|
FACULTE DES SCIENCES ECONOMIQUES ET
DE GESTION DE TUNIS
Mémoire pour l'obtention du Diplôme des
Etudes
Approfondies en Management
Gouvernance et Performance dans les
Etablissements de soins en Tunisie
Elaboré par : Wajdi BEN REJEB
Sous la Direction de : Professeur Mohamed
FRIOUI
Juillet 2003
1
PLAN DU MEMOIRE
Introduction
générale..............................................................................................1
CHAPITRE 1 : LA GOUVERNANCE
Introduction......................................................................................................................
.4
Section I : LA NOTION DE GOUVERNANCE
..................................................................5
I.1 GENESE ET
DEFINITIONS.........................................................................................5
I.1.1 Genèse
.......................................................................................................................5
I.1.2
Définitions...........................................................................................................................................................................
......... ....... ..................................... ..6
I.2 LES DIMENSIONS DE LA GOUVERNANCE
...........................................................................7
I. 2.1 Caractéristiques du concept de
gouvernance.................................................................................7
I. 2.2 Les zones de la
gouvernance.......................................................................................
7
Section II : LA GOUVERNANCE DES ENTREPRISES
....................................................................9
II.1 GENESE
...................................................................................................................9
II.1.1 Sur le plan
conceptuel.....................................................................................................................................9
II.1.1.1 De la firme capitaliste à la firme
managériale
....................................................................9
II.1.1.2 La firme managériale
.................................................................................................11
II.1.1.3 Conflit d'intérêts entre les
Stakeholders
.......................................................................................................
12
II.1.2 Sur le plan
pratique.................................................................................................15
II.1.2.1 Le comité
Cadbury.................................................................................................................................15
II.1.2.2 Le comité
Greenbury...............................................................................................16
II.2.SYNTHESE DES PRINCIPALES THEORIES DE LA GOUVERNANCE
...........................................17
III.2.1 Les théories contractuelles de la gouvernance
........................................................................17
III.2.1.1 L'approche actionnariale
............................................................................................17
III.2.1.2 La théorie de l'enracinement
.........................................................................................22
III.2.1.3 L'approche
partenariale.............................................................................................24
II.2.2 Les théories cognitives de la gouvernance
..........................................................................
........................... .........
.........................................................................................25
II.2.3 Evolution de la gouvernance
....................................................................................27
II.2.4 Fondements de la gouvernance
..................................................................................29
II.2.4.1 Le pouvoir et le
revenu..............................................................................................29
II.2.4.2 L'éthique ou le management du binôme
Equité / Intérêt
.....................................................30
SectionIII: MECANISMES DE CONTROLEET PRATIQUE
INTERNATIONALE DE LAGOUVERNANCE .....33
III.1 LES SYSTEME DE GOUVERNANCE DANS L'ENTREPRISE
...........................................................33
III.1.1 Les mécanismes de contrôle externes
.........................................................................33
III.1.1.1 L'environnement légal et réglementaire
........................................................................33
III.1.1.2 Le marché des biens et
services....................................................................................33
III.1.1.3 Le marché des dirigeants
..........................................................................................34
II.1.1.4 Le marché financier
.................................................................................................34
III.1.2 Les systèmes de contrôle internes
..............................................................................35
III.1.2.1 Les systèmes de rémunération et
d'incitation des
dirigeants................................................35
III.1.2.2 Le conseil d'administration
........................................................................................36
III.1.3 Vers une autre Typologie des mécanismes de
gouvernance.............................................38
III.2 PRATIQUE INTERNATIONALE DE LA GOUVERNANCE DES ENTREPRISES
..............................39
III.2.1 analyse des principaux systèmes de gouvernance
dans le monde.....................................39
III.2.1.1 Les déterminants du système de
gouvernance
...............................................................39
II.2.1.2 Les principaux modèles théorique
................................................................................39
II.4.3 Etude comparative de la pratique internationale de
gouvernance .......................................41
2
a. Le modèle anglo-saxon ou le système
marché
.........................................................................42
b. Le modèle Germano-Nippon ou le système
réseau
.................................................................43
c. Le modèle Français ou le système Hybride
............................................................................44
Section IV : LA GOUVERNANCE HOSPITALIERE
..............................................................45
IV.1 PRESENTATION DE L'HOPITAL
.........................................................................................45
IV.1.1 Genèse et
définition....................................................................................................45
IV.1.1.1 Genèse
..................................................................................................................45
IV.1.1.2 Définitions
............................................................................................................45
IV.1.2 Etude conceptuelle de
l'hôpital......................................................................................45
IV.1.2.1 Le système de gestion
.............................................................................................46
IV.1.2.2 Le système clinique
...................................................................................................47
IV.1.3 Etude comparative Hôpital public / Clinique
privée .........................................................48
IV.2 L'HOPITAL : UNE ORGANISATION COMPLEXE
..................................................................50
IV.2.1 Analyse des stakeholders de l'hôpital
..............................................................................51
IV.2.1.1 Les gestionnaires ou les managers
..............................................................................51
IV.2.1.2 Le corps médical
........................................................................................................52
IV.2.1.3 Le personnel paramédical et non médical
.......................................................................52
IV.2.1.4 Les financeurs de l'hôpital
.............................................................................................53
IV.2.1.5 les usagers ou les patients
.............................................................................................54
IV.2.2 Conflits d'intérêts dans l'hôpital
..................................................................................54
IV.2.3 Les coalitions de force au sein de l'hôpital
....................................................................55
IV.3 RELATIONS D'AGENCE ET D'HIERARCHIE A L'HOPITAL
......................................................56
IV.3.1 La relation Tutelle -
Etablissement..............................................................................56
IV.3.2 La relation dirigeant - financeur
.......................................................................................57
IV.3.3 La relation médecin - dirigeant
...........................................................................................58
IV.3.4 La relation patient -
médecin.............................................................................................61
IV.4 PRATIQUE INTERNATIONALE DE LA GOUVERNANCE HOSPITALIERE
....................................62
IV.4.1 Le système
beveridgien............................................................................................................62
IV.4.2 Le système bismarckien
........................................................................................................63
IV.4.3 Le système
américain...................................................................................................63
Conclusion
.................................................................................................................................65
CHAPITRE 2 : LA PERFORMANCE
Introduction.....................................................................................................................66
Section I : LA NOTION DE
PERFORMANCE..................................................................67
I.1 CONTENU ET DEFINITION DE LA PERFORMANCE
................................................................67
I.2 LES DIMENSIONS INTERNES DE LA
PERFORMANCE...................................................................69
I.2.1 La performance
économique........................................................................................69
I.2.2 La performance
financière.............................................................................................70
I.2.3 La performance
sociale...............................................................................................71
I.2.4 La performance
humaine..............................................................................................72
I.2.5 La performance
managériale..............................................................................................73
I.2.6 La performance
organisationnelle......................................................................................73
I.2.7 La performance
technologique......................................................................................................74
I.2.8 La performance commerciale
.....................................................................................................74
I.2.9 La performance
Sociètale.............................................................................................75
I.2.10 La performance
stratégique............................................................................................76
I.3 MODELES D'EVALUATION DE LA
PERFORMANCE....................................................................................77
I.3.1 Modèle de
Campbell...................................................................................................78
3
I.3.2 Modèle de
Steers.......................................................................................................79
I.3.3 Modèle de Welge et
Fressman.......................................................................................79
I.3.4 Modèle de Quinn et
Rohrbaugh.....................................................................................80
I.3.5 Modèle de Peters &
Waterman.....................................................................................80
I.3.6 Modèle de
Rambhujun.................................................................................................81
I.3.7 Modèle de Pascal et Athos
..........................................................................................81
I.3.8 Modèle de Morin, Guindon et Bouliane
..........................................................................82
I.3.9 Modèle de
Frioui........................................................................................................82
I.3.10 Les travaux de R. Sainsaulieu et
al.................................................................................83
I.3.11 Modèles pratiques de l'évaluation de
la
performance.......................................................86
I.3.11.1 Le prix national de qualité « Malcom
Baldrige »..........................................................86
I.3.11.2 Le référentiel européen : E.F.Q.M.
...............................................................................87
I.3.11.3 Le prix du Mouvement français pour la
qualité (M.F.Q.)
.....................................................................87
Section II : LA PERFORMANCE
HOSPITALIERE...........................................................89
II.1 LES DIMENSIONS DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE
....................................................89
II.1.1 La performance verticale
...........................................................................................89
II.1.2 La performance
latérale..............................................................................................90
II.1.3 La performance
horizontale.........................................................................................91
II.2 MODELES UNIDIMENSIONNELS D'APPRECIATION DE LA
PERFORMANCE HOSPITALIERE ..........92
II.2.1 Modèles des objectifs
rationnels..................................................................................93
II.2.2 Modèles des
ressources.............................................................................................94
II.2.3 Modèles des relations
humaines..................................................................................95
II.2.4 Modèles des processus internes
..................................................................................96
II.2.5 Synthèse des modèles
unidimensionnels.......................................................................98
II.3 MODELES MULTIDIMENSIONNELS D'APPRECIATION DE LA PERFORMANCE
HOSPITALIERE................100
II.3.1 Approche intégratrice de Sicotte fondée sur
la théorie du système social de Parsons....................
.100
II.3.2 Les travaux de G.
Dussault..............................................................................................................101
II.3.3 Qualité et performance globale chez A. Donabedian
......................................................*..102
II.3.4 Synthèse des modèles multidimensionnels de
la performance hospitalière...........................................
.............104
Section III : PRATIQUE INTERNATIONALE DE L'EVALUATION DE LA
PERFORMANCE
HOSPITALIERE.................................................................................................................105
III.1 L'EUROPE
.............................................................................................................105
III.1.1 Les pays scandinaves (Suède,
Norvège,
Danemark)..................................................105
III.1.2 Les
Pays-Bas........................................................................................................106
III.1.3 La France
.............................................................................................................106
III.2 L'AMERIQUE
..........................................................................................................108
III.2.1 Le
Canada............................................................................................................108
III.2.1.1 Le référentiel du C.C.A.S.S
.....................................................................................108
III.2.1.2 Le référentiel du C.Q.A.E.S.S
....................................................................................109
III.3 Evaluation de la performance par benchmarking - inter -
hospitalier aux Etats-Unis ........................109
Conclusion
..................................................................................................................111
Conclusion de la partie théorique et proposition d'un
modèle de recherche......................................112
CHAPITRE 3 : PRESENTATION DU SECTEUR DE LA SANTE EN
TUNISIE ET DE LA
METHODOLOGIE DE RECHERCHE
Introduction.....................................................................................................................116
Section I : PRESENTATION DU SECTEUR DE LA SANTE EN
TUNISIE..............................117
I.1 POLITIQUE NATIONALE DE SANTE
.................................................................................117
I.1.1 Données générales sur la santé
en
Tunisie...................................................................117
I.1.2 Objectifs de la politique nationale de la
santé.................................................................117
I.2 LE SYSTEME DE SANTE TUNISIEN
..................................................................................118
I.2.1 Genèse du système de santé
tunisien...........................................................................118
I.2.2 Infrastructure et ressources du système de
santé ............................................................119
I.2.2.1 Infrastructure hospitalière publique
...........................................................................120
I.2.2.2 Infrastructure hospitalière privée
..............................................................................121
I.2.3 Financement du système de santé
..............................................................................122
I.2.4 Problèmes du système de santé en
Tunisie
..................................................................123
I.2.5 Défis du système de santé en
Tunisie...........................................................................124
Section II : LE MANAGEMENT HOSPITALIER EN TUNISIE
.........................................125
II.1 LA REFORME DE LA GESTION HOSPITALIERE EN TUNISIE
.................................................126
II.1.1 La situation du secteur hospitalier avant la
réforme..............................................................126
II.1.2 Les Etablissements Publics de Santé
.........................................................................126
II.1.3 Le secteur
privé......................................................................................................129
II.2 ORGANISATION ADMINISTRATIVE ET GOUVERNANCE DES EPS DANS LE
CADRE DE LA REFORME HOSPITALIERE
...............................................................................................................130
II.2.1 Le conseil d'Administration
.......................................................................................130
II.2.2 Le directeur général
................................................................................................131
II.2.3 Le comité médical
...................................................................................................132
II.2.4 Evaluation de la réforme
..........................................................................................133
II.3 LA GOUVERNANCE DANS LE DROIT TUNISIEN
..................................................................134
II.3.1 Le conseil d'administration
.......................................................................................134
II.3.2 Le directoire et le Conseil de surveillance
....................................................................135
Section III : METHODOLOGIE DE RECHERCHE
..........................................................137
III.1 PRESENTATION DE L'ENQUETE
..................................................................................137
III.1.1 Choix du secteur : cadre d'échantillonage
..................................................................137
III.1.2 Choix de l'échantillon et de sa structure
.....................................................................138
III.2 LE DEROULEMENT DE L'ENQUETE
..............................................................................141
III.2.1 Structure du questionnaire
.......................................................................................141
III.2.2 Contenu du questionnaire
.......................................................................................142
III.2.3 Administration du questionnaire
................................................................................142
III.2.4 Méthode d'analyse des données
..................................................................................143
CHAPITRE 4 : EXPLOITATION DE L'ENQUETE ET
VALIDATION DU MODELE DE
RECHERCHE
Introduction...................................................................................................................144
Section I : EXPLOITATION DE L'ENQUETE
................................................................145
I.1 LA PERFORMANCE DANS L'HOPITAL
.............................................................................................
......145
I.1.1 Perceptions et conceptions de la performance
hospitalière ...................................................145
I.1.2 Dimensions de la performance hospitalière
.........................................................................148
I.1.3 Dimensions de la performance
....................................................................................149
I.14 Appréciation des axes de la performance
..............................................................................150
I.1.5 Appreciation des composantes des axes de la performance
..............................................................................
.................. .................. .........152
I.2 LA GOUVERNANCE DANS L'HOPITAL
..............................................................................
......... ..................................153
I.2.1 Perceptions et conceptions de la gouvernance
..............................................................153
I.2.2 Appréciation des définitions
théoriques de la gouvernance
............................................................ ....155
I.2.3 Appréciation des intérêts des
stakeholders
..................................................................................
.157
I.2.4 Appréciation des rapports entre les stakeholders
...........................................................................
.....159
I.2.5 Justification du recours à l'éthique
..............................................................................160
I.2.6 Création de valeur dans l'établissement de
soins
.........................................................................161
I.2.7 Répartition de la valeur créée dans
l'établissement de soins
................................................ ......... .........
...........163
I.2.8 Appréciation des axes de la gouvernance
.....................................................................164
Section II : VALIDATION EMPIRIQUE DU MODELE DE RECHERCHE
.........................166
II.1 VALIDATION DES COMPOSANTES DE LA GOUVERNANCE ET DE LA
PERFORMANCE ...............166
II.1.1 Calcul des composantes de la performance
.................................................................168
II.1.2 Calcul des composantes de la gouvernance
.............................................................................170
II.2 NATURE DE LA RELATION ENTRE LA GOUVERNANCE ET LA PERFORMANCE
........................172
II.2.1 Effet de la gouvernance constatée sur la
performance ...................................................172
II.3 LA GOUVERNANCE NORMATIVE
..................................................................................183
II.3.1 Appréciation de la représentation normative
des stakeholders .................................................183
II.3.2 Appréciation de l'effet de la gouvernance normative
sur la performance .......................................185
II.3.3 Gouvernance normative versus gouvernance constatée
.................................................186
II.3.4 Quelle gouvernance pour atteindre la performance
........................................................187
Conclusion de la partie empirique
.................................................................................188
Conclusion générale
....................................................................................................196
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
INTRODUCTION GENERALE
La gouvernance est un concept qui a beaucoup
évolué depuis son émergence vers la fin
des années quatre vingt, dans les débats autour de
la problématique des intérêts en présence.
Même si les premiers essais classiques en
sciences politiques sur le sujet parlaient d'un concept centré sur
deux composantes principales, à savoir le droit et l'ordre, la
gouvernance aborde maintenant des questions liées aux
mécanismes nécessaires à la négociation des
différents intérêts de la société. C'est une
notion large qui recouvre les différentes manières par
lesquelles les individus et les groupes s'organisent pour atteindre
des objectifs en communs.
En effet, chaque organisation est gouvernée à
travers un accord de volont é de ses membres, impliqués dans
une relation coopérative "affectio societatis ", c'est
à dire dans la prise de décisions et la détermination
des responsabilités, dans la création et la répartition de
la valeur ainsi que dans la mise en place d'un système de règles
formelles et informelles régissant ces éléments.
Définie comme telle, la gouvernance se rapporte aux
différentes formes de bien être collectif, allant des petites
communautés locales aux multinationales et des cercles de
qualité
au conseil de sécurité des nations unies.
Désormais, on entend parler de gouvernance mondiale, de
gouvernance globale, de gouvernance territoriale, de gouvernance
des entreprises et de gouvernance clinique...
La gouvernance adhère ainsi à la sphère
publique et privée de l'activité humaine et même
à
la combinaison des deux, elle intervient là ou il existe
plusieurs intérêts en présence et là où les
intérêts des acteurs peuvent diverger.
L'hôpital à l'instar de chaque organisation, est
un lieu où coexistent plusieurs stakeholders, poursuivant chacun son
propre intérêt. Qu'il s'agit d'établissement public
ou privé, les hôpitaux sont des organisations complexes,
mettant en relation deux mondes relativement opposés : d'un
coté le monde clinique avec ses normes professionnelles et son
autonomie, et
de l'autre coté le monde des gestionnaires qui aspire au
contrôle des ressources et qui cherche
à imposer ses orientations stratégiques. La
complexité provient aussi de la nature des stakeholders de
l'établissement, devant composer les uns avec les autres afin de
garantir la pérennité de l'établissement et l'atteinte de
la performance escomptée.
Etablissement multisécutaire, dont les origines
remontent à la chute de l'empire romain, l'hôpital est
écartelé entre la logique d'une entreprise sociale ou de mission
de service public
et la logique de marché (environnement
concurrentiel, pression économique,...) et tiraillé entre
les intérêts de ses parties prenantes, qu'ils soient
tutelles, corps médical, patients, personnels et récemment,
gestionnaires, ces derniers poursuivent des intérêts qui sont plus
ou moins divergents. Cependant avec la complexité et la turbulence
croissante de l'environnement, le mouvement de globalisation, les
progrès technologiques et le désengagement progressif de
l'Etat, l'hôpital se trouve aujourd'hui, confronté à
plusieurs défis : défi de la compétence, défi de la
technologie, défi de légitimité, défi de
qualité, défi de l'efficience économique et en toile fond
le défi de la performance.
Notre ambition dans ce travail de recherche est de
déterminer l'effet de la gouvernance sur
la performance dans les établissements de soins. En
effet nous aspirons à répondre à la
problématique suivante :
La gouvernance améliore t-elle la performance
dans les établissements de soins ?
Pour tenter d'apporter une réponse à cette
question, nous avons divisé notre travail de
recherche en deux parties :
Une partie théorique composée en deux chapitres
:
§ Un premier chapitre intitulé la gouvernance :
qui traite la notion de gouvernance, propose une revue de la littérature
et de la pratique internationale en matière de gouvernance des
entreprises et pose la problématique des intérêts
des stakeholders ainsi que de la gouvernance de l'hôpital.
§ Un deuxième chapitre intitulé la
performance : qui traite la notion de la performance,
propose une revue des critères et des modèles
théoriques d'évaluation de la performance
ainsi que de la pratique internationale et présente
les dimensions communes de la
performance hospitalière ainsi qu'une synthèse de
la pratique internationale.
L'objectif de la partie théorique est de dégager un
modèle conceptuel synthétisant la nature
de la relation étudiée. Ce modèle sera
testé dans la deuxième partie empirique de ce travail qui est
composée de deux chapitres :
? La présentation du secteur de santé en Tunisie et
de la méthodologie de recherche.
? L'exploitation de l'enquête et la validation du
modèle de recherche.
| 
