L'influence entre les acteurs est considérable. Dans
la mise en place du partenariat entre AMSM et le Ministère de la
Santé, l'influence de la Banque a été importante .une fois
le partenariat devenu effectif, sa gestion après a été une
autre affaire. La collaboration entre les acteurs du privé et du
privé qui n'était pas préparé à une telle
situation. Dans la gestion de l'Hôpital de Mènontin, les
interactions entre le Ministère de la Santé et l'AMSM sont
influencées
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par le sens que chacun d'eux accorde à ce partenariat
qui reste une innovation dans le domaine de la santé. Comme le souligne
BLUMER (1969), la signification d'une chose est l'expression des
éléments psychologiques qui sont mis en jeu par la perception de
la chose. Ainsi, les logiques et les stratégies
développées par les acteurs sont fonction des processus
d'interactions existant entre eux. Dans cette relation, la position qu'occupe
le MS influence considérablement les actions des autres malgré
l'existence d'une autonomie administrative et financière ; car l'AMSM ne
peut faire ce qu'il veut de l'hôpital, elle suit les règles
établies de commun accord. La relation contractuelle entre les deux
acteurs est quelque peu déséquilibrée car même les
clauses du contrat qui formalise le partenariat sont des sources de
discordances. Force est de constater que ce contrat qui régit la gestion
de l'Hôpital, contient en elle même des insuffisances notoires qui
rendent complexe les relations contractuelles entre les acteurs engagés
moralement. Par exemple l'article 9 relatif aux dispositions fiscales et
douanières stipule que «tous marchés, conventions, lettres
de commande et d'une manière générale, tous les actes
signés par le concessionnaire et entrant directement dans le cadre de la
gestion du centre de santé au titre des crédits extérieurs
obtenus, seront exemptés de tout droit de timbre et enregistrés
sans frais.» L'article 10: précise que «les fournitures, les
équipements, le carburant, les matériels roulants ainsi que les
pièces détachés par le concessionnaire dans le cadre de la
gestion du centre de santé au titre des crédits extérieurs
obtenus, sont exonérés de tout prélèvement fiscal
ou douanier ayant le caractère d'impôt indirect.» ; mais
l'article 11 vient annuler l'application des articles 9 et 10 car il dit:
«les exonérations sollicitées aux articles 9 et 10 sont
uniquement valables pendant la durée du PRGU fixée à cinq
(05) ans.» autrement dit ces exonérations n'étaient valables
que pendant la période de construction du CSM devenu aujourd'hui
hôpital . Qu'il vous souvienne que le mandat a été
signé en 1992 bien avant la construction du CSM en 1996 qui a
été inauguré et confié à l'AMSM cette
même année où le projet a pris fin.
Est-ce parce que la gestion déléguée a
été imposée par la Banque Mondiale, que le MS aussi a
presque imposé les clauses de ce mandat? Car presque tous les articles
font état de: le concessionnaire est tenu de [...], mais le
concédant n'est tenu de rien sauf de mettre en gestion et de retirer son
établissement si le besoin se fait sentir: l'article 19: «en cas de
faute grave du concessionnaire, le concédant pourra mettre en
régie provisoire, le centre de santé aux frais et risques du
concessionnaire.» Fort de ces constats, les termes de négociation
posent problème entre les acteurs.
Par ailleurs, pendant l'absence du MS, l'AMSM s'est
appuyé sur l'AMCES qui a été comme un guide pour eux dans
la tâche qui leur a été assignée (gestion de
l'hôpital).Mais cela n'a pas résolu les problèmes auxquels
ils sont confrontés.
La gestion de l'hôpital est la résultante d'un
système mis en place car cela répond à des bases
préétablies pour une meilleure collaboration.
Il faut reconnaitre qu'un hôpital public
géré par une entité privée, échappe aux
habitudes des services publics (les grèves, la mauvaise gestion des
ressources, la lourde bureaucratie administrative). Le ministère de la
santé n'est plus impliqué quotidiennement dans la gestion. Cette
forme de gestion permet à la communauté de s'impliquer dans leur
prise en charge socio-sanitaire. Il est important de souligner que le
Ministère de la Santé a tendance à se désengager et
à laisser toutes les charges sur le compte de l'entité
chargée de la gestion. La valse des décideurs politiques au
gré de l'alternance présidentielle ne permet pas une meilleure
implication du nouveau ministre dans le concept et l'environnement de
l'expérience de l'Hôpital de Mènontin. La structure en
charge de l'Hôpital pour des raisons liées à la loi du
marché a tendance à oublier la responsabilité de
contrôle du MS en se réfugiant derrière la « fameuse
» autonomie de gestion. Le processus de partenariat AMSM /MS pour la
gestion de l'hôpital se résume à travers la figure4.
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COORDONATEUR DE
AMCES
AMSM POUR GERER
BANQUE MONDIALE
ETAT BENINOIS
MINISTERE DES
FINANCES
MINISTERE DE LA SANTE
L'HOPITAL
ZONE SANITAIRE
PERSONNEL DE L'HOPITAL COMITE DE DIRECTION
GESTION DU CSM DEVENU HOPITAL
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Figure 4: Matérialisation
graphique de l'interaction entre les acteurs
Cette figure résume le processus ayant abouti à
la gestion de l'Hôpital de Mènontin et les interactions entre les
acteurs. Elle montre aussi les relations entre eux et les influences qu'ils
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soient directes ou non, car tous les acteurs en
présence s'influencent réciproquement.
Il faut noter que dans ce processus de coopération le
Ministère de la santé est un acteur dominant qui a une grande
influence, une marge de manoeuvre sur L'AMSM qui n'est pas totalement
démunie de pouvoir. Mais l'AMSM n'est pas très
considérée, parfois la direction est directement visée
dans certaines circonstances ; l'Association ayant été inactive
pendant longtemps, les relations s'entretenaient avec l'Hôpital sans
passer par elle.
