CHAPITRE (II) :
La douleur et la personne âgée
1. La douleur
1.1. Types de douleurs
D eux types de douleurs exist
· Douleur aigue : elle correspond
habituellement à une lésion tissulaire, et a un
rôle
d'alarme, faisant percevoir à l'individu qu'une menace
potentielle existe pour lui.
· Douleur chronique : c'est une
maladie à part entière, qui se définie comme une douleur
quotidienne, existant depuis plus de trois mois, rebelle aux
traitements
antalgiques usuels.
1.2. Mécanisme physiopathologique de la douleur
La démarche diagnostic doit permettre de
préciser non seulement l'existence et la nature des processus
pathologique en cause, mais aussi de comprendre le mécanisme
générateur de la douleur. Le traitement symptomatique
découle pour une large part d'une compréhension satisfaisant de
ce mécanisme. Même si de nombreuses données
physiopathologiques sont encore imparfaitement comprise, la distinction de
trois grands types de mécanismes conserve une valeur
opérationnelle, tant lors de l'évaluation que pour les
décisions thérapeutiques.
L'origine somatique : l'exces de stimulations
nociceptives
L'excès de stimulations nociceptives est le
mécanisme le plus couramment rencontré de la majorité des
douleurs aigues (traumatique, infectieuse,
dégénérative..). Au stade chronique, on le retrouve dans
les pathologies rhumatismales chroniques ou le cancer, elle s'exprime sur un
plan sémiologique selon un rythme mécanique (augmentation de la
douleur par l'activité physique) ou inflammatoire (réveil
nocturne par douleur). L'examen clinique pourra souvent trouver une manoeuvre
pour provoquer la douleur. L'imagerie permet de documenter la lésion en
cause. Le mécanisme correspondant ici à la représentation
la plus usuelle de la douleur.
U n processus pathologique active, au niveau
périphérique, le système physiologique de transmission des
messages nociceptifs. L'information, née au niveau des
récepteurs, est transmise vers les structures centrales. Au plan
thérapeutique, il est légitime d'agir sur le processus
périphérique lui-meme (traitement étiologique) ou d'en
limiter les effets excitateurs en utilisant des antalgiques
périphériques ou centraux ou en cherchant à interrompre
les messages aux divers étages de la transmission
périphérique ou centrale (blocs anesthésique)
L'origine neuropathique
Pour le clinicien, au moins deux types de mécanismes de
lésion nerveuse peuvent-être responsables des douleurs
neuropathiques. Certaines douleurs résultent de la compression d'un
tronc, d'une racine ou d'un plexus (sciatique par hernie discale, syndrome
canalaire, tumeur...). D'autre ne sont pas liées à une
compression persistante et surviennent dans des tableaux séquellaires.
Le mécanisme des douleurs neuropathiques a fait l'objet de nombreuses
études, tant cliniques qu'expérimentales.
Après lésion ou section des afférences
périphériques, les neurones des relais spinaux ou supra
spinaux peuvent devenir hyperexcitables par les mécanismes
encore imparfaitement élucidés :
défaut d'inhibition, démasquage de connexions
excitatrices, hypersensibilité. Des travaux
récents montrent également la participation de
mécanismes périphériques dans les douleurs
survenant après lésion nerveuse
périphérique : hypersensibilité des terminaisons
sectionnées,
transmission par contigüité d'influx de fibres
à fibres.
La complexité des mécanismes à la fois
centraux et périphériques fait aujourd'hui
préférer
le terme douleur neuropathique sans préjugerez la part
périphériques ou
comprimant les voies nerveuses.
La notion de douleur neuropathique (et anciennement
désafférentation) a toutefois été extremement utile
pour venir souligner la possibilité survenue d'une douleur centrale,
persistant en l'absence d'entretien par une stimulation
périphérique.
L es principales causes de douleurs neuropathiques sont le
membre fantôme, le zona, section
de nerf, la paraplégie.
L'origine neuropathique de la douleur est aisément
identifiée dans un contexte connu
d'atteinte neurologique ; elle est
souvent mal identifiée au cours du cancer ou dans
à l'envahissement tumoral, soit aux complications des
traitements (plexite post-radique.). Les douleurs neuropathiques sont une cause
fréquente de douleurs chroniques. Souvent l'analyse rétrospective
des dossiers montre que trop rarement, elles ont reçus
précocement le diagnostic et le traitement symptomatique adaptés.
Elles ont des caractéristiques sémiologiques particulières
qui facilitent leur reconnaissance. Ces douleurs sont habituellement
insensibles aux antalgiques usuels étant anti-inflammatoire non
stéroïdiens.
L es traitements médicamenteux de première
intention sont d'action centrale : antidépresseurs
tricycliques (amitriptyline, clomipramine) et
antiépileptiques (gabapentine, carbamazépine). De même, On
proposera des techniques de neurostimulation et on récusera les
techniques anesthésiologiques ou neurochirurgicales de section. Ces
dernières sont d'ailleurs parfaitement contre indiquées car
susceptibles d'aggraver la lésion nerveuse et la
désafférentation.
L'origine sine materia et psychogine
Même si la nature « sine materia » pouvait
être suspectée précocement, c'est souvent au stade
chronique, après avoir tout éliminé, que
l'origine fonctionnelle d'une douleur finit par être
évoquée. On doit admettre qu'il est aisé de
porter le diagnostic de douleur « fonctionnelle » après qu'un
bilan minutieux clinique et paraclinique soit resté négatif.
Dans certains cas, la description entre dans un tableau
stéréotypé évoquant un cadre sémiologique
précis : céphalée de tension, fibromyalgie,
glossodyne...Dans ces cas, il est préférable de parler de douleur
idiopathique tant
le mécanisme physiopathologique dans ces tableaux reste
imparfaitement élucidé.
Dans d'autres cas, la sémiologie de la douleur aide
à suspecter une origine
psychogène : description luxuriante, imprécise ou
variable, sémiologie atypique.
L'origine psychogène ne se limite pas à un
diagnostic de non organicité ; elle doit
reposer sur une sémiologie psychopathologique positive.
Divers cadres
nosographiques peuvent être évoqués :
conversion hystérique, somatisation
d'un désordre
émotionnel (dépression), hypochondrie. En fait de nombreuses
ne sont pas totalement « sine materia » et qu'un
cadre nosographique somatique peut être incriminé. Ces douleurs
résultent plutôt de l'intrication de facteurs somatiques et
psychosociaux.
Décrire ces malades d'un point de vue exclusivement
physique ou psy
compte des problématiques en cause qui sont le plus
souvent mixtes6
6
-Benard Fergane chantel jenmougin, pour résussir
le D.E.I DOULEUR : soins préventif et prise en
cgarge,Fmammarion médcine --science ,France 2000 ,p 111
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