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Ulcère de Buruli dans la province du Maniema en RDC. Etude exploratoire menée de mars à  avril 2010

( Télécharger le fichier original )
par Jérôme Dr Jérôme Munyangi Wa NKOLA
Université technologique Bel Campus à  Kinshasa en RDC - Travail de fin d'études présenté en vue de l'obtention du grade de docteur en médecine chirurgie et accouchement 2012
  

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I.7. DIAGNOSTIC

I.7.1.CLINIQUE

Le délai d'incubation de l'infection à M. ulcerans est de 6 à 12 semaines. Les lésions d'UB se situent sur les membres dans 85% des cas. 60% environ siègent sur les membres inférieurs, 30% environ sur les membres supérieurs. Les autres lésions peuvent se situer sur le tronc, les fesses ou la région périnéale, le visage, le cuir chevelu.

En l'absence d'autre (sur)infection :

- lésion en général indolore (y compris les ulcères, même étendus)

- pas d'altération de l'état général, pas de fièvre, symptômes généraux rares

- pas d'adénopathie clinique.

Selon la classification officielle reconnue par l'OMS, deux formes cliniques se distinguent : forme inactive et forme évolutive.

Ø La forme inactive se caractérise par un antécédent d'infection à M. ulcerans avec une cicatrice affaissée en étoile, avec ou sans séquelles.

Ø La forme évolutive revêt trois aspects : non ulcérative, ulcérative, et un stade de cicatrisation.

Retenir donc que malgré son nom, l'UB n'est pas toujours une lésion ulcérée, d'où l'intérêt de le diagnostiquer précocement, au stade - non ulcéré justement - où un traitement pourra aboutir à une guérison souvent sans séquelle fonctionnelle.

Les FORMES NON ULCERATIVES (ou PRE-ULCERATIVES) peuvent être :

PAPULE :

Lésion cutanée surélevée, de moins d'un centimètre de diamètre. Indolore mais parfois prurigineuse.

Un érythème est fréquemment observé autour de la lésion. Forme la plus fréquente en Australie.

NODULE

Lésion sous-cutanée ferme, palpable, de 1 à 2 cm de Diamètre, parfois plus grande. Froid, indolore, souvent prurigineuse. Adhérente à la peau, mobile au plan profond. Parfois entourée d'un halo oedémateux. La peau en regard est souvent dépigmentée. Forme courante en Afrique.

PLAQUE

Lésion en placard, bien démarquée mais à bords irréguliers, surélevée, ferme et indurée, de plus de 2 cm de diamètre. Froide, indolore. La peau en regard est souvent dépigmentée (ou rouge).

OEDEME

Tuméfaction diffuse, étendue, froide et ferme, ne prenant pas le godet, à bords mal définis, parfois douloureuse, avec ou sans modification de la pigmentation de la peau affectée. Localisations possibles : membre (entier ou une partie), tronc, visage, région périnéale.(10.)

Les FORMES ULCERATIVES :

Sans traitement, les formes pré-ulcératives ci-dessus aboutissent en général à la formation d'un ulcère. Celui-ci, symbole de la maladie, peut apparaître à n'importe quelle partie de la lésion initiale. Il possède les caractéristiques suivantes:

Ø Perte de substance dermo-épidermique

Ø Indolore (ou très peu douloureux) et non malodorant, en l'absence de surinfection

Ø Fond nécrotique, jaunâtre (peut être blanc cotonneux)

Ø Bords creusés, décollés

Ø Induration périphérique, classiquement noirâtre

Ø Fréquent oedème cutané en périphérique

Ø Pas ou peu de signes généraux

Complications de la forme ulcérée :

- surinfection de la plaie (staphylocoque, streptocoque, pyocyanique, Corynebacterium sp) avec évolution possible vers phlegmon et sepsis

- atteinte osseuse : elle peut survenir sous forme de

- ostéite réactionnelle (contiguë) : elle survient lorsque la nécrose a détruit les tissus sus-jacents à l'os. Elle attaque donc celui-ci de la périphérie à la profondeur.

Il arrive que l'exposition de l'os atteigne le stade de la dévascularisation, de la nécrose de l'os cortical, du séquestre, parfois jusqu'à l'ostéomyélite.

- ostéomyélite véritable à M. ulcerans : souvent par métastases septiques, parfois par contiguïté. Cette nécrose infectieuse débute donc cette fois à partir du centre de l'os (médullaire), à partir d'un ou plusieurs foyers, parfois à distance de la lésion cutanée ou après sa guérison.

Au-dessus de l'os, la peau est souvent intacte, sans lésion apparente. L'ostéomyélite à M. ulcerans est indolore au départ avant de devenir franchement douloureuse (douleur exquise).

Au niveau cutané, on retrouve alors en regard une zone inflammatoire, chaude, oedematiée avec possible fistule et extériorisation de tissu nécrosé. En cas d'incision, en dessous d'un tissu gélatineux on observe un os totalement rongé.

Les complications classiques de l'ostéomyélite sont possibles, à savoir déformation osseuse, séquelles fonctionnelles, surinfection, sepsis...

- atteinte loco-régionale profonde, par extension contigüe de l'ulcère : destruction des tissus mous (gaines de tendons, muscles, aponévroses / atteinte possible des tissus périorbitaires avec perte de l'oeil, en cas de localisation au visage), arthrite

- déformations de membres, rétractions : elles résultent des cicatrices au niveau de muscles (contractures), d'articulations. Ankylose parfois associée, séquelles fonctionnelles majeures

- handicap social et/ou esthétique

- complications

Le STADE DE CICATRISATION :

La cicatrisation spontanée des lésions apparaît après plusieurs mois (voire années) d'évolution. Elle fait suite à la détersion de l'ulcère, puis à l'accolement des bords d'où part l'épidémisation. Le tissu cicatriciel est fibreux, scléreux et les invalidités définitives sont fréquentes à type de rétraction (contractures des muscles), d'ankylose, d'amputation de membre parfois de lymphoedème par striction cicatricielle. Selon les études, ces séquelles fonctionnelles seraient présentes chez 25% à 66% des patients « guéris » de leur infection. Elles entraînent des incapacités majeures qui font l'objet d'une prise en charge spécifique.

NOUVELLE CLASSIFICATION:

Depuis 2004, la modification du traitement de l'UB (introduction des antibiotiques dans les recommandations de stratégie thérapeutique) a entraîné la création d'une nouvelle classification validée par l'OMS.

Cette nouvelle classification est fondée sur la taille des lésions. Son but est de de séparer les lésions potentiellement guérissables par traitement antibiotique seul de celles qui nécessiteront une chirurgie ; elle a donc un intérêt évident pour les soignants qui diagnostiquent les cas sur le terrain. Elle permettra également aux organisations sanitaires de mieux suivre les progrès diagnostiques (plus de lésions réduites diagnostiquées = reflet d'une politique de diagnostic précoce efficace) dans chaque pays touché.

On classe les lésions en 3 catégories:

Ø Catégorie I : une lésion unique < 5 cm de diamètre. La plupart de ces lésions guérissent complètement avec le traitement antibiotique seul (pas besoin de chirurgie).

Ø Catégorie II : une lésion unique de 5 à 15 cm de diamètre. Certaines de ces lésions peuvent guérir complètement avec le traitement antibiotique seul.

Ø Catégorie III : une lésion unique > 15 cm de diamètre ou lésions multiples ou une ou plusieurs lésions sur des localisations critiques (oeil, sein, organes génitaux) ou ostéomyélite.

Pour la plupart de ces lésions, il faudra avoir recours à la chirurgie (excision, greffe cutanée ou amputation dans les cas graves).

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"Aux âmes bien nées, la valeur n'attend point le nombre des années"   Corneille