(e) C. Subluxation
o Elle correspond à une modification des rapports
normaux entre deux surfaces articulaires sans perte de contact ;
o On distingue les subluxations permanentes et les
subluxations récidivantes (par exemple au niveau de l'articulation
fémoro-patellaire) (31).
(f) D. Entorse
C'est une lésion traumatique affectant l'appareil
ligamentaire d'une articulation ;
On distingue :
Les entorses bénignes, n'entraînent
presque pas une laxité ligamentaire et relèvent du traitement
conservateur (simple immobilisation).
Les entorses graves, par contre, entraîne une
laxité articulaire pathologique, qui ne peut être supprimée
que par la cicatrisation du ligament en bonne position. Ceci peut être
obtenu dans certains cas par une immobilisation plâtrée
prolongée ; dans d'autres cas, une réparation chirurgicale
sera nécessaire (9) (10) (25) (29).
v Lésion pathologiques non
traumatiques
A. Pathologies des os
1°. Ostéomyélite
(a) Ostéomyélite aiguë de
l'adolescent
Définition
C'est une infection aiguë de l'os et de la moelle
osseuse.
Etiologie
Il s'agit d'une infection à germes pyogènes. La
porte d'entrée des germes est soit :
Apparente :
? Infection cutanée (impétigo)
? Furoncle, abcès
Inapparente :
? Infection rhino-pharyngée (angine,
rhino-pharyngite)
? Infection otique (otite moyenne)
Les germes responsables sont :
· Staphylocoque doré (le plus souvent) ;
· Streptocoque ;
· Pneumocoque ;
· Bacille d'Ebert (Salmonelle)
· Association microbienne
Pathogénie
A partir de la porte d'entrée, les germes atteignent
l'os par voie hématogène après une période de
bactériémie transitoire.
Un embole microbien se détache de la circulation et
gagne l'os par l'artère nourricière. Il crée une
véritable thrombose frappant ainsi de mort une zone osseuse plus ou
moins importante.
Très souvent, c'est la branche métaphysaire de
l'artère nourricière qui est la plus
intéressée ; d'où la fréquence des
localisations métaphysaires. Comme facteur favorisant ; on
incrimine un traumatisme local qui diminue les mécanismes des
défenses locaux.
Anatomie-pathologiques
L'ostéomyélite se localise le
plus souvent au niveau des os longs, avec une nette prédominance pour
les membres inférieurs (fémur, tibia).
Les lésions siègent le plus souvent dans la
région juxta-épiphysaire (métaphysaire). C'est surtout la
métaphyse voisine de l'épiphyse fertile qui est la plus souvent
atteinte près du genou, loin du coude.
La maladie évolue en deux phases :
La phase aiguë
Elle débute par une congestion diffuse dans tout le
territoire intéressé. Vient ensuite la phase d'abcédation.
Celle-ci va former un abcès sous-périosté, des
séquestres, etc.
La phase chronique
Cette phase qui peut durer des mois, est
caractérisée par la poursuite des remaniements au niveau de l'os
atteint.
Les zones osseuses nécrosées tendent à se
séquestrer. Ces séquestres de volume variable sont libres dans
des cavités s'évacuent à l'extérieur par des
trajets fistuleux.
Notons que l'altération du cartilage de conjugaison
voisin va entraîner les troubles de croissance se traduisant le plus
souvent en un raccourcissement du membre.
Cliniques
Le tableau clinique d'une ostéomyélite
aiguë se présente sous deux aspects : celui d'une infection
générale et celui d'une infection osseuse locale.
Signes généraux :
· Hyperthermie marquée
· Tachycardie
· Agitation ou prostration
Signes locaux
· Signes locaux extrêmes, exacerbés par le
moindre contact ;
· La palpation de la région métaphysaire
éveille une vive douleur sur tout son pourtour, il s'agit d'une douleur
circonférentielle ou de part en part ;
· Le gonflement local, absent au début, ne sera
manifesté qu'au bout de quelques jours.
Examens para cliniques
L'hémoculture est positive dans la moitié des
cas. Elle servira au choix de l'antibiotique approprié.
Hémogramme
Montre :
· Une hyperleucocytose avec polynucléose ;
· Une vitesse de sédimentation
élevée ;
· CRP élevée.
Radiographie
Les radiographies ne montrent aucun signe au début
d'où intérêt de les répéter. Les premiers
signes n'apparaissent qu'après 7 à 15 jours ; ils se
présentent sous formes d'une réaction périostée,
irrégularité du contour du périoste, image à coup
d'ongle ou à coup de gomme.
Traitement
Il doit être précoce car il faut attaquer
l'infection au stade congestif, avant qu'il ne se constitue la formation d'une
barrière de défense qui s'oppose également à
l'accès des antibiotiques.
Ce traitement comprendra :
· Une antibiothérapie par voie
générale ;
· Une immobilisation plâtrée prenant les
articulations sus et sous-jacentes ;
· Les anti-inflammatoires ;
Des mesures locales : en cas de formation d'un
abcès sous périosté, il faut le ponctionner et l'inciser
sous anesthésie générale.
Evolution
Elle peut se faire de diverses manières, soit
vers :
ü Une résolution spontanée avec
guérison totale et définitive ;
ü Une guérison clinique mais avec apparition des
signes radiologiques sous formes d'une petite réaction
corticale ;
ü La formation d'un abcès ;
ü Le passage à la chronicité :
surinfections (E.coli, etc.) et par des rechutes qui peuvent durer toute la vie
(11) (30) (35).
Formes cliniques
- Ostéomyélite du nouveau-né et du
nourrisson ;
· Ostéomyélite de l'adulte ;
· Ostéomyélite chronique
d'emblée ;
· Formes hyperostosantes et nécrosantes ;
· Abcès central des os (abcès de Brodie)
· Ostéite éburnante ;
· Abcès ossifluent ou périostite
albumineuse d'Ollier et Poncet ;
(b)Ostéomyélite chronique.
Signes cliniques :
Les signes généraux sont souvent absents, en
dehors de surinfection ;
Les douleurs sont modérées ;
On note cependant la présence d'une ou plusieurs
fistules débitant du pus ou encore des cicatrices des fistules
ayant momentanément tari ;
Le membre atteint est parfois augmenté de volume,
déformé, avec des troubles cutanés trophiques.
Radiographie
L'examen radiographique de l'os malade permet de mettre en
évidence :
· La présence d'un ou plusieurs séquestres
(os mort) ;
· Les signes de remaniement osseux.
Evolution
L'évolution d'une ostéomyélite
chronique peut se faire :
· Vers la guérison ; favorisée par
l'élimination des séquestres ;
· Vers des réveils infectieux ;
· Vers les complications qui sont :
o Les surinfections ;
o Les fractures pathologiques ;
o La cancérisation des trajets fistuleux.
Traitement
Le traitement d'une ostéomyélite chronique
comporte deux volets essentiels :
· L'assèchement de la suppuration par la mise
à part de foyer septique (fistulectomie, débridement osseux,
sequestrectomie) ; le comblement de la cavité résiduelle par
une greffe osseuse.
· Il faut donner en suite les antibiotiques sur base de
l'antibiogramme et une immobilisation plâtrée du membre (10) (12)
(35) (38).
B. Pathologies des articulations
1°. Affections articulaires d'origines
infectieuses
a) Arthrites aigues à germes non
spécifiques
Etiologie
L'infection articulaire peut être soit d'origine externe
(plaie articulaire ou soit d'origine hématogène
(septicémie ou septico-pyohémie).
Les germes en causes sont : les plus souvent le
staphylocoque doré, rarement les colibacilles ou des anaérobies
et exceptionnellement le streptocoque, le méningocoque ou le
pneumocoque.
Clinique
Le début est variable, parfois brutal avec les signes
locaux, accompagnés d'un syndrome infectieux général,
parfois torpide d'emblée ou sous l'influence d'une
antibiothérapie.
A la période d'état, le tableau clinique associe
les signes généraux et les signes locaux des gravités
variables : simple gonflement peu douloureux ou tuméfaction
extrêmement douloureuse dans le phlegmon capsulaire.
Examens radiologiques des arthrites
La radiographie peut montrer certains signes osseux et
articulaires :
· Elargissement de l'interligne articulaire(par
distension) ;
· Ou pincement (par destruction du cartilage) ;
· Décalcification diffuse ;
· Image d'ostéite.
Ponction articulaire :
Permet de connaître le germe responsable et de tester sa
sensibilité aux antibiotiques par un antibiogramme.
Evolution
Variable, souvent sous l'influence du traitement.
Ø Evolution vers la guérison :
o Les signes locaux et généraux
s'amendent ;
o Les essaies de mobilisation de l'articulation ne provoquent
aucune douleur.
Ø Evolution prolongée
o Malgré le traitement, il s'installe une
ostéo-arthrite suppurée qui laissera des séquelles
fonctionnelles graves (subluxation, ankylose).
Ø Evolution torpide :
La guérison parait acquise, mais les essais de
mobilisation entrainent de nouvelles poussées inflammatoire avec
réapparition des signes locaux et élévation de la vitesse
de sédimentation.
Traitement
Il doit être précoce et associe :
· L'antibiothérapie précoce et
massive;
· Les ponctions évacuatrices,
· L'immobilisation plâtrée.
b) Arthrites à germes
spécifiques
Nous allons parlé tout particulièrement de la
tuberculose ostéo-articulaire
Localisations fréquentes :
v Coxalgie
C'est l'atteinte tuberculeuse de l'articulation
coxo-fémorale, c'est la deuxième localisation la plus
fréquente après le Mal de POTT plus fréquent chez l'enfant
et l'adolescent ; se rencontre aussi souvent chez l'adulte.
Clinique :
Douleur exacerbée à la marche, ressentie parfois
au genou ; boiterie, importance fonctionnelle ; signes
généraux d'imprégnation tuberculeuse ;
Para cliniques :
Perturbation des tests inflammatoires avec la vitesse de
sédimentation accélérée ; virage de la
cuti-réaction.
Radiographie : signes d'atteinte
articulaire.
Le diagnostic sera confirmé par les examens
suivants :
· La ponction articulaire (recherche de B.K, culture,
inoculation au cobaye) ;
· La biopsie en cas de fonction négative.
Au stade plus avancé : le
diagnostic est plus aisé :
· Douleurs considérables ;
· Importance fonctionnelle plus nette ;
· Volumineuses adénopathies retro
crurales ;
· Existence d'abcès froids donnant un
empâtement localisé ;
· Les signes radiologiques sont plus nets.
Evolution
Elle dépend de la précocité du
traitement :
· Traitement précoce, il y a possibilité
d'une restitutio ad integrum ;
· Traitement tardif, risque des séquelles
anatomiques et fonctionnelles (ankylose osseuse ou fibreuse, troubles de
croissance du membre, amyotrophie).
Formes particulières de
l'enfant
La coxalgie de l'enfant présente deux
particularités :
· Risque de luxation de la hanche suite aux destructions
osseuses et capsulo-ligamentaires ;
· Retentissement à distance lié à
des troubles de croissance du membre.
Traitement
· Le traitement de base repose sur
l'antibio-chimiothérapie et de mesures
hygiéno-diététique ;
· Le traitement chirurgical n'est indiqué
que : pour faire le diagnostic par biopsie ; inciser et vider les
abcès froids, traiter les séquelles ;
· Immobilisation plâtrée (15) (9) (32)
(30).
v Mal de POTT
La tuberculose véritable peut frapper le rachis
à tous les niveaux, de l'atlas au sacrum ; au niveau d'une
vertèbre, la lésion peut intéresser soit :
· L'arc postérieur (très rare) ;
· Le corps vertébral isolement (très rare
aussi) ;
· Le corps et le disque voisin (éventualité
la plus fréquente réalisant le mal de POTT) ;
Définition
Le Mal de POTT se définie comme étant l'atteinte
tuberculeuse du corps et du disque intervertébral. Il s'agit en fait
d'une ostéo-arthrite vertébrale.
Anatomie pathologique
Au début, la lésion intéresse soit le
corps soit le disque. Aussitôt, il se forme une ostéo-arthrite qui
comporte aussi bien des lésions discales que corporelles.
Au niveau de disque, les lésions constituent un
écrasement et effondrement qui se font soit globalement, soit
latéralement ou en avant.
Au niveau corporel, les lésions entrainent
également un écrasement du corps vertébral
intéressant surtout la partie antérieure.
L'écrasement et la disparition du disque ainsi que la
déformation cunéiforme antérieure des corps
vertébraux vont entrainer des déviations rachidiennes, sous
l'influence du poids du corps et de la contracture musculaire. Ces
déviations rachidiennes se traduisent dans le plan sagittal sous formes
de gibbosité ou dans le plan frontal sous forme de scoliose.
On peut aussi observer l'association de ces deux types de
déformations (gibbosité et scoliose).
Ces lésions osseuses qui se font toujours dans le sens
de la flexion en avant, vont entrainer une déformation du canal
rachidien et une agression éventuelle de son contenu (la moelle et les
racines). Celles-ci sont menacées et agressées soit :
· Par un abcès pottique à
développement intrarachidien ;
· Par une esquille osseuse suite à
l'effondrement.
Clinique
Les manifestations cliniques du Mal POTT varient suivant le
siège de la lésion ; il existe cependant un certain nombre
de point commun aux différents maux de POTT, qui évoluent comme
toutes les tuberculoses ostéo-articulaires.
Phase de début
Les douleurs rachidiennes varient suivant le siège,
à irradiation bilatérale et symétrique,
exagérées par l'effort et la toux.
La marche se fait à petit pas, dans une attitude
guindée. L'examen clinique permet de mettre en évidence trois
signes caractéristiques :
· Limitation des mouvements d'un segment rachidien ;
un segment rachidien se meut en bloc et reste raide ;
· Contracture des muscles des gouttières
latéro-vertébrales en regard du segment rachidien
malade ;
· Douleur provoquée à la pression des
apophyses épineuses des vertèbres intéressées.
L'examen radiologique
Comporte l'examen complet de la colonne face et profil en
position debout de préférence ; ceci pour avoir une
idée sur la statique rachidienne. Il doit ensuite comporter des
clichés centrés sur la région douloureuse.
Phase évolutive
Caractérisée par :
· L'accentuation des signes
précédents ;
· La présence des complications :
gibbosité, abcès, troubles nerveux.
L'examen clinique permet de mettre en évidence :
une gibbosité médiane, les abcès froids à
développement soit : intrarachidien ; extra rachidien avec
possibilité de migration à distance suivant les lois de la
pesanteur et les espaces celluleux. Les troubles nerveux allant des simples
douleurs radiculaires aux paraplégies.
Les images radiographiques sont évidentes :
· Destruction complète ou quasi complète du
disque ;
· Décalcification des vertèbres adjacentes
qui sont creusées de géodes, aplaties, à leur partie
antérieure ou parfois totalement détruites.
Evolution
Sous l'influence d'un traitement mixte
médico-chirurgical suivi d'une immobilisation plâtrée du
segment atteint, des vertèbres atteintes aboutissant à un bloc
osseux.
Formes cliniques suivant le terrain
Chez l'enfant
? L'atteinte est souvent pluri vertébrale ;
? Suite à la croissance, les déformations sont
considérables avec des gibbosités importantes.
Chez l'adulte
· L'évolution est souvent torpide, à bas
bruit ;
· Le diagnostic est souvent évoqué à
l'occasion d'une complication tel qu'un abcès ou d'une manifestation
atypique genre sciatique.
Chez le vieillard
Le diagnostic est souvent évident à cause de la
fréquence des complications et de l'ampleur des destructions.
Formes cliniques en fonction du
siège
Mal de POTT dorsal
Localisation fréquente, entraîne souvent de
déformations importantes et des troubles nerveux ;
Les signes qui attirent l'attention au début sont
les névralgies intercostales, bilatérales, en ceinture ;
La gibbosité est précoce entraînant des
courbures des compensations sus et sous-jacentes qui aggravent la
déformation, on a également de déformation
thoraciques.
Les abcès fusent le long des espaces intercostaux ou
des gouttières latéro-vertébrales. Ils se
présentent radiologiquement sous formes d'ombre en fuseau para
vertébrale centrée sur la lésion ;
Les complications neurologiques sont de type
paraplégique.
Mal de POTT lombaire
Les douleurs sont de type lumbago ou de type
névralgique sciatique dans les formes basses ;
Les déformations sont peu marquées, parfois
on note une simple scoliose en cas de baissement latéral ;
Les abcès fusent le plus souvent dans la gaine du
psoas, parfois des deux côtes traversent l'arcade crurale pour se
collecter dans la région trochantérienne. Parfois, ils descendent
le long des vaisseaux fémoraux jusqu'au niveau de creux
poplité ;
Les complications nerveuses sont de type paraplégie
flasque.
Mal de POTT dorsolombaire
Frappe les deux dernières dorsales et les deux
premières lombaires ;
Forme fréquente à manifestation
précoce à cause de la mobilité de cette
région ;
La clinique s'apparente à celle de Mal de Pott
dorsal pour ce qui est de manifestations neurologiques et de Mal de Pott
lombaire pour ce qui est des abcès qui nuisent également le
psoas.
Mal de Pott lombo-sacré
Les douleurs sont parfois de types lombalgie basse ou de
type sciatique ;
Les abcès se développent vers le pelvis, dans
la concavité sacrée derrière le rectum et
latéralement ; ils peuvent atteindre les régions
trochantériennes en passant par les échancrures
sciatiques ;
Mal de Pott cervical
C'est celui qui frappe les cinq dernières
vertèbres cervicales ;
Les manifestations cliniques sont souvent de types torticolis
rebelle ;
Les abcès ; peuvent être :
Médians et entrainer une dysphagie et refoulant la
trachée ;
Latéraux et descendant dans le creux sus-claviculaire
où ils sont perçu sous forme d'empâtement ;
Les troubles nerveux, rare, sont de type
quadriplégique ;
Mal de Pott sous-occipital (rare)
Frappe les condyles de l'occipital, l'atlas et
l'axis ;
Les lésions prédominent à la partie
postéro-inférieure de l'atlas et antero-supérieure de
l'axis. Il s'en suit une bascule en avant de l'atlas et du crâne sur
l'axis ;
Les douleurs sont surtout postérieures,
bilatérales et la pression des épineuses de C1 et est
douloureuse ;
Les abcès peuvent être postérieurs,
dans la fossette de la nuque ou latéraux sous les muscles
sterno-cléido-mastoïdiens ou encore retro-pharyngiens ;
Les complications nerveuses peuvent être :
quadriplégies, de paralysie des nerfs d'origines bulbaire, notamment le
XII.
Traitement de mal de Pott
Dans la majorité de cas, le traitement est à la
fois médical et chirurgical ; chaque localisation nécessite
un abord particulier :
Presternomastoïdien pour le mal de Pott
cervical ;
Postérieur avec réfection costale
postérieure ou trans-thoracique pour le mal de Pott dorsal ;
Lombotomie extra-péritonéale pour le Mal de Pott
dorsolombaire et lombaire hauts ;
Médiane transpéritonéale pour le Mal de
Pott lombo-sacrés.
Après excision de la lésion, le foyer est
comblé par de greffons osseux ; le foyer est ensuite
immobilisé dans un lit en coquille plâtrée puis dans un
corset plâtre.
Chez l'enfant, lorsque la maladie est diagnostiquée au
début, avec des lésions peu destructrices, on peut se limiter au
traitement médical associé à l'immobilisation
plâtrée.
Les complications neurologiques sont justiciables d'un
traitement neurochirurgical. (9)(10)(1)(32)(34)
C. Les nécroses osseuses aseptiques
La nécrose osseuse qui correspond à la mort d'un
certain nombre d'ostéocytes et la résomption
ostéoclastique lié aux lamelles osseuses, est un
phénomène physiologique lié au remaniement permanent du
squelette.
Dans certaines conditions pathologiques, la nécrose
osseuse est dans ce cadre et donne lieu à une symptomatologie clinique
et radiologique.
La nécrose osseuse aseptique relève les
affections diverses dont certaines ont une étiologie connue, d'autres
sont dites idiopathiques qui feront l'objet de notre description, qui
nécessite parfois un traitement par plâtre.
Ostéo nécroses aseptiques
idiopathiques
On distingue deux formes
· Les formes juvéniles ;
· Les formes de l'adulte.
Les formes juvéniles
Elles rassemblent une série d'affections dystrophiques
atteignant les sujets en période de croissance et dont l'origine
ischémique parait probable. La plus important de ces affections est la
maladie de LEGG-PERTHES-CALVE ou l'ostéonécrose aseptique de la
tête fémorale de l'enfant.
Aussi appelée :
· Ostéonécrose aseptique idiopathique de
l'épiphyse fémorale supérieure de l'enfant ;
· Coxa plana ;
· Ostéochondrite juvénile primitive de la
hanche ;
Epiphysite fémorale juvénile
C'est une affection assez fréquente, frappant surtout
les garçons entre 4 et 7 ans. L'atteinte est souvent unilatérale
et on retrouve souvent un antécédent traumatique.
Clinique
Début souvent progressif par la douleur et la boiterie
une limitation de la mobilité de la hanche en abduction et en rotation,
pendant que la flexion reste conservée.
Ces troubles peuvent disparaître en quelques jours ou
semaines. Il existe même de formes asymptomatiques. D'où la
nécessité de pratiquer un examen radiologique devant tout
symptôme même minime évoquant une atteinte de la hanche chez
l'enfant et de répéter cet examen quelques semaines plus tard, si
le premier n'a rien montré d'anormal.
Radiologie
Elle permet de poser le diagnostic. Les lésions peuvent
intéresser une partie ou la totalité de la tête
fémorale.
Peu importe l'étendue des lésions,
l'évolution se fait habituellement en 2 à 3 ans en trois
stades :
Stade de nécrose
Comporte :
Ø Signes indirects : Précoces ;
Intéressant les régions voisines : augmentation de la
transparence de la métaphyse, irrégularité du bord
métaphysaire du cartilage conjugal ; élargissement de
l'interligne articulaire.
Ø Signes directs, tardifs ; intéressent le
noyau céphalique sous forme d'une irrégularité de contour
du noyau osseux ;
Au stade avancé on peut noter : un noyau aplati,
densifié, une métaphyse élargie, le bord
métaphysaire du cartilage conjugal très
irrégulier .
Stade de remaniement
Le noyau céphalique est fragmenté en plusieurs
masses distinctes séparées par des tracées claires. Dans
certains cas, on note la disparition quasi-totale du noyau.
Stade de reconstruction
Le noyau aplati et fragmenté peut se reconstituer peu
à peu, et reprendre sa densité normale ; les bords du
cartilage conjugal retrouvent leur régularité.
Si le diagnostic est posé précocement et la mise
en décharge prolongée, on peut aboutir à une
reconstitution anatomique. Parfois, il va persister des séquelles.
Pathogénie : elle reste mystérieuse et
plusieurs hypothèses sont évoquées :
· Facteur traumatique ;
· Facteur endocrinien ;
· Prédisposition constitutionnelle de nature
héréditaire ;
Certains pensent à une altération primitive du
cartilage de conjugaison qui provoquerait des lésions des vaisseaux
métaphyso-épiphysaires à leur passage au niveau de ce
cartilage.
Traitement
Il consiste à mettre la tête
fémorale à l'abri de pressions, pour éviter les
déformations. Il faut pour cela supprimer l'appui ; cette
suppression d'appui peut être obtenue de plusieurs
façons :
· Décubitus simple avec cuisse en
légère abduction (pendant une durée de 11/2
à 2 ans) ;
· Traction en abduction bilatérale ;
· Plâtre pelvis-pédieux pendant 4 à 6
mois.
En cas de décentrage de la tête, on peut obtenir
le recentrage par ostéotomie fémorale (de variation et ou de
dérotation).
Forme de l'adulte
Relève surtout d'un traitement chirurgical.
(1)(19)(32)(37)
D. Les malformations
ostéo-articulaires
Malformation luxante de la hanche
C'est une malformation de l'articulation de la hanche telle
que la tête fémorale à tendance à sortir
progressivement de la cavité cotyloïde. C'est la plus
fréquente des malformations congénitales de l'appareil locomoteur
et s'observe plus fréquemment chez les filles que chez les
garçons. Elles sont plus fréquentes aussi chez les enfants
accouchés par siège. On note également une certaines
incidences familiales.
Etiologie
Diverses étiologies sont incriminées :
Ø Laxicité ligamentaire liée à un
excès d'hormone oestrogène ;
Ø Hypoplasie de la cotyle ;
Ø Antéversion exagérée du col
fémoral.
Anatomie pathologique
Il peut s'agir soit :
Ø D'une hanche luxable, c'est-à-dire, une
anomalie qui prédispose la hanche à se luxer
(éventualité la plus fréquente) ;
Ø D'une hanche luxée, c'est-à-dire que
dès la naissance, la hanche est luxée (éventualité
rare).
Clinique
Le problème est différent selon qu'il s'agit
d'une hanche luxable ou d'une hanche luxée :
Hanche luxable
Le diagnostic peut et doit être précoce ;
dès la première semaine de la vie.
On recherche le signe d'Ortolani par une technique qui
consiste en :
· Faire coucher l'enfant sur un plan dur, hanche et
genoux fléchis à 90° ;
· Une pression exercée dans l'axe de la cuisse
tend à luxer la tête fémorale en arrière ;
· Les cuisses sont ensuite portées en abduction
maximale ; lorsque la hanche est luxable on perçoit un ressaut qui
correspond à la réduction de la luxation.
Ce signe doit être recherché précocement
et de façon systématique car, à ce stade c'est le seul
signe clinique
Hanche luxée
Lorsque la hanche est luxée dès la naissance, il
n'y a pas de signe d'Ortolani, les signes cliniques sont ceux de la
luxation.
Avant l'âge de la marche
Le retard à la marche est un signe de valeur ;
l'enfant ne marche qu'à 18 mois ou 2 ans. On note une boiterie
très marquées en cas de lésion unilatérale.
Celle-ci est moins marquée dans la forme bilatérale ou l'enfant a
plutôt tendance à « canarder »,
c'est-à-dire, à osciller d'une hanche à l'autre comme un
canard.
L'examen physique peur mettre en évidence le signe de
piston, traduisant une mobilité anormale de la tête
fémorale dans le sens vertical.
Ce signe se recherche chez l'enfant couché, hanches
fléchies à 90°. L'appui vertical sur le genou provoque la
sensation d'un piston c'est-à-dire que la tête du fémur
donne l'impression de s'enfoncer dans la fesse et de revenir en avant
dès qu'on relâche la pression.
Radiologie
Elle permet d'affirmer le diagnostic, sur un cliché du
bassin strictement de face. On note un retard d'ossification du noyau de la
tête fémorale qui, normalement, se fait entre 4 et 8 mois. On peut
noter aussi des signes indirects tels qu'une obliquité excessive du toit
du cotyle.
Après apparition de l'ossification du noyau
céphalique, celle-ci paraît plus petit du côté
luxé. Ce noyau est en position anormalement haute et externe par rapport
aux repères classiques.
Traitement
Chez le nouveau-né
La réduction s'obtient par
simple mise en position d'abduction et flexion, souvent maintenue en place par
un moyen simple tel qu'un coussin entre les deux cuisses ou une attelle. Cette
contention sera maintenue jusqu'à ce que le toit du cotyle se soit
suffisamment remodèle pour contenir la tête fémorale de
façon satisfaisante.
En cas de contention insuffisante, une immobilisation
plâtrée peut s'avérer nécessaire.
Chez l'enfant plus âgé avant l'âge
de la marche
Il faut éviter des manoeuvres de réduction
forcées ; risquent d'entrainer une nécrose avasculaire de la
tête fémorale ; réduction interne. Une fois la
réduction obtenue, une contention plâtrée en position de
réduction sera réalisée.
Après l'âge de la marche
La réduction, progressive par extension continue est
systématiquement adoptée. La contention est
réalisée au moyen d'un plâtre pelvi-cruro-pédieux
pour une durée de plusieurs mois(9) (11) (1) (32) (37).
Trouble de la statistique du rachis
Nous allons décrire la scoliose : qui est
définie comme étant toute incurvation latérale du rachis.
Il convient cependant de faire la distinction entre scoliose structurale vraies
et les scolioses posturales ou attitudes scoliotiques.
Attitudes scoliotiques.
Elles sont dues à des causes diverses :
v Inégalité de longueur des membres
inférieurs ;
v Attitude vicieuse de la hanche ou du genou ;
v Maladie douloureuse ou inflammatoire responsable d'une
position antalgique du rachis.
Elles n'entrainent pas de modifications structurales des
vertèbres. Elles disparaissent dès que l'on supprime la cause et
ont tendance à s'effacer dès que le sujet se penche en avant ou
se couche sur le ventre.
Scolioses structurales
Elles ont tendance à persister à toute position
et s'accompagnent d'une gibbosité qui traduit les déformations
structurales des vertèbres et leur rotation.
Anatomie pathologique
La scoliose est habituellement limitée à un seul
secteur rachidien ; c'est la courbure primitive ou principale, il se
développe des contre-courbures de compensation qui tendent à
rétablir l'équilibre du corps.
La courbure primitive est caractérisée par la
rotation des vertèbres : les apophyses épineuses sont
déviées vers la concavité, le corps vertébral vers
la convexité. Les côtes adjacentes ont tendance à se
verticaliser du côté de la convexité et à
s'horizontaliser du côté de la concavité.
L'examen physique (clinique)
Il doit se faire en position débout, assis et
couché ; la position debout est la plus avantageuse. Car elle
permet d'apprécier l'attitude d'ensemble.
Il faut compléter l'examen du rachis par l'examen
général du squelette à la recherche de
l'inégalité des membres inférieurs et de l'attitude
vicieuse de hanche.
Radiologie
Le cliché de face permet de confirmer la scoliose et
d'en déterminer la valeur ; le cliché de profil est aussi
nécessaire car la scoliose, s'associe souvent une cyphose.
Forme clinique
Scoliose idiopathique
Aucune cause n'est retrouvée et l'examen clinique ne
révèle rien d'autre que la scoliose. Elle se rencontre surtout
chez les filles.
La gravité de ce type de scoliose dépend surtout
de l'âge du début c'est-à-dire le temps qui
s'écoule depuis son apparition jusqu'à la fin de la croissance
vertébrale. Dans l'intervalle, elle s'exagère progressivement
avec une brusque poussée évolutive à la période
pubertaire.
Les déformations les plus graves se voient surtout
avant 3 ans et les premières règles (scoliose juvéniles),
celles de l'adolescentes sont modérées.
Pronostic
Généralement, on a la stabilisation dès
la fin de la croissance du rachis. Bien souvent, à l'occasion d'une
grosse ou de la ménopause ou de toute autre cause d'ostéoporose,
elle a tendance à s'exagérer un peu.
Complication
v Un retentissement respiratoire et cardiovasculaire sur tout
dans les importantes scolioses dorsales ;
v Une grande fréquence des hernies hiatales ;
v La possibilité des complications médullaires
sous formes de paraplégie.
Traitement
On peut prévenir l'évolution
d'une scoliose au moyen d'un corset. On peut admettre qu'une scoliose
inférieure à 50° peut être tolérable et
justifier un traitement par corset jusqu'à la fin de la croissance. Les
scolioses supérieures à 50° sont traitées par une
arthrodèse rachidienne (1) (32) (36) (39).
c) PLATRE
Définition du plâtre
Matériau de moulage employé pour immobiliser un
membre, un segment de membre ou une articulation en cas de fracture ou des
lésions ostéo-articulaires. (17)(19)
Composition du plâtre
Les bandes de plâtre classiques sont
imprégnées de plâtre de Paris. Le plâtre dit moderne
fait appel à la fibre de verre en bandes de largeurs variables à
tremper également pour réaction exothermique
(polymérisation comme plâtre).
Le plâtre classique est facile à modeler, permettant
des contentions externes plus confortables et surtout plus précises.
Les plâtres peuvent être en résine
(polypropylène thermo malléable à faible
température). Ces derniers sont radio-transparents, plus légers
et plus résistants à l'eau que les plâtres classiques.
La formule chimique d'un plâtre est : CaSO4.0,
5H2O (33)
Etapes de la confection du plâtre
Préparation du membre
La position d'immobilisation doit être maintenue par une
aide après la réduction durant tout l'acte et jusqu'à la
fin du séchage pour éviter la formation des plis qui peuvent
causer une compression sous plâtre et une perte de la
réduction.
La peau est protégée par du jersey tributaire et
des bandes de coton cardé. Pour les plâtres de correction faite
après réduction de fracture, il est préférable
d'utiliser trois jerseys sans bande de coton pour prévenir tout
déplacement secondaire. Pour les plâtres de contention, un jersey
et une bande de coton sont suffisant (19) (28).
Matériel
· Jersey tubulaire adapté au diamètre du
membre à plâtrer ;
· Coton cardé ou roffband pour les
extrémités du plâtre ;
· Bandes de plâtre ou de résine ;
· Cuvette d'eau tiède pour immerger les bandes de
plâtre ;
· Cisaille à plâtre ;
· Scie circulaire (19) (28).
Technique
a) Plâtre traditionnel
· Habiller le membre avec le jersey ;
· L'entourer avec le coton cardé ;
· Immerger les bandes plâtrées dans l'eau
tiède (20-25°C) pour assurer un séchage rapide, en tenant la
bande à un angle de 45° pour faciliter un trempage uniforme.
· Les bandes une fois immergées sont prêtes
pour l'application dès la disparition des bulles d'air.
· Les essorer légèrement, en fin de ne pas
perdre de plâtre ;
· Le médecin enroule la bande, sans trop serrer
(« poser le plâtre ») autour du membre à
plâtrer et la lisser au fur et à mesure, pour renforcer la
résistance ;
· Assurer un modelage soigneux sur le relief osseux avant
le séchage complet, pour éviter que l'appareil ne bouge ;
· Il devient sec au bout de 36 heures ;
· Une fenêtre éventuelle se découpera
sur le plâtre sec. (28) (19) (33)
b) Résine
· Doubler l'épaisseur de jersey, car il n'y a pas
de coton cardé ;
· Ne pas ouvrir le sachet à l'avance pour
éviter le séchage avec l'humidité de l'air ;
· La bande de résine est enroulée sur le
membre ;
· Vaporiser de l'eau pour faire épouser la forme
du membre ;
· La résine sèche très vite
(interdiction de la chaleur artificielle) ;
· Une douche sans savon est autorisée ;
· La résine est très légère,
mais plus chère et plus dure que le plâtre (19) (33).
Types de plâtres
Selon le degré de recouvrement
cutané :
a) Le plâtre circulaire;
b) Le plâtre circulaire fendu;
c) Le plâtre circulaire bivalve;
d) Le plâtre circulaire fenêstré;
e) L'attelle plâtrée;
f) La gouttière plâtrée. (19)
(33)
Selon la localisation
a) La colonne cervicale
· La minerve avec casque plâtrée;
· La minerve plâtrée;
· Le corset plâtré.
b) La colonne dorsale et lombaire
· · Le corset plâtré ;
· La coquille plâtrée ;
· Le lit plâtré ;
· le lombostat.
c) La clavicule
· · Le plâtre en huit de chiffre ;
· Les anneaux plâtrés.
d) Le membre supérieur
· Le Desault plâtré;
· Le plâtre thoraco-brachial (peu
utilisé);
· le hanging cast ou plâtre pendant;
· le plâtre brachio-anté-brachial en
« L » (poignet, coude et avant-bras);
· la machette plâtrée ou plâtre
d'avant-bras;
· l'attelle plâtrée postérieure;
· plâtre anté-brachial (poignet et
carpe).
e) Le membre inférieur
· le plâtre pelvi-pédieux (PPP)
unilatéral;
· le plâtre pelvi-bicruro-pédieux ou
plâtre de Bochler;
· le fût plâtré ou guêtre
plâtre;
· le plâtre cruro-pédieux (PCP) (fracture de
la rotule et entorse du genou);
· le plâtre pelvi-cruro-pédieux ;
· la botte plâtrée de repos (BPR) ;
· la botte plâtrée de marche (BPR) ;
· la genouillère plâtrée. (19) (12)
(31) (33)
f) Les plâtres spéciaux
· le plâtre pour la fracture du 5ème
métacarpien ;
· le plâtre pour la fracture de BENNETT ;
· le plâtre pour la fracture du scaphoïde (31)
(33).
NB. Le plâtre doit être
moulé sur le membre et doit prendre les deux articulations sus et
sous-jacentes au foyer de fracture. Mis précocement, le plâtre
doit être remplacé après résorption de
l'oedème post-traumatique (28)
Toute immobilisation plâtrée récente doit
être l'objet d'une surveillance étroite, de
préférence en milieu hospitalier, à cause du risque
éventuel de compression secondaire à l'oedème post
traumatique. Cette compression est susceptible d'entraîner une
ischémie plus au moins grave du membre pouvant aller jusqu'au syndrome
ischémique de Veltmann (19) ;
Il existe sur le marché différents types de
plâtre qui portent les noms de firme qui les fabriquent par exemple le
Gypsona, le plastronna, le cellona, le platrix, le biplatrix (28).
Le temps de durcissement différencie les plâtres,
il peut être long ou court ; le gypsona durcit plus vite que le
cellona et ce dernier plus vite que le plastronna, le biplatrix a une prise
plus rapide que le platrix.
Le plâtre se conserve à en droit sec sans
humidité, de préférence dans la boîte de fabrication
originale.
Il faut préparer psychologiquement le malade pour qu'il
accepte le plâtre, avant de déballer les bandes d'une boîte,
il faut tester une bande en coupant un morceau que l'on plonge dans l'eau, la
bande de bonne qualité se réduit en une pâte. (28)
SURVEILLANCE DE PLATRE
Surveillance clinique.
But : elle est importante pour
éviter les complications orthopédiques comme la mobilité
sous plâtre en cas de fonte d'oedème et le déplacement
secondaire. Le patient doit être revu au deuxième, au
huitième et au quinzième jour ; puis tous le mois
jusqu'à la dessiccation du plâtre.
Surveillance locale.
· chaleur locale : toucher les
extrémités ;
· couleur : recherche une cyanose ou une
pâleur ;
· douleur : c'est un signe d'alerte ;
trop serré : douleur pulsatile, mauvaise
échancrure, plaie sous plâtre, phlébite ;
· oedème : oedème du membre,
plâtre trop grand, un oedème qui augmente progressivement de
volume, signe une compréhension.
· Odeur : recherche une plaie ou escarre sous
plâtre ;
· Fourmillement, diminution ou abolition de la
sensibilité : rechercher une compression vasculo-nerveuse
Surveillance para clinique
Laboratoire
Sang : vitesse de sédimentation,
globule blanc, hémoglobine, numération formelle sanguine etc.
Radiographique :
· après la pose du plâtre ;
· trois jours après
· deux semaines par la suite ;
· Puis juste avant et /ou juste après
l'ablation du plâtre (39) (19) .
Complications du traitement par
plâtre
Complications immédiates :
v Complication vasculo-nerveuse
Syndrome de VOLKMAN : est une
rétraction d'origine ischémique des fléchisseurs des
doigts, associée à une atteinte nerveuse de la main.
Etiologie
Plâtre circulaire en « L » trop
serré:
Sa pathogénie : est une souffrance musculaire par
défaut de vascularisation. Il y a parfois un oedème
aponévrotique dû à une compression de la veine
humérale au niveau du foyer de fracture (19)
Clinique
Ø Douleurs dans l'avant-bras et les doigts
Ø OEdème dans les doigts avec ébauche de
la flexion (doigts froids et boudinés) ;
Ø Cyanose à la main ;
Ø Absence de pouls radical ;
Ø Troubles de la sensibilité ;
Ø Paresthésie à type de fourmillement ou
hypoesthésie
Conduite à tenir
Faire l'ablation du plâtre en urgence ; si non
risque d'ischémie irréversible avec poignet et doigt
fléchit en crochet avec troubles vasculaires et sensitifs
irréversibles entraînant la perte fonctionnelle définitive
du membre (9) (19) (31) (33).
Syndrome de loge : Il est employé
pour les membres inférieurs. C'est la même chose que celui de
VOLKMANN (19) (31).
Complications tardives :
v Atrophie musculaire : rééducation
fonctionnelle (kinésithérapie), algodystrophie;
v Ostéo-articulaire:
· Ostéoporose d'immobilisation :
prévenir, en demandant au malade de faire de contraction
isométrique sous plâtre.
· Raideur articulaire.
· Ankylose des articulations,
kinésithérapie
· Arthrose secondaire;
· Pseudarthrose et déplacement secondaire sous
plâtre
v Phlébite ou thrombophlébite avec signes :
douleurs plus au moins brutales au mollet, oedème au pied ou aux
orteils, Chaleur, rongeur.
v Les complications cutanées : simple irritation
cutanée ou escarres profonds (19) (28) (33)
PRINCIPES GENERAUX EN BREF DE LA SURVEILLANCE D'UN
MALADE SOUS PLATRE.
v Le plâtre doit toujours permettre l'examen des
extrémités distales ;
v Les plâtres circulaires doivent être
surveillés de très près ;
v Une ischémie de 48 heures est suffisante pour
créer des lésions irréversibles ;
v tout refroidissement, fourmillement, cyanose locale,
oedème, odeur, etc. Doit alerter le médecin ;
v les bagues et alliances doivent être
enlevées ;
v prévenir le patient de bien respecter le temps de
séchage du plâtre et tous les autres consignes concernant
l'appui ;
v surélever le membre concerné avec une
écharpe, sur un oreiller la nuit ;
v mobiliser les articulations libres ;
v consulter le médecin en cas de douleur progressive ou
brutale ;
v ne pas introduire un objet sous le plâtre, même
en cas de prurit ;
v faire tous les jours une gymnastique sous
plâtre ;
v ne pas mouiller le plâtre.
v Surveiller toute complication de décubitus ;
v Le choix du plâtre dépend d'usage que l'on
souhaite en faire (19) (31) (28) (33).
N.B : Avant le départ de
l'hôpital, le patient doit être informé sur les
éléments de surveillance et les signes des complications (19).
Technique de l'ablation de plâtre
L'ablation du plâtre circulaire se fait à l'aide
d'une scie électrique oscillante. Cette scie fait des gestes en avant et
en arrière mais non circulaires pour ne pas couper la peau. Le
plâtre est coupé en évitant toute pression excessive et en
suivant longitudinalement le membre. On évite de suivre les rallies
osseuses (crêtes tibiale, etc.) Où la scie peut couper les
téguments recouvrant le squelette. La meilleure façon est de
travailler perpendiculairement au plâtre que l'on coupe avec de
mouvements intermittents de la superficie vers la profondeur du plâtre en
évitant un geste continu qui risque de léser la peau
fragilisée sous le plâtre.
Après avoir coupé le plâtre, on
sélectionne attentivement le coton et le jersey tubulaire.
Si on ne dispose pas la scie oscillante, la méthode la
plus pratiquée est l'application de vinaigre sur le plâtre. Le
vinaigre a un effet ramollissant sur le plâtre. Par son effet dissolvant,
il facilite la section du plâtre avec une paire de ciseaux (19)
d) TRAITEMENT PAR PLATRE EN FONCTION DES
LESIONS
1. Luxation de la colonne cervicale :
v après réduction
v immobilisation sous minerve plâtrée pendant 3
à 6 semaines (19
2. Fracture de la clavicule
v on utilise le plâtre en « 8 » avec
des bandes plâtrées pendant 3 semaines environs;
v La chambre à air de vélo, qui circonscrit deux
épaules en formant en « 8 » ; bandage en
« 8 » utilisant du matériel plastique ou
élastique (bande Velpeau, de chiffre dans les dos);
v Les décubitus dorsal : bras pendant hors du lit
pendant 10jours (31) (33)
3. Luxation de l'épaule.
Luxation des antérieures
Type :
v Luxation extra coracoïdienne
v Luxation sous coracoïdienne
v Luxation intra coracoïdienne
v Luxation errecta
Luxations des postérieures
v Réductions en urgence sous anesthésie
générale avec :
· Les procédés de KOCHER (plus
utilisés au département) ;
· Les procédés d'HIPPOCRATE ;
· Les procédés d'AMBROISE PARE.
v La contention : chez le sujet de jeune, il faut une
immobilisation de 3 semaines dans un bandage de DESAULT ou dans un DESAULT
plâtré (31)
Fractures de l'extrémité
supérieure de l'humérus
Facture non engrenée
La réduction et la contention se fait au
moyen :
v Soit d'un bandage de DESAULT
v Soit au moyen d'un DESAULT plâtré ;
v Soit d'un plâtre THORACO-BRACHIAL pendant 3semaines
d'immobilisation pour les sujets âgés et 4 à 6 semaines
pour les sujets jeunes.
Pour les fractures avec déplacement de la grosse
tubérosité (du trochiter), la contention se fait pendant
6saimaines (19) (31)
Fracture de la diaphyse humérale
v Les fractures sans déplacement ou avec
déplacement minime : l'immobilisation se fait dans un DESAULT
plâtré pendant 6 à 8 semaines.
v Dans les fractures avec abduction du fragment proximal, la
contention se fait au moyen d'un plâtre THORACO-BRACHIAL qui permet
l'alignement des fragments en maintenant le bras en abduction ;
v Pour le sujet âgé et obèse, on utilise
un DESAULT plâtré qui immobilise le coude ou corps ;
v On interdit le plâtre pendant ou HANGING CAST à
cause du risque d'un diastasis inter fragmentaire pouvant conduire à la
pseudarthrose.
TRAUMATISME DU COUDE
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