ANNEXES
Annexe 1 : Fiche d'enquête patientes
Annexe 2 : Fiche d'enquête
prescripteurs
Annexe 3 : Carte de situation de la ville de
Ouagadougou
Annexe 4 : Liste des formations sanitaires
enquêtées
Annexe 5 : Liste des médicaments
contre-indiqués
Annexe 6 : Autorisation d'enquête
Annexe 1 : Fiche d'enquête
patiente
FICHE D'ENQUETE PATIENTES
Date Fiche n° _____FS DS de____ ___Enquêteur
I. RENSEIGNEMENTS GENERAUX SUR LES PATIENTES
1.1. Age
1.2. Niveau d'instruction
- Scolarisée Niveau : - Primaire
/___/ Secondaire /___/ Supérieur /___/ - Non scolarisée :
- Alphabétisée : Oui /___/ Non /___/
1.3. Profession
-Ménagère / / -Commerçante /___/ -
Salariée/___/ - Etudiante/___/ -Elève /___/ -
Autre /___/
Préciser
1.4. Situation matrimoniale
- Mariée /___/ - Concubinage /___/ -Célibataire
/___/ - Autres /___/
Préciser
1.5. Profession du conjoint (mariée ou
concubinage)
1.6. Si pas de conjoint, bénéficiez-vous
d'un soutien financier de la part d'une autre personne ?
- Oui /___/ Profession de la personne Non /___/
1.7. Antécédents
gynéco-obstétriques
- Gestité - Parité - Nombre d'enfants vivants
- Nombre d'avortements: spontané____ provoqué
____
1.8. Terme de la grossesse : -T1 /___/ -T2 /___/
-T3 /___/ (T=trimestre)
1.9. Avez-vous fait l'échographie
?
-Oui /___/ Période(s) : -T1 /___/ -T2 /___/ -T3 /___/
-Non /___/
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