4.2 ASPECTS ECONOMIQUES
Chez des patients admis pour une chirurgie élective
non cardiaque, une étude prospective au design de qualité a suivi
500 patients (90). Dans cette étude, les coûts directs
(dépendant directement du patient et de sa pathologie) et indirects (qui
ne dépendent pas du patient, les infrastructures par exemple) sont
augmentés. Les coûts infirmiers, médicamenteux et
techniques sont aussi augmentés tout comme les coûts de
consultation (par consultants spécialisés) sont augmentés.
Il faut noter cependant que les différences importantes sont
notées dans une analyse univariée et que le modèle de
régression logistique qui tient compte de la co-morbidité ne
montre pas de différence significative, ce que les auteurs expliquent
par un probable manque de puissance de l'étude plutôt qu'une
absence de causalité.
Tin autre article, du groupe de Inouye (100), a montré
que les intervention préventives, largement discutées dans le
chapitre « Prévention » de la deuxième partie du
document, présentent un rapport coûtefficacité favorable
pour les patients présentant un degré de risque
intermédiaire mais pas pour ceux à haut risque d'ECA (60).
4.3 ECA ET DEMENCE
Historiquement, l'ECA et la démence ont
été considérés comme deux entités
différentes dans la littérature. La question de savoir si ces
deux pathologies ne représentent pas des étapes
différentes du spectre des troubles cognitifs est toutefois toujours
débattue sur le plan clinique (101;102) et physiopathologique (103;104).
La notion de démence réversible qui recouvre partiellement celle
d'ECA est un des témoins de ce débat (102).
Il existe de fait un lien intime entre ECA et démence.
La prévalence d'un ECA chez les patients atteints de démence
varie de 22 à 89% selon une revue systématique récente
(31). Dans cette revue, neuf études sur dix constatent une
prévalence supérieure à 50% d'ECA surajouté
à la démence. Chez les personnes âgées, la
présence de troubles cognitifs préexistants multiplie ainsi par
un facteur 3 à 9 le risque de développer un ECA lors d'une
hospitalisation. Inversement, d'autres travaux montrent qu'un quart à
une moitié des patients ayant souffert d'un ECA souffrent dans les 12
à 24 mois qui suivent l'épisode initial d'un syndrome
démentiel (82;105-108). Chez la personne très âgée
(plus de 85 ans), une étude prospective récente (109) a suivi 200
patients non déments pendant trois ans. La présence
d'épisodes d'ECA au cours de cette période était
clairement associée à un nouveau diagnostic de démence.
Chez la personne de plus de 65 ans, une étude (107) a
suivi pendant deux ans à raison d'un entretien annuel par une
infirmière en gériatrie, un des investigateurs (gériatre)
et un neuropsychologue, des patients (n=51) admis en urgence pour un ECA et ne
présentant pas, au moment de l'admission, de diagnostic connu de
démence ni de pathologie sous-jacente importante. Au moment de
l'admission, 27% des patients sont diagnostiqués comme déments,
ce qui fait conclure aux auteurs que l'ECA est souvent la première
manifestation d'une démence sous-jacente ou à venir. Tin
épisode d'ECA pourrait donc signer l'apparition prochaine d'une
démence.
Au niveau du pronostic, la majorité des études
ont reconnu un facteur aggravant de l'ECA surajouté à la
démence, même si certaines études récentes
n'allaient pas dans ce sens (77). La démence constitue par ailleurs un
facteur de risque de sous dépistage de l'ECA (98). Tine étude
récente (110) s'est finalement également intéressée
aux patterns de symptômes chez les patients atteints d'ECA avec ou sans
démence. Les patients ECA et déments souffrent plus d'agitation
psychomotrice au moment du diagnostic et de pensée
désorganisée et de désorientation par la suite.
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