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La santé communautaire dans la région des savanes, Togo. Une étude de cas sur les commissions santé dans les districts sanitaires de Kpendjal, Tandjouaré et Tône( Télécharger le fichier original )par Alexander Doyle Université libre de Bruxelles - Master en sciences de la population et du développement 2012 |
VII. ANNEXESA1. DESCRIPTION DE L'ONG 3ASC « Association d'appui aux Activités de Santé Communautaire » (3ASC) est une Organisation Non gouvernementale (ONG) de droit togolais qui fut fondée le 28 février 1996. Il s'agit d'une Association Sans But Lucratif (ASBL) qui vit le jour grâce à une initiative de l'ONG flamande Vredeseilanden, plus connue en français sous le nom de « Îles de Paix ». L'initiative de base de cette nouvelle association togolaise était de poursuivre, de développer et de pérenniser les actions de Soins de Santé Primaires (SSP) entreprises par cette ONG belge à travers une structure nationale. Cette ONG exclusivement togolaise, dont le siège se situe à Dapaong, dans la région des Savanes, a pour ambition d'améliorer l'offre de santé des communautés locales dans la région la plus septentrionale du Togo. Pour cela, ses interventions se divisent en différents volets : - Santé communautaire ; - Lutte contre les IST/VIH/SIDA ; - Eau, l'hygiène et l'assainissement du milieu ; - Promotion des mutuelles de santé ; - Appui à l'amélioration de la qualité des soins dans les FS; Cette petite ONG intervient dans les cinq districts existants de la région des Savanes (Cinkassé, Kpendjal, Oti, Tandjouaré et Tône). Elle tend à délimiter ses actions sur certains groupes cibles particuliers qui se trouvent être les populations rurales, les groupements villageois, les femmes et les enfants. De surcroît, elle valorise un procédé pluridisciplinaire via la contribution d'une multitude d'acteurs issus de background fort différents. On retrouve au sein de son personnel des infirmiers, assistants médicaux, sociologues, géographes, spécialistes de la santé publique, etc. Cet esprit de collaboration visant une démarche holistique favorise l'interdisciplinarité de son champ d'action, à savoir la « santé communautaire ». Sur le plan local, 3ASC, grâce au soutien de LD et de ses autres partenaires, s'avère être une ONG fort appréciée dans les districts sanitaires qu'elle épaule, pour son appui technique, matériel médico-technique, en médicaments, en termes de formations et de supervisions. 120 - Discours La vision explicitée par 3ASC, principalement à travers sa brochure et les propos généraux du coordinateur, s'attache à valoriser l'« accroissement des capacités de l'être humain, de son énergie créatrice et physique, dans un processus de développement dont le facteur essentiel est la promotion de la santé communautaire fondée sur l'implication des hommes et des femmes en vue de l'amélioration de leur état de santé ». Cela passe obligatoirement par un renforcement des SSP destiné à améliorer l'environnement des populations villageoises des cinq districts sanitaires existants. Suivant les dires de l'association, leur méthode d'intervention s'élabore « à travers la planification des actions en fonction des besoins exprimés par les bénéficiaires et ceci dans la dynamique d'une approche participative et la mobilisation des communautés pour leur autopromotion ». - Actions 3ASC valorise certains domaines d'actions particuliers qui semblent essentiels à l'amélioration des conditions de vie et de santé des zones rurales de la région des Savanes. Quatre domaines d'actions justifient ses activités :
- Ressources financières 3ASC tente de développer des activités génératrices de revenus. Cependant ses ressources financières proviennent majoritairement de la cotisation de ses membres, des legs et dons mais surtout de l'ensemble des financements en provenance de ses partenaires et bailleurs de fonds. Voici ses principaux partenaires et bailleurs de fonds176 :
121 176 http://www.ong-togo.tg/fiche.php?page=15&menu=4 (page consultée le 10/08/2013) GSH1 (CS) GSH2 (Prestataires) GSH3 (Patients) GSH4 (Villageois) 3ASC Autres Total Kpendjal Naki-est 0 3 (deux infirmiers + sage-femme) 2 (patientes) 1 (femme du chef d'un village) 2 (Radio Communautaire) 8 Namoudjoga 1 (groupe) 1 (RFS) 0 2 (Village de Natare) 4 Pogno 0 1 (RFS) 1 (Patiente) 3 (deux villageoises + ASC) 5 Papri 1 (ASC &CS) 1 (RFS) 2 2 6 Kwampit 3 (Président + 2 membres) 1 (Aide soignant) 0 1 5 Tandjouaré Bogou 3 (Président, conseiller, membre) 1 (Infirmier stagiaire) 0 1 (Imam) guérisseur 6 Nassongue 4 (Président, secrétaire, conseiller, membre) 1 (Aide-infirmier) 1 (Groupe) 0 6 Yembour 3 (Président, informateur, membre & COGES) 1 (RFS) 1 1 6 Doukpélou 1(Informateur) 1 (RFS) 1(ménagère) 0 3 Lokpano 3 (Président, membres) 1 (RFS) 0 2 groupe
(pharmacien,CMB & COGES) 7 Korbongou 3 (2 + 1groupe) 1 (Infirmier) 1 1 (groupe) guérisseur 7 Bougou 3 (CS & guérisseur, président, membre) 1 (Matrone) 0 0 4 Sanfatoute 1 (groupe) 2 (Accoucheuse, aide-soigant) 0 2 5 Kourientré 2 (Président, Membre) 1 (Infirmier) 0 1 5 Nanergou 1(groupe) 0 1 1 groupe ASC
4 Bureau 3ASC / / / / Anonymes 4 29 17 10 18 5 6 85 122 A2. TABLEAU DES ENTRETIENS ET ENREGISTREMENTS
123 A3. QUESTIONNAIRES - Questionnaire 1 : Les CS (GI 1)
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- Questionnaire 2 : Les Prestataires (GI 2)
Serait-il possible de me donner une estimation pour ceci : > Nombre de prestataires ? > Nombre de villages que regroupe l'aire sanitaire ? > Quelle est la population de l'aire sanitaire ? > (Combien y-a-t-il de docteurs dans le district ?) > Nombre de patients/jour ? > Accouchements/mois ? Croyez qu'aujourd'hui, plus de femmes accouchent à domicile ou à l'USP ? > Consultations Prénatales/jour ? > Maladies prépondérantes ? > Les horaires de l'USP ?
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130 - Questionnaire 3 : Les Patients (GI 3)
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132 Les gens sont-ils suffisamment informés, quant à l'importance de se rendre dans les USP et d'être affiliés à une mutuelle ? Selon vous les gens sont-ils encore trop ignorants ? 33. Consultez-vous d'autres formes de médecine en parallèle ? Vous arrive-t-il de consulter un guérisseur, un charlatan, un tradithérapeute, etc. ? Qui en particulier ? Pour quelles raisons ? Si oui :
- Questionnaire 4 : Les villageois (GI 4)
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134 Connaissez-vous des organisations de solidarités au sein de votre village ? Tontine, CVD, club des mères, etc. ?
135 33. Vous arrive-t-il de consulter un guérisseur, un charlatan, un tradithérapeute ? Si oui :
136 A4. PRINCIPAUX PROBLÈMES DE SANTÉ AU TOGO Voici un tableau représentants « les cinq principales causes de consultations externes, au niveau national, pour l'année 2011 » :
Source: DISER/MS177 En parallèle, au regard d'un document intitulé « Normes du District sanitaire au Togo »178 déployé par la DGS qui mentionne les « problèmes prioritaires de santé au Togo », on peut y apercevoir quelques différences ; voici les cinq premiers que l'on y retrouve :
Toutefois, la rigueur exige une interprétation prudente de ces chiffres. En effet, il s'avère que la plupart des USP visitées n'ont pas de laboratoires équipés pour octroyer des diagnostics précis aux patients. Dans de tels cas, la qualité des soins même apparaît douteuse. On peut toutefois constater que le VIH/SIDA ne fait pas partie des cinq problèmes prioritaires de santé au Togo. Toutefois, même en n'arrivant qu'en sixième place, ce virus 177 http://www.sante.gouv.tg/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=14&Itemid=3 (page consultée le 08/05/2013). 178 Ministère de la santé, Direction Générale de la santé, «Normes du district sanitaire au Togo», République Togolaise, Février 2001, p. 9. 137 reste fort présent, malgré un certain recul du phénomène ces dernières années. En 2009, le nombre de personnes, tous âges confondus, vivant avec le VIH s'élève approximativement à 120.000 personnes. Le taux de séroprévalence estimé par l'UNICEF pour les adultes de 15 à 49 ans et pour la même année, revient à 3,2 % de la population totale179. À ce propos, le VIH/SIDA reste une maladie qui concerne principalement les hétérosexuels. A5. FORMATIONS SANITAIRES PAR RÉGIONS ET PAR TYPES180
179 http://www.unicef.org/frdench/infobycountry/togo_statistics.html#88 (page consultée le 07/05/13) 180 http://www.sante.gouv.tg/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=14&Itemid=3. (page consultée le 20/05/2013). 138 A6. CONFÉRENCE D'ALMA-ATA DE 1978 : QUATRE THÉMATIQUES - Les Soins de Santé Primaires « Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d'auto-responsabilité et d'autodétermination »181. L'instauration de la stratégie dite des « Soins de Santé Primaires » (SSP) officialisera la prise en compte du « local » et la participation des « communautés » visant à une amélioration de l'état de santé des populations dans le but d'atteindre la « Santé pour tous en l'an 2000 »182 ; ce fut bien évidemment un échec. Le même schéma sera tout simplement repris dans le cadre des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) prévus pour 2015183. Les autres dimensions de la stratégies des SSP, quant à elles, se résument à « la promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles, un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d'assainissement de base, la protection maternelle et infantile y compris la planification familiale, la vaccination contre les grandes maladies infectieuses, la prévention et le contrôle des grandes endémies, la fourniture de médicaments essentiels »184 et l'éducation à la santé. Ce faisant, « les SSP prétendent atteindre le plus grand nombre par un travail en profondeur auprès des communautés locales et par l'établissement d'un vaste réseau d'unités et d'agents sanitaires de base, capables de fournir des prestations élémentaires de soins et surtout de promouvoir la santé par l'éducation et l'hygiène »185. Toutefois, dans les faits, ces stratégies se résument souvent à des formations éparses de quelques agents de santé 181 http://www.who.int/topics/primary_health_care/alma_ata_declaration/fr/ (page consultée le 16/07/13) 182 Gruénais, M.-E., 2001a. op. cit., p.1. 183 Les OMD se rapportant à la santé sont :
184 Kleczkowski, B.M., Elling, R.H. & Smith, D.L., 1985, « Appui des systèmes de santé aux soins de santé primaires », étude basée sur les discussions techniques tenues pendant la 34e assemblée mondiale de la santé (1981), Cahiers de santé publique, Genève, OMS, n°80, p. 81. 185 Dozon, J.-P., 1987, « Ce que valoriser la médecine traditionnelle veut dire », in Politique Africaine, n°32, p. 10. »187. 139 prodiguant de rares gestes utilitaires souvent vains. En effet, l'insertion des communautés « pour la promotion de la santé en tant que bien commun »186 paraîtra limitée. « Bien souvent les relais communautaires entre la population et les structures de soins (agents de santé villageois, pharmacies villageoises, notamment) se sont révélés inopérants, difficilement contrôlables, lorsqu'ils n'étaient pas dangereux (ainsi de ces agents de santé villageois qui dispensaient des actes médicaux pour lesquels ils n'étaient pas formés) - Les programmes verticaux Cette vision verticale, deuxième grande thématique de la conférence d'Alma-Ata, semblait séduire les bailleurs de fonds qui ne voyaient pas dans les gouvernements la possibilité d'un partenariat de confiance solide et durable. Rapidement, les autorités étatiques ne firent plus le poids face aux agences internationales de développement. Il est vrai que l'ensemble de ces décisions, qui tendent à s'imposer suivant une vision top-down, paraît satisfaire les grandes ONG internationales, bailleurs de fonds, institutions de développement international et autres coopérations bilatérales et multilatérales. Cette vision verticale de la résolution des problèmes en matière de santé publique, s'entête à la mise en place de réalisations proprement techniques, en ciblant spécifiquement quelques problèmes nécessitant une intervention de ce type. Ce faisant, ce procédé s'applique à une meilleure redistribution en termes matériels, personnels et de déplacements, avec de surcroît l'aval et le consentement de l'État qui semblait bénéficier d'une partie des mérites de ces réformes. Suivant des moyens considérables, une multitude de programmes alimentés par des organismes internationaux, dirigés par l'OMS, l'UNICEF, la BM, etc. ont permis de réaliser des exploits techniques sur de courtes périodes. - La conception d'un système de santé pyramidal Le troisième trait principal reçut un engouement certain dans la relégation des activités au niveau périphérique, de par le déploiement des soins de base et de première nécessité. En effet, un des niveaux essentiels de cette politique imposée de l'extérieur est le « district », dont les normes seront bien définies et standardisées (cf. II. 1.3.2. Le district sanitaire). 186 Gruénais, M.-E., 2001a., op. cit., p. 2. 187 Gruénais, M.-E., 2001a. Ibid. 140 - Le recouvrement des coûts Le quatrième et dernier grand aspect, quant à lui, préconise « la participation financière des populations au financement des services de santé (É) en les présentant comme la conséquence naturelle de leur participation à la gestion de ces services »188 ; une manière bien enrobée pour les inclure dans le processus de financement qui semblait inévitable. Ce type de gestion participative sous-tend une dimension bien plus perfide, à savoir, une forme de réduction de la responsabilité du gouvernement dans ce processus « qui [procure] peu de bénéfices à la société dans son ensemble »189 pour qu'ils ciblent leurs mesures et leurs activités sur des « services qui [procurent] des bénéfices à la société tout entière »190. Face aux difficultés des États à s'imposer dans le débat et à l'accroissement des services privés dans ce secteur, les propos promulgués lors de la conférence d'Alma-Ata semblaient de plus en plus modérés au sein des discours institutionnels. Malgré tout, le secteur privé ne fut rapidement plus perçu comme une solution de taille à toutes ces réformes. De plus, il « est vite devenu clair que le recouvrement des coûts ne pouvait pas financer le système des soins (É) en général il ne fournissait qu'un apport financier marginal »191. A7. ACTEURS DE LA PYRAMIDE SANITAIRE En haut de cette hiérarchie, on retrouve le MS, le Directeur de Cabinet et la Direction Générale de la Santé (DGS) qui constituent donc le « niveau central » de la pyramide. L'ensemble de leurs activités est secondé entre cinq directions centrales, quinze divisions et trente-neuf services centraux, ainsi que par différents programmes192. En termes de structures de soins, le niveau central est reflété par « les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) [dont deux à Lomé], les services privés de soins à portée nationale, ainsi que les spécificités à intérêt national (Institut National d'Hygiène, Centre National d'Appareillage et d'Orthopédie, Centre National de Transfusion Sanguine, Laboratoire National de Contrôle de Qualité, et les Écoles de Formation en Santé) »193. 188 Brunet-Jailly, J., op. cit., p. 193. 189 World Bank, 1987, Financing Health Services in Developing Countries : An Agenda for Reform, A world Bank Policy Study, p. 1. 190 World Bank, Ibid., p. 2. 191 Van Lerberghe, W. & De Brouwere V., op. cit., p. 187. 192 http://www.togogateway.org/spip.php?article154 (page consultée le 05/06/13). 193 3e et 4e rapports périodiques du gouvernement togolais sur la mise en oeuvre de la convention relative aux droits de l'enfant, février 2010, p. 40. 141 Ensuite, le « niveau intermédiaire » intervient dans sa spécificité régionale, étant « chargé de faire appliquer la politique nationale de santé, d'assurer la coordination ainsi que l'appui technique et logistique aux districts »194. Chaque région, placée sous la tutelle de sa Direction Régionale de la Santé (DRS) respective et de l'ensemble des infrastructures qui y prennent part, se voit desservie par un Centre Hospitalier Régional (CHR) et un Centre Hospitalier Universitaire (CHU), qui représente les plus grandes structures de soins existantes à l'échelle régionale. Au sein du « niveau périphérique », dernier étage de cette pyramide, les entités régionales se départagent en préfectures qui comprennent chacune en leur sein une Direction Préfectorale de la Santé (DPS). Chaque préfecture ou district sanitaire possède un Centre Hospitalier Préfectoral (CHP). A l'échelle nationale, on y retrouve trente-cinq districts sanitaires, étant en principe tous représentés par un HD (dont cinq pour Lomé-Commune). De plus, chaque district accueille des USP et des Postes de Santé, représentant les structures de soins les plus avancées. A8. ACTEURS DU NIVEAU PÉRIPHÉRIQUE -- Centres Hospitaliers Préfectoraux et Hôpitaux de District Le Centre Hospitalier Préfectoral (CHP) « représente théoriquement le second niveau de contact ou structure de référence pour le premier niveau »195. Il existe également deux types d'HD. D'une part, les HD I, correspondant aux zones géographiques où la population est inférieure à 100.000 habitants et qui ne sont pas détenteurs d'un bloc opératoire. D'autre part, les HD II sont effectifs là où la population est égale ou supérieure à 100.000 et se voient, a contrario, détenteurs d'un bloc opératoire. De manière générale, on y retrouve en termes d'infrastructures, un service de médecine, un laboratoire, un bloc opératoire, une pharmacie et un bloc administratif. De plus, le personnel se compose, en principe, de médecins, d'assistants médicaux, de sages-femmes, d'infirmiers diplômés d'État et du personnel auxiliaire196. 194 http://www.who.int/management/working_paper_7_fr_opt.pdf (page consultée le 17/07/2013). 195 Ministère de la santé, Direction Générale de la santé, « Normes du district sanitaire au Togo », République Togolaise, Février 2001, p. 5. 196 Ministère de la santé, Ibid. 142 - Postes de Santé Le Poste de Santé, inséré au sein même du village se compose d'une case d'accouchement et d'une case de soins. Cette petite structure, équipée d'une pharmacie, est sous la maintenance d'une matrone et d'un ASC. Il s'agit du premier niveau de soins non-professionnalisé. A9. ACTEURS SOUS LA CHARGE DE L'USP - Comité de Gestion (COGES) Le COGES est un groupement constitué au sein de chaque FS périphérique pour s'assurer de la gestion financière due l'USP. La création de ces groupements, devenus aujourd'hui des acteurs de premier ordre, résulte directement des mesures décidées dans le cadre de l'IB. Ils comptent, généralement entre cinq et dix membres par COGES, et assistent directement les prestataires des FS dans l'organisation, la gestion et les tâches administratives des centres de santé. Étant donné que les assignations qui leurs étaient attribuées dans le passé étaient trop élevées, les CS ont été constituées pour servir d'appui direct à ces groupements. Aujourd'hui, les principales tâches des COGES sont197 : - La gestion des stocks de médicaments et de toutes autres ressources générées par la FS ; - Le réapprovisionnement en médicaments essentiels, fournitures médicochirurgicales et produits de laboratoire auprès de la pharmacie préfectorale d'approvisionnement ; - La fixation, dans les limites prescrites par le MS et le Ministère de l'économie et des finances, des tarifs des prestations des soins ; - La définition de critères précis d'admission de certains malades indigents conformément aux principaux critères nationaux retenus ; - L'étude et l'adoption des projets de maintenance et de renouvellement du matériel ; - L'élaboration et l'exécution, sur
l'initiative du RFS, du plan d'action et du projet du - L'examen et l'adoption des comptes de gestion de la FS ; - La promotion de la pleine participation des populations aux activités communautaires. 197 Document 3ASC, 2008 « Projet Intégré de santé dans la région des Savanes. Processus de mise en place des Commissions Sante. (Distinction des tâches CS-COGES) ». 143 -- Cellule Mutualiste de Base (CMB) Ces groupements s'insèrent uniquement dans la logique des mutuelles de santé. Il s'agit de comités mis en place par la population pour appuyer le service des mutuelles. Ils tentent de faire souscrire des nouveaux adhérents via des actions de sensibilisation. Les personnes membres de ces organes sont officiellement au nombre de trois et sont également choisies suite aux décisions prises dans le cadre des réunions villageoises. Les CMB ont été mises en place pour valoriser le bien-fondé de l'affiliation à la mutuelle de santé. En souscrivant à une assurance maladie de ce type, les personnes concernées sembleraient beaucoup moins réticentes à l'idée de se rendre dans une FS. Ainsi, on observe une augmentation du taux de visites, de vaccinations et d'accouchements, etc. De ce fait, le principe des mutuelles de santé semblerait être une excellente solution pour prévenir la santé des populations de la région des Savanes. -- Agents de Santé Communautaire (ASC) Ce sont les « petits infirmiers » tout en bas de la hiérarchie propre au domaine de la santé au Togo. Ils sont désignés par la population pour assister les malades lors des premiers soins. Ils ont été formés sur des thèmes précis comme le paludisme, la tuberculose ou encore la nutrition. Ils sont capables de diagnostiquer, et éventuellement de soigner certaines maladies comme la toux, la diarrhée, le paludisme et la malnutrition. Travaillant en partenariat avec une matrone disposée à s'occuper des accouchements, généralement au sein d'une case de santé, leurs charges consistent à référer les malades vers l'USP la plus proche, dans les deux jours si la situation de ces derniers ne s'est pas améliorée. Par ailleurs, ils ont pour tâche de sensibiliser les populations sur certains thèmes précis. Ils doivent également rendre des bilans sur l'état sanitaire des villages dont ils ont la responsabilité. Ils collaborent avec les USP sur certaines thématiques et actions, comme les campagnes anti-paludisme, contre la tuberculose, etc. 144 A10. UNITÉS DE SOINS PÉRIPHÉRIQUES : CONTEXTUALISATION 1. Infrastructures sanitaires Des infrastructures de qualité sont d'une évidente nécessité. Elles servent à créer un environnement adéquat et susceptible d'offrir des soins convenables et respectueux du bien-être sanitaire des patients. Dans les faits, elles paraissent insuffisantes et insalubres. Le caractère vétuste et détérioré de ces infrastructures peut donc s'avérer parfois dangereux en matière de sûreté pour les patients des centres de santé. Bien que la composition varie d'un lieu à l'autre, la plupart des USP visitées se constituent généralement d'un bâtiment unique, composé d'un grand couloir central croisé au milieu, amenant à différentes salles aux fonctions a priori bien définies : une pharmacie, une salle de consultation, une salle PF, une salle d'accouchement, une salle de suite de couche comportant trois ou quatre lits dans le meilleur des cas, et parfois un laboratoire. Les couloirs du centre, dans lesquels souffle l'harmattan (vent chaud et sec en provenance de Sahara amenant poussière et sable), sont desservis par des bancs en bois où les malades patientent indéfiniment face à un décor fait d'affiches de sensibilisation et de prévention collées sur des murs effrités et dégradés. La plupart des bâtiments n'ont jamais bénéficié de réhabilitation ou sont en travaux pour une durée incertaine. « Nous avons ce problème de réhabilitation, c'est un bâtiment vraiment très vétuste. Vous le voyez, ça en Belgique on ne peut pas rentrer dedans, on ne peut même pas passer à côté. On devait normalement réhabiliter. C'est un bâtiment qui date de 1979 qui n'a jamais bénéficié de réhabilitation. Peut-être c'est les pigeons, les chauves-souris qui doivent habiter ici, mais malheureusement nous sommes dedans. Ça doit être réhabilité, ça doit permettre d'augmenter certains indicateurs, ça doit attirer les gens à venir se faire consulter, sincèrement » [RFS de l'USP de Papri, Kpendjal]. A l'exception des USP de type II, qui ne sont qu'une minorité dans les districts enquêtés, la maternité se voit généralement rattachée au reste du seul et unique bâtiment qui compose l'USP. Dès lors, les difficultés en termes de places et de qualité des prestations sont nombreuses. 145 Officiellement, une femme doit rester 48 à 72 heures au centre de santé avancé après un accouchement. Dans les faits, il est fréquent que les femmes restent moins de 24h. Cela s'explique notamment par le manque évident de place dans les salles post-natales. La logique prédéfinie pour dissocier la salle PF, la salle d'accouchement et la salle post-natale n'est pas du tout respectée et s'adapte suivant les besoins circonstanciels. L'espace est beaucoup trop restreint, et le nombre de lits se compte sur les doigts d'une main. De plus, une seule et même salle peut être utilisée à des fins différentes : « mais on ne peut pas mettre en observation des malades et au même moment, dans la même salle, recevoir les femmes accouchées. On n'est jamais à l'abri de la propagation de maladies. C'est ça le problème, vraiment, vraiment. Je ne sais pas ce qu'on peut faire » [RFS de Papri, Kpendjal]. Le manque de matériel est criant au sein de toutes les USP investiguées. Le matériel médico-technique est vétuste, beaucoup d'ustensiles sont simplement inexistants ou en très mauvais état. Cela passe par des microscopes, télescopes, balances, TDR, jusqu'aux bottes (pour la saison des pluies, afin d'éviter la propagation des infections) et lunettes protectrices (pour prévenir les accouchements de femmes atteintes du VIH/SIDA), etc. « Les femmes PTME (prévention de la transmission mère-enfant) et les VIH, elles peuvent venir accoucher ici, on ne peut pas les renvoyer, mais c'est à nous de nous protéger, à travers ces moyens de barrière là, mais il n'y en a pas, donc on se protège comme on peut mais c'est pas facile » [Accoucheuse d'État de Sanfatoute, Tône]. -- Logement du personnel Il faut également mentionner cet avantage de principe que les prestataires des USP peuvent bénéficier d'un logement de fonction aux frais de la FS, même si ce dernier est rarement dans un état acceptable. De fait, dans nombre de cas, le personnel soignant n'est toujours pas logé. « C'est moi quand je suis arrivé, j'ai fabriqué mon logement à mes frais » [RFS de Papri, Kpendjal]. -- Cuisine Par ailleurs, les infrastructures des USP furent, de manière générale, construites suivant une vision strictement utilitaire. De ce fait, beaucoup de patients, et principalement des femmes ayant accouché se plaignaient du caractère rudimentaire des installations. En effet, devant rester un temps certain au sein de l'USP, celles-ci étaient contrariées par l'impossibilité de bénéficier de quelques dispositions de base, comme des cuisines. Afin de 146 répondre à cette demande, quelques cuisines furent mises sur pied par les CS. Les conditions d'hygiène s'en trouvent améliorées et les femmes peuvent accoucher dans un environnement plus favorable. Ceci profite donc tant aux prestataires qu'aux patients. -- Électricité Les problèmes d'électricité sont récurrents et préoccupants. Le courant n'est en aucun cas une garantie (même si les circuits semblent installés les USP ne sont jamais à l'abri d'une panne soudaine). Cela peut engendrer de nombreuses difficultés au quotidien. À titre d'exemple, de nombreux témoignages ont rapporté des contraintes liées aux accouchements de nuit devant s'effectuer à l'aide simple d'une lampe de poche : « Côté électricité, ça, je souffre trop. Par exemple, pour faire l'accouchement, je mets la torche ici [indiquant qu'elle la coince entre son cou et son épaule], jusqu'à la fin de l'accouchement, laver les gants, tout, tout. Même pour tenir, je reste comme ça, j'attends. Si c'est 15 minutes, j'attends 15 minutes. C'est comme ça, je souffre comme ça » [Accoucheuse d'État de Sanfatoute, Tône]. Par ailleurs, les frigos fonctionnent généralement au gaz ce qui facilite la situation. Mais à certains endroits, des plaques solaires - bien que défectueuses - tentent tant bien que mal de subvenir aux ressources énergétiques nécessaires pour alimenter l'unique frigo du centre de santé. En guise d'illustration, l'USP de Papri, Kpendjal se bat quotidiennement pour sauver les médicaments qui doivent rester impérativement au frais. « Le frigo fonctionne mais pas à plein temps. Nous sommes obligés de déplacer nos vaccins à tous moments vers l'USP d'à côté. Nous sommes obligés de les transférer trop régulièrement, obligatoirement. Bon, notre frigo se décharge trop rapidement. Nous sommes obligés d'aller chercher nos médicaments chaque matin à Tambonga, à 2 km d'ici et le soir il faut retourner. C'est difficile, c'est vraiment très difficile. Tout le monde sait que nous avons un problème de frigo, parce que nos batteries ne sont pas fonctionnelles mais le centre n'a pas les moyens pour s'acheter les batteries. Parce qu'une batterie coûte 70 000 FCFA (106€) et nous avons besoins de huit batteries. Alors vous voyezÉc'est complètement hors-budget. Mais on fait avec, c'est les moyens du bord ». [RFS de Papri, Kpendjal]. 147 2. Conditions sanitaires -- Eau potable L'approvisionnement en eau potable est un problème général qui concerne la majeure partie des USP rencontrées. Il est extrêmement rare de trouver une USP n'ayant aucun problème d'eau. Ces dispensaires bénéficient, dans le meilleur des cas, de forages à proximité, leur permettant de s'approvisionner aisément. Néanmoins, la quantité d'eau limitée à disposition étant limitée, les mesures d'hygiène sont très insuffisantes. Dans certaines USP, l'eau est au centre des préoccupations. Certains patients sont priés de venir avec leur propre récipient rempli d'eau pour recevoir les soins nécessaires. Comment un accouchement peut-il se dérouler dans des conditions décentes avec si peu de moyens mis à disposition ? Dans le meilleur des cas, les patients ne pourront être soignés que dans une optique de survie. Se trouvant dans une région aride, où le sable est omniprésent, les risques liés aux infections suite au manque d'eau et à la propagation des maladies qui en découle sont nombreux. -- Latrines Les toilettes sont le plus souvent inexistantes, ou bien elles se trouvent à l'extérieur mais dans un état tellement insalubre qu'elles sont laissées à l'abandon. La majorité des personnes présentes préfèrent nettement se soulager dans la nature aux abords du centre, plutôt que dans un lieu non-entretenu, réservé a priori à cet effet, ce qui crée un problème d'hygiène et de pollution environnementale supplémentaire. 148 3. Fréquentation En guise d'illustration, voici un schéma visualisant le taux de fréquentation des FS du district sanitaire de Tône pour l'année 2010198.
Au regard des informations répertoriées, différents aspects relatifs au cadre de soins rencontré dans les USP seront abordés ci-dessous. - Prestataires D'un point de vue qualitatif, malgré les normes officielles relatives aux USP de type I, le nombre de personnes diplômées d'État et en possession des qualifications techniques nécessaires, sont généralement au nombre de deux (l'infirmier et l'accoucheuse). Toutefois, l'USP de Lokpano, Tandjouaré ne possède aucun diplômé d'Etat à son actif. En effet, le responsable de l'USP s'est lui-même qualifié d'« infirmier permanent », mais non diplômé d'Etat. Les autres membres du personnel sont considérés comme étant du « personnel d'appui » formé « sur le tas ». Ces personnes, sans aucun pré-requis dans le domaine sanitaire, ont été identifiées dans la « communauté » comme étant potentiellement aptes à exercer ce travail, sous le statut d'apprentis (en fonction notamment de leur niveau d'études : CPD, BEPC, etc.). Ensuite, avec l'accord du RFS, du Chef Canton et du Directeur Préfectoral de la Santé, ils ont été formés dans une USP pendant une période déterminée avant d'être transférés vers un centre de référence, pour y recevoir une formation pratique d'une durée variant entre un et trois ans. 198 Document 3ASC, 2010, Revue annuelle 2010, Direction Préfectorale de la Santé de Tône, ECD Tône, 2011. 149 Toutefois, les membres du personnel de ces USP ne sont généralement pas directement liés avec les populations locales, et ce pour diverses raisons. Tout d'abord, ils ont un statut socio-économique différent, vu qu'ils ont suivi des études supérieures dans une agglomération urbaine. Par ailleurs, le système national chargé de l'affection des infirmiers ne se soucie que fort peu des desiderata relatifs à la localisation géographique de ses fonctionnaires. Ceci étant, ils se retrouvent souvent fort éloignés de leur lieu d'origine, dans des ethnies différentes, ce qui nécessite parfois l'apprentissage d'une nouvelle langue vernaculaire pour pouvoir communiquer avec les populations locales peu habituées à l'usage du français. Dans ce cadre précis, il n'est pas difficile d'envisager que des bribes de tensions puissent apparaitre, car l'effort des prestataires pour se rapprocher des ethnies est souvent minimaliste. En effet, les missions qui leurs sont assignées ne sont que de courte durée, ce qui met un frein à de tels efforts. Dans nombre de cas, nous avons constaté un net manque d'intégration de la part des prestataires diplômés d'Etat au sein des communautés locales. Malgré la présence de quelques membres originaires de l'aire sanitaire (dans la composition du personnel de chaque USP), ils semblent fournir un apport limité lors des prises de décisions, notamment durant les réunions mensuelles et annuelles du district avec les différents représentants sanitaires au niveau préfectoral. D'un point de vue quantitatif, la population se retrouvant au sein d'une aire sanitaire est proportionnellement si importante que le nombre de personnes actives dans le cadre de la FS est considéré comme insuffisant. Les prestataires semblent trop rapidement débordés vu le nombre de patients qui se présentent pour une consultation. Tous les prestataires interrogés ont souligné le manque de personnel qualifié pour les appuyer dans leur travail. « Je suis vraiment le seul, si on veut parler de personnes qualifiées, je suis le seul qui ait subi une formation de l'état. Les autres c'est sur le tas, des formations de deux, trois, quatre ans. Donc quand je suis pas là vous voyez ce que ça donne. Je fais tout, les consultations, l'administration, tout, tout, tout ce qui concerne le centre, c'est moi. Bon heureusement, il y a mon agent itinérant qui est là. Si je ne suis pas là, c'est lui qui consulte et la matrone s'occupe de la maternité, et si l'agent itinérant n'est pas là elle aussi elle peut consulter. Mais le plus souvent, on a plus de préoccupations administratives que curatives. Oui sincèrement. Il faut aller à la réunion mensuelle, il faut faire les rapports, il faut faire le bilan annuel, il faut faire ceci, donc heureusement qu'il n'y a pas trop de patients pour l'instant » [RFS de l'USP de Papri, Kpendjal]. De plus, cela empêche toute possibilité de congé à l'égard de son personnel soignant. 150 « J'ai commencé à travailler depuis 2007. Depuis 2007, jusqu'au aujourd'hui je n'ai jamais eu de congé, parce que tu es seul, parce quand tu quittes il n'y a personne, etc. Même la machine, on la vidange. Dès fois, tu travailles, tu demandes une permission de deux jours, on te l'accorde pas » [RFS de l'USP de Papri, Kpendjal]. Néanmoins, nous avons fait cette constatation criante : les USP étaient désertées de leurs patients dès onze heures du matin, voire plus tôt. Nous n'avons trouvé que des USP quasiment vides avec une moyenne de 6-7 patients par jour. La surcharge de travail tant évoquée ne fut en aucune manière observable. « Ce n'est pas la saison », ai-je sans cesse entendu « de juin jusqu'à novembre, on est débordés, sincèrement, durant cet intervalle de temps, il n'y a pas de repos, même les nuits tu ne dors pas » [RFS de l'USP de Papri, Kpendjal]. En effet, étant dans une zone agraire soumise à de longues périodes de sécheresse, les saisons rythment la vie des populations locales. Certains facteurs peuvent effectivement rendre compte d'une certaine tendance : par exemple, durant la période hivernale, les moustiques tendent à disparaître réduisant le taux de personnes atteintes du paludisme et donc la fréquentation du centre parce que selon le RFS de l'USP de Papri, Kpendjal « plus de quatre-vingt-dix pourcent des malades viennent à cause du paludisme » [RFS de Papri, Kpendjal]. Toutefois, cette saison est synonyme d'infections pulmonaires et respiratoires en raison de l'apparition de l' harmattan. « Les cas de paludisme vont diminuer mais au même moment il y aura une augmentation des cas de toux » [RFS de l'USP de Papri, Kpendjal]. De ce fait, peut-on se fier qu'à cette seule explication portant sur les tendances saisonnières ? N'est-il pas légitime de se questionner sur les raisons d'un tel constat ? Ne faut-il pas également mettre en avant d'autres facteurs : l'attitude du personnel, l'accueil, la qualité des traitements, l'éloignement géographique, les difficultés financières, la crainte, voire même une certaine honte, due à un manque de sensibilisation ou encore le constat d'un recours notable aux traitements thérapeutiques traditionnels ? Ces différents aspects vont être analysés - au regard de l'implication des CS dans cet univers - la question étant d'examiner si des arguments peuvent être tirés, susceptibles d'appuyer nos observations ? - Accueil Ce point précis a suscité maints débats dans chaque lieu où nous nous sommes rendu. Néanmoins, chacun s'accorde pour dire, sans exception, qu'« aujourd'hui ça va ! ». Une grande majorité des personnes interrogées font référence à des problèmes antérieurs au sujet des personnels des centres de santé : ils ne sont pas suffisamment à l'écoute des problèmes des patients et ne traitent pas respectueusement ces derniers. 151 De plus, même si ces centres avancés ne sont pas grands et qu'il n'est pas difficile de s'y repérer, les démarches amenant à la consultation ne sont pas forcément claires aux yeux de tous, surtout pour les illettrés. Ils ne savent pas comment s'orienter correctement à leur arrivée et la seule façon d'obtenir des informations se fait via d'autres patients qui attendent leur tour de consultation dans les couloirs de l'USP. Des bribes de tensions peuvent éclater entre le personnel de l'USP et des patients, certains cas se rapportent à des abus de pouvoir. « Bon, il y avait ça avant. C'est ça qui a fait qu'il y a eu changement, qu'il y a eu renouvellement du personnel. Il y avait ce problème de patients qui se plaignaient à tous moments, jusqu'à 3ASC même, parce qu'il y avait des fois des ordonnances fictives au niveau de la maternité, même la Direction Régionale même a été informé par rapport à ça. Une femme qui vient pour un simple accouchement, elle ressort avec trente mille francs [45€] de frais, alors que ce qui va rentrer pour la Formation Sanitaire, c'est mille francs [1,5€] par exemple (É). Vous voyez que ce n'est pas bien. J'ai photocopié certaines ordonnances de femmes qui sont venues me voir. C'est surtout quand je ne suis pas là que ça se fait, donc ha. Donc j'ai rendu compte à qui de droit et la décision a été d'affecter la personne concernée, c'est ça, celle-ci vient d'arriver, depuis août. Sinon ça allait tuer même le centre, parce qu'il y avait moins de fréquentation à la maternité, par mois on faisait cinq accouchements, au mois de mai passé, maintenant on est à quinze-vingt, ça dépend des mois. Les femmes se passaient le mot : il y a telle personne qui travaille à la maternité, tu ne peux pas accoucher là-bas, c'était ça le problème, mais actuellement tout va bien » [RFS de l'USP de Papri, Kpenjal]. Pour d'autres patients, il est clair qu'ils ne sont pas pris en charge dans des temps acceptables à tel point qu'ils se voient obligés de quitter les lieux malgré leur état fébrile pour se rendre dans un autre centre de santé. Il est nécessaire de préciser qu'il s'agit de cas isolés et qu'ils ne sont pas représentatifs de la majorité des patients reçus au sein des USP que nous avons rencontré dans le cadre de ces enquêtes. Néanmoins, à plusieurs reprises, des anecdotes nous ont été fournies narrant des petits problèmes ou bien des tensions entre prestataires et patients. Voici un exemple dont la présidente de la CS de Nanergou, Tône nous a fait part : « C'était un accouchement. C'est dans la nuit, on va, on réveille l'accoucheuse, elle dit qu'elle ne sort pas, qu'elle ne sort pas. Et le gardien maintenant a eu des problèmes parce que, pourquoi tu es venu me réveiller elle dit, désormais si quelqu'un vient dans la nuit, ne me réveille plus. Ah, si le gardien était là, il devrait témoigner aussi. Quand quelqu'un vient, le gardien dit ah passez, allez-y en ville à Dapaong, même s'il est 0h00 il doit continuer, il ne va pas se faire soigner ici. Donc voilà, mais à présent, on a eu un changement, on a congédié les deux, le major et l'accoucheuse, et on a pris deux 152 nouveaux. [É] C'est avec le chef canton, il y a eu beaucoup de plaintes au niveau du chef canton. Même avec Commission Santé, quand on fait le tour dans le groupe, dans les réunions, nous faisons que discuter de ça. A chaque fois, à chaque fois, à chaque fois. Même quand on voit les malades de Nanergou à la polyclinique de Dapaong, le docteur demande qu'est-ce qui se passe ? Le malade explique ce qui s'est passé. [É] Ils ont eu beaucoup de plaintes ici, à leur niveau [É] mais on ne peut pas estimer que l'on a été décisif dans le changement, c'était des plaintes seulement » [Présidente de la CS de Nanergou, Tône]. Les CS ont contribué à améliorer l'accueil des USP. En effet, grâce notamment à leur rôle de messagers des CS, certains prestataires ont changé de comportement face aux diverses critiques dont ils ont fait l'objet. Celles-ci n'auraient pu être recensées de façon officielle si des groupements intermédiaires n'avaient été mis en place. - Qualité des traitements - Consultation Prénatale et accouchement à l'USP Le débat fait rage dans toutes les USP visitées. Il est impossible de savoir si la majorité de femmes accouchent dans des centres de soins ou à domicile. Au regard des interviews, les discours disent tout et leur contraire. Certains diront, « il y a des femmes même qui ne viennent pas, elles accouchent même à domicile, c'est la plus grande partie même. Les femmes sont à la maison, elles accouchent à la maison, elles ne viennent pas en consultation prénatale, elles accouchent à la maison. Celles qui accouchent à la maison sont plus nombreuses que celles qui viennent accoucher ici » [RFS de l'USP de Papri, Kpendjal]. D'autres affirmeront que la qualité des soins a également grandement évolué et bien plus de femmes que par le passé viennent accoucher à l'USP la plus proche de chez eux. Dans certains villages, on m'a même assuré que les accouchements à domicile sont une pratique qui relève définitivement du passé : toutes les femmes, sans exception, fréquentent l'USP la plus proche de chez eux afin de se rendre aux CPN et d'accoucher dans les meilleures conditions possibles. Cette amélioration est majoritairement due aux campagnes de sensibilisation effectuées ces dernières années. - Séances de vaccinations On constate clairement une amélioration des couvertures vaccinales. Notamment au travers des PEV, des mobilisations massives ont été menées par les CS pour sensibiliser les 153 communautés quant à l'intérêt de se faire vacciner. Certaines femmes étaient farouchement opposées à la vaccination de leurs enfants, car après coup, leurs enfants semblaient avoir « le corps chaud ». Les CS ont réussi à expliquer les bienfaits des vaccins, et les raisons éventuelles d'une réaction à un vaccin, et les villageoises semblent avoir compris. Pour ce faire, ils avaient sollicité un membre dans chaque quartier de chaque village chargé d'expliquer à son entourage les intérêts propres à cette thématique. De plus, sachant que les vaccins lors de ces campagnes sont gratuits, l'affluence y est très forte et rencontre un franc succès. Aujourd'hui, il semble qu'un changement se soit opéré dans les mentalités : les populations villageoises ont massivement recours à la vaccination pour se prémunir d'éventuelles maladies. - Multiplication des rôles et décalage hiérarchique vers le haut Ce qui mérite toutefois d'être souligné est le fait, que lorsque les prestataires qualifiés sont absents, le personnel d'appui prend les choses en mains. Cependant, il peut être détenteur d'une formation minimaliste, tout en se voyant conférée une position d'autorité qui l'autorisera à diagnostiquer un traitement et à administrer des prescriptions sur la base d'une consultation sans fondements véritables. On peut, dans ce genre de cas, se permettre de douter de la qualité même de telles consultations et du type de soins qui y sont prestés Malgré l'absence de médecins dans les structures de santé de la périphérie, les RFS, du haut de leurs trois ans d'études supérieures en infirmerie, sont traités comme tels par les patients. Ils sont généralement respectés et obtiennent l'aval et le consentement de tous. Il est à supposer que l'opinion générale se satisfait de cette différence de statut : les prestataires en question n'éprouvent aucunement le besoin de solliciter les CS en vue de rehausser l'image qu'ils véhiculent. - Le problème de la norme La qualité des soins rencontrée dans ces USP est d'un niveau utilitaire et les patients rencontrés se satisfont, le plus souvent, d'une telle situation sans aucun autre point de comparaison ou de référence. De ce fait, ils se contentent de consultations rapides et superficielles. Le paradoxe est que les bénéficiaires de soins aussi rudimentaires tendent à développer une forme de confiance aveugle envers la personne qui les prend en charge. 154 Nous sommes donc amené à un double constat. D'une part, l'aveuglement des patients qui s'estiment satisfaits des infrastructures ainsi que de ce type d'accueil et de traitement. Les USP sont le plus souvent, les centres médicaux les plus pointilleux et les plus avancés qu'ils ont eu l'occasion de fréquenter. De l'autre, en dépit de tous les obstacles existants, notamment la route, l'eau, l'électricité, le manque de personnel, le peu d'ambulances, le problème de matériel et de médicaments, les populations villageoises fréquentant ces centres de santés ont de réelles difficultés à définir des améliorations qui garantiraient une meilleure prise en charge. En effet, en interrogeant les patients sur les problèmes relatifs à l'USP, nous constatâmes que nombre d'entre eux se sentaient incapables de répondre à une telle question. Souvent ils répondaient par la négative, qu'ils ne savaient pas, qu'ils n'étaient pas en mesure de pouvoir juger, etc. Dans de nombreux cas, les patients n'ont aucune idée de ce que devraient être des soins de qualité. Les traitements proposés dans les USP dépassent de loin tous les autres types de soins dont ils peuvent bénéficier au sein de leur village. Pis encore, au-delà des nécessités de base (eau, électricité, etc.), rares sont les remarques, réclamations concrètes, doléances ou suggestions pour améliorer les centres. -- Consultations Mais en insistant lors des interviews, nous nous sommes aperçu que beaucoup de patients se plaignent de ne pas recevoir, lors des consultations, d'explications précises quant au mal dont ils souffrent. Ainsi, incapables de comprendre les raisons de leur mal-être, ils ne sont pas aptes à se protéger préventivement à l'avenir. D'après les dires, il n'y a pas de problèmes majeurs durant les consultations mais lorsque l'on approfondit la question, l'ensemble des patients s'accordent sur leur manque de qualité : elles durent entre cinq et dix minutes, se limitent à quelques questions basiques, ne permettent qu'une anamnèse imprécise et une posologie très approximative. En vue de clore cette annexe portant sur la qualité des traitements, il paraît respectable de mentionner que la grande majorité des patients se déclarent satisfaits de la situation en vigueur et se montrent inaptes à émettre le moindre avis suffisamment critique. Le constat d'une telle situation pourrait s'expliquer par des campagnes de sensibilisation suffisamment conséquentes valorisant les soins prodigués au sein de ces structures de soins reconnues par l'État. Toutefois, nous ne sommes pas en mesure de pouvoir vérifier une telle hypothèse. Par ailleurs en dehors du cadre spécifique de la sensibilisation, les CS semblent jouer un rôle minime quant à leur contribution à la qualité des soins en vigueur dans ces USP. 155 -- Situation géographique En effet, les problèmes relatifs à l'accessibilité de ces dispensaires restent à ce jour très critiques, principalement pendant la saison des pluies. Nul ne peut ignorer le manque de moyens de locomotions disponibles dans les villages pour assurer - le cas échéant - le transport des personnes nécessiteuses, sur des routes extrêmement endommagées. Un des problèmes majeurs que nous avons répertoriés, concerne l'accessibilité du dispensaire pour tous. En effet, une USP est chargée de prodiguer des soins à l'ensemble des habitants des villages se trouvant dans un rayon de 5 km. Cependant, dans toutes les aires sanitaires étudiées, il est à constater que le périmètre sous la charge d'une USP est toujours supérieur aux normes officielles. À titre d'exemple, l'USP de Kwampit, Kpendjal a sous sa responsabilité, une population recensée à 9.254 habitants en 2012. Cependant, 2.759 personnes vivent à une distance supérieure à 5 km, ce qui représente près de 30 % de la population de l'aire de santé. Étant donné que les moyens de transport sont chose rare et coûtent cher en carburant, la distance peut constituer un biais conséquent, entrainant une fréquentation moindre, par les habitants des villages les plus éloignés. En effet, même s'il ne s'agit que de quelques kilomètres, les routes sont dans un état déplorable, ce qui empêche des malades gravement atteints de s'y déplacer en toute sécurité. De plus, nous pouvons concevoir l'état d'une femme sur le point de rentrer en phase d'accouchement et qui tente de rejoindre péniblement le dispensaire le plus proche. Dans le meilleur des cas, elle se trouvera à l'arrière d'une moto qui rebondira au gré d'ornières innombrables. Dans un autre cas de figure, si les patients sont soumis à un problème qui dépasse les compétences des centres de soins avancés, et doivent être référés à l'hôpital de leur district, la distance peut être amplement supérieure. Ainsi, la situation s'en trouvant hautement complexifiée, engendrant des coûts financiers conséquents, peut être un facteur de découragement pour ce qui est de leur présence future dans ces centres de soins. Par ailleurs, la région des Savanes est confrontée à une autre situation problématique : de par leurs localisations géographiques, les districts de Kpendjal et Tandjouaré sont à une courte distance, respectivement du Burkina Faso et du Ghana. Étant donné la précarité ambiante des centres de soins avancés que nous avons décrits, nombre de personnes sont tentées de traverser les frontières et de se rendre dans d'autres centres médicaux-sociaux, pour bénéficier de soins et de médicaments à des prix réputés comme plus avantageux. « Au Burkina, tu accompagnes ta femme, en tant que conjoint, à la consultation prénatale, d'abord la consultation elle est gratuite et on te redonne mille francs pour ton déplacement toi qui l'as 156 accompagné. Vous voulez qu'on fasse quoi nous ici ? Déjà quand tu viens pour la consultation, tu payes et tu n'as pas les mille francs et c'est à quatre kilomètres que ça se passe » [RFS de l'USP de Papri, Kpendjal]. Mais une dépréciation du phénomène est actuellement perceptible : les malades estiment qu'ils n'est plus aussi avantageux de se rendre dans un pays limitrophe, tant les avantages coûts/investissement sont minimes. Un tel renversement est principalement dû Ð en dehors de l'exemple ex ante - aux améliorations en termes de qualité et d'offre proposées dans les centres de soins avancés dans la région des Savanes. De plus, il apparaîtrait qu'un nouveau phénomène confirme ce renversement de la tendance : certaines personnes en provenance du Burkina Faso se rendraient dans le district sanitaire de Tône pour y obtenir des soins, notamment à l'USP de Sanfatoute. -- Difficultés financières Nombreuses sont les difficultés dont nous avons été témoins, voici quelques extraits : « Un de nos plus gros problèmes c'était le coût élevé. On était obligés de fixer les prix et d'afficher de toutes les consultations et de tous les prix. Comme ça tu achètes un comprimé de paracétamol à x francs et tu dois le vendre à x plus 0,6 francs. C'est la direction régionale qui nous donne ces prix, c'est comme ça. On était obligé d'afficher, comme ça quand quelqu'un vient pour acheter, il faut qu'il sache combien il doit payer, comme ça il n'y a pas d'escroquerie possible et les malades ont plus confiance » [RFS de l'USP de Papri, Kpendjal]. « On fait par rapport aux moyens de la personne, tu prescris, si l'argent est insuffisant, tu es obligé de lui vendre un peu, va chercher l'argent, il revient, tu complètes, mais tu fais les premiers soins, la plupart des gens reviennent » [RFS de l'USP de Papri, Kpendjal]. « Nous sommes dans un milieu musulman. Par exemple quelqu'un qui a quinze enfants, deux femmes, quinze enfants mais il ne peut pas avoir trois mille francs fois quinze, plus lui et ses femmes pour adhérer à la mutuelle, c'est pas possible. Et pire encore les années où les récoltes n'ont pas réussi » [RFS de l'USP de Papri, Kpendjal]. De nombreux témoignages de prestataires mentionnent les difficultés propres aux malades à rendre dans un centre de santé en raison du coût qu'ils ne peuvent assumer. Beaucoup de prestataires disent mettre la main à la poche car : 157 « Lorsque c'est un cas grave, on n'a pas le choix. Il y en a qui viennent avec deux-cents francs ou cinq-cents francs, tu ne peux pas leur dire, bon tu n'as pas d'argent... tu dois leur faire au moins les premiers soins, et puis on écrit qu'on leur a avancé autant d'argent, il doit ceci et tu dis à la personne d'aller-revenir pour acheter d'autres médicaments. Mais bon, j'ai un carnet rien qu'avec les dettes mais il y a des cas tu ne peux pas résister à ça. Encore l'autre jour, il y a une femme qui est VIH, quand elle vient ici, elle n'a personne. Vraiment, à voir sa situation, je n'hésite même pas à demander au gérant de faire, après je paye, c'est comme ça, c'est moi qui l'ai dépisté, et elle, elle n'a personne comme ça, et elle a fait un enfant, c'est au cours de sa grossesse qu'on l'a dépisté, mais on fait avec » [RFS de l'USP de Yembour, Tandjouaré]. -- VIH/SIDA Concernant le VIH/SIDA, le RFS de l'USP de Papri, Kpendjal exprime son mécontentement concernant ce tabou persistant relatif à cette maladie : « Quand je fais une campagne de dépistage gratuite ici, sincèrement je suis déçu de voir que c'est seulement les impubères, si on peut dire comme ça, qui viennent se faire dépister. Alors que les concernés mêmes sont là, mais ne viennent pas. Sincèrement je sais pas pourquoi. Chacun se dit qu'il a peur de ce qu'il peut être, de découvrir la vérité sur son état. Il a peur de ce qu'on peut lui dire. Depuis qu'on a commencé en 2009, on a eu seulement que deux cas, que deux cas dans l'aire sanitaire. Mais actuellement nous n'avons plus de tests pour les volontaires, seulement pour les femmes enceintes. C'est l'état qui nous donne ces tests, c'est défini pour les femmes enceintes. Normalement les femmes qui viennent pour la planification familiale, on devait leur faire le test, on a commencé. Mais il y a le revers de la médaille qui est là : les femmes ne veulent pas se faire dépister, c'est ce que nous avons constaté. Et quand une femme vient et que tu lui parles de VIH/SIDA et que lui exiges de faire le test avant que tu la planifies, elle sort et elle ne revient pas » [RFS de l'USP de Papri, Kpendjal]. 158 A11. LE PLURALISME THÉRAPEUTIQUE EN QUESTION De plus en plus de voix semblent s'élever aujourd'hui pour une prise en compte plus évidente de la médecine « traditionnelle » dans les traitements thérapeutiques en vigueur dans la région. Même si en apparence, le recours à la biomédecine semble privilégié, il paraît inutile de nier l'utilisation de médecines dites « traditionnelles », généralement plus accessibles, que ce soit en termes géographique ou financier. En effet, malgré l'absence de mesures concrètes, personne ne s'oppose à une forme de revalorisation de la médecine « traditionnelle », voir à ce qu'une réforme en matière de politique sanitaire puisse voir le jour afin d'attribuer une plus grande légitimité aux « thérapeutes traditionnels » dans le paysage actuel. Cette tendance laisse sous-entendre, qu'à travers une certaine conditionnalité, ces pratiques thérapeutiques « traditionnelles » remises au goût du jour sembleraient disposées à répondre plus aisément aux attentes spécifiques et aux besoins réels de ses habitants. Comme le souligne J.P. Dozon, cette situation « semble dénoter de la part des États africains une volonté plus nette d'indépendance où la santé des populations relève d'un processus endogène de développement et, partant, requiert la mobilisation des compétences et des savoirs disponibles »199. La notion de « pluralisme thérapeutique » se doit d'être précisée. J. Benoist définit cette notion dans « Soigner au pluriel. Essais sur le pluralisme médical » comme la « coexistence, au sein d'une même unité sociale, de divers recours thérapeutiques répondant à des modèles variés d'interprétation de la maladie et de ses causes »200. En vertu de cette définition, il devient nécessaire de dépasser l'opposition implicite entre médecine « traditionnelle » et « moderne ». Laissant penser qu'il existe d'un côté des pratiques séculaires immuables et de l'autre un savoir scientifique toujours enclin à davantage de progrès et d'innovation201. Cette perspective renvoie à la nécessité criante de transcender cette vision « traditio-traditionnaliste » se traduisant par une forme réductive quant aux apports véritables de ces traitements thérapeutiques non suffisamment reconnus sur la sphère locale. Il semble essentiel d'arriver à une compréhension globale des pratiques médicales face à la pluralité des usages simultanés de soins qui en apparence peuvent s'avérer contradictoires. Cette pluralité est souvent la norme202. 199 Dozon, J.-P., 1987, op. cit., p. 9. 200 Benoist, J., (sous la direction de.), 1996, Soigner au pluriel. Essais sur le pluralisme médical, Karthala. Médecines du Monde, Paris, p. 32. 201 Fassin, D., 1999, op. cit., p. 91. 202 Benoist, J., Ibid., p. 21. 159 La pharmacopée locale est remise au goût du jour, et depuis la conférence d'Alma-Ata et de l'IB, les traitements dits traditionnels ne sont pas négligés ; au contraire ils redeviennent intrinsèquement liés aux coutumes thérapeutiques en vigueur dans les pays concernés. De plus, « l'OMS a recommandé la prise en compte de la médecine traditionnelle et l'implication éventuelle des « tradipraticiens » dans la mise en oeuvre des SSP. En effet, dès lors qu'elle conçoit les populations moins comme des usagers de l'action sanitaire que comme des partenaires obligés travaillant à l'amélioration de leur propre « bien-être », la stratégie proposée paraît naturellement apte à reconnaître ceux qui, au sein des populations, y prennent déjà une part active - les tradipraticiens -, et plus encore à en tirer parti pour établir ce climat de concertation nécessaire à la mise en place des SSP »203. Il y a donc une nécessité d'apprécier à leur juste valeur, les ressources de ces « communautés ». Cette mise en lumière permet la promotion d'un développement à caractère endogène. Et donc, cette conception bottom-up doit inclure inévitablement l'influence non-négligeable des « tradipraticiens » sur la scène locale. Cette réflexion reflète, indirectement, la volonté de proposer une forme d'alternative au modèle prédominant en vigueur actuellement, à savoir « la bio-médecine et de considérer qu'elle répond insuffisamment à la demande des patients ou qu'elle y répond mal »204. Au vu de la situation actuelle, il devient nécessaire de mettre en exergue un débat visant à une réforme systémique de l'utilisation plurielle des traitements thérapeutiques au Togo et plus spécifiquement dans la région des Savanes. L'opinion générale s'accorde sur le fait que les traitements thérapeutiques sont multiples. Néanmoins les efforts consentis en matière sanitaire, se cantonnent principalement à une utilisation de la bio-médecine dans le schéma actuel. Il y a une nécessité grandissante de dépasser cette confrontation ambiante entre les différentes médecines à l'oeuvre. Le dialogue doit être orienté vers l'élaboration d'une certaine compréhension mutuelle, pour que les populations locales puissent bénéficier de cette richesse thérapeutique sans que cette coexistence ne soit la source de discordes intrinsèques entre les différentes techniques à l'oeuvre. En effet, les populations « bénéficiaires » se voient fortement partagées entre croyances locales et influences extérieures, les troublant quelque peu dans la marche thérapeutique optimale à suivre. 203 Dozon, J.-P., op. cit., p. 10. 204 Dozon, J.-P., Ibid., p. 11. |
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