3 EVALUATION PAR LES EXPERTS EXTERNES
Deux documents ont été soumis aux experts
externes : le présent document ainsi qu'un résumé en
français d'une quinzaine de pages, comprenant les points essentiels de
la méthodologie et une synthèse des recommandations sous forme de
tableaux. Les experts externes ont été invités à se
prononcer sur le travail de trois manières différentes. En
formulant librement des commentaires de forme ou de fond, en évaluant le
travail effectué au moyen de la grille AGREE et en répondant
à deux questions précises. Leurs réponses sont
résumées ci-dessous.
3.1 COMMENTAIRES GENERAUX
Expert 1 : pas de commentaires généraux.
Expert 2 : pas de commentaires généraux de fond.
Quelques commentaires relatifs aux tableaux synthétisant les
recommandations
3.2 EVALUATION AGREE
Cet instrument comprend 23 items organisés en 6
domaines. Les items sont cotés sur une échelle allant de 3
points: "Strongly Agree" (tout à fait d'accord), à 0 point:
"Strongly disagree" (pas du tout d'accord). Pour chaque domaine, on calcule
ensuite la somme des points obtenus et l'on rapporte ce total au score maximum
possible pour le domaine en question ; le résultat, qui rend compte de
la qualité des RPC dans les différents domaines, est finalement
exprimé en pourcentage. Le tableau ci-dessous rend compte des
pourcentages pour les différents domaines des deux experts, ainsi que du
total pour chaque domaine.
|
Portée et
objectifs
des RPC (3 items
|
Participation des
utilisateurs
potentiels au
développement
des RPC (4 items)
|
Rigueur du
développem ent des RPC (7
items)
|
Clarté et
présentatio
n (4 items)
|
Applicabi lité (3 items)
|
Indépendan ce éditoriale (2
items)
|
|
Expert 1
|
67%
|
50%
|
67%
|
100%
|
11%
|
50%
|
|
Expert 2
|
100%
|
92%
|
90%
|
100%
|
44%
|
100%
|
|
Total
|
83%
|
71%
|
67%
|
100%
|
28%
|
75%
|
3.3 QUESTIONS PRECISES
1. Quels commentaires généraux pouvez-vous
faire sur la pertinence et l'utilité clinique du travail
effectué? Y aurait-il des modifications de fond à
apporter?
Expert 1 : Pas de réponse
Expert 2 : Le travail est pertinent, car la
confusion aiguë est une problématique récurrente à
l'hôpital et une approche multifocale particulière permet de
réduire la durée de la pathologie, d'améliorer la gestion
des psychotropes et d'améliorer le devenir des patients [cf. nouvel
article de Naughton JAGS 2005].
2. Recommanderiez-vous l'utilisation de ce travail dans
votre institution de soins; plus largement, recommanderiez-vous la diffusion de
ce travail dans votre pays?
Expert 1 : Oui
Expert 2 : Oui, cela serait très utile ;
notamment, il conviendrait de l'inclure dans la réflexion en cours sur
les personnes âgées aux urgences.
4 QUESTIONNAIRES
4.1 TELECOM
Test TELECOM (Davous et Lamour, 1988*)
Questions JUSTE FAUX
1. En quelle année sommes-nous ?
|
0 4
|
|
|
|
|
2. Quel mois ?
|
0 3
|
|
3. Faire répéter l'adresse suivante
:
Monsieur Jean Dubois, 42, rue du Marché à
Bordeaux"
|
|
|
|
|
|
|
4. Quelle heure est-il ?
|
5.
|
3
2 ou 4 2 ou 4
|
|
6. Comptez à rebours de 20 à
0
|
7.
|
1.
|
9. Dites les mois de l'année à
l'envers
|
10.
|
1.
|
|
|
7. Répétez l'adresse que je vous ai
dite
|
0 de 2 à 10
|
|
|
|
|
Score normal : 0
Score avec le maximum d'erreurs : 28
4.1.1 Instructions pour la passation du TELECOM
· Avant de commencer, indiquez au sujet que vous allez
l'interroger sur ses capacités de concentration et de mémoirePour
les items 1 et 2, aucune erreur n'est admise
· Pour l'item 3, demander la répétition
immédiate qui doit se faire sans erreur Renouveler la
présentation en cas d'erreur
Bien préciser au sujet qu'il doit retenir tous les termes
de l'adresse et que vous la demanderez ultérieurement.
· Enchaînez immédiatement les items 4, 5, et
6
· Pour l'item 4, on tolère une erreur de une
heure
· Pour les items 5 et 6, on peut tolérer un oubli ou
une erreur spontanément corrigée
· On compte 2 points en cas de réalisation de
l'épreuve avec des erreurs ou si elle nécessite une
sollicitation, 4 points lorsqu'elle est irréalisable
· Pour l'item 7 on compte 2 points par item oublié
(prénom, nom, numéro, nom de la rue et de la ville)
· Davous P, Lamour Y. Elementary test of concentration,
orientation and memory. Application to the detection of dementia states in
daily practice. [French]. Presse Médicale 1988 Mar 26;17(11):513-515.
4.2 MDAS
Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) Instrument
d'évaluation de la sévérité du
delirium:
INSTRUCTIONS : Évaluer la
sévérité des symptômes suivants du delirium selon
l'interaction avec le sujet ou selon l'évaluation de son comportement ou
de son vécu durant les dernières heures (comme indiqué
à chaque item).
ITEM 1 : Diminution du niveau de conscience :
Évaluer le degré de conscience qu'a le patient de son
environnement et son interaction avec cet environnement (examinateur, autres
personnes/objets dans la chambre; par exemple, demander au patient de
décrire son environnement).
%o 0 : aucun : le patient a parfaitement conscience de son
environnement et interagit de manière appropriée.
%o 1 : léger : le patient n'a pas conscience de
certains éléments de son environnement ou n'interagit pas
spontanément de manière appropriée à l'examinateur:
à la stimulation, il devient pleinement conscient et interagit de
manière appropriée; l'entretien est prolongé mais n'est
pas sérieusement perturbé.
%o 2 : moyen : le patient n'a pas conscience de quelques ou
de tous les éléments de son environnement ou n'interagit pas
spontanément avec l'examinateur; lors d'une forte stimulation, il
devient partiellement conscient et interagit de manière
inappropriée; l'entretien est prolongé mais n'est pas
sérieusement perturbé.
%o 3 : sévère : le patient n'a conscience
d'aucun élément de son environnement, n'interagit pas
spontanément avec l'examinateur ou n'a pas conscience de sa
présence, et ce même lors d'une stimulation maximale, ce qui rend
l'entretien difficile, voire impossible.
ITEM 2 : Désorientation : Évaluer
l'état du patient en l'interrogeant sur les 10 items d'orientation
suivants : date, mois, jour, année, saison, étage, nom de
l'hôpital, ville, province, pays.
%o
|
0
|
: aucun : le patient connaît 9-10 items
|
%o
|
1
|
: léger : le patient connaît 7-8 items
|
%o
|
2
|
: moyen
|
: le patient connaît 5-6 items
|
%o
|
3
|
: sévère
|
: le patient ne connaît pas plus de 4 items
|
|
ITEM 3 : Déficit de la mémoire à
court terme : Évaluer l'état du patient en utilisant la
répétition immédiate de 3 mots et leur mémorisation
à court terme : le patient doit immédiatement
répéter les mots et pouvoir les répéter 5 minutes
après que son attention ait été détournée.
Utiliser une série de 3 mots différents pour des
évaluations successives (ex: pomme, table, demain; ciel, cigare,
justice).
0 : aucun : tous les mots sont répétés
immédiatement et retenus après 5 minutes
1 : léger : tous les mots sont
répétés immédiatement, mais le patient oublie un
mot après 5 minutes
2 : moyen : tous les mots sont répétés
immédiatement, mais le patient oublie 2-3 mots après
5
minutes
3 : sévère : le patient ne peut
répéter un ou plusieurs mots
ITEM 4 : Altération de l'empan chiffré
(répétition de chiffres) : Évaluer la performance
du patient en lui demandant de répéter dans un premier temps une
série de 3, 4 et 5 chiffres dans l'ordre puis de répéter
une autre série de 3 puis 4 chiffres à rebours; passer à
l'étape suivante seulement si le patient réussit la
précédente.
%o
|
0
|
: aucun : le patient peut répéter au moins 5
nombres dans l'ordre et 4 à rebours
|
%o
|
1
|
: léger : le patient peut répéter au moins
5 nombres dans l'ordre et 3 à rebours
|
%o
|
2
|
: moyen
|
: le patient peut répéter 4 à 5 nombres
dans l'ordre, mais ne peut pas répéter 3 à rebours
|
%o
|
3
|
: sévère
|
: le patient ne peut répéter plus de 3 nombres
dans l'ordre
|
|
ITEM 5 : Diminution de la capacité à
soutenir et à diriger l'attention : Se traduit durant
l'entretien par des questions nécessitant d'être
reformulées et/ou répétées parce que le patient a
une attention flottante, errante, qu'il perd le fil, qu'il est distrait par des
stimuli extérieurs ou qu'il est trop absorbé dans une
tâche.
%o 0 : aucun : le patient ne montre aucun des symptômes
mentionnés ci-dessus; il conserve son attention et peut la modifier
normalement
%o 1 : léger : les problèmes d'attention
mentionnés ci-dessus surviennent une à deux fois sans pour autant
prolonger l'entretien
%o 2 : moyen : les problèmes d'attention
mentionnés ci-dessus surviennent souvent, prolongeant l'entretien sans
pour autant le perturber sérieusement
%o 3 : sévère : les problèmes d'attention
mentionnés ci-dessus surviennent constamment, perturbant et rendant
l'entretien difficile, voire impossible
ITEM 6 : Désorganisation de la pensée :
Se traduit durant l'entretien par un discours décousu, hors de
propos ou incohérent ou par un raisonnement tangentiel, circonstanciel
ou erroné. Demander au patient de répondre à une question
relativement complexe (par exemple, «décrivez-nous votre
état de santé actuel.»).
%o 0 : aucun : le discours du patient est cohérent et est
focalisé
%o 1 : léger : le discours du patient est
légèrement difficile à suivre; les réponses aux
questions sont relativement hors sujet sans pour autant prolonger
l'entretien
%o 2 : moyen : pensée ou discours
désorganisés de manière à prolonger l'entretien
sans pour autant l'interrompre
%o 3 : sévère : l'entretien est très
difficile voire impossible en raison d'une pensée ou d'un discours
désorganisés
ITEM 7 : Troubles des perceptions :
Présence de perceptions erronées, d'illusions,
d'hallucinations mises en évidence par un comportement
inapproprié durant l'entretien ou reconnues par le patient luimême
ou encore obtenues par l'interrogatoire des infirmières, de la famille
ou enfin notées dans le dossier médical depuis les
dernières heures écoulées ou depuis le dernier
entretien.
%o 0 : aucun : absence de perceptions erronées,
d'illusions ou d'hallucinations
%o 1 : léger : présence de perceptions
erronées ou d'illusions liées au sommeil, hallucinations fugaces
à une ou deux reprises sans comportement inapproprié
%o 2 : moyen : présence d'hallucinations ou d'illusions
fréquentes se manifestant à plusieurs reprises avec un
comportement légèrement inapproprié, sans perturber
l'entretien
%o 3 : sévère : présence d'illusions ou
d'hallucinations fréquentes ou intenses amenant un comportement
inapproprié persistant, perturbant l'entretien ou interférant
avec les soins médicaux
ITEM 8 : Idées délirantes :
Évaluer les idées délirantes se manifestant soit
par la présence d'un comportement inapproprié durant l'entretien,
soit reconnues par le patient, soit observées par les infirmières
ou par la famille ou encore notées dans le dossier médical depuis
les dernières heures ou depuis le dernier entretien.
%o 0 : aucun : absence d'interprétations erronées
ou d'idées délirantes
%o 1 : léger : fausses interprétations ou
méfiance sans la présence indiscutable d'idées
délirantes ou d'un comportement inapproprié
%o 2 : moyen : idées délirantes reconnues par le
patient ou mises en évidence par son comportement ne perturbant que peu
ou pas l'entretien ou n'interférant que peu ou pas avec les soins
médicaux
%o 3 : sévère : idées délirantes
persistantes et/ou intenses entraînant un comportement
inapproprié, perturbant l'entretien ou interférant
sérieusement avec les soins médicaux
ITEM 9 : Ralentissement psychomoteur ou agitation
psychomotrice : Évaluer l'activité du patient durant les
dernières heures ainsi que l'activité durant l'entretien en
cochant les items : (a) hypoactif, (b) hyperactif, (c) quand sont
retrouvés des éléments des items a et b.
%o 0 : aucun : Activité psychomotrice normale
%o a b c 1 : léger: L'hypoactivité est à
peine perceptible, se manifestant par un léger ralentissement du
mouvement. L'hyperactivité est à peine perceptible ou ne se
manifestant que par une simple impatience motrice.
%o a b c 2 : moyen: L'hypoactivité est
indéniable avec un ralentissement marqué du mouvement et une
réduction marquée du nombre de mouvements; rarement le patient
bouge et s'exprime spontanément. L'hyperactivité est
indéniable, le patient bouge presque constamment; dans les deux cas,
ceci a pour conséquence de prolonger l'entretien.
%o a b c 3 : sévère : L'hypoactivité est
sévère; le patient bouge ou parle uniquement à la
stimulation ou présente un état de catatonie.
L'hyperactivité est sévère; le patient bouge sans cesse,
est surréactif aux stimuli, demande une surveillance et/ou une
contention; achever l'entretien est difficile voire impossible.
ITEM 10 : Trouble du cycle évei/sommeil :
Évaluer la capacité du patient à dormir ou
à rester éveillé aux heures appropriées. Utiliser
l'observation directe durant l'entretien de même que les rapports des
infirmières, de la famille, du patient ou du dossier médical
faisant état d'une perturbation du cycle veille/sommeil depuis les
dernières heures ou depuis le dernier entretien. N'utiliser les
observations de la nuit précédente que pour les
évaluations faites le matin.
0 : aucun : dort bien la nuit; reste facilement
éveillé durant la journée
1 : léger : états d'éveil et de sommeil
appropriés quoique légèrement perturbés: la nuit,
difficultés à l'endormissement ou réveils nocturnes
transitoires, besoin de médicaments pour bien dormir; durant la
journée, rapporte des périodes de somnolence ou est somnolent
lors de l'entretien, mais peut facilement se réveiller
complètement de lui-même.
2 : moyen : états d'éveil et de sommeil normaux
quoique modérément perturbés: la nuit, réveils
nocturnes répétés et prolongés; durant la
journée, le patient rapporte des siestes fréquentes et
prolongées ou il ne peut être réveillé
complètement lors de l'entretien que par une forte stimulation
3 : sévère : perturbation sévère
des états d'éveil et de sommeil avec une inversion du cycle: la
nuit, insomnie; durant la journée, le patient passe le plus clair de son
temps à dormir ou durant l'entretien, il ne peut être
complètement réveillé par aucune stimulation.
4.3 CAM
Confusion Assessment Method (CAM)
1. Modification soudaine du statut cognitif
2. Symptômes fluctuants
3. Difficultés de concentration
ET
4. Pensée incohérente
et / ou
5. Modification de l 'état de
conscience
Critères diagnostiques de confusion
mentale
· Les trois premiers critères doivent être
présents et associés au moins à l'un des deux derniers.
· Les deux premiers critères imposent une
hétéroanamnèse (famille, personnel soignant).
· La capacité d'attention repose sur la
réalisation d'un test simple : effectuer cinq soustractions successives
de 7 à partir de 100 (93/86/79/72/65) ou épeler le mot "monde"
à l'envers. Les niveaux de conscience vont de l'agitation anxieuse
à l'état comateux.
· Dans la pratique gériatrique institutionnelle
(hôpital ou maison de repos) la difficulté diagnostique des
états confusionnels est liée à l'association avec les
états démentiels préexistants. Ces deux pathologies
induisent des modifications cognitives. La modification brutale du status
cognitif par rapport à l'état habituel est certainement un des
critères déterminants pour suspecter la confusion aiguë.
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