualité

-Mettre en place

un système

d'audit interne

-Extension du logiciel

du CNTS à l'ensemble

des établissements de transfusion du pays

-Système transfusionnel

togolais : deux pôles de qualité

(Lomé et Sokodé)

ANNEXE 4 : La démarche qualité dans les établissements de santé publics du Sénégal

Pays

Description

Domaine

Bilan

Orientation pour le futur

Sénégal

-Sensibilisation des directeurs

et président de CME des 17

hôpitaux sénégalais

-Initiation des directeurs à

la démarche qualité

-mise en place d'un comité

d'experts qualité

-désignation et formation d'un

référent qualité dans chaque

Hôpital

-constitution d'un comité de

pilotage dans chaque hôpital

- concours qualité organisé entre

les hôpitaux, au travers des

4 chantiers et récompensés

par la remise d'oscars aux trois

meilleurs hôpitaux

4 chantiers consacrés

à des thématiques

jugés prioritaires :

-Accueil et maîtrise

des flux

-Hygiène hospitalière

-Dossier patient

-Permanence des

soins

Quelques résultats :

Formation des vigiles, hôtesses en

accueil, information du publique, évaluation du temps d'attente des patients et mesures correctrices, 75% des patients accueillis et orientés, 94% des patients considèrent qu'ils ont étés bien accueillis, revitalisation des comités d'hygiène,classification des locaux, mise en place de dispositif pour les tri des déchets

Contraintes

-faible implication de la direction en générale

-qualité pas considérée comme une priorité

-difficulté à faire face aux exigences de moyens

- absence de formalisation

-manque d'adhésion à la démarche de la majorité du personnel

-Nécessité d'adopter une démarche qualité progressive

-Insister sur la formation et la sensibilisation de l'ensemble du personnel

-Nécessité pour la direction d'opter pour un management par la qualité

-Nécessité pour l'hôpital de placer la satisfaction du patient au coeur des ses préoccupations

-Nécessité d'introduire une culture de la qualité au sein des hôpitaux

ANNEXE 5 : Procédures de lavage des mains recommandées par niveau de risque* infectieux

ANNEXE 6 : Matériel, produits et technique de lavage des mains

ANNEXE 7 : Classification des locaux selon le risque infectieux

Zone 1

Risques minimes

Zone 2

Risques moyens

Zone 3

Risques sévères

Zone 4

Très hauts risques

Halls

Bureaux

Services

Administratifs

Services économiques

Services techniques

Maison de retraite

Maternité

Soins de suite et

de réadaptation

Soins de longue

durée

Salle de rééducation

fonctionnelle

Psychiatrie

Consultation

externe

Crèche

Stérilisation

centrale

Pharmacie

Blanchisserie

Escaliers

Salle d'attente

Circulation

Soins intensifs

Réanimation

Urgences

Salle de surveillance

post interventionnelle

Salles d'accouchement

Pédiatrie

Chirurgie

Médecine

Hémodialyse

Radiologie

Laboratoire

Exploration

fonctionnelle

Salle d'autopsie

Néonatologie

Salle d'intervention

Service de greffe

Service de brûlés

Imagerie médicale

interventionnelle

Nettoyage

quotidien

Nettoyage/désinfection

quotidien

Nettoyage/désinfection

Quotidien voire pluriquotidien

Nettoyage/désinfection

pluriquotidien

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