Le patient, l'information et les soins infirmiers. Etude de l'impact de la masse d'informations sur l'adhésion du patient aux soins infirmiers

6. Formation continue

a. Définition de la formation Continue

Une étude intitulée « formation continue et processus de changement : recherche en éducation thérapeutique », publiée dans la « Revue Francophone intellectuel », 26 m'a conduit à m'intéresser aux définitions de « formation continue » qui sont appropriées à mon sujet de mémoire. Voelin et de Rham ²⁷ en 1990 définissent ce terme ainsi : « toutes les formations acquises après le diplôme professionnel ». Celle qui me semblait plus construite et répondant le mieux à ma recherche est la formulation de Ketele, Chastrette, Cros, Mettelin et Thomas dans leur « guide du formateur » (1989, p. 220). Ils présentent la formation continue comme un « processus de formation conduit après la formation initiale et qui ne se limite pas à une action d'apprentissage et d'acquisition de compétences nouvelles, mais vise également une restructuration du comportement pédagogique, et s'inscrit dans une perspective de transformation du système éducatif. » Ainsi, au regard de cette définition et dans le contexte de la recherche de mon mémoire, je définirai la formation continue comme étant un processus d'apprentissage et de perfectionnement visant à changer l'approche pédagogique et dont l'objectif serait de transformer la pratique professionnelle pour que les connaissances sur la santé soit « centrées sur le patient éduqué ». Cette approche apporte-t-elle un bénéfice à l'infirmier ?

b. Les bénéfices pour l'infirmier

Dans la revue internationale francophone d'éducation médicale²⁸, une étude a été
réalisée qui est nommée « Transformer son identité professionnelle : impact d'un
programme de formation continue de soignants en éducation thérapeutique du

²⁶ Volume 21, 5-21.

²⁷ Sont des chercheurs dans le domaine social.

²⁸ Publiée dans PÉDAGOGIE MÉDICALE - Mai 2008 - Volume 9 - Numéro 2.

patient »²⁹ . La mise en place de la formation en ETP dans les pays occidentaux a été réalisée à la suite d'un rapport de l'OMS en 1998 qui souligne l'importance d'accompagner les personnes vivant avec une maladie chronique ; il est aussi émis des recommandations pour la mise en place de formations afin que les soignants puissent accompagner au mieux les patients. Cette étude a été réalisée à la suite de la mise en place en 1998 d'un DIFEP³⁰ qui a pour objectif de développer des compétences chez les soignants afin qu'ils puissent accompagner la malade dans leur maladie chronique. Ils ont donc souhaité connaître quel était l'impact d'une formation continue au niveau de l'identité professionnelle mais aussi dans les relations soignant-soigné, car une ETP a pour conséquence de modifier les rapports entre les soignants et soignés.

Il est mis en évidence que, voici plusieurs années, on aidait les patients concernant leur maladie et leur traitement « à titre informatif », c'est-à-dire en transmettant nos propres savoirs. En 1970 le concept d'éducation a « émergé dans la pensée médicale» montrant qu'il était inefficace de vouloir transmettre son savoir et qu'il était plus adapté de considérer le patient dans sa singularité ; cela a ainsi permis de considérer la personne comme « un apprenant potentiel et la notion d'activité de l'apprenant a été valorisée dans tous les programmes d'éducation thérapeutique. » Le propre vécu du patient sur sa gestion de sa maladie et de son traitement permet ainsi au soignant d'avoir à faire face à un « expert » qui peut faire part de son propre ressenti et de ce qu'il vit chaque jour. On voit ainsi une nouvelle forme du rapport soignant-soigné émerger : « le partenariat de soin ». Cela conduit aujourd'hui le soignant à « accompagner des personnes vivant avec des maladies chroniques » Ainsi on constate que l'objectif du soignant est de mobiliser les ressources du malade « pour parvenir à intégrer la maladie et le traitement » dans la vie de la personne atteinte de maladie chronique, afin de lui offrir une meilleure qualité de vie. Face à de nouveaux rapports soignant-soigné, « la formation initiale fonctionne comme un vecteur de construction professionnelle » alors que la formation continue a pour but d'offrir « de nouvelles perspectives » qui permettront ainsi de modifier sa

29 Réalisée par Aline LASSERRE MOUTET, Juliette DUPUIS, Monique CHAMBOULEYRON, Grégoire LAGGER, Alain GOLAY.

³⁰ Diplôme de Formation Continue en Education Thérapeutique à l'université de Genève.

propre identité de soignant et ainsi de se remettre en question. Ceci est dans la perspective d'apporter un complément à la formation initiale et comme une occasion de structurer les apprentissages expérientiels ; la formation continue modifie, à travers de nouveaux apports, la construction globale de l'édifice personnel. Cette démarche doit permettre que la transformation de l'identité professionnelle puisse véritablement s'opérer ; il est nécessaire que les soignants formés soient reconnus par leurs pairs et leurs institutions. En effet, reconnaître une identité professionnelle « dépend de la nature des relations de pouvoir dans l'espace de travail et de la place qu'y occupent la personne et son groupe d'appartenance. ».

Ainsi une enquête³¹ auprès de professionnelles de santé a donné ces résultats : « 18 soignants (65 %) reconnaissent que la formation les a tout- à- fait aidés à évoluer dans leur perception du rôle du patient dans sa prise en charge, quatre soignants beaucoup (14 %), quatre soignants passablement (14 %) et deux très peu (7 %) ». A l'issue de leur formation, 15 soignants (53 %) déclarent avoir tout à fait évolué dans leur perception de leur propre rôle, huit soignants beaucoup (29 %), quatre soignants passablement (14 %) et un, un peu (4 %). Il a été mis en avant grâce à l'ensemble de cette recherche que l'identité professionnelle a deux dimensions : « une identité pour soi et une identité pour autrui », ce qui implique un « processus de transformation identitaire » Lors d'un sondage, huit personnes soulignent leur nouveau rôle d'accompagnement des patients ; six se sentent davantage capables de se positionner devant leurs pairs, trois ont obtenu de la reconnaissance de leurs pairs, deux expérimentent une confirmation du décalage déjà éprouvé avant la formation, une personne sait qu'il s'est passé quelque chose sans pouvoir aisément le définir et trois ne voient pas de changement. Ainsi, globalement à travers cette étude, on perçoit un changement identitaire après leur formation et lors de leur pratique, malgré des difficultés entre la théorie, le terrain et la typologie des patients, en fonction du type de maladie comme par exemple la difficulté soulignée avec des personnes obèses. Il est donc nécessaire que les personnes ayant été formées à l'ETP doivent s'adapter à différentes pathologies qui contribuent à modifier les relations soignant-soigné.

³¹ Cf. figure 1 et figure2 - Annexe I - page 51.

Ainsi « le soignant spécialiste en ETP saura élargir sa compréhension du patient pour l'accueillir totalement et formuler un projet éducatif sur mesure. La relation entre les deux partenaires devient le socle sur lequel se construit le projet éducatif. L'éducation thérapeutique du patient est intégrée fortement dans les soins, rendant peu pertinente la délégation de l'acte éducatif à d'autres professionnels. » Certains des professionnels de santé interrogés lors cette étude ont été reconnus par les pairs, « reconnaissance institutionnelle de leur formation », d'autres ont vu leur fonction valorisée financièrement et d'autres encore ont quitté leur établissement de santé pour s'occuper de nouvelles fonctions.

Ainsi les bénéfices pour un soignant désirant se former sont un gain tant dans sa pratique professionnelle et donc sa construction identitaire, mais aussi une possibilité de faire face au rapport soignant-soigné lors de l'exercice de sa profession, ce qui est important au regard de la problématique de mon mémoire.

Dans un article de « L'infirmière magasine »³², il est écrit qu'en France plus de 250 000 infirmières en 2010 ont été séduites par la formation professionnelle qui « est rarement entamée en vue d'une promotion ». On trouve ainsi la mise en place « du Droit Individuel à la Formation » ou prénommé DIF et aussi le HTT c'est-à-dire la formation « Hors du Temps de Travail ». Ce sont les moyens qui permettent au personnel soignant de se former. La deuxième experte que j'ai rencontrée dans un service de néphrologie me faisait part « que les formations continues ne sont pas assez mises en avant auprès des professionnels de santé paramédicale, ce qui est un frein pour se former ».

II. Problématique

Mon cadre de référence m'a permis de comprendre différents aspects pour répondre
à ma problématique. J'ai tout d'abord commencé mes recherches par les
dispositions législatives à l'égard de notre profession mais aussi au niveau des droits

³² Revue : N° 286. 1^er Octobre 2011

du patient que le soignant et les établissements de santé doivent appliquer lors de la prise en charge des soignés. On trouve ainsi différentes dispositions telles que le Code de santé publique, la loi HPST de 2009, la loi du 4 mars 2002, la charte du patient hospitalisé. L'ensemble de ces dispositions législatives permettent de régir la pratique des infirmiers mais aussi de comprendre la politique et l'application sur le territoire national de l'éducation thérapeutique, concernant la formation continue des professionnels, le droit du patient et le devoir des infirmier(è)s mais aussi des établissements de santé à l'égard de leurs usagers. En outre, on se rend compte qu'informer le patient et chercher son consentement est une part importante de la profession infirmière afin de respecter les droits que le patient a, mais aussi pour le rendre acteur dans la prise en charge de sa santé. La première experte en ETP elle me disait lors de notre rencontre « qu'il faut s'intéresser au patient, sa manière de vivre, sa culture...c'est le seul moyen de le comprendre, d'adapter et ainsi d'obtenir une prise en charge holistique » , c'est ce qui contribue au consentement tout au long d'une ETP. Cela n'est cependant pas aisé, car les patients obtiennent des masses d'informations. Il est donc nécessaire d'évaluer « les acquis et de réajuster si erreur et/ou compléter leur savoir. Obtenir une adhésion est avant tout un lien de confiance qui doit s'établir. C'est donc un « travail en partenariat », comme nous en fait part le Professeur Jean-François d'Ivernois dans un article³³. Selon le professeur, l'objectif n'est pas le « soignant qui éduque » mais il doit être « centré sur le patient éduqué », d'où l'utilité du mot « partenariat » qu'utilise l'experte infirmière. A travers cet échange et l'article dans lequel le professeur exposait ce qu'est l'ETP, il est évident que l'approche que l'on a à l'égard des patients est primordial, ceci dans le but de les rendre acteurs pour accéder à une qualité de vie.

Cependant, la deuxième experte travaillant en néphrologie que j'ai rencontrée me faisait part que certains patients peuvent « ne plus vouloir adhérer aux soins qui leur sont prodigués, du fait qu'ils représentent l'histoire de leur maladie. Certains d'entre eux vont d'un traitement à l'autre pendant des années, puis passent à un autre et reviennent à celui de départ, sans réellement comprendre pourquoi ils doivent

³³ Adsp n° 36 septembre 2001.

recommencer le traitement du début. Leur histoire de malade et le manque d'explication médicale est un frein aussi aux soins. »

Mes différentes recherches m'on permis de constater que la profession d'infirmièr(é), à travers des approches de personnes comme celles dont parle Walter Hesbeen, est « un art » Ainsi il met en avant le fait que l'on doit porter « une grande attention » à ce qui entoure le patient , car les soins infirmiers ne sont pas seulement là pour traiter une partie du soigné, bien au contraire. En effet, notre profession est dotée de plusieurs compétences permettant une prise en charge holistique de la personne elle-même. L'ensemble de ces compétences constitue notre « identité infirmière ». Florence Nightingale souligne l'importance de prendre en compte « l'environnement social » et elle émet l'avis qu'un individu a la « capacité et le potentiel à changer sa propre situation ». Ainsi bien d'autres auteurs comme Jean Waston, infirmière et professeur à l'université dans le Colorado aux Etats Unis, International Council Nurses..., utilise des mots différents afin de définir les soins infirmiers mais garde le même esprit que les autres auteurs cités ci-dessus. Le code de santé publique nous fait part aussi de qualités relationnelles et techniques.

Ces commentaires sur ce que sont les soins infirmiers m'ont permis de comprendre que le soigné doit être acteur, mais ceci ne peut s'obtenir que grâce à une approche holistique du malade de notre part, en tant que soignant, et nous pourrons ainsi percevoir et comprendre les besoins atteints ou perturbés, les ressources, les difficultés, l'environnement dans lequel il évolue, son niveau de connaissance...Ainsi il est important de prendre en compte les différents aspects constituant l'individu pour adapter notre positionnement d'infirmier en soins généraux lors d'une hospitalisation. Le fait de prendre connaissance du soigné dans sa singularité permet ainsi au professionnel de santé de pouvoir s'adapter tant au niveau de son langage que de son attitude en tant que professionnel. Cela lui permettra de pouvoir adapter sa prise en charge, la faire évoluer, rendre le soigné acteur, être en mesure d'expliquer le déroulement du soin ou de le faire contribuer à un projet de soin établi par un professionnel de santé ou en collaboration avec le soigné. On parle ainsi « d'accompagnement du patient, ce que lui-même recherchera pour lier sa maladie à

sa vie», comme me soulignait mon deuxième expert. Le fait d'avoir trouvé différentes références d'auteur, d'organismes contribuant à l'évolution de la profession infirmière et aussi des données scientifiques, conceptuels, me permet d'apprécier l'importance de ce positionnement qui crée notre identité infirmière, mais aussi de pouvoir aider et conforter les soignés qui recherchent aujourd'hui la fiabilité des informations relatives à leur pathologie et à leur prise en charge, tant pendant le soin que lors du déroulement d'une hospitalisation.

Le fait d'avoir défini ce que sont les soins infirmiers permet d'avoir une vision d'un positionnement que l'on doit avoir dans le soin, mais aussi de répondre tout particulièrement à ma problématique qui porte sur l'ETP définie par l'OMS ³⁴ comme visant « à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. » On peut ainsi dire que, par rapport à ce qui a été énoncé précédemment sur l'identité de la profession infirmière, l'ETP est un soin à part entière, sur une base d'éducation du malade tout en adoptant un recueil de données permettant d'effectuer une prise en charge holistique, en restant toujours dans le respect de l'approche d'une dimension psychosocial-culturelle et spirituelle. L'aspect même d'une globalisation du soin ne peut être mis en place du fait que chaque entité de soigné est différente d'où aussi l'utilité, selon la HAS, de construire un projet d'ETP autour d'écrits scientifiques, de travaux multidisciplinaires...ainsi on peut construire un projet pertinent. Il ne faut pas oublier d'intégrer les soignés aussi à ce projet s'ils souhaitent devenir acteurs de leur santé. En effet, ce désir se confirme par les associations d'usagers qui sont de plus en plus présentes dans les établissements de santé par exemple, mais aussi par les demandes de plus en plus nombreuses d'informations, d'où les dispositions législatives mises en place à leur intention.

Ce travail de « partenariat » est donc primordial pour permettre de créer son identité de professionnel de santé mais aussi son positionnement lors des soins prodigués au soigné, tant sur un plan technique que relationnel. La première experte m'avait fait part lors de notre entretien que « ses collègues n'ayant pas eu la formation en

³⁴ OMS : Organisation Mondiale de la Santé.

ETP, soit ils n'ont pas reçu la formation ou ils ne peuvent effectuer correctement une éducation puisque la contrainte de temps dans les soins fait qu'ils ne peuvent être centrés sur le patient éduqué ». Pour être dans cette démarche, il faut pouvoir prendre du temps avec le soigné pour observer ses ressources, ses besoins, etc.. Certains professionnels de santé devraient aussi demander à participer à des formations continues, soit pour mettre leur savoir en perpétuelle évolution soit pour les aider à effectuer des gestes ou à transmettre des savoirs en rapport avec les données scientifiques actuelles ». Selon la deuxième experte que j'ai rencontrée, il y a aussi « une méconnaissance ou une non connaissance des formations possibles destinées au secteur paramédical. Si les formations étaient mises en avant, soit par les hautes instances soit par les établissements de santé, alors il serait plus aisé de pouvoir en effectuer. Il est nécessaire aussi qu'une fois la formation assurée les professionnels de santé, formés à l'ETP par exemple, puissent mettre en pratique leur savoir, ce qui signifie qu'ils devraient être détachés du soin ou partiellement détachés».

Face à ce positionnement professionnel de la part du soignant lors de l'exercice de ces fonctions, le législateur, par la loi du 4 mars 2002 mais en particulier depuis la loi HPST de 2009, met en avant la formation continue dans le cadre de la formation professionnelle de santé, qu'elle soit paramédicale ou médicale. On parle ainsi de « Développement Professionnel Continu » qui aura pour objectifs : l'évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Ainsi, au regard des dispositions législatives mises en place pour la formation continue et des approches conceptuelles, théoriques, philosophiques, à partir de base de données, d'organismes nationaux et internationaux, on peut dire que la formation continue en éducation thérapeutique permet à l'infirmier d'obtenir l'adhésion du patient aux soins infirmiers face à la masse d'informations. Principalement grâce à des infirmièr(e)s travaillant au coeur du métier, mais aussi à des recherches scientifiques ou à de la recherche infirmière, cet ensemble est une

référence pour que le professionnel puisse faire face à une population qui obtient de plus en plus d'informations par divers moyens de communication. Cependant pour s'adapter à l'évolution de notre société, les infirmièr(e)s doivent aussi répondre à de nouvelles attentes ; par la formation continue comme l'estimaient mes deux expertes, mais aussi au grée de mes recherches, je constate que le positionnement du professionnel est plus aisé lorsqu'il est en mesure de tenir compte de différentes composantes et des dimensions physiologiques-psychologiques-sociales-culturelleséconomiques. On est ainsi en mesure de percevoir le soigné mais aussi de pouvoir l'accompagner, d'analyser ses besoins, de mobiliser les ressources de la personne tout au long de sa prise en charge. Ensuite, la formation continue permet de se mettre à jour tant au niveau de son savoir que dans sa pratique et ainsi de faire face aux savoirs que le patient se sera « créé » par des sources d'information plus ou moins fiables. Il sera ainsi plus facile de faire face aux patients qui se posent des questions comme pour l'insuline et qui ont des difficultés à adhérer aux soins qui peuvent leur être prodigués. La formation continue permettra aussi de répondre aux différentes problématiques que peut rencontrer le professionnel de santé mais aussi d'aller plus amplement vers des soins qui sont réalisés « en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques ».