La santé communautaire dans la région des savanes, Togo. Une étude de cas sur les commissions santé dans les districts sanitaires de Kpendjal, Tandjouaré et Tône

1.3.3. Organisation du système de santé dans les districts sanitaires de Kpendjal, Tandjouaré et Tône

Les districts sanitaires de Kpendjal, Tandjouaré et Tône, détiennent respectivement quatorze aires sanitaires (pour une population estimée à 120.000 habitants en 2009), seize aires sanitaires (pour une population évaluée à plus de 125.000 habitants en 2011) et dix-neuf aires sanitaires (pour une population avoisinant les 300.000 personnes en 2010). Ce dernier accueille en son sein le chef-lieu de la région des Savanes, Dapaong. Parmi ces trois districts l'accessibilité géographique des FS est estimée entre 40% et 45%¹¹¹.

Suivant la description établie dans le système pyramidal, les DPS ont sous leur charge plusieurs structures de soins agissant à l'échelle la plus retreinte : les Centres Hospitaliers Préfectoraux (CHP), les Hôpitaux de District (HD), les USP et les Postes de Santé. A l'exception des USP, des précisions concernant l'ensemble de ces différentes structures se retrouvent en annexe (A8. Acteurs du niveau périphérique).

1.3.3.1. Les Unités de Soins Périphériques

Les Unités de Soins Périphériques sont les premiers niveaux de soins qui se veulent professionnalisées et représentent généralement le seul lien qui soit entretenu par les populations rurales avec un centre de soins reconnu par l'État. En ce qui concerne « l'option stratégique de renforcement des soins de santé primaires, l'Unité de Soins Périphérique est appelée à jouer le rôle d'interface entre la communauté et les services de santé et à servir de cadre de dispensation de soins intégrés, continus et globaux »¹¹².

Voici un descriptif relatif à l'environnement sanitaire des USP suivant, notamment, les principes établis par la DGS en février 2001 dans un document intitulé « Normes du district sanitaire au Togo »¹¹³.

Au sein de chaque district, on retrouve deux types d'USP qui se définissent en fonction d'un certain nombre de critères, à savoir :

-- USP I : Ce dispensaire déploie ses activités sur une population comprise entre 5.000 et 15.000 habitants. On y retrouve habituellement cinq lits, dont quatre sont destinés à la maternité. Généralement, il s'agit d'un seul et unique bâtiment destiné aux soins

111 Dr. TCHALLA, A., M.-Essoh (DPS Kpendjal), Rapport des activités du district sanitaire de Kpendjal, document 3ASC, 2009, p. 11. ¹¹² http://www.aho.afro.who.int/profiles_information/index.php/Togo:Context_and_background_of_the_health_s ystem/fr (page consultée le 04/06/2013).

113 Ministère de la santé, Direction Générale de la santé, « Normes du district sanitaire au Togo », République Togolaise, Février 2001.

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curatifs, à la planification familiale, à la maternité et à la pharmacie. À cela s'ajoutent, en principe, les logements du personnel et les annexes qui se retrouvent également sur le site du dispensaire. Officiellement, le personnel se compose d'infirmiers d'État, d'une accoucheuse auxiliaire, d'un assistant d'hygiène et d'un aide-soignant. Dans les faits, cette assignation est nettement moins bien définie. Un panel de prestataires ont subi des formations pratiques « sur le tas » et sont, de toute évidence, sous-qualifiés au regard des responsabilités qu'ils ont à encourir au quotidien.

-- USP II : Cette structure de soins est un centre médical, placé dans le meilleur des cas, sous la direction d'un médecin. Il est conçu pour une population supérieure à 15.000 habitants avec une moyenne de 16 lits à l'attention des soins curatifs et de la maternité. L'agencement de l'espace est destiné aux services de soins. Toutefois, un bloc supplémentaire à destination de la Planification Familiale (PF) et de la maternité est mis sur pied. S'y ajoute, a priori, un laboratoire, un dépôt de médicaments et une unité de mise en observation des malades. Officiellement, le personnel se compose d'un médecin (ou assistant médical à défaut), d'un infirmier (dont un infirmier diplômé d'État), d'un infirmer auxiliaire, d'une sage-femme, d'un laborantin, d'une accoucheuse auxiliaire et d'un manoeuvre.

Il est à mentionner que le Paquet Minimum d'Activités (PMA) qui y sont déployées - dans les deux types d'USP - se réfèrent à des soins :

-- Préventifs (vaccination, CPN, assistance à l'accouchement, consultation postnatale, consultation des nourrissons, prévention des épidémies) ;

-- Promotionnels (planification familiale, lutte contre IST/VIH/SIDA, hygiène et assainissement de base, organisation de la participation communautaire et du partenariat) ;

-- Curatifs (prise en charge des malades, examens complémentaires de diagnostic, assistance psychosociale).

Excepté les prestataires reconnus par l'État (se limitant le plus souvent au RFS), le personnel soignant de l'USP est rémunéré uniquement par les fonds générés par les activités mêmes du dispensaire. Le COGES est l'organe chargé de la gestion financière de l'USP.

Bien que la composition du personnel de santé varie d'une USP à l'autre, voici l'organigramme de l'USP (de type I) de Kourientre, Tône afin de visualiser plus concrètement le statut de l'ensemble des prestataires en présence :

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Figure 6 : Organigramme de l'USP de Kourientre, Tône

Dans ce cadre, l'USP ne peut entreprendre l'ensemble des tâches qui lui reviennent. C'est pourquoi une pléthore d'acteurs - au même titre que les CS - agit au niveau local pour être, a priori, en étroite et directe relation avec les populations villageoises. Tous ces protagonistes furent mis sur pied au travers des initiatives gouvernementales, en partenariat avec des bailleurs de fonds internationaux ayant délégué l'élaboration, la prise en charge et le suivi à des ONG locales, telles que 3ASC. Ces agents de développement apparaissent comme le lien nécessaire entre ces projets exogènes et les populations « bénéficiaires ». « C'est par eux que les institutions de développement, qui sont leurs employeurs, passent pour s'adresser « en bout de chaîne » aux destinataires du développement. Ce sont eux qui doivent faire passer le « message technique » aux « populations-cibles » ou qui sont chargées, de façon plus générale et plus vague, de « sensibiliser » ou de « conscientiser » les « communautés villageoises ». C'est en grande partie à leur niveau et par leur intermédiaire que le monde des « développés » et celui des « développeurs » entrent en interaction »¹¹⁴.

L'ensemble de ces « représentants » sous la tutelle de l'USP se retrouve dans la section II. 1.3.1. Le système pyramidal au niveau périphérique. Pour obtenir une brève explication quant à ces différents types d'acteurs, leurs fonctions et leur participation dans le domaine sanitaire nous incitons le lecteur à se rendre en annexe (A9. Acteurs sous la charge de l'USP).

Pour obtenir davantage d'informations sur les USP visitées, un document descriptif relatif à l'environnement observé de ces Unités de Soins Périphériques se trouve en annexe (A10. Unités de soins périphériques : contextualisation).

Les activités de coordination de l'ensemble des structures existantes en périphérie semblent fonctionner correctement. Sur une base mensuelle et annuelle, chaque district se réunit en présence des RFS de chaque USP, du Directeur Préfectoral de la Santé (DRS) et éventuellement avec l'équipe cadre du district. Chaque RFS présente ses rapports d'activités,

114 Olivier de Sardan, 1995a, op. cit., p. 154.

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incluant des données et des statistiques sur l'organisation de son USP. Ces réunions sont l'occasion de mettre au grand jour les difficultés techniques et organisationnelles au niveau du district.

A un niveau plus large, en plus des réunions mensuelles de coordination des activités de la santé, une réunion annuelle rassemblant toutes les institutions publiques de la région axées dans le domaine de la santé a lieu dans le but de présenter leurs activités et bilans passés ainsi que les programmes à venir. De plus, de par la situation géographique de la région des Savanes, des réunions transfrontalières se tiennent entre les USP frontalières et des centres de santé des pays limitrophes confrontés à des problèmes communs. Sachant que les populations villageoises frontalières sont amenées à fréquenter les USP de part et d'autre de la frontière, suivant les avantages que cela apporte, des stratégies communes et des concertations sont nécessaires pour une meilleure coordination de leurs actions.

Il n'est sans rappeler que parallèlement aux services déployés par les services de la santé publique, on retrouve également des infrastructures issues des domaines privés, confessionnels et - dans une certaine mesure - informels.

Il s'agit, à ce stade ci, de présenter la genèse des CS ainsi que leur situation actuelle, principalement à travers l'implication de l'ONG 3ASC, dans le but de comprendre, a posteriori, les difficultés rencontrées et les « coping stratégies »¹¹⁵ déployées par cet organe sur la sphère sanitaire locale.