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Prise en charge de l'état confusionnel aigu (delirium) à l'hôpital général: recommandations pour la pratique clinique( Télécharger le fichier original )par Laurent Michaud Université de Lausanne (Suisse) - Thèse de doctorat 2005 |
2. Si la médiane est égale à 1, ce qui montre un fort consensus entre les experts sur ce point, la catégorie de recommandation tirée du niveau de preuve est augmentée comme suit :
3.7.4 Experts externes
3.8 DOCUMENT FINAL
4 ETAT CONFUSIONNEL AIGU : NOTIONS THEORIQUES4.1 EPIDEMIOLOGIE
4.1.1 Prévalence de l'ECA à l'hôpital général
4.1.2 Pronostic de l'ECA
4.1.2.1 Chez le patient âgé (plus de 65 ans)
4.1.2.2 Chez le patient en services de chirurgie
4.1 .2.3 Dans les services d'urgence
4.1 .2.4 Dans les services de soins palliatifs
4.1 .2.5 Aux soins intensifs
4.1.3 Dépistage et diagnostic
4.2 ASPECTS ECONOMIQUES
4.3 ECA ET DEMENCE
4.4 PHENOMENOLOGIE
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différences de critères utilisés pour définir les sous-types. La majorité des études qui se sont intéressées au pronostic des différents sous-types d'ECA tendent à montrer que le type hypoactif a un meilleur pronostic que les types mixte et hyperactif. Ainsi, Olofsson, Liptzin et O'Keeffe ont tous trois montré des durées de séjour augmentées dans le type hypoactif et un pronostic globalement plus sombre (1 19;121;122) tandis que Kelly a constaté une plus longue durée des ECA de type hypoactif (123). Les résultats sur cette question ne sont toutefois pas homogènes puisque Camus (6) n'a lui trouvé aucune différence entre les sous-types en terme d'évolution clinique globale de l'ECA et que, chez des patients opérés de la hanche, Marcantonio constate une tendance à une durée de séjour plus courte chez les patients hypoactifs et une différence significative dans la mortalité ou l'institutionnalisation à 1 mois, en faveur des hypoactifs (89). Du point de vue thérapeutique, il faut noter que l'ECA de type hypoactif a été identifié comme facteur prédictif d'une mauvaise réponse à l'olanzapine (124).
L'ECA sub-syndromique (Subsyndromal Delirium, SSD) est une affection définie par la présence d'un ou plus de symptômes d'ECA sans que le diagnostic DSM ne puisse être posé. Chez la personne âgée (plus de 65 ans), une large étude prospective détaillée plus haut (§ 4.1.3.3) a montré récemment qu'il prédisait de
manière indépendante la longueur du séjour, la mortalité, la présence de troubles cognitifs et le niveau de fonctionnement (79). A noter que, dans cette étude, la différence avec la population ne souffrant pas de SSD est significative pour le SSD prévalent (présent à l'admission) mais pas pour le SSD incident.
Le concept de SSD a été repris par différents auteurs, dont Marcantonio qui a montré que cet état était associé à un mauvais pronostic chez des patients avec fracture de hanche (89). En l'absence de preuve que la prise en compte de cette entité dans le traitement de l'ECA ait une quelconque influence sur le pronostic, nous avons toutefois choisi de ne pas détailler ces travaux ici.
La mélatonine est une hormone impliquée dans la régulation du rythme veille sommeil. Chez les patients atteints d'ECA, une étude a montré que son niveau pouvait être notablement augmenté ou diminué par rapport à des patients sans ECA (126;127). Chez le patient hospitalisé ou en post-opératoire, particulièrement si l'état mental est altéré, diverses études montrent par ailleurs un abaissement du taux de mélatonine (128-130). Tine étude s'est en outre intéressée à la distribution de l'analgésie opioïde en réserve chez les personnes atteintes d'ECA (131). Elle a montré que les patients atteints d'ECA avaient tendance à utiliser les doses de réserve plutôt le soir et la nuit alors que les patients sans ECA les utilisaient en majorité le matin. Les auteurs concluent que ce changement chez les patients souffrant d'ECA est peutêtre dû à une inversion du rythme circadien normal.
Tine littérature abondante s'est intéressée à la physiopathologie de l'ECA depuis des décennies (132;133). La détailler n'est pas notre propos et nous nous contenterons de résumer l'état des connaissances en nous inspirant largement du chapitre d'un livre paru récemment et bien documenté (132).
De nombreuses études de cas ont rapporté une association entre des lésions de certaines aires cérébrales sous-tendant la vigilance et l'attention et l'apparition d'un ECA (132). Les régions impliquées sont multiples et comprennent entre autres le cortex préfrontal, le thalamus antérieur ainsi que le cortex pariétal non-dominant (134). Plusieurs études montrent par ailleurs que les régions droites du cortex seraient plus touchées dans l'ECA.
L'ECA est le plus souvent associé à des maladies somatiques graves ou à des opérations, qui constituent des stress importants pour l'organisme. La réponse physiologique au stress et les changements métaboliques qui l'accompagnent sont des éléments importants dans la physiopathologie de l'ECA.
La réponse au stress se caractérise par une activation du système adrénergique et de l'axe hypothalamohypophyso-adrénocortical, une hypersécrétion de prolactine et d'hormone de croissance et une réduction de l'activité de l'axe thyroïdien (135). Les niveaux de catécholamines et de cortisol sont ainsi augmentés. Dans les situations de stress aiguës, cette réaction est considérée comme bénéfique. Elle permet de concentrer la consommation d'énergie sur les systèmes importants (principalement SNC et coeur), de retarder l'anabolisme et d'activer la réponse immunitaire. Dans les situations chroniques par contre, la fonction neuro-endocrine est perturbée, la sécrétion des hormones de l'hypophyse antérieure se réduisant alors que le cortisol reste à des niveaux élevés. Le stress est également associé à une production
importante de cytokines (136) (entre autres IL-1, IL-2, IL-6, et TNF-á), elles-mêmes causes d'une stimulation de l'axe surrénalien et augmentant les taux de cortisol. Via l'activation adrénergique et hypohyso-surrénalienne et la production de cytokines, cette réponse de stress exerce une influence sur l'activité des systèmes de neurotransmission impliqués dans l'ECA et pourrait expliquer partiellement son origine.
Tin état de déficience cholinergique et d'excès dopaminergique absolus ou relatifs l'un à l'autre constitue la théorie dominante dans le domaine de la neurotransmission pathologique de l'ECA (134;137;138). Ce déséquilibre représenterait une composante commune à tous les états confusionnels, les mécanismes pouvant y aboutir étant variables.
Plusieurs constatations vont ainsi dans le sens d'une implication de la diminution de l'Ach dans la physiopathologie de l'ECA (132). D'abord, un certain nombre d'études ont montré une diminution dans la neurotransmission corticale cholinergique avec l'âge, qui est un facteur prédisposant clairement identifié de l'ECA (139). Les individus âgés en bonne santé sont plus sensibles que les jeunes aux effets sur la cognition des médicaments anti-cholinergiques et développent plus de complications cérébrales sur ces médicaments (140). Par ailleurs, les médicaments anti-cholinergiques semblent favoriser l'ECA et aggraver sa sévérité (141-146) et de nombreuses études de cas ainsi qu'une étude rétrospective ont rapporté une amélioration importante d'ECA induit par un médicament anti-cholinergique et traité par un inhibiteur de l'acétylcholinestérase (147). Finalement, l'activité anticholinergique sérique est corrélée à la sévérité de l'ECA (142;143) et l'administration expérimentale de substance anticholinergique à des animaux de laboratoire et à des humains induit un ECA avec perturbation du tracé EEG.
La dopamine, qui jouerait d'ailleurs un rôle dans la régulation de l'acétylcholine, a également été passablement étudiée et semble être impliquée dans la physiopathologie de l'ECA (132). Des études de cas rapportent des ECA induits par des agonistes dopaminergiques. Inversement, des antagonistes ont été utilisés pour le traitement de l'ECA. Tine étude rétrospective constate en outre que la prescription de dopamine est un facteur de risque pour la prescription d'antipsychotiques, ce qui suggère la possibilité que la dopamine soit un facteur de risque pour l'ECA (148). L'électroconvulsivothérapie (ECT) provoque elle une augmentation de la dopamine, ce qui pourrait expliquer certains ECA post-ECT. Finalement, le processus de vieillissement comprend une diminution des récepteurs dopaminergiques dans différentes zones cérébrales.
La balance entre l'acétylcholine (Ach) et la dopamine est également modulée par divers éléments (132) ; d'autres neurotransmetteurs comme la sérotonine, le GABA, les opioïdes endogènes et le glutamate ont une influence en agissant par action directe ou rétroaction sur la dopamine et l'Ach; la quantité d'acides aminés disponibles, diminuée par exemple en cas de maladie sévère, affecte la neurotransmission ; le processus de vieillissement est également caractérisé par une moins bonne régulation de cette balance. Tous ces éléments peuvent être mis en lien avec le fait que l'âge avancé est reconnu comme un facteur de risque pour l'ECA.
Tin faisceau d'études concordantes permet donc de supposer raisonnablement que le déséquilibre entre les taux d'acétylcholine et de dopamine est au centre du processus physiopathologique induisant les ECA.
De nombreuses études de cas rapportent certains succès thérapeutiques allant dans le sens des hypothèses physiopathologiques évoquées. Malgré l'absence d'essais contrôlés randomisés, elles suggèrent une utilité des antagonistes dopaminergiques ainsi que des agonistes cholinergiques pour le traitement de l'ECA. En raison de leur très faible qualité méthodologique, elles ne sont pour la plupart pas détaillées dans notre travail.
Tine connaissance des facteurs de risque de l'Etat Confusionnel Aigu est importante pour notre travail : en effet, tant les aspects préventifs que de dépistage et de diagnostic sont sous-tendus par la notion de risque individuel pour l'ECA. Par risque individuel, on entend la conjonction des différents facteurs de risque présents ou absents qui résultent en une probabilité plus ou moins élevée de développer un ECA.
La littérature récente sur les facteurs de risque pour l'ECA les sépare généralement en facteurs prédisposants (qui existent au moment de l'admission à l'hôpital) et précipitants (qui surviennent au cours de l'hospitalisation) (105;149;150). De nombreuses études s'intéressent également aux facteurs intraopératoires qui pourraient influencer la survenue de l'ECA (151-163), comme le type et la durée de l'intervention ou l'anesthésie, les chutes de pression, la quantité de sang transfusée, etc, facteurs qui ne sont autres qu'une sous-classe des facteurs précipitants.
Nous avons choisi par ailleurs d'intégrer à ce chapitre les recommandations issues de la littérature sur les causes de l'ECA, quand bien même cette littérature est, elle, traîtée dans la troisième partie du document. Bien que des différences méthodologiques existent entre les études qui ont cherché à identifier les facteurs de risque pour l'ECA (où l'on a tenté de mettre en évidence une association statistique indépendante entre la présence d'un facteur et l'apparition d'un ECA) et celles qui ont cherché à identifier les causes de l'ECA (où des critères de causalité pré-déterminés, comme l'association temporelle, la relation dose-effet et d'autres devaient être respectés pour qu'il soit admis que le facteur étudié était une cause de l'ECA), de nombreux facteurs se trouvent en effet identifiés par les deux méthodes. Pour la clarté du document, nous avons donc choisi de contourner cette différence sémantique et de réunir les recommandations relatives aux facteurs précipitants et celles relatives aux causes de l'ECA.
Il faut noter par ailleurs que les définitions des différents facteurs de risque que nous donnons sont relativement floues en raison de la diversité des critères employés dans les études prises en compte. Selon les articles, la notion de dépression recouvre ainsi des définitions aussi diverses que celle d'un résultat positif au questionnaire Hamilton, du diagnostic DSM IV ou de l'antécédent de dépression mentionné par le patient. Il est clair que cela limite la validité de la comparaison faite entre les diverses études.
La plupart des études portent sur les services de chirurgie et de médecine. Aux soins intensifs, plusieurs études récentes (164-168) se sont intéres sées aux facteurs de risque pour l'ECA. Elles n'ont pas été inclues dans la revue systématique en raison, entre autres, de l'âge des patients qui ne correspondait pas aux critères d'inclusion (âge de plus de 65 ans) mais sont mentionnées dans le paragraphe « Autres études importantes».
Les RPC développées par la British Society of Geriatrics (20) mentionnent les facteurs de risque suivants pour l'ECA.
· L'âge (169)
· La sévérité de la maladie (105)
· La démence (105)
· La fragilité physique (170)
· La présence d'une infection ou de déshydratation au moment de l'admission (105;1 69)
· Les troubles visuels (105)
· La polymédication (58;108;1 70)
· L'abus d'alcool (171)
Ces facteurs de risque ne sont pas associés individuellement à un niveau de preuve mais les auteurs recommandent que les patients ainsi identifiés comme à risque soient inclus dans des programme de prévention (60;172-174) (grade I).
Il existe une seule revue systématique étudiant spécifiquement les facteurs de risque pour l'ECA (28). Elle prend en compte toutes les études sur les facteurs de risque de design cohorte prospective, identifiant au moins un facteur de risque, portant sur des patients de plus de 50 ans et utilisant une définition appropriée de l'ECA (Diagnostic selon les critères DSM ou par la Confusion Assessment Method (175)). Il s'agit d'un travail bien conduit, comportant une partie qualitative et une autre quantitative (méta-analyse). La recherche de littérature est complète, bien décrite et s'intéresse aussi à la littérature grise. Elle s'arrête en décembre 1995. Tine des limites de l'étude est celle de l'hétérogénéité de la définition opérationnelle de certains facteurs de risque.
Ce travail identifie la démence, l'âge avancé et la maladie sévère (définition venant de plusieurs études, dont on ne donne pas les critères opérationnels) comme facteurs de risque convaincants. La déshydratation, les troubles électrolytiques (Na et K), la dépendance à l'alcool (définition là aussi variable selon les études), les troubles sensoriels (auditifs et visuels) et la médication sont considérés comme des facteurs de risque probables. Les facteurs prédisposants, intra-opératoires et précipitants ne sont pas différenciés. Il existe peu de différences entre les services médicaux et chirurgicaux mais certaines variables (maladie sévère, électrolytes, troubles sensoriels) ont été peu étudiées en chirurgie.
Tine revue sur le rôle du médecin consultant dans le soin au patient avec fracture de hanche (39) apar ailleurs étudié les facteurs de risque de l'ECA. Elle comporte une recherche de littérature bien décrite, une revue indépendante de chaque article par deux auteurs et l'établissement de recommandations baséee sur des preuves cotées selon leur niveau. Les recommandations sont les suivantes :
· Les valeurs électrolytiques devraient être contrôlées régulièrement et maintenues dans les limites de la norme (niveau de preuve 3.2= preuve obtenue à partir d'études cas-témoin ou de cohorte d'un bon design, préférentiellement provenant de groupes de recherche différents)
· L'utilisation de sédatifs-hypnotiques et de médicaments aux propriétés anti-cholinergiques devrait être minimisée (niveau 3.2)
· La réafférentation et les interventions environnementales devraient être utilisées (niveau 3.1 =preuve obtenue à partir d'essais contrôlés mais non randomisés avec bon design.)
Depuis la publication de la revue de Elie et al (28), 27 travaux portant sur les facteurs de risque de l'ECA ont été publiés et identifiés par notre recherche de littérature. Ils se répartissent entre la chirurgie et la médecine. Tine synthèse qualitative entre la revue de Elie et al (28) et ces diverses études a été effectuée. Elle a pris en compte uniquement les travaux répondant aux critères d'inclusion de la revue systématique (91;150-155;158;160;163;176-181). Tin critère d'inclusion a par ailleurs été ajouté : les études prises en compte devaient comporter une analyse des facteurs de risque avec ajustement pour les facteurs confondants (analyse multivariable). Parmi les 27 travaux identifiés, 17 remplissaient ces différents critères.
Dans les travaux récents, les différentes variables étudiées sont séparées en facteurs prédisposants et précipitants. Malheureusement, cette distinction n'est pas faite dans la revue systématique mentionnée plus haut ; comme plusieurs facteurs de risque (en particulier la médication, la déshydratation, les troubles électrolytiques et la fièvre) ont été étudiés, selon les études, comme facteurs prédisposants mais aussi comme facteurs précipitants, les conclusions tirées sur ces facteurs doivent être considérées comme moins solides. Nous avons choisi de les regrouper dans un paragraphe séparé : < Facteurs prédisposants ou précipitants >>.
Le résumé de cette synthèse est présenté ci-dessous. Les résultats cités prennent donc en compte les 27 études incluses dans la revue systématique et les 17 travaux parus ultérieurement et identifiés par notre recherche de littérature. En tenant compte des limitations mentionnées plus haut, les facteurs de risque ont été séparés en prédisposants, prédisposants ou précipitants, intra-opératoire et aggravants.
L'âge avancé a été identifié dans 14 des 21 études s'y intéressant comme facteur prédisposant. Certaines études ont étudié cette variable de manière discrète, en considérant alternativement l'âge avancé comme supérieur à 70 ans ou 80 ans et en comparant les populations de patients < âgés >> (par exemple plus de 70 ans) et < jeunes >> (par exemple moins de 70 ans). Aucune des deux limites (70 ou 80 ans) n'aboutit à une identification plus fréquente de la variable âge comme facteur prédisposant. D'autres études comparent l'âge des populations ayant développé un ECA avec celui de la population n'en ayant pas développé; l'âge est ainsi étudié comme variable continue.
Les troubles cognitifs et la démence sont identifiés dans 20 études sur 23 comme facteur prédisposant. Le plus souvent, le critère utilisé est le MMSE au moment de l'admission, avec généralement une limite à 24. Tine méta-analyse de 12 études a été effectuée, où les troubles cognitifs étaient identifiés comme facteurs de risque avec un Odd Ratio (OR) combiné de 5.2. Dans les études plus récentes (91;152;153;155;158;176;178;181), les OR vont de 1.3 à 6.25.
Cette variable est identifiée dans 12 études sur 20. Dans la revue systématique, la méta-analyse de quatre études (28) donne un OR combiné de 3.8. Dans les études récentes qui ont étudié cette variable (91;151;154;163;176;178-180), les critères utilisés sont très hétérogènes : index de co-morbidité (Charlson), score ASA (utilisé en anesthésie pour coter la gravité de l'état d'un patient), échelle APACHE (Acute Physiology, Age, And Chronic Health Evaluation), nombre de maladie, critères non indiqués par les auteurs.
Trois travaux (1 76;1 78;1 79;1 79) identifient cette variable comme un facteur prédisposant à l'ECA. Les trois utilisent un index de < morbidité globale >> du patient, qui prend en compte la maladie principale. Par contre, les quatre études ayant utilisé l'index de co-morbidité Charlson (151 ;1 54;1 76;1 78;1 80), qui, dans sa version classique, ne tient pas compte de la maladie principale, ne l'identifient pas comme un facteur prédisposant. Il paraît dès lors cohérent de considérer la morbidité globale du patient comme facteur de risque plutôt que les co-morbidités uniquement.
Elle a été étudiée dans 12 études, parmi lesquelles cinq l'identifient comme facteur de risque pour l'ECA. Dans la revue systématique (28), l'OR combiné est statistiquement significatif (1.9, IC 1.3-2.6). Dans les études récentes, si on supprime une étude (151) se basant sur des antécédents anamnestiques de dépression et que l'on garde les cinq études s'intéressant à un résultat pathologique sur un score de dépression (le plus souvent l'échelle de Hamilton) (1 52;1 53;1 60;1 78;1 81), la dépression est identifiée dans 60% des cas comme facteur de risque.
Elle est identifiée comme facteur de risque dans trois études sur cinq étudiées par la revue systématique. Tin OR combiné de 3.3 (1.9-5.5) est calculé. Dans les études récentes étudiées (151;154;176;180;181), par contre, une seule (176) sur cinq l'identifie. A noter que les critères sont très divers : CAGE (quatre questions permettant d'identifier les patients à risque de dépendance à l'alcool), plus de une unité d'alcool par jour, plus de deux unités par jour, sentiment du patient que l'alcool affecte sa santé.
Le sexe masculin est identifié comme facteur de risque par la revue systématique, avec seulement une étude sur 9 l'identifiant mais un OR combiné significatif (1.9, IC 1.4-2.6). Dans les études récentes, il n'est identifié qu'une fois (153) dans les six études qui s'y intéressent (91;153;154;163;176;180).
Les troubles sensoriels sont identifiés comme facteur de risque dans la revue systématique (28), avec des OR significatifs entre 1 et 2 et portant sur trois études. Dans les travaux récents (153;154;158;163;178;181), seules deux études identifient les troubles visuels (163;178) comme facteur prédisposant et une seule (178) identifie les troubles auditifs.
Beaucoup d'autres facteurs sont de possibles facteurs prédisposants: fièvre, antécédent d'AVC, et anomalies structurales à l'imagerie cérébrale. Ils ont été étudiés dans relativement peu d'études qui ont montré des résultats divergents. D'une manière générale, il faut noter cependant que la plupart des ouvrages de référence et bon nombre d'articles et de revues mentionnent ces variables comme des facteurs de risque. L'ElectroConvulsivoThérapie (ECT) a été incriminée également dans un certain nombre d'études (182-185), tout comme les traitements antidépresseurs (186), avec des résultats divergents. Selon une revue systématique de 1997 (187), il n'y a pas de preuve que l'ECT ou les traitements antidépresseurs causent des lésions cérébrales, mais ces facteurs peuvent augmenter le risque d'ECA comme complication du traitement de la dépression.
Comme mentionné plus haut, certains facteurs ont été étudiés comme facteur prédisposant et comme facteurs précipitants avec des définitions variables selon les études. Dans la revue systématique, la définition de la variable étudiée n'est pas donnée pour chaque étude, ce qui rend impossible la distinction entre facteurs prédisposants et précipitants. Dans ce paragraphe, nous exposons donc dans un premiers temps les résultats de la revue systématique puis ceux des études récentes où le caractère précipitant ou prédisposants de la variable étudiée est précisé.
Dans la revue systématique (28), six études sur treize ont identifié la médication comme facteur de risque. L'hétérogénéité des variables considérées n'a permis de faire une méta-analyse que sur deux études s'intéressant à la prescription de narcotiques. Dans cette analyse, l'Odd Ratio combiné est de 1.5 avec un intervalle de confiance entre 0.9 et 2.3, ne montrant ainsi pas de résultat significatif.
Dans les études plus récentes, trois traitent de la médication avant l'admission (donc comme facteur prédisposant) (1 53;1 54;1 76). Là aussi, la grande hétérogénéité des variables étudiées empêche une comparaison valable. Trois études s'intéressent à la consommation de psychotropes avant l'admission mais
une seule l'identifie comme facteur de risque (176). Cette dernière considère spécifiquement l'utilisation de narcotiques analgésiques juste avant l'admission et obtient un OR de 2.7. La médication en tant que facteur précipitant, donc en considérant les médicament ajoutés lors de l'hospitalisation, a été étudiée dans cinq études récentes (91;150;151;158;178). Là aussi, les variables sont très hétérogènes. Si les classes de médicaments prises individuellement (benzodiazépines, antiépileptiques, antiémétiques,...) ne sont jamais associées à une augmentation du risque, le nombre de médicaments ou le nombre de médicaments psychotropes, sous une forme discrète ou continue, est identifié trois fois (1 50;1 58;1 78), avec des OR allant de 1.2 à 6.5.
Dans la revue systématique (28), les troubles électrolytiques ont été étudiés dans cinq études. Quatre des cinq études identifient ce facteur comme à risque. Tin OR combiné de 2.2 (1.3-4.0) est calculé pour les anormalités du sodium. Dans les études plus récentes (154;155;176;178;180;181), deux (154;180) identifient le Na comme facteur prédisposant et aucune n'identifie le potassium. A noter que ces études récentes concernent uniquement des services de chirurgie et que les examens de laboratoire sont faits après l'admission mais avant l'opération. Il ne s'agit donc pas strictement d'un facteur prédisposant mais plutôt d'une variable pré-opératoire.
La déshydratation est une variable difficile à évaluer. Elle est souvent estimée à l'aide de l'index urée/créatinine. Dans la revue systématique (28), elle est prise en compte dans la même catégorie que l'hypotension artérielle ; quatre travaux sur six identifient l'index urée/créatinine comme un facteur de risque d'ECA. La diversité des définitions selon les études ne permet pas d'analyse quantitative sur ce point. Comme pour les troubles électrolytiques, on ne sait pas à quel moment de l'hospitalisation ce facteur est mesuré. Dans les études plus récentes, trois papiers (1 55;1 58;1 80) s'intéressent à cette variable en pré-opératoire et un autre (178) pendant l'hospitalisation dans un service de médecine. Aucune de ces quatre études n'identifie cet index comme un facteur de risque pour l'ECA. Même si elle est souvent citée comme facteur précipitant dans les ouvrages de référence et les articles de revue, la déshydratation a donc été peu étudiée en tant que tel.
Ils ont été étudiés dans deux études prises en compte par la revue systématique (28). Tine des études (178) considère par ces événements tous types d'examens administrés au patient ou de procédure de soin (prise de sang, pose de voie, sonde urinaire,...). L'autre (150) ne considère que les « événements iatrogènes » (surcharge en volume, saignement prolongé, infections nosocomiales, réactions transfusionnelles,...). Les deux trouvent une relation significative entre le nombre d'événements (variable continue dans un cas, présence ou absence d'événement iatrogène dans l'autre), avec des OR significatifs de 3 et 1.9 respectivement.
Tin certain nombre d'autres facteurs précipitants ont été étudiés (contention physique, sonde urinaire, malnutrition, divers événements iatrogènes examinés individuellement, douleurs post-opératoires, paramètres de laboratoire post-opératoires). Plusieurs de ces facteurs ont été identifiés par une seule étude ; il s'agit de la quantité de perfusions et transfusions post-opératoire (152), des douleurs postopératoire (RR 1.2) (177), de l'utilisation d'une sonde urinaire (150), de la malnutrition (150) et de la contention physique (RR 4.5 (2.7-7.9)) (150). Cette dernière variable a été étudiée dans une étude de bonne qualité, parue dans JAMA, où l'ECA était évalué quotidiennement dans la cohorte de patients. Pour être identifiée comme facteur précipitant, l'une ou l'autre variable devait avoir été présente au moins 24 heures avant le diagnostic d'ECA. Dans leurs commentaires, les auteurs expliquent que la contention physique a été le plus souvent employée pour empêcher les patients de tomber du lit (barrières au lit) et pas dans un but coercitif. Leur hypothèse est que ces barrières favorisaient l'immobilisation et précipitaient ainsi l'ECA. Les valeurs basses d'hémoglobine et d'hématocrite post-opératoire ont finalement été étudiées dans deux études (1 54;1 60), une seule (160) les a identifiées comme facteur précipitant.
Les facteurs intra-opératoires ont surtout été étudiés dans des travaux récents, ce qui limite le nombre d'études à disposition pour faire des comparaisons. Différents facteurs ont été analysés (type d'anesthésie, quantité de sang transfusée, pertes de sang intra-opératoire, hypotension intra-opératoire, tachycardie ou bradycardie intra-opératoire). Aucune de ces variables n'a été identifiée plus d'une fois comme facteur de risque intra-opératoire indépendant pour l'ECA. Les différentes variables identifiées par une étude ont été < infirmées >> par une ou plusieurs autres études. Tin essai clinique randomisé a par ailleurs été mené pour comparer l'anesthésie avec ou sans hypotension provoquée (188). Il n'existe pas de différence significative dans l'incidence de l'ECA entre les groupes contrôle et intervention.
En 2001, McCusker a étudié les facteurs environnementaux pouvant être responsables d'une aggravation de la sévérité de l'ECA chez la personne âgée hospitalisée (189). Il s'agit d'une étude de cohorte prospective qui suit 326 patients avec ECA et 118 patients sans ECA et qui cherche à identifier des variables responsables d'une aggravation de l'ECA. La cotation de la sévérité se fait au moyen du Delirium Index (190), instrument développé par la même équipe que celle qui présente le travail. Cet instrument n'a pas été testé dans sa validité par une autre équipe et est moins bien étudié que le MDAS ou le DRS (cf. paragraphe sur les instruments de mesure de la sévérité de l'ECA).
Le séjour aux soins intensifs plutôt qu'à l'étage, le nombre de changements de chambres, l'absence d'horloge ou de montre, l'absence de lunettes de lecture et la présence de la famille sont identifiés comme ayant un impact sur la sévérité de l'ECA dans cette étude. Selon les auteurs, la variable < Séjour en soins intensifs >> n'est probablement pas un facteur propre d'aggravation de l'ECA, le séjour aux SI étant associé à de multiples facteurs confondants (sévérité de la maladie, médication, absence de lumière, changements d'équipe, etc.) qui n'ont pas tous été pris en compte dans l'analyse multivariable. Par ailleurs, l'identification de la présence de la famille comme facteur aggravant, qui va à l'encontre des hypothèses des auteurs, est expliquée par le fait que les soignants sollicitent plus la famille au moment où le patient va moins bien.
Plusieurs échelles de prédiction du risque d'ECA ont été développées à partir de ces facteurs de risque. Tine étude (191) en examine quatre (105;108;171;192) basées sur des études prospectives identifiant des facteurs prédisposants, ceci dans un échantillon de 10 cas et 10 contrôles. L'échantillon est restreint mais le travail met quand même en évidence une capacité prédictive de trois des modèles étudiés (105;108;171). Dans la discussion, les auteurs proposent d'utiliser ces scores de prédiction pour cibler des interventions préventives sur les patients à risque.
Aucune étude s'intéressant directement à l'identification des facteurs de risque n'a pu être identifiée. En conclusion des articles sur les facteurs de risque, nombreux sont cependant les auteurs à plaider pour une identification systématique des facteurs de risque dans certaines populations à risque (par exemple identifier les troubles cognitifs chez les patients âgés).
Tin revue de bonne qualité, parue en 1998 (28) a étudié les facteurs de risque de l'ECA. Dix-sept études de cohorte prospectives de bonne qualité ont été publiées depuis lors. Sur la base de ces données, il est justifié de séparer les facteurs de risque en facteur prédisposants et précipitants. Les premiers rendent compte de la vulnérabilité intrinsèque du patient et les seconds agissent durant l'hospitalisation en facilitant le déclenchement de l'ECA. Les facteurs eux-mêmes sont détaillés dans les recommandations ciaprès. Il paraît adéquat d'identifier ces facteurs dans certains services et chez certains patients. Les résultats des différentes études sont souvent en contradiction les uns avec les autres, raison pour laquelle, excepté pour quelques facteurs de risque, les catégories de recommandations sont B ou C.
Les facteurs suivants doivent être considérés comme prédisposant à l'ECA.
Catégorie de recommandation=A
· L'âge avancé, dès 70 ans
· Les troubles cognitifs
· La sévérité de la pathologie sous-jacente mesurée par un index (Index de co-morbidité Charlson par exemple)
· L'abus d'alcool
Catégorie de recommandation=B
· La dépression chez la personne âgée de plus de 65 ans
· La médication
· Les troubles électrolytiques avant une opération (Potassium et Sodium en particulier)
· La déshydratation avant une opération, (Ratio Tirée/Créatinine),
· Les troubles sensoriels (visuels et auditifs)
· Les antécédents d'Accident Vasculaire Cérébral
Catégorie de recommandation=I
Les facteurs suivants pourraient être des facteurs prédisposant à l'ECA mais les experts considèrent cela comme incertain
· La fièvre avant une opération
· Le sexe masculin
Comme cela a été expliqué dans l'introduction à cette partie, les recommandations issues de la recherche sur les causes de l'ECA ont été intégrées à ce paragraphe. La parenthèse qui suit les différents items cidessous indique de quelle littérature est issue la recommandations : facteurs précipitant (FP) ou causes (C).
Les facteurs suivants doivent être considérés comme pouvant précipiter l'ECA.
Catégorie de recommandation=A
· Le sevrage de médicaments et/ou toxiques (FP et C)
· Les psychotropes durant l'hospitalisation (FP)
· Infections (C)
· Médicaments ou intoxication (C)
· Accident vasculaire cérébral (C)
· Troubles métaboliques et endocriniens (y compris troubles électrolytiques) (C)
Catégorie de recommandation=B
· La médication pendant l'hospitalisation (nombre de médicaments, nombre de psychotropes) (FP)
· La douleur (FP)
· L'utilisation de la contention physique (FP)
· Les médicaments à propriétés anti-cholinergiques durant l'hospitalisation (FP)
· Pathologie cardio-vasculaire ou respiratoire, hypoperfusion, hypoxie (C)
· Processus intra-crânien, pathologie SNC, affections neurologiques (y compris la température) (C)
· Causes environnementales et sensorielles (C)
Catégorie de recommandation=C
· La fièvre durant l'hospitalisation (FP)
· La déshydratation durant l'hospitalisation (FP)
· Les médicaments opioïdes durant l'hospitalisation (FP)
· Dysfonction d'organes (insuffisance rénale ou hépatique) (C)
· Affections gastro-intestinales et troubles de la balance liquidienne (C)
· Causes traumatiques (C)
Les grandes quantités de perfusion et transfusion post-opératoires sont susceptibles d'être un facteur précipitant pour l'ECA mais il existe à ce sujet un désaccord entre les experts.
Catégorie de recommandation=C
Des mesures thérapeutiques adéquates doivent être prises pour limiter le nombre de facteurs précipitants
· Les changements et les ajouts de médicaments doivent être effectués avec circonspection, en particulier en ce qui concerne les psychotropes, les médicaments à propriétés anti-cholinergiques et les opioïdes.
· Les perfusions et transfusions post-opératoires doivent être limitées au maximum.
· Le traitement de la douleur doit être optimisé.
· La contention physique ne devrait pas être utilisée (voir aussi paragraphe 7.2 de la troisième partie).
Les facteurs suivants doivent être considérés comme pouvant aggraver l'ECA. Catégorie de recommandation=B
· L'environnement et le contexte associés aux soins intensifs
· La contention physique
· Le grand nombre de changements de chambre
· L'absence d'horloge ou de montre
· L'absence de lunettes de lecture
Les facteurs suivants devraient être identifiés durant le séj our
Catégorie de recommandation=B
· Les troubles cognitifs (Démence)
· La fièvre
· La déshydratation
· Les douleurs
· Les troubles électrolytiques
Dans les services suivants, il est recommandé d'identifier les facteurs de risque prédisposants et précipitants pour l'ECA.
Catégorie de recommandation=B
· Médecine interne
· Chirurgie générale
· Soins intensifs, centre des brûlés
· Soins palliatifs, oncologie
· Neurologie
Catégorie de recommandation=C
· Urgences de chirurgie
· Urgences de médecine
· Service ou établissement de réhabilitation
Dans ces services, l'identification des facteurs de risque devrait porter sur les patients présentant les caractéristiques suivantes.
Catégorie de recommandation=B:
· Les patients âgés de plus de 75 ans
· Les patients atteints de démence (avec troubles cognitifs)
· Les patients sévèrement malades selon un index (par exemple Charlson)
Catégorie de recommandation=C:
· Les patients âgés de plus de 70 ans
Les seules RPC identifiées traitant de la prévention sont celles de la British Geriatrics Society (20). Ces recommandations sont les suivantes :
1. Chez les patients à risque élevé d'ECA, une attention précoce portée aux facteurs précipitants de l'ECA et l'adoption des mesures ci-dessous pourraient prévenir l'apparition d'ECA et, chez les patients qui le développent, améliorer son pronostic (60;1 72-174) (Grade, l, le détail des niveaux de preuves de ces RPC est donné au paragraphe 3.8.1.3 de la première partie). Les mesures proposées sont les suivantes :
· Luminosité correcte
· Réafférentation régulière et répétée, oralement et visuellement (horloges et calendriers visibles)
· Réassurance et explication au patient des procédures et traitements appliqués. Utilisation de phrases courtes
· Disponibilité des appareils auditifs et des lunettes
· Limitation des changements de chambre et de service. (grade III)
· Continuité des soins de la part de l'équipe soignante
· Evitement de la contention physique (193-195) (grade IIc)
· Soutien ou restauration d'un rythme veille-sommeil normal
· Approche et soins en évitant toute brusquerie
· Limitation des bruits inattendus et irritants (alarmes de perfusion par exemple)
· Attention portée aux problèmes de continence
· Soutien et explication à la famille, encouragement des visites au malade
2. Des tests cognitifs devraient être administrés à tous les patients âges admis à l'hôpital (niveau de recommandation llc). L'utilisation d'outils de dépistage comme le Abbreviated Mental Test score (196) ou le Mini Mental State Examination (197) devrait augmenter la reconnaissance de l'ECA présent à l'admission. (196;197).
Inouye a proposé des << recommandations << evidence-based >> pour la prévention de l'ECA>> (198). Cependant, elle note que chacune des recommandations n'a pas été vérifiée par des essais cliniques et qu'elles se basent donc en partie sur des avis d'experts. Le niveau de preuve des différentes recommandations n'est pas précisé. Les recommandations sont les suivantes :
1. Revoir régulièrement la liste des médicaments, en particulier les psychotropes
2. Réorienter le patient, également sur son programme et les buts du traitement et du séjour
3. Instruire les proches pour qu'ils réorientent également le patient
4. Impliquer le patient dans ses soins et les prises de décisions y relatives
5. S'assurer que le patient a, à sa disposition, ses lunettes et appareils auditifs
6. Encourager la mobilité, le << self-care >> et l'indépendance, éviter les cathéters urinaires et autres facteurs favorisant l'immobilité du patient
7. Ne pas utiliser les mesures de contention physique
8. Veiller à ce que les chambres soient équipées d'horloges et calendriers
9. Reproduire un environnement qui soit le plus familier possible au patient
10. Réduire au maximum le nombre de personnes différentes s'occupant du patient
11. Veiller à une nutrition et une hydratation adéquates
12. Fournir un environnement calme, permettant le sommeil. Utiliser éventuellement des massages, de la musique ou toute autre stratégie favorisant l'endormissement.
A noter que plusieurs de ces recommandations (2,3,5,8,11) rejoignent celles des RPC de l'APA (18) relatives aux aspects environnementaux du traitement de l'ECA.
Dans un livre paru en 2002 (199), O' Keeffe fait une liste des interventions potentielles pour limiter l'ECA. Il propose pour chaque intervention un niveau de recommandation, qui correspond aux niveaux employés dans notre travail.
A= Données substantielles, recommandation basée sur des essais randomisés contrôlés de bonne qualité.
B= Preuves d'un niveau moyen, recommandation basée sur des essais contrôlés non randomisés, des études de cohorte ou des études cas-témoin.
C= Opinions d'experts, expérience clinique, études descriptives, preuves indirectes. ? = Pas de preuve ou données non convergentes
Le chapitre ne détaille ni la méthodologie ni la recherche de littérature utilisées pour le développement de ces recommandations. Le texte du chapitre commente toutefois une partie de ces interventions en fournissant de nombreuses références. Le tableau listant ces recommandations a été traduit et reproduit cidessous:
|
Troubles cognitifs |
Evaluation de routine de la fonction cognitive (B) Formation sur l'ECA, au niveau local (A) et national (C) Mesures d'orientation : communications verbales fréquentes, horloges et calendriers à jour, objets familiers, réassurance et explications sur les actes médicaux, éviter les changements de service et de chambre, continuité des soins (A) Activités cognitives stimulantes |
|
Déshydratation et troubles électrolytiques |
Reconnaissance précoce, dépistages biochimiques, Bilans liquidiens (C) |
|
Soins : liquide accessible, encouragement de |
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|
Dotation adéquate en personnel, utilisation
de |
|
|
Hypodermoclyse si la prise orale n'est pas adéquate |
|
|
(B) |
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|
Surcharge sensorielle, manque de sommeil |
Facilitation du sommeil : réduction du bruit, éviter les lumières constantes (A) |
|
Promotion de l'hygiène du sommeil au moyen d'interventions non-pharmacologiques (A) |
|
|
Polymédication |
Formation du personnel (C) |
|
Usage de psychotropes |
Liaison avec la pharmacie : visites de la pharmacie, alerte pour médicaments inappropriés, utilisation de programmes informatiques (C) |
|
« Start low and go slow » (C) |
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|
Utiliser si possible des médicaments avec faible action anticholinergique (B) |
|
|
Malnutrition et déficits en vitamines |
Contrôle quotidien du poids (C) |
|
Evaluation diététique(C) |
|
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Evaluation de la déglutition (par ex si AVC) (C) |
|
|
Assistance aux repas, dotation en personnel |
|
|
Support nutritionnel dans certains groupes |
|
|
Suppléments en vitamines dans certains groupes (C) |
|
|
Abus d'alcool |
Dépistage de l'abus d'alcool(C) Benzodiazépines pour prévenir le sevrage (A) Suppléments en Thiamine (B) |
|
Immobilisation |
Eviter l'immobilisation, réduire les programmes de contention, protocole d'utilisation des cathéters, formation concernant les dangers de Protocole de mobilisation précoce (A) Evaluation par physiothérapeute, ergothérapeute (C) |
|
Troubles visuels et cognitifs |
Dépistage (A) Fourniture de lunettes et d'appareils auditifs (A) Lumière adéquate, utilisation de veilleuses (B) |
|
Infections nosocomiales |
Mesures pour le contrôle des infections, lavage des mains, protocoles pour l'administration des antibiotiques (C) Eviter les cathéters et voies veineuses si possible(C) |
|
Mesures péri-opératoires |
Optimiser la santé somatique avant l'opération (B)
Visites pré-opératoire de l'anesthésiste et
du Analgésie adéquate(C) Si possible, analgésie contrôlée par le
patient (A) Prévention de l'hypotension et de
l'hypoxémie Suivi de l'hypoxémie post-opératoire ( ?) Garder l'hématocrite au-dessus de 30% ( ?) |
|
Reconnaissance inadéquate de l'ECA. |
Eduquer les patients sur les risques (B) Eduquer la famille (B) Former le personnel (B) Evaluation de routine de la fonction cognitive (B) Titilisation de tests de dépistage de l'ECA. |
|
Soins hospitaliers inadéquats Problèmes liés au système |
Formation sur l'ECA et les autres
syndromes Développement de stratégies et de RPC pour changer les pratiques nuisibles : contention, polymédication, cathéters non nécessaires, stations au lit prolongée (C) Promouvoir l'ECA comme indicateur de qualité dans l'hôpital. |
Il existe plusieurs revues systématiques de l'efficacité des interventions préventives de l'ECA en cours d'hospitalisation. Le groupe canadien de Cole et Primeau en a publié deux (27;29), qui sont spécifiques de la prévention de l'ECA. La plus récente reprend en grande majorité les mêmes études que la première et leurs conclusions sont similaires:
1. Les interventions préventives paraissent avoir une
efficacité modérée dans les services de
chirurgie. Tine
recherche complémentaire doit être menée à ce
sujet
2. Pour les prochaines études, les interventions en chirurgie devraient être ciblées sur les personnes à risque élevé d'ECA au moment de l'admission (âge, démence, sévérité de la maladie, chirurgie et autres facteurs de risque majeurs.)
3. Il n'y a pas d'efficacité démontrée des interventions préventives dans les services de médecine
mais le nombre d'études étudiées est très faible (deux) et il s'agit uniquement du patient âgé.
4. En médecine, il paraît adéquat de cibler les patients avec au moins un facteur prédisposant
selon Inouye (105;149;150) pour minimiser l'occurrence de facteurs précipitants.
Tine revue systématique Cochrane sur les interventions multidisciplinaires en vue de diminuer l'ECA chez les patients avec déficits cognitifs préalables a par ailleurs été publiée (200). La librairie Cochrane recense les revues systématiques de haute qualité et fournit une critique systématique de la méthodologie des revues. Il faut mentionner cependant que cette revue définit des critères d'inclusion très restrictifs, qui ne permettent finalement d'inclure aucune étude. Les conclusions reproduites ci-dessous se basent donc sur les articles remplissant une partie seulement des critères d'inclusion et aucune méta-analyse n'a pu être effectuée. Tine mise à jour substantielle de cette revue a été effectuée en 2000 et une autre, partielle, en 2002. Elle est spécifique à un type de patient avec ECA et ne porte pas uniquement sur l'aspect préventif mais aussi sur les aspects de diagnostic et de traitement. D'après ce travail, les preuves scientifiques ne permettent pas, pour le moment, d'établir des RPC sur la prise en charge multidisciplinaire de l'ECA. Pour la prévention, les preuves existantes incitent à traiter le mieux possible les facteurs de risque. En l'absence de meilleures preuves, l'étude d'Inouye de 1999 (60) devrait inciter à utiliser des stratégies de prévention spécifiques pour les patients à risque significatif d'ECA.
Tine revue systématique de 2000 porte sur l'efficacité des services de psychiatrie de l'âge avancé (38). Il s'agit d'un travail de bonne qualité, avec description de la recherche de littérature, évaluation de la qualité des études et hiérarchisation des conclusions par niveaux de preuve. Concernant l'ECA, l'auteur conclut avec un niveau de preuve II (Preuve obtenue à partir d'au moins un essai contrôlé randomisé bien conduit) que les services de psychiatrie de l'âge avancé permettent de réduire l'incidence et la durée de l'ECA dans les services de médecine.
Les études d'intervention portant sur la prévention parues après la dernière revue systématique de Cole et Primeau (60;88;201-203) ont été résumées. Elles portent sur des services de chirurgie, de médecine et de soins palliatifs.
Quatre études s'intéressent aux services de chirurgie. Parmi elles, trois (88;202;203) incluent une réorganisation importante du service (consultations spécialisées, protocoles de traitement de la douleur, formation du personnel soignant... ) et montrent un effet significatif sur l'incidence et/ou la sévérité de l'ECA.
L'étude de Milisen en 2001 étudie les patients avec fracture de hanche d'un service d'orthopédie (202). L'intervention consiste en un dépistage systématique des troubles cognitifs, un protocole de traitement de la douleur, une formation du corps infirmier et l'offre d'une consultation spécialisée pour l'ECA. Il n'y a pas de résultats significatifs sur l'incidence de l'ECA mais sa durée est diminuée (durée médiane un jour versus quatre jours dans le groupe contrôle) tout comme la sévérité. A noter que la sévérité est évaluée au moyen de la CAM (175) qui n'est pas, à l'origine, un instrument d'évaluation de la sévérité. L'étude de Gustafson en 1999 étudie le même genre de patients (203). L'intervention est axée sur la formation (deux semaines de formation pour tout le personnel), la rapidité de la prise en charge opératoire, des aspects environnementaux (limitation des déplacements, qualité de l'hydratation et de la nourriture, présence de toilettes dans la chambre, présence de la famille facilitée, disponibilité d'un téléphone, etc....) et la disponibilité des soignants. Il s'agit donc d'une intervention très lourde. Les résultats sont comparés à ceux
d'études antérieures dans le même hôpital. Ils montrent une baisse significative de l'incidence de l'ECA (de 30 à 20% environ), des ECA de longue durée (ECA de plus de sept jours passant de 35 à 15% environ) et de la proportion des patients pouvant revenir à une vie indépendante (de 60 à 90% environ). L'étude de Marcantonio de 2001 s'intéresse également aux patients souffranrt de fractures de la hanche. Le protocole comprend une visite quotidienne de chaque patient par un gériatre qui fait des recommandations sur la base d'un protocole de prévention (88). Elle montre une diminution de l'incidence de l'ECA dans le groupe intervention, mais dont la validité statistique disparaît après ajustement à la démence et aux AVQ (Activités de la Vie Quotidienne). La quatrième étude (201) porte sur des patients d'un service de chirurgie gastro-intestinale et intervient spécifiquement sur le sommeil avec un protocole médicamenteux pour l'améliorer. Elle constate une baisse significative de l'incidence de l'ECA (de 35 à 5%) mais sur un collectif de seulement 20 patients dans chaque groupe.
Tin seul travail porte sur des services de médecine. Il s'agit de l'étude d'Inouye de 1999 (60), un essai clinique non randomisé avec appariement des 426 patients du groupe intervention aux 426 patients du groupe contrôle. Les patients < cible >> ont plus de 70 ans et ont un risque modéré à sévère de d'ECA selon une échelle de prédiction développée également par Inouye (105;149;150). Dans le groupe intervention, des protocoles de prise en charge de six facteurs de risque sont appliqués aux patients < porteurs >> de ces facteurs de risque. Ces derniers se répartissent en quatre facteurs prédisposants (le déficit cognitif, les troubles visuels, les troubles de l'ouie et la déshydratation) et deux facteurs précipitants (les troubles du sommeil et l'immobilité). Mentionnons que la classification des troubles sensoriels et de la déshydratation dans les facteurs prédisposants est sujette à discussion puisqu'ils interviennent également comme facteurs précipitants. Cette étude montre une réduction dans l'incidence (9.9 % versus 15% dans le groupe contrôle) et la durée des ECA (nombre totaux de jours d'ECA 105 versus 161 dans le groupe contrôle), sans effet significatif sur la sévérité. Par ailleurs, le nombre des facteurs de risque diminue dans le groupe d'intervention par rapport au groupe contrôle, ce qui fait conclure aux auteurs que la diminution du nombre de facteurs de risque fait baisser l'incidence de l'ECA.
Concernant cette étude, Inouye a publié un autre article (204) qui s'intéresse à l'importance de l'adhérence, la compliance ou l'observance thérapeutique, définie comme le degré avec lequel la prise en charge suggérée est suivie par le patient mais aussi par l'équipe ou de manière plus générale le cadre de soin. L'observance est mesurée tous les jours par un membre du team Elder Life Specialists, des personnes spécialement formées de l'équipe de l'hôpital, qui examinent les formulaires remplis par les différents intervenants pour chaque patient et chacun des six protocoles d'interventions préventives mentionnés plus haut. Le degré de suivi du protocole est également mesuré. Si un protocole n'est pas ou est seulement partiellement suivi, la cause en est recherchée auprès de l'équipe (refus du patient, indisponibilité du patient ou de l'équipe, soins prioritaires). Tin taux d'adhérence est ensuite calculé pour chaque jour-patient et pour chaque protocole. La moyenne d'observance est calculée arithmétiquement pour chaque protocole en prenant en compte tous les patients. Tin score composé est finalement déduit des trois protocoles appliqués à tous les patients (orientation, mobilité, activités thérapeutiques), qui concourent au score final de 0 si le protocole n'est pas appliqué, de 1 s'il est partiellement appliqué et de 2 s'il est complètement appliqué. Le score total varie donc entre 0 et 6. Dans l'ordre, les protocoles les plus suivis sont orientation, vision, activités thérapeutiques, mobilité et sommeil Pour les protocoles orientation, mobilité et activités thérapeutiques, les taux d'ECA sont plus faibles quand l'adhérence est plus élevée. Pour les autres protocoles, il existe une même tendance mais non significative. L'incidence de l'ECA est par ailleurs corrélée de manière linéaire avec le score composite d'adhérence. Dans les sous-groupes de ce score composite, on constate 89% de moins d'ECA dans le groupe à 6 par rapport au groupe à 0 d'adhérence. Les causes de non-suivi des différents protocoles sont également examinées :
· Indisponibilité du personnel 52%
· Refus du patient 27%
· Indisponibilité du patient 10%
· Symptômes somatiques rendant l'application du protocole impossible 7%
En conclusion, l'observance joue un grand rôle dans l'efficacité des interventions à composantes multiples et des études doivent être menées pour voir comment elle pourrait être augmentée.
Tine étude porte sur les soins palliatifs .Il s'agit d'un travail japonais de 2003 (205), rétrospectif, qui compare les incidence d'ECA avec et sans agitation avant et après implantation de la substitution opioïde par du fentanyl et d'une hydratation active. Contrairement à une étude plus ancienne de Bruera (206), elle ne montre pas de différence significative entre avant et après l'implantation de l'hydratation et de la substitution opioïde. Les deux études sont de qualité similaire et le nombre de patients est sensiblement le même.
Le domaine de la prévention est traditionnellement séparé en prévention primaire qui vise l'ensemble d'une population et prévention secondaire qui vise un groupe considéré comme plus susceptible de développer une pathologie. Dans le cas de l'ECA, des interventions des deux types peuvent être envisagées. Tin certain nombre de travaux se sont intéressés à la prévention de l'ECA, certains sous forme d'essais contrôlés (le plus souvent non randomisés), d'autres avec des plans d'étude pré versus post interventions (en changeant le fonctionnement du service par exemple). Plusieurs revues systématiques ont également étudié cette question (27;29;200). Généralement, les interventions consistent en un ensemble de mesures ce qui ne permet pas de connaître l'efficacité de chacune d'entre elles.
Diverses mesures permettent de prévenir l'apparition d'un ECA chez les personnes à risque, tant dans la population des services de chirurgie, que dans celle des services de médecine interne. Ces interventions préventives comprennent une action sur les facteurs prédisposants et/ou une consultation spécialisée (gériatrie ou psychogériatrie) avec formation des soignants. Les détails des possibilités d'intervention sont fournis dans les recommandations ci-dessous.
Dans la mesure du possible, des actions préventives doivent être entreprises dans les services suivants Catégorie de recommandation=A.
· Médecine
· Chirurgie.
Catégorie de recommandation=B
· Soins intensifs, centre des brûlés
· Soins palliatifs, oncologie
· Neurologie
Catégorie de recommandation=C
· Tirgences de médecine
· Tirgences de chirurgie
· Service ou établissement de réhabilitation
Les interventions préventives ne doivent pas concerner tous les patients (Catégorie de recommandation=C).
Elles doivent cibler les patients suivants (Catégorie de recommandation=A).
· Les patients âgés de plus de 75 ans
· Les patients atteints de démence (avec troubles cognitifs)
· Les patients sévèrement malades selon un index (par exemple Charlson)
· Les patients à haut risque d'ECA (par exemple ceux ayant un score élevé sur une échelle de prédiction du risque d'ECA)
Catégorie de recommandation=B
· Les patients âgés de plus de 70 ans
Les interventions préventives suivantes doivent avoir la priorité
Catégorie de recommandation=A
· La fonction cognitive des patients devrait être évaluée de routine au moyen d'un instrument standardisé, par exemple le MMSE au moment de l'admission puis le CAM ou le BOMC régulièrement pendant le séj our.
Catégorie de recommandation=C
· Des activités cognitives stimulantes adaptées au patient devraient être proposées
Catégorie de recommandation=A
· L'hygiène du sommeil devrait être promue au moyen d'interventions non-pharmacologiques, comme par exemple la possibilité d'écouter de la musique adéquate pendant l'endormissement ou celle de profiter de massages de dos.
· Le sommeil devrait être facilité en réduisant le bruit ambiant et en évitant des lumières constantes.
· Le rythme nycthéméral devrait être conservé autant que possible.
Catégorie de recommandation=C
· Le nombre total de médicaments doit être limité au maximum.
· Les psychotropes, en particulier les benzodiazépines, les médicaments à propriété anticholinergique et les médicaments opioïdes doivent être utilisés avec prudence et leur utilisation limitée au maximum.
Catégorie de recommandation=A
· L'hydratation des patients devrait être facilitée, par exemple en mettant du liquide à disposition facilement et en tout temps, en stimulant les patients à boire régulièrement et en effectuant régulièrement des bilans liquidiens.
Catégorie de recommandation=B
· Les troubles électrolytiques devraient être recherchés activement et traités précocement. Catégorie de recommandation=C
· Si l'hydratation orale n'est pas adéquate, une hypodermoclyse (hydratation par perfusion souscutanée) devrait être envisagée.
Catégorie de recommandation=B
Les mesures suivantes devraient être appliquées pour améliorer la communication avec le patient et son information
· Communication verbale fréquente avec le patient.
· Orientation régulière du patient sur son emplacement, le pourquoi de sa présence à l'hôpital, le programme de la journée et les buts de l'hospitalisation.
· Explication et réassurance à propos des actes médicaux.
· Dans la mesure du possible, implication du patient dans ses soins et les prises de décisions y relatives.
· Titilisation de phrases courtes.
· Approche et soins en évitant toute brusquerie
Catégorie de recommandation=B
Les mesures suivantes devraient être appliquées pour améliorer l'orientation du patient :
· Horloges et calendriers disponibles et à jour.
· Dans la mesure du possible, reproduction de l'environnement familier.
· Eviter les changements de service et de chambre.
· Lumière adéquate, utilisation de veilleuses.
· Réduire au maximum le nombre de personnes différentes s'occupant du patient.
2.5.4.1 Limiter la surcharge sensorielle et éviter la désafférentation
Catégorie de recommandation=A
· Les troubles visuels et auditifs devraient être dépistés et des lunettes ainsi que des appareils auditifs fournis le cas échéant.
Catégorie de recommandation=B
· Les bruits inattendus et irritants (alarmes de perfusion par exemple) devraient être limités
2.5.4.2 Impliquer les proches dans la prise en charge et les informer
Catégorie de recommandation=CLes proches devraient être impliqués et informés par les moyens suivants :
· Education sur l'ECA en général et l'importance de la réorientation fréquente du patient.
· Implication dans les soins au malade et les repas.
· Soutien à l'entourage.
· Encouragement des visites au malade
· Assistance aux patients au moment des repas
2.5.4.3 Eviter la malnutrition et le déficit en vitamines
Catégorie de recommandation=B
· Tin support nutritionnel et/ou des suppléments en vitamines devraient être introduits dans les groupes à risque de carence.
2.5.4.4 Limiter les conséquences de l'abus d'alcool
Catégorie de recommandation=A
· S'il existe des risques importants de sevrage alcoolique, des benzodiazépines doivent être introduites pour prévenir le sevrage.
Catégorie de recommandation=B
· Chez la personne âgée, des benzodiazépines seront introduites avec une grande prudence. Le clométhiazole pourra par ailleurs être utilisé comme alternative pour prévenir le sevrage.
· Le dépistage de l'abus d'alcool devrait se faire de routine
· Des suppléments en thiamine devraient être administrés chez les personnes à risque
2.5.4.5 Eviter la contention physique
Catégorie de recommandation=A
· L'usage de la contention physique devrait être réduit au maximum
2.5.4.6 Favoriser la mobilisation
Les interventions suivantes devraient être envisagées pour favoriser la mobilisation des patients : Catégorie de recommandation=A
· Eviter l'immobilisation au lit et former le personnel concernant les risques associés. Catégorie de recommandation=B
· Eviter les cathéters urinaires et autres facteurs favorisant l'immobilité du patient..
· Introduire des protocoles de mobilisation précoce. Tine évaluation par un physiothérapeute devrait être envisagée chez tous les patients atteints d'ECA pour maintenir ou améliorer les capacités fonctionnelles.
· Encourager la mobilité, le « self-care » et l'indépendance.
2.5.4.7 Optimiser les conditions opératoires
Les interventions suivantes devraient être envisagées pour diminuer les risques liés aux opérations chirurgicales.
Catégorie de recommandation=B
· Visite pré-opératoire par l'anesthésiste pour évaluer le risque
· Veiller à ce que l'analgésie soit adéquate. Si possible introduire une analgésie contrôlée par le patient
Catégorie de recommandation=C
· Prévention de l'hypotension péri-opératoire
· Prévention de l'hypoxémie péri-opératoire
· Contrôle de l'hématocrite pour le garder au dessus de 30%
2.5.4.8 Intervenir au niveau du système
Les mesures suivantes devraient être envisagées au niveau du système
Catégorie de recommandation=A
· Formation sur l'ECA et les autres syndromes gériatriques (au niveau local et national)
Catégorie de recommandation=B
· Développement de stratégies et de RPC pour changer les pratiques nuisibles (contention, polymédication, cathéters non nécessaires, station au lit prolongée)
· Dotation adéquate en personnel Catégorie de recommandation=C
· Titilisation de volontaires et/ou des proches
Il existe une multitude d'instruments de dépistage et de diagnostic de l'ECA. Initialement construits pour un usage spécifique (dépistage, diagnostic ou cotation de la sévérité), ils sont par la suite fréquemment utilisés dans d'autres contextes. Par exemple, des instruments de diagnostic ont été utilisés pour le dépistage ou la cotation de la sévérité. C'est la raison pour laquelle nous avons choisi de consacrer un chapitre séparé à ces instruments. Certains instruments sont conçus pour les soignants, d'autres pour les médecins. Là aussi, ils sont fréquemment utilisés par d'autres usagers dans des études ultérieures. Il existe des outils originaux en français (4) et des adaptations à partir de tests anglais validés en français (207). Quelques adaptations sont mentionnées dans la littérature (208;209) sans que des articles aient pu être identifiés à leur propos.
Les RPC de l'APA (18) signalent que << bien que l'anamnèse psychiatrique, médicale et neurologique ainsi que le status soient suffisants généralement pour diagnostiquer et évaluer la sévérité de l'ECA, des instruments formels d'évaluation peuvent être utilisés >>. Elles séparent ces outils en instrument de dépistage, diagnostiques et de cotation de la sévérité sur la base d'une revue systématique (36). Les auteurs renvoient à cette référence et à d'autres revues pour une évaluation détaillée et les commentaires sont les suivants :
· Les instruments de dépistage << sont souvent destinés à être utilisés par le corps infirmier>>. Ils << peuvent aider à la reconnaissance de l'ECA, surtout en EMS où les visites médicales sont moins fréquentes >> (pas de niveau de preuve)
· Instruments diagnostiques : pas de commentaires, revue non exhaustive et non détaillée de quelques outils.
· Instruments pour grader la sévérité : << La cotation de la sévérité peut être utile pour évaluer l'effet d'une intervention ou voir l'évolution de l'ECA dans le temps >> (pas de niveau de preuve)
Diverses revues (36;210-212) constatent que les qualités de sensibilité, spécificités, Valeur Prédictive Positive (VPP), Valeur Prédictive Négative (VPN), validité et fiabilité sont très variables d'un test à l'autre. La revue mentionnée plus haut (Smith, 1995 (36)), est la plus complète et constitue la principale référence des RPC de l'APA. Elle propose la classification évoquée plus haut des outils d'études de l'ECA. Chaque instrument est par ailleurs noté sur différents plans : la facilité d'utilisation, la rapidité d'application, la qualité des données (<< normative data >>), la fiabilité et la validité en termes de dépistage, de diagnostic et de cotation de la sévérité. Les conclusions de cette revue sont résumées dans les trois paragraphues qui suivent.
Les outils d'évaluation des troubles cognitifs sont les plus utiles. Parmi eux, le Mini-Mental-State Exam (MMSE (213)), le BOMC (Blessed Orientation-Memory-Concentration (214;21 5) appelé aussi short Orientation Memory Concentration Test (OMCT)) et le AMST (Abbreviated Mental-Test (216) sont ceux qui sont le mieux évalués sur le plan du dépistage. Moyennant un entraînement minimal, ils peuvent tous
être administrés par des non-professionnels. Pour le dépistage dans une grande population variée, situation qui correspondrait à celle qui nous intéresse, un instrument à haute sensibilité et conservant une spécificité raisonnable devrait être utilisé, par exemple le BOMC (214).
Le CAM (Confusion-Assessment-Method (175)) et le DSI (Delirium Symptom Interview (217) sont les deux outils les mieux notés. Le CAM < semble avoir les caractéristiques essentielles d'un outil diagnostique valide et fiable mais requiert des utilisateurs qui soient suffisamment entraînés >>. Le DSI < est extrêmement utile pour faire poser un diagnostic fiable par des non cliniciens mais sa durée d'administration est relativement longue. >>
Les deux instruments les mieux notés sont le DRS (Delirium Rating Scale (88;218)) et le MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale (219)). Le DRS < est préférable à beaucoup d'autres outils numériques d'évaluation mais ses propriétés psychométriques doivent encore être établies, surtout par rapport à la sévérité. >> Le MDAS (qui a été développé par la même équipe que celle qui fait la revue !) < une fois complètement développé, est prometteur pour la cotation de la sévérité et paraît être le seul instrument spécialement conçu et testé pour cet usage >>.
Depuis la parution de cette revue, de nombreux articles ont paru sur ces différentes échelles.
La DOS Scale (Delirium Observation Screening Scale (220)) a été développée à l'usage des soignants et testée quant à sa validité et sa fiabilité. L'Intensive Care Delirium Checklist (221) est spécifique du dépistage aux Soins Intensifs, sa sensibilité et sa spécificité ont été établies. La fiabilité intra-observateur du BOMC (214) a été évaluée (222). A noter que ce test a également été adapté en français sous le nom de Telecom (207) et que cette version a été comparée récemment au MMSE chez des patients cancéreux (223). Elle permettait un dépistage plus performant et dénotait une plus grande rapidité d'utilisation. Tine autre étude a comparé les caractéristiques en terme de spécificité, sensibilité, valeurs prédictives positives et négatives de quatre tests employés pour détecter l'ECA : test de vigilance A (lecture de 60 lettres au cours de laquelle le patient doit identifier les A), test de répétition de nombres (Digit Span Test, répétition d'une série croissante de nombres), évaluation clinique de la confusion (CAC Clinical Assessment of Confusion), et le CAM (224). Hormis le CAM, ces instruments n'ont pas été évalués de manière adéquate avant cette étude. Dans leurs conclusions, les auteurs estiment que tous ces tests peuvent aider à la détection de l'ECA, la CAC montrant les meilleures caractéristiques.
Peu de nouveaux instruments ont été développés. Le CAM (175) est largement utilisé comme outil diagnostique, en particulier dans un grand nombre d'études s'intéressant aux facteurs de risque. Dans une revue non systématique de 1994 (102), son auteur le considère comme un instrument diagnostique. Il est accepté par grand nombre d'auteurs et défini comme un critère de diagnostic valide dans la revue systématique de 1998 sur les facteurs de risque (28). Toutefois, certains auteurs ont remis en cause sa spécificité et sa sensibilité (225) ou considèrent qu'il ne devrait être utilisé que comme instrument de dépistage (226-228). Tine étude intéressante a contribué au débat en comparant le diagnostic par un psychiatre (DSM IV) ou par une infirmière clinicienne utilisant le CAM avec un gold standard diagnostique déterminé par un consensus entre tous les intervenants sur la présence ou l'absence des critères DSM IV (229). Le diagnostic par CAM montre une meilleure sensibilité et spécificité et une meilleure correspondance (< agreement >>) avec le consensus. Le CAM a été également adapté puis évalué
pour le diagnostic d'ECA aux Soins intensifs (230;231), sous le nom de CAM-ICTi. A noter que cet outil est actuellement encore peu employé dans les unités de soins intensifs.
Le CTD (Cognitive Test for Delirium (232)) est un autre nouveau test diagnostique de l'ECA aux SI. Tine version plus courte de ce questionnaire a également été développée par la même équipe (233) et testée dans sa fiabilité. Elle est destinée à un usage régulier aux soins intensifs. Ni la version originale ni la version courte n'ont été validées par une autre équipe.
Plusieurs nouveaux outils ont été développés (1 90;21 1;234;235), parmi lesquelles un en français (4). Le MDAS et le DRS restent toutefois les plus utilisées et les mieux étudiées : le MDAS a été validé chez les patients atteints d'un cancer avancé (236) et adapté en japonais (237), en italien (238) et en français (239). Le DRS a fait l'objet d'une mise à jour (DRS-R-98(240))et d'une revue (208)et a été évalué chez les enfants et les adolescents (241) ; il a également été adapté en italien (238).
Tine multitude d'instruments de dépistage et de diagnostic de l'ECA ont été développés. Initialement construits pour un usage spécifique (dépistage, diagnostic ou cotation de la sévérité), ils sont par la suite fréquemment utilisés dans d'autres contextes. Certains instruments sont conçus pour les soignants, d'autres pour les médecins. Là aussi, ils sont fréquemment utilisés dans des études ultérieures par d'autres usagers.
Il existe des instruments valides et fiables tant pour le dépistage que le diagnostic et la cotation de la sévérité de l'ECA. Ces tests varient dans leur sensibilité, spécificité, VPN, VPP, le gold-standard utilisé pour la détermination de ces paramètres étant généralement le diagnostic selon la classification DSM. Dans ce domaine, le design des études existantes ne permet pas de formuler des recommandations basées sur des preuves de meilleur niveau que IV ou V. Les recommandations ci-dessous se basent donc sur le consensus formalisé d'experts.
3.6.1 Quels outils utiliser pour l'évaluation des troubles cognitifs dans le
cadre du dépistage de l'ECA ?Catégorie de recommandation=C
· L'évaluation initiale au moment de l'admission ou plus tard dans le séjour devrait être faite au moyen du MMSE
· L'évaluation répétitive ou de suivi dans le cadre d'un diagnostic précoce d'ECA devrait être faite au moyen du TELECOM (BOMC) ou du CAM
3.6.2 Quel outil utiliser pour le diagnostic de l'ECA?
Catégorie de recommandation=C
· Le diagnostic d'ECA peut être posé en s'aidant du CAM.
3.6.3 Quels outils utiliser pour le coter la sévérité de l'ECA?
Catégorie de recommandation=C
· La sévérité de l'ECA peut être cotée au moyen du DRS ou du MDAS
3.6.4 Par qui ces tests peuvent-ils être administrés ?
Catégorie de recommandation=C
· Ces différents tests peuvent être administrés par des soignants ou des médecins
Les RPC de l'APA (18) évoquent dans leur partie théorique les instruments de dépistage de l'ECA qui < peuvent aider à la reconnaissance de l'ECA, surtout en EMS où les visites médicales sont moins fréquentes >> (pas de niveau de preuve).
Les RPC de la British geriatrics society (20) font les recommandations et constatations suivantes :
· Des tests cognitifs devraient être administrés à tous les patients âgés admis à l'hôpital (grade llc)
· L'utilisation de tests cognitifs comme le Abbreviated Mental Test score (196) ou le Mini Mental State Examination (197) devrait augmenter la reconnaissance de l'ECA présent à l'admission (196;197).
· Des dépistages réguliers augmentent la détection des cas incidents d'ECA ou leur résolution (242) (grade llc).
· Ces outils ne peuvent cependant distinguer l'ECA des autres causes de troubles cognitifs. (196;197).
Tine RPC portant sur la sédation et les analgésiques chez les patients hospitalisés aux Soins Intensifs (23) propose avec un niveau de recommandation B une évaluation de routine chez tous les patients des SI, le CAM-ICTi (230) étant un outil prometteur pour cette évaluation. Cette recommandation est à but de dépistage mais il faut noter que le CAM-ICTi est plutôt utilisé comme outil diagnostique.
Tine autre RPC, élaborée pour les soignants (19) et dont la plupart des recommandations ne nécessitent pas d'ordre médical, fournit une stratégie de dépistage et de diagnostic de l'ECA. Il n'y a pas de niveaux de recommandation. Tin article du même groupe (46) explique la manière dont les instruments d'évaluation ont été choisis (conférence de consensus multidisciplinaire). Tin algorithme résume la démarche du dépistage au diagnostic.
1. Dépistage : questionnaire de dépistage des facteurs de risque, à remplir pour tous les patients, avec tous les facteurs de risque identifiés (certains mentionnés comme < pas de signification statistique >>, d'autre comme facteurs de risque importants sans qu'on connaisse les critères)
2. Si le risque est < haut >> (mal défini également), le patient doit être réévalué au jour 3, de même s'il y a des événements traumatiques.
3. Si des facteurs de risque sont alors identifiés et qu'il y a un comportement suggérant un ECA, les auteurs proposent d'évaluer le patient à l'aide du MMSE et de trois questions qu'ils fournissent, ce qui permet de compléter le CAM, le MMSE et le NEECHAM (46).
4. Tin seul des tests diagnostiques rapportant un résultat positif signe pour les auteurs la présence d'un ECA. L'accent est donc mis sur une très grande sensibilité.
Tine revue non systématique (243), comportant une recherche de littérature sommairement décrite mais qui semble assez exhaustive traite des aspects infirmiers de la reconnaissance précoce de l'ECA. Elle note que la plupart des auteurs recommandent la combinaison d'une éducation des soignants sur la définition de l'ECA avec l'implantation d'outils standardisés. Elle insiste également sur la fluctuation des symptômes et la nécessité de procéder à des évaluations à différents moments de la journée.
Deux études d'intervention sur le dépistage ont été identifiées par notre recherche de littérature. La première (244) a un design pré versus post intervention, cette dernière consistant en séminaires destinés aux médecins et soignants sur des aspects théoriques et pratiques de la reconnaissance de l'ECA dispensés mensuellement. A l'issue de l'intervention, le groupe constate une augmentation des diagnostics sur dossier d'ECA, ainsi qu'une tendance non significative vers la diminution des durées de séjour. Aucun autre outcome n'est traité.
Le second travail (245) est un essai contrôlé non randomisé. Le groupe contrôle (n= 11) suit le fonctionnement habituel du service. Dans le groupe intervention (n=32), les soignants bénéficient d'une formation à l'utilisation d'un protocole standardisé pour la détection de l'ECA, qui est utilisé ensuite de manière quotidienne chez tous les patients inclus dans l'étude. Le protocole comprend l'administration quotidienne du BOMC (Blessed Orientation Memory Concentration (214)) aux patients à risque (pas de définition fournie des patients à risque) ; l'administration du CAM (Confusion-Assessment-Method (175)) aux patients ayant un score dépassant un certain cut-off au BOMC ; le diagnostic d'ECA si le CAM est positif. La présence ou l'absence d'ECA est vérifiée quotidiennement dans les deux groupes chez tous les patients par des infirmières cliniciennes en gériatrie, utilisant également le BOMC et le CAM. Le dépistage est de 100% dans le groupe intervention (6 cas d'ECA) et de 0% dans le groupe contrôle (2 cas d'ECA), sans toutefois que la validité statistique soit examinée. Par ailleurs, aucun intervenant n'a effectué son travail à l'insu de l'appartenance des patients au groupe contrôle ou d'intervention et les examinateurs étaient pour la plupart impliqués dans l'étude.
A noter également que de nombreux auteurs suggèrent sans preuve empirique d'utiliser un dépistage systématique en tout cas dans les populations à risque (191;226;227)
Les RPC disponibles mentionnent que le dépistage de l'ECA peut augmenter sa reconnaissance. Les travaux qui se sont intéressés à cette question ne sont pas de bonne qualité mais présentent des résultats allant dans ce sens également. La plupart des auteurs recommandent un dépistage au moins dans certaines catégories de patients (en particulier les personnes âgées et les personnes porteuses de facteurs prédisposants). Il n'existe donc pas ou peu de preuve pour effectuer un dépistage systématique chez tous ou certains des patients. Cependant, le dépistage systématique de l'ECA au moyen d'outils standardisés et d'une formation spécifique semble augmenter sa reconnaissance. Pour ce dépistage, les outils d'identification des troubles cognitifs ont clairement montré les meilleurs résultats. Le dépistage est par ailleurs généralement pratiqué sur des populations à risque.
Catégorie de recommandation=C
· Il est recommandé de différencier un
dépistage qui peut se faire au moment de l'admission, en s'aidant du
MMSE, d'un dépistage durant le séjour qui peut être fait au
moyen du TELECOM ou du CAM, outils d'administration plus rapide.
Dans la mesure du possible, un dépistage de l'ECA au
moment de l'admission (par exemple en s'aidant du
MEMS) et durant
le séjour (par exemple en s'aidant du TELECOM ou du CAM) devrait
être envisagé dans les services suivants
Catégorie de recommandation=B
· Médecine
· Chirurgie.
· Soins palliatifs, oncologie
· Neurologie
Catégorie de recommandation=C
· Soins intensifs, centre des brûlés
· Tirgences de médecine
· Tirgences de chirurgie
· Service ou établissement de réhabilitation
Le dépistage au moment de l'admission ne devrait pas concerner tous les patients (Catégorie de recommandation=B). Il devrait cibler les patients suivants
Catégorie de recommandation=B.
· Les patients âgés de plus de 75 ans
· Les patients atteints de démence (avec troubles cognitifs)
· Les patients sévèrement malades selon un index (par exemple Charlson)
· Les patients à haut risque d'ECA (par exemple ceux ayant un score élevé sur une échelle de prédiction du risque d'ECA)
Catégorie de recommandation=C
· Les patients âgés de plus de 70 ans
Catégorie de recommandation=C
· Il n'existe pas de données de bonne qualité sur la fréquence idéale d'un diagnostic précoce et les experts montrent des avis divergents. Tin consensus existe sur le fait que cette fréquence doit-être adaptée en fonction de la situation mais pourrait être d'environ deux fois par semaine.
Toutes les RPC disponibles faisant mention du diagnostic (1 8;1 9;23) font référence aux critères du DSM IV (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux), édité par l'American Psychiatric Association (cf Tableau 1, p.5). Ces critères constituent par ailleurs le << gold standard >> diagnostique pour la plupart des auteurs qui publient sur l'ECA. Selon le DSM IV, le principal diagnostic différentiel de l'ECA est la démence, l'enjeu du diagnostic étant de différencier une démence seule, un ECA seul et un ECA surajouté à une démence. C'est ce diagnostic différentiel que reprennent principalement les RPC de l'APA (18). Elles insistent sur les troubles de la vigilance qui sont au premier plan chez le patient avec ECA et pas chez le dément, le patient atteint d'ECA étant également plus alerte et présentant des symptômes fluctuant au cours de la journée. Pour différencier ces deux diagnostics, l'anamnèse recueillie auprès des proches est d'une grande importance.
Pour les RPC de la BGS (20), les diagnostics différentiels sont la démence, la dépression, l'hystérie (sa définition n'est pas donnée), la manie et la schizophrénie. Elles notent qu'une anamnèse recueillie auprès d'un proche sur le développement et le cours de l'état confusionnel est essentielle à la distinction entre ECA et démence (grade III). Elles ajoutent que les tests classiques de la fonction cognitive ne permettent pas de différencier l'ECA de la démence. Le facteur le plus important pour cette différence est une enquête sur l'état du patient avant l'admission, recueillie auprès de l'entourage. Des tests répétés de la fonction cognitive peuvent également aider à cette différenciation (242) (grade IIc).
Comme on l'a vu plus haut, les RPC portant sur la sédation et les analgésiques chez les patients hospitalisés aux Soins Intensifs (23) proposent avec un niveau de recommandation B (<< bonne méthode, résultats inconsistants, étude contrôlée prospective et randomisée, hétérogénéité possible >>) une évaluation de routine chez tous les patients des soins intensifs, le CAM-ICU (230) étant un outil prometteur pour cette évaluation. Cette recommandation est à but de dépistage mais le CAM-ICU est plutôt utilisé comme outil diagnostique.
Une revue systématique récente s'est intéressée au diagnostic et à la prise en charge de l'ECA chez les personnes âgées (120). La recherche de littérature est décrite de manière sommaire et les articles identifiés ne sont pas évalués de manière systématique. Pour les auteurs de cette revue, le diagnostic différentiel le plus important est également la démence, qui se caractérise par un lent déclin cognitif (à explorer avec l'entourage), des patients alertes. Dans les deux syndromes par contre, les patients sont désorientés et ont une mauvaise mémoire. Les autres diagnostics différentiels considérés dans cette revue sont la dépression, la schizophrénie et les troubles apparentés, et la manie. Dans ces maladies, les symptômes sont permanents, le sensorium est habituellement moins perturbé et, s'il y a délire, il est mieux systématisé. L'orientation et la mémoire sont par ailleurs moins touchées.
Le diagnostic de l'ECA a été étudié sur le plan historique en examinant l'évolution des critères DSM (246). La pertinence et la validité scientifique de ces critères ont également été questionnée récemment (247). Les auteurs notent que depuis leur publication, l'utilité des critères DSM IV n'a pas été évaluée, non plus que leurs sensibilité et spécificité. Plus récemment, la spécificité et le sensibilité des DSM III, III-R et IV et de l'ICD 10 (248;249) ont été étudiées. Le DSM IV montre une plus grande sensibilité et une moins grande
spécificité que les versions précédentes. L'ICD 10 est l'outil le plus spécifique mais il est problématique chez les patients avec maladie aiguë (puisque la fluctuation des symptômes ne fait pas partie des critères obligatoires) et comporte plus de critères ambigus. Tine autre étude plus ancienne (111) a montré une plus grande sensibilité du DRM III-R par rapport au DSM III.
Dans une étude déjà mentionnée (229), on a comparé le diagnostic par un psychiatre (DSM IV) ou par une infirmière clinicienne utilisant le CAM avec un gold standard diagnostique déterminé par un consensus entre tous les intervenants sur la présence ou l'absence des critères DSM IV. Le diagnostic par CAM montrait une meilleure sensibilité et spécificité et une meilleure concordance (« agreement ») avec le consensus.
Concernant le diagnostic différentiel, une étude s'est intéressée aux patients de plus de 60 ans référés au service de psychiatrie de liaison pour évaluation et traitement d'un état dépressif (250). Les auteurs ont recherché un éventuel diagnostic d'ECA en employant le CAM, le MMSE et un test pour la dépression et ont comparé ce diagnostic à celui posé par les consultants en psychiatrie de liaison. Quarante-deux pour-cent des patients référés pour état dépressif ont un diagnostic d'ECA. Ils ont souvent des symptômes dépressifs (60% d'humeur abaissée, 68% de sentiment d'inutilité, 52% de pensées morbides), ce qui confirme que dépression et état confusionnel partagent une partie de leur symptomatologie.
La référence reconnue dans la littérature pour le diagnostic de l'ECA est l'application des critères DSM IV et CIM 10. Leur validité externe n'est toutefois pas excellente. La CIM 10 est par ailleurs un outil plus spécifique et moins sensible que le DSM IV. Certains outils sont utiles à l'aide au diagnostic, ils sont généralement doués d'une grande sensibilité et d'une moins bonne spécificité. Le CAM (175) est l'outil le plus utilisé et le mieux étudié pour le diagnostic de l'ECA.
Les diagnostics différentiels les plus importants de l'ECA sont la démence, la psychose non organique et la dépression. La table suivante liste les différences importantes entre ces syndromes
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Catégorie de recommandation=B
· Le diagnostic d'ECA devrait se baser sur l'application des critères DSM ou CIM.
Catégorie de recommandation=C
· Pour différencier un ECA d'une démence et pour documenter l'état cognitif du patient avant l'hospitalisation, l'anamnèse recueillie auprès des proches est d'une grande importance.
· Le diagnostic peut être posé par un clinicien évaluant la présence des critères DSM/CIM, par un instrument diagnostique ou par la combinaison des deux.
Catégorie de recommandation=I
· Le choix entre ces options doit se faire en fonction des préférences personnelles. Il n'y a pas de recommandation à ce sujet.
Les RPC et revues systématiques disponibles s'intéressent généralement à la prise en charge dans son ensemble et couvrent de ce fait plusieurs aspects avec une seule recommandation. De même, les études interventionnelles agissent sur plusieurs volets. C'est la raison pour laquelle nous avons choisi de traiter d'abord des principes de prise en charge dans cette partie générale, puis de détailler les recommandations dans les paragraphes suivants.
Pour les RPC de l'APA (18), le but est de découvrir les causes réversibles d'ECA et de prévenir des complications via un traitement rapide de ces troubles spécifiques. Rappelons que ces RPC sont destinées à être utilisées par des psychiatres et non par des somaticiens, ce qui constitue une différence importante par rapport à celles que nous développons. Nous reproduisons également ici les catégories de recommandations (I à III) définies par l'APA pour les différentes interventions
· I Recommandé sur la base de preuves cliniques substantielle
· II Recommandé sur la base de preuves cliniques modérées
· III Peut être recommandé dans certaines situations
Il faut donc noter que ces catégories ne reflètent pas directement le niveau de preuve des études sur lesquelles elles sont basées, mais plutôt un niveau de confiance clinique. En ce sens, elles ne peuvent pas être comparées à nos catégories de recommandations telles que définies au paragraphe 3.4 de la première partie. Les recommandations de ces RPC sont les suivantes :
1. Prise en charge psychiatrique : il s'agit d'un point essentiel du traitement de l'ECA et elle devrait
être considérée chez tous les patients souffrant d'ECA (I)· Coordination des soins avec les autres praticiens
· Identification de l'étiologie
· Intervention sur les pathologies aiguës
· Autres traitements spécifiques à d'autres pathologies
· Assurer la sécurité du patient et d'autrui
· Evaluer et suivre le status psychiatrique
· Evaluer les caractéristiques psychologiques et sociales du patient et de la famille
· Etablir et maintenir une alliance thérapeutique
· Eduquer le patient et la famille sur la maladie
· Fournir une prise en charge post-ECA
2. Interventions environnementales et de soutien : ces interventions sont généralement
recommandées pour tous les patients atteints d'ECA (I)· Interventions environnementales
· Soutien au patient et structuration
· Soutien et éducation à la famille
3. Interventions somatiques : le choix de l'intervention somatique dépend des caractéristiques cliniques spécifiques du patient, de la cause sous-jacente de l'ECA et des conditions co-morbides (I). Les recommandations de ces RPC sur ce sujet sont détaillées dans le chapitre 5 « Traitement médicamenteux »
Pour les RPC de la British geriatrics society (20), l'approche la plus importante dans la prise en charge de l'ECA est l'identification et le traitement de la cause sous-jacente (grade III). En complément à cette approche, la prise en charge devrait chercher à soulager les symptômes d'ECA chez le patient. Pour cela, l'environnement sensoriel devrait être adéquat, l'approche du patient devrait être centrée sur la réalité et impliquer une équipe multidisciplinaire (29;1 72;251;252) (grade I). La communication entre les équipes des différentes disciplines est par ailleurs indispensable pour éviter la répétition du recueil d'informations.
Tine revue systématique Cochrane sur les interventions multidisciplinaires en vue de diminuer l'ECA chez les patients avec déficits cognitifs préalables a été publiée (200). La librairie Cochrane recense les revues systématiques de haute qualité et fournit une critique systématique de la méthodologie des revues. Il faut mentionner cependant que cette revue définit des critères d'inclusion très restrictifs, qui ne permettent finalement d'inclure aucune étude. Les conclusions se basent donc sur les articles remplissant une partie seulement des critères d'inclusion et aucune méta-analyse n'a pu être effectuée. Selon cette revue, les preuves scientifiques ne permettent pas, pour le moment, d'établir des RPC sur la prise en charge multidisciplinaire de l'ECA. Il n'y a donc pas de raison de changer les pratiques empiriques qui ont cours actuellement dans la prise en charge de l'ECA.
Le groupe canadien de Cole a publié deux revues systématiques s'intéressant, entre autres, à la prise en charge de l'ECA (27;43). Le premier article, paru en 1998 (27), examine les études sur la prévention, le traitement et le pronostic de l'ECA. Dans le second article, paru en 1999 (43), seules les interventions systématiques non pharmacologiques pour la prévention, la détection et le traitement de l'ECA sont prises en compte. Les deux travaux se basent sur la même méthodologie : une recherche de littérature qui s'étend de 1987 à 1997 et est effectuée sur Medline et dans les références de chapitres de livres ou articles de revues ; des critères d'inclusion précisément définis : seulement études de cohortes et essais contrôlés (randomisés ou non), articles en anglais, recherche originale, critères diagnostiques acceptables pour l'ECA ; une évaluation des travaux selon les critères de l'EBM working group; une pondération des résultats des travaux en fonction de cette évaluation.
Ces deux revues étant issues du même groupe, d'une qualité similaire, et menées avec la même méthodologie, nous avons choisi d'en faire un seul résumé. Les interventions étudiées cherchaient à évaluer l'efficacité de l'identification précoce de l'ECA et de la prise en charge des causes potentielles (par des consultations spécialisées en gériatrie ou psychogériatrie, l'éducation des équipes, et le suivi des patients en post-opératoire) et/ou des soins médicaux ou infirmiers spécifiques pour augmenter la stimulation, améliorer l'orientation et promouvoir l'activité fonctionnelle. Le contenu des interventions n'est pas détaillé. Selon ces travaux, la prise en charge de l'ECA est pour le moment principalement basée sur des constatations empiriques, l'expérience clinique, des études de cas et des articles de revue non systématiques. La base du traitement est toujours la recherche et le traitement de l'étiologie. La détection systématique et les programmes d'interventions, tout comme les soins infirmiers spécifiques, paraissent avoir un large effet bénéfique dans la population chirurgicale jeune et âgée alors que, chez les patients de médecine interne, les mêmes interventions ont des bénéfices limités. Des preuves de bas niveau suggèrent que les programmes d'intervention obtiennent les meilleurs résultats lorsqu'ils sont ciblés sur des patients à risque pour des pathologies réversibles (p.ex. hypoxie) et facilement traitables. Le halopéridol, la chlorpromazine et peut-être la miansérine paraissent être efficaces pour le contrôle des symptômes de l'ECA.
Depuis la parution de ces revues systématiques, plusieurs études ont paru, qui méritent d'être mentionnées ici. Comme les revues et les RPC, elles s'intéressent à un mode de prise en charge globale de l'ECA, raison pour laquelle nous les incluons dans ce chapitre introductif.
L'étude de Inouye de 1999 (60) est prise en compte dans la revue systématique Cochrane. Rappelons qu'il s'agit d'un essai clinique non randomisé avec appariement des 426 patients du groupe intervention aux 426 patients du groupe contrôle. Les patients cible ont plus de 70 ans et ont un risque modéré à sévère d'ECA selon une échelle de prédiction développée également par Inouye (105;149;150). Dans le groupe intervention, des protocoles de prise en charge de six facteurs de risque sont appliqués aux patients < porteurs >> de ces facteurs. Ces derniers se répartissent en quatre facteurs prédisposants (le déficit cognitif, les troubles visuels, les troubles de l'ouie et la déshydratation) et deux facteurs précipitants (les troubles du sommeil et l'immobilité), même si cette classification est discutable. L'étude montre une réduction dans l'incidence (9.9 % vs 15% dans le groupe contrôle) et la durée des ECA (nombre totaux de jours d'ECA 105 vs 161 dans le groupe contrôle.) Dans la mesure où le protocole d'intervention continue à être appliqué après le développement de l'ECA, cette étude teste aussi son efficacité thérapeutique. Du point de vue de la sévérité (mesurée par un score cotant de 0 à 2 les symptômes cardinaux de l'ECA selon le DSM) cependant, le travail ne montre pas de différence significative entre le groupe intervention et le groupe contrôle, ce qui amène les auteurs à conclure que la stratégie de prise en charge la plus efficace est probablement la prévention primaire.
Le même groupe s'est intéressé au pronostic à six mois des patients intégrés dans cette étude (253), sans pouvoir montrer de différence en termes de status cognitif (MMSE), activités de tous les jours (ADL Activities of Daily Living), dépression (GDS Geriatric Depression Scale), ECA, visites à domicile, réhospitalisation, institutionnalisation. La seule différence est observée pour la proportion de patients atteints d'incontinence. Les auteurs concluent que l'intervention n'a pas permis d'améliorer le pronostic à six mois.
En 2002, le groupe canadien de Cole a reconduit une étude déjà menée en 1994 (76;251). Il s'agit d'un essai clinique randomisé portant sur 114 et 113 patients (contrôles/intervention) dans un service de médecine interne. L'intervention se caractérise par un suivi des patients par un gériatre ou un psychiatre de l'âgé et par la présence d'une infirmière de liaison chargée de mettre en oeuvre un protocole de prise en charge de l'ECA regroupant des interventions environnementales et communicationnelles (basées sur les RPC de l'APA.) A noter que les patients des deux groupes sont soignés dans le même service ce qui implique un risque de contamination. Les différents outcomes sont évalués de manière indépendante par un chercheur ignorant l'appartenance du patient à tel ou tel groupe : sévérité de l'ECA (Delirium Index), status fonctionnel (Barthel Index), longueur du séjour, taux de retour à domicile, survie. Cet essai clinique ne montre aucune différence significative dans ses résultats. Tine tendance non significative est observée pour une diminution du temps de séjour dans le groupe intervention. Parmi les explications avancées par les auteurs pour expliquer ce manque d'effet, on peut mentionner l'effet de la contamination évoquée plus haut (dont témoignent les hauts taux d'ECA dans le groupe contrôle par rapport aux données de la littérature), le fait que le protocole de traitement géré par l'infirmière de liaison a été peu suivi et celui de standards de soins déjà très hauts dans l'hôpital où a été mené l'essai. Dans leur conclusion, les auteurs rejoignent Inouye en insistant sur l'importance de la prévention dans la prise en charge de l'ECA.
Tin travail paru avant la dernière revue systématique mais n'ayant pas été considéré nous paraît important également (250). Il s'agit d'une étude d'intervention prospective. Après le développement de RPC (< practice guidelines >>) sur l'ECA par un panel multidisciplinaire, deux essais cliniques non randomisés sont conduits avec un service de médecine interne constituant le groupe contrôle et deux autres services comparables mais séparés géographiquement constituant deux groupes intervention différents. Dans le premier groupe, les RPC et des articles sur l'ECA sont distribués aux équipes soignantes et une séance d'information est organisée dans le groupe d'intervention tandis que la prise en charge habituelle a cours dans le groupe contrôle. Dans le second, le groupe intervention bénéficie de l'implantation d'une équipe
médico-infirmière spécialisée dans l'ECA, conseillant les médecins et le corps infirmiers sur l'utilisation des RPC et la prise en charge des patients atteints d'ECA et d'une << Delirium hot-line >> disponible 24h/24 pour répondre aux questions des équipes. Dans le groupe contrôle, c'est la prise en charge habituelle qui a cours. Les outcomes suivants sont examinés de manière rétrospective : documentation de l'ECA dans les dossiers, utilisation de neuroleptiques, utilisation de la contention physique, mise à contribution des consultants en neurologie ou psychiatrie, situation de vie au moment de la sortie (domicile vs institution), survie, longueur du séjour pondérée par le diagnostic principal.
Dans le premeir groupe, aucune différence significative n'est observée. Dans le second groupe, l'implantation active des RPC et l'implication d'une équipe spécialisée permet une amélioration significative de la documentation de l'ECA, un moins grand nombre de consultations spécialisées et une durée de séjour plus courte (de 9.1 à 7.4 jours par patient en moyenne). Tine analyse des coûts est également effectuée pour le second groupe, qui montre une économie de 57 $ par patient (en considérant uniquement la différence entre le coût salarial de l'intervention et le coût du nombre de jours d'hospitalisation << économisés >>).
Tine étude similaire (47) a été menée plus récemment pour tester l'implantation des RPC de la British geriatrics society (20). Il s'agit d'une étude pré versus post intervention qui compare les soins usuels avec trois niveaux d'implantation différents des RPC :
1. Information sur les RPC (Feedback of baseline data), portant sur 110 patients avant et 37 patients après intervention.
2. Information sur les RPC et diffusion aux corps médicaux et infirmiers, portant sur 110 patients avant et 37 patients après intervention.
3. Information sur les RPC, diffusion aux corps médicaux et infirmiers et séances de formations pour les médecins et les infirmier(e)s, portant sur 101 patients avant et 88 patients après intervention.
Les outcomes examinés sont comparables à ceux de l'étude précédente, la documentation dans le dossier médical étant étudiée plus en détail (documentation des troubles sensoriels en particulier). Les analyses se font sur dossier de manière rétrospective. Aucune différence n'est observée entre avant et après l'intervention pour les deux premiers groupes. Dans le troisième groupe, la documentation des troubles auditifs est améliorée de manière significative et une tendance vers une meilleure documentation du status cognitif et une diminution du temps de séjour est observée (P value de 0.07 dans les deux cas.)
Tine autre étude parue en 2001 et déjà mentionnée dans le chapitre sur la prévention étudie les patients avec fracture de hanche d'un service d'orthopédie (202). L'intervention consiste en un dépistage systématique des troubles cognitifs, un protocole de traitement de la douleur, une formation du corps infirmier et l'offre d'une consultation spécialisée pour l'ECA. Là aussi, tant la prévention que la prise en charge sont donc touchées. Il n'y a pas de résultats sur l'incidence de l'ECA mais la durée de l'ECA est diminuée de manière significative (durée médiane 1 jour vs 4 jours dans le groupe contrôle), tout comme la sévérité. A noter que la sévérité est évaluée au moyen de la CAM (175) qui n'est pas, à l'origine, un instrument de cotation de la sévérité.
La prise en charge de l'ECA s'articule autour de trois axes : l'dentification et traitement des causes sousjacentes, la prise en charge non pharmacologique et les traitements pharmacologiques. Selon les auteurs, les patients atteints d'ECA doivent être pris en charge par le médecin somaticien ou par un psychiatre consultant. Il n'y a pas de preuve que l'une ou l'autre alternative soit d'une efficacité supérieure.
La détection systématique et les programmes d'interventions, tout comme les soins infirmiers spécifiques, paraissent avoir un large effet bénéfique dans la population chirurgicale jeune et âgée. Chez les patients de médecine interne, les mêmes interventions ont aussi des bénéfices. Tin traitement médicamenteux peut finalement être envisagé chez les patients atteints d'ECA. L'indication à son utilisation varie selon les auteurs.
Avertissement : comme cela a été expliqué dans la deuxième partie, les recommandations relatives aux causes de l'ECA ont été intégrées au chapitre sur les facteurs de risque. Bien que des différences méthodologiques existent entre les études qui ont cherché à identifier les facteurs de risque pour l'ECA (où l'on a tenté de mettre en évidence une association statistique indépendante entre la présence d'un facteur et l'apparition d'un ECA) et celles qui ont cherché à identifier les causes de l'ECA (où des critères de causalité pré-déterminés, comme l'association temporelle, la relation dose-effet et d'autres devaient être respectés pour qu 'il soit admis que le facteur étudié était une cause de l'ECA), de nombreux facteurs se trouvent identifiés par les deux méthodes. Pour la clarté du document, les recommandations relatives aux facteurs précipitants et celles relatives aux causes de l'ECA ont donc été réunies (voir paragraphe 1.8 de la deuxième partie).
Les RPC de la British geriatrics society (20) citent les causes communes d'ECA :
· Infectiologiques (p.ex. pneumonie)
· Neurologiques (AVC, hématome sous-dural, épilepsie)
· Cardiaques (Infarctus, insuffisance cardiaque)
· Respiratoires (embolie pulmonaire, hypoxie)
· Electrolytiques (déshydratation, insuffisance rénale)
· Endocriniennes et métaboliques (cachexie, déficit en thiamine, dysfonction thyroïdienne)
· Médicaments (particulièrement ceux avec effet anti-cholinergique, c'est à dire anti-dépresseurs, anti-parkinsoniens, sédatifs)
Aucune revue systématique traitant des causes de l'ECA n'a été identifiée par notre recherche de littérature. Il faut mentionner que la distinction entre causes, facteurs de risque, facteurs précipitants et facteurs facilitant n'est pas toujours claire chez les différents auteurs.
Tin certain nombre d'études ont été menées pour identifier les causes fréquentes de l'ECA. Nous n'avons retenu ici que les études prospectives qui comprenaient une définition claire des critères nécessaires pour établir le lien de causalité. Etant donné l'absence de revue systématique dans ce domaine et le fait que notre recherche de littérature pour ce qui concerne les études s'est arrêtée en 1997, il faut noter que toutes les études sur les causes n'apparaissent probablement pas ici. Nous traitons ces études par type de population.
En 1990 Francis, dans ce qui constitue l'étude princeps sur les causes de l'ECA (58), inclut de manière consécutive 229 patients de plus de 70 ans admis à l'hôpital général depuis le domicile. Les patients sont évalués dans les 48 heures avec le MMSE et l'entourage est également interrogé pour identifier un éventuel ECA, lequel est diagnostiqué avec le DSM III-R. Les causes potentielles suivantes sont examinées (les % renvoient aux résultats évoqués plus bas):
1. Infection 22%
2. Trouble électrolytique 22%
3. ECA induit par un médicament (Drug Induced Delirium, DID) 17%
4. Troubles métaboliques 14%
5. Causes environnementales et sensorielles 13%
6. Processus intracrânien 2%
7. Etat d'hypoperfusion 8%
8. Sevrage 1%
Des critères pour l'identification des causes sont établis. Ils diffèrent selon les étiologies potentielles mais comprennent une association temporelle, des connaissances existantes pour supposer que le facteur peut être à l'origine d'un ECA et une amélioration de l'ECA concomitante à la suppression du facteur. Les facteurs causaux potentiels sont ensuite séparés : un facteur est une cause certaine si tous les critères cliniques sont remplis et qu'il n'y a pas d'autres étiologies potentielles ; il est une cause probable si deux critères sont présents et qu'il n'y a pas d'autres étiologies potentielles ; il est une cause possible si tous les critères sont remplis et qu'il y a d'autres étiologies potentielles ; il s'agit d'une condition co-morbide si un ou deux critères sont remplis et qu'il y a d'autres étiologies potentielles.
Cinquante cas d'ECA sont diagnostiqués, dont 36 au moment de l'évaluation initiale et 14 par la suite. Dix-huit (36%) des patients ont une étiologie certaine, 10 une probable et pour les 22 restants, 62 étiologies sont considérées comme possibles. Des conditions co-morbides sont identifiées dans 46 cas. Le rapport entre le nombre de causes identifiées et le nombre de facteurs qui sont considérés comme des conditions co-morbides est donc de 90/46. Les causes définitives, probables et possibles les plus fréquentes sont les troubles électrolytiques, le DID et les infections. Le pourcentage de la somme des causes certaines, probables et possibles est donné dans la liste plus haut.
Tine étude récente (254) a étudié l'ECA post-fracture de hanche. Six cent cinquante patients sont inclus dans l'étude au maximum 48 heures après leur admission et évalués quotidiennement avec le CAM. Les dossiers et les examens complémentaires sont ensuite revus systématiquement par deux examinateurs indépendants qui doivent déterminer une cause sûre, probable ou possible selon un, deux ou trois critères adaptés de l'article princeps mentionné plus haut (58). Tant les cas incidents que prévalents d'ECA sont considérés. Bien qu'il y ait eu une évaluation quotidienne par le CAM, les causes sont déterminées sur dossier de manière rétrospective. Dans ce travail, on identifie chez 7% des patients une cause sûre, chez 20% une cause probable, chez 11% une cause possible et chez les 61% restant les facteurs sont considérés comme des conditions co-morbides, sans rapport de causalité avec le développement de l'ECA. Si on considère le total des facteurs identifiés comme causes certaine, probable ou possible comparé au total des facteurs considérés comme des conditions co-morbides, le rapport est de 21/74, donc très différent de celui de l'étude de Francis. Les proportions de causes certaines, probables ou possibles sont indiqués cidessous. Dans la mesure où la majorité des facteurs sont identifiés comme des co-morbidités, le nombre de facteurs utilisés pour le calcul des pourcentages est petit (21). Les pourcentages fournis sont donc peu stables et ne sont qu'indicatifs. La deuxième colonne représente le pourcentage en tenant compte des comorbidités (le nombre de co-morbidité est de 74).
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1. Infection |
38% |
34% |
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2. Etat d'hypoperfusion (Cardio-pulmonaire) |
24% |
11% |
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3. ECA induit par un médicament (Delirium Induced Delirium, DID) |
14% |
26% |
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Troubles métaboliques |
0% |
1% |
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En conclusion, les auteurs suggèrent que puisqu'une cause unique ne peut être identifiée que dans une petite minorité des cas dans cette population, l'accent devrait être mis sur le traitement symptomatique et environnemental plus que sur la recherche d'une étiologie.
Tine étude cas-témoin prospective de 1997 (255) a cherché à identifier les causes d'ECA chez les patients d'un hôpital général de district. Le groupe des cas est constitué de tous les patients avec critères DSM III d'ECA posés par un clinicien spécialiste de l'ECA. Les contrôles sont des patients de mêmes services mais sans ECA ; ils sont appariés en fonction de l'âge et du sexe. Les cas et les témoins, au nombre de 42, sont suivis pendant l'hospitalisation pour déterminer les causes d'ECA, puis à six et 12 mois pour voir le pronostic. La causalité est déterminée selon les critères de Francis (58). Les patients en phase terminale sont exclus de l'étude. Les causes d'ECA sont les suivantes (n=217):
1. Infections 34%
2. Causes multiples 25%
3. AVC 11%
4. Médicaments 11%
5. Infarctus 5%
6. Fracture 5%
7. Carcinome 5%
8. Troubles de la balance liquidienne et troubles électrolytiques 4% 9. Insuffisance cardiaque 4%
Tin travail paru en 2001 (256) a étudié les causes d'ECA chez des patients oncologiques en phase terminale. Le clinicien doit identifier la cause à l'aide des résultats de laboratoire et d'autres examens complémentaires. Les critères habituels proposés par Francis (58) sont appliqués (identification d'une pathologie connue pour causer un ECA, association temporelle claire entre l'occurrence de cette maladie et le cours de l'ECA). Les auteurs ne cherchent pas à identifier une cause unique, ce qui contribue probablement à un plus grand pourcentage d'ECA multifactoriel (52%). Les opioïdes sont souvent responsables. Deux-cent quarante cinq épisodes d'ECA sont étudiés chez 213 patients. Les causes identifiées sont les suivantes :
1. Dysfonction hépato-rénale 29%
2. Médication 25%
3. Tr Balance liquidienne (hyperosmolalité et azotémie pré-rénale) 21%
4. Hypoxie 16%
5. Troubles électrolytiques 15%
6. Troubles organiques du SNC : 12%
7. Coagulation Intravasculaire Disséminée 12%
8. Infection 11%
9. Douleur physique non traitable 6.5%
10. Anémie 6%
11. Hyper ou hypoglycémie 4%
12. Choc hypovolémique 4.6%
Tine étude de 1999 (257) a étudié les causes d'ECA chez les sujets admis à l'hôpital général pour ECA. Cinquante et un sujets sont admis consécutivement avec un diagnostic DSM III-R d'ECA comme raison de l'hospitalisation. Seuls sont inclus les individus de plus de 65 ans, sans pathologie sous-jacente importante et venant du domicile. Le pronostic est également étudié avec suivi pendant une année. La
causalité est déterminée selon les critères de Francis 1990 (58) ; le jugement clinique de deux auteurs détermine la cause la plus importante puisque c'est souvent multifactoriel. Les causes identifiées sont les suivantes :
· Infections 43%
· AVC 25%
· Médicaments 12%
· Pathologie cardio-vasculaire 18%
En conclusion, les auteurs estiment que les causes sont similaires pour des ECA à l'admission que pour des ECA développés pendant le séjour.
Deux autres études de moins bonne qualité méthodologique ont été identifiées par notre recherche de littérature. Tine étude rétrospective de 169 patients hospitalisés dans un service spécifique (258) avec un diagnostic CIM d'ECA, pour lesquels les diagnostics somatiques sont relevés. Il n'y a pas d'explication sur la causalité. Tin tableau résume les causes retrouvées avec les infections, les problèmes cardiaques, les chutes et autres et les AVC qui viennent en tête.
Tine autre étude de 1992 (57) inclut 184 patients consécutifs admis en gériatrie avec 40 patients souffrant d'ECA selon le DSM III, dont 12 avec démence. Comme plus haut, ce sont les diagnostics d'ECA au moment de l'admission qui sont considérés. Les diagnostics sont simplement étudiés sans étude de la causalité et les résultats sont les suivants (n=40)
· Infections dans 32.5%
· AVC dans 15%
· Effet indésirable des médicaments dans 7.5%
· Pathologie cardio-vasculaire dans 7.5%
· Epilepsie dans 7.5%
Tine littérature abondante s'est intéressée à l'ECA induit par la médication et évidemment plus généralement aux effets secondaires des médicaments, apportant une contribution utile à la compréhension de cette problématique. Plusieurs revues non systématiques mais complètes ont étudié l'ECA induit par des médicaments (Drug Induced Delirium DID) (144;146;259). Selon ces revues, ratiquement tous les médicaments ont été signalés par des études de cas comme pouvant induire un ECA. Les autres points marquants sont les suivants :
1. Il existe un manque d'études prospectives de bonne qualité étudiant certains médicaments comme facteurs de risque ou causes.
2. Les meilleures preuves d'une action sur la cognition (non spécifique de l'ECA) existent pour les benzodiazépines, les opioïdes, les agents anticholinergiques et les antidépresseurs mais les résultats sont divergents.
3. Pour les agents agissant au niveau du SNC, les études montrent effectivement une grande hétérogénéité dans leurs résultats, y compris au sein des deux études de bonne qualité méthodologique (1 50;260).
4. La plupart des études épidémiologiques ne trouvent pas de relation entre la prescription d'anticholinergiques et l'ECA
5. Pour les benzodiazépines, seulement une partie des études les ont identifiées comme facteur de risque d'ECA.
6. Pour ce qui est de la prise en charge du DID, il est essentiel d'examiner attentivement l'histoire médicamenteuse du patient en relevant en particulier les changements, arrêts et introduction de médicaments.
Nous reproduisons ici l'ensemble des causes fréquemment mentionnées dans les ouvrages de référence et les revues de littérature :
· Les causes métaboliques et endocriniennes
· Les troubles électrolytiques et la balance liquidienne
· Les causes infectieuses
· Les affections gastro-intestinales
· Les affections cardiaques ou respiratoires
· Les causes vasculaires
· Les causes traumatiques
· Les problèmes neurologiques (y compris la température)
· La douleur
· Les troubles sensoriels
· Les problèmes d'élimination
· Les intoxications (par exemple les métaux lourds)
· Les sevrages
Nous avons reproduit ci-dessous les résultats des différentes études. Rappelons qu'il s'agit d'une comparaison assez artificielle, étant donné les différences entre les populations étudiées et les méthodologies employées. Pour mémoire, seules les études prospectives, comprenant une définition claire et valable de ce qui définit la causalité pour les auteurs, sont prises en compte.
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Chez les patients médicaux et chirurgicaux, les infections constituent la première cause d'ECA (entre 20 et 40%), suivies par les médicaments (entre 10 et 20%). Les pathologies cardio-vasculaires, les troubles métaboliques et électrolytiques sont également des causes importantes mais les études montrent des résultats hétérogènes quant aux pourcentages dans lesquels elles sont à l'origine de l'ECA. D'autres causes sont relevées dans certaines études prospectives: les causes environnementales et sensorielles, les processus intra-crânien, les pathologies du système nerveux central et le sevrage.
L'expérience clinique et des études de cas montrent finalement que, outre les facteurs déjà mentionnés, les facteurs suivants peuvent être cause d'un ECA.
· Les affections gastro-intestinales
· Les traumatismes
· La douleur
· Les intoxications (par exemple les métaux lourds)
Comme il a été expliqué dans l'introduction de la deuxième partie, les causes de l'ECA et ses facteurs précipitants ont été étudiés dans des corpus de littérature différents, créant ainsi une différence sémantique qui n 'existe que partiellement dans la réalité. Un certain nombre de paramètres ont en effet été identifiés tant comme cause que comme facteur précipitant. C'est la raison pour laquelle les recommandations touchant les causes de l'ECA ont été intégrées à celles sur les facteurs précipitants. Nous les rep roduisons toutefois ici de manière isolée.
2.8.1 Quels sont les causes de l'ECA ?
Les facteurs suivants doivent être considérés comme pouvant être à l'origine d'un ECA. Bien qu'il ne s'agisse pas à proprement parler de recommandations, la même catégorisation a été apportée : Catégorie de facteurs=A
· Infections
· Médicaments ou intoxication
· Sevrage
· Accident vasculaire cérébral
· Troubles métaboliques et endocriniens (y compris troubles électrolytiques)
Catégorie de facteurs =B
· Pathologie cardio-vasculaire ou respiratoire, hypoperfusion, hypoxie
· Processus intra-crânien, pathologie SNC, affections neurologiques (y compris la température)
· Causes environnementales et sensorielles
Catégorie de facteurs =C
· Dysfonction d'organes (insuffisance rénale ou hépatique)
· Affections gastro-intestinales et troubles de la balance liquidienne
· Causes traumatiques
· Douleur
Lorsque le diagnostic d'ECA est posé, différentes investigations doivent être entreprises afin d'identifier la ou les causes sous-jacentes potentiellement traitables. Les auteurs se rejoignent pour dire qu'il n'est pas possible d'établir une liste fixe des examens à entreprendre, tant dans les RPC identifiées (1 8;1 9;23) que dans les revues systématiques (27;120;261). Le choix des tests à entreprendre dépend de l'examen physique, de l'anamnèse et de la situation clinique générale (18). Hormis quelques études détaillées plus bas quant à l'utilité du CT et de l'EEG dans la prise en charge de l'ECA, peu de recherche a été effectuée dans le but de déterminer quels examens étaient nécessaires au moment du diagnostic d'ECA. Les pratiques dépendent donc largement de l'expérience clinique et varient selon les auteurs et les cadres.
Pour les RPC de la British geriatrics society (20), l'approche la plus importante dans la prise en charge de l'ECA est l'identification et le traitement de la cause sous-jacente (grade III). Les médicaments incriminés devraient être stoppés chaque fois que cela est possible (grade III). Les troubles biochimiques devraient être corrigés rapidement (262) (grade IIb). Les infections sont une des causes les plus fréquentes d'ECA. S'il y a une haute probabilité d'infection (i.e. anormalités de l'urine, radiographie de thorax anormale, etc.), des cultures appropriées devraient être mises en place et un traitement antibiotique instauré rapidement avec un médicament auquel l'organisme suspecté sera sensible. (grade III)
Pour les RPC de l'APA (18), le but est de découvrir les causes réversibles d'ECA et de prévenir des complications via un traitement rapide de ces troubles spécifiques. Les troubles suivants doivent être traités en priorité :
· Hypoxie, anoxie
· Hypoglycémie
· Hyperthermie
· Hypertension
· Déficit en thiamine
· Etat de manque, sevrage
Les RPC de la British geriatrics society (20) proposent d'explorer, en plus des questions standards, les points suivants dans l'anamnèse d'un patient atteint d'ECA (grade III)
· Anamnèse médicamenteuse complète, y compris les médicaments non prescrits par un médecin.
· Consommation d'alcool
· Capacité actuelle et passée (gestion du ménage, paiement des factures, etc....)
· Statut fonctionnel (Activités de la vie courante)
· Développement et cours de l'état confusionnel
· Antécédents de confusion aiguë ou chronique
· Symptômes suggestifs d'une cause sous-jacente (p.ex infection)
· Déficits sensoriels et appareillage éventuel (appareil auditif, lunettes)
· Co-morbidité
Dans la mesure du possible, cette anamnèse doit être complétée par le recueil de renseignements auprès des proches puisque les troubles cognitifs du patient l'empêchent souvent de fournir une anamnèse complète (grade III). De même, l'information devrait être récoltée également auprès des autres professionnels de santé ayant été en contact avec le patient de manière à ne pas répéter les investigations.
Les RPC de l'APA (18), quant à elles, ne détaillent pas l'anamnèse qui doit être recueillie. Elles mentionnent qu'un examen du dossier médical est indispensable, tout comme une revue attentive des changements de médication et de leur corrélation avec d'éventuels changements de comportement.
3.3.1 RPC
Selon les RPC de la British geriatrics society (20), les domaines suivants devraient être explorés lors de l'examen physique :
· Examen neurologique (y compris l'évaluation du langage)
· Niveau de conscience
· Symptômes de fièvre
· Etat nutritionnel
· Signes d'abus d'alcool ou de sevrage (p.ex. tremor)
· Fonction cognitive, en utilisant un instrument standardisé comme le MMSE ou le AMST (grade IIc)
· Niveau d'attention (par exemple dire les mois de l'année à l'envers)
Les RPC de l'APA (18) ne détaillent pas l'examen physique. Elles mentionnent qu'un examen neurologique est indispensable et que des tests cognitifs comme celui de l'horloge, le digit span ou le trail making test peuvent être utiles.
3.4.1.1 RPC
Les RPC de l'APA (18) proposent les examens suivants comme tests de routine pour tous les patients atteints d'ECA :
· Tests de laboratoire de base : Formule sanguine complète, dosage des électrolytes, glucose, calcium, albumine, blood urea nitrogen (BUN), créatinine, ASAT, ALAT, bilirubine, phosphatase alcaline, magnésium, PO 4
· Mesure de la saturation en oxygène ou gazométrie
· Analyse d'urine
Les RPC de la British geriatrics society (20) proposent, quant à elles, les examens suivants (grade III):
· Tests de laboratoire de base : Formule sanguine complète, électrolytes et urée, glucose, calcium, ASAT, ALAT, bilirubine, tests thyroïdiens
· Hémoculture
· Analyse d'urine
3.4.2 Examens à effectuer selon les données cliniques
3.4.2.1 RPC
Les RPC de l'APA (18) proposent les examens suivants comme tests supplémentaires en fonction des résultats de l'examen clinique:
· Tests de laboratoire supplémentaires : culture d'urine et antibiogramme, dépistage des toxiques dans les urines
· Tests sanguins : VDRL, recherche de métaux lourds, B12 et folates, LED, ANA (anticorps antinucléaire), porphyrines urinaires, ammoniaque, VIH
· Hémoculture
· Mesure des taux sanguins de médicaments (par.ex. digoxine, théophylline, phénobarbital, cyclosporine)
Les RPC de la British geriatrics society (20) proposent d'examiner l'opportunité d'effectuer les examens suivants en fonction de l'examen clinique
· B12 et folates
· Gazométrie
· Cultures spécifiques (uricult, sputum)
· Ponction lombaire
3.5.1 RPC
Selon les RPC de l'APA (18), depuis plusieurs décennies, les chercheurs ont observé des changements à l'EEG chez les personnes atteintes d'ECA. Les changements consistent le plus souvent en ralentissement général, quoique des activités rapides à bas voltage soient rencontrées dans certains types d'ECA comme le Delirium Tremens. La sensibilité de l'EEG pour détecter un ECA est cependant peu élevée, 75% selon ces RPC.
Les RPC de la British geriatrics society (20) mentionnent que bien que l'EEG soit fréquemment anormal chez les patients atteints d'ECA, (263-265), montrant un ralentissement diffus, son utilisation de routine comme instrument diagnostique n'a pas été complètement évaluée. L'EEG peut ainsi être utile quand il y a des difficultés dans les situations suivantes (grade III):
· Distinguer un ECA d'une démence
· Différencier un ECA d'un status epilepticus non convulsif ou d'une épilepsie du lobe temporal
· Identifier les patients chez qui l'ECA est dû à une lésion focale intracrânienne plutôt qu'à une anormalité globale.
3.5.2 Revues systématiques
Selon une revue systématique récente sur la prise en charge de l'ECA (120), « Bien que l'EEG ne soit généralement pas nécessaire pour le diagnostic, il montre quasiment toujours des anormalités chez les personnes atteintes d'ECA et peut aider à différencier l'ECA de la démence. » Tine revue de 1999, sur l'EEG en psychiatrie (266), conclut que l'EEG quantitatif peut être utile pour évaluer la démence si l'EEG normal n'est pas conclusif ou si les données de la neuro-imagerie ne sont pas conclusives ou indisponibles. Cette revue note aussi que la caractéristique de l'ECA est de montrer un ralentissement global de l'EEG proportionnel à la sévérité de la symptomatologie, sauf dans le delirium tremens où l'EEG est normal avec des rythmes rapides.
3.5.3 Etudes
Selon Jacobson, en 2000 (267), l'EEG est particulièrement utile pour évaluer les patients déments et déterminer s'il existe un ECA surajouté. Il cite Jacobson (268) qui étudie des patients avec ECA, démence ou les deux et regarde quels critères d'un EEG quantitatif peuvent différencier entre ces diagnostics. Il existe des variables plus fréquentes dans l'ECA que dans la démence.
3.6.1 RPC
Les RPC de la British geriatrics society (20) notent que, bien qu'un certain nombre de patients avec ECA souffrent d'une démence ou d'une autre affection cérébrale structurelle sous-jacente (par ex un antécédent d'AVC), il a été montré que le CT n'est pas utile en routine pour identifier la cause de l'ECA (269) et devrait être réservé aux patients chez qui une lésion intracrânienne est suspectée (Grade IIb). Cela inclut les patients présentant (Grade III) des signes neurologiques focaux, un état confusionnel suite à un TCC ou à une chute, ou encore des symptômes d'hypertension intracrânienne.
Selon les RPC de l'APA (18), un CT ou une IRM doivent être effectuées seulement si les données cliniques l'indiquent. D'après les RPC de l'ANAES sur les soins palliatifs finalement, « en fonction des données de l'examen clinique, (par exemple en présence de signes neurologiques focalisés), un scanner ou une IRM peuvent être discutés (270).
3.6.2 Revues systématiques
Selon une revue systématique récente sur la prise en charge de l'ECA (120), la neuroimagerie est indiquée en présence de signes neurologiques nouveaux ou s'il y a eu TCC récent.
3.6.3 Etudes
Tine revue datant de 2000 (267) détaille les travaux existant sur l'imagerie de l'ECA. Elle ne rend pas compte de la recherche de littérature mais ses références correspondent à celles identifiées par notre recherche de littérature. Les auteurs mentionnent une étude (271) portant sur 69 patients et montrant une différence significative à l'imagerie entre un groupe de patients avec ECA et un groupe contrôle. Ces anomalies ne sont toutefois pas la cause primaire de l'ECA mais indiquent plutôt la présence d'une maladie structurelle sous-jacente (102). La même équipe a montré d'autres différences structurelles entre des patients avec ECA et un groupe contrôle (269).
Tine autre étude (272) s'est intéressée à la variabilité dans la décision de faire un CT. Elle montre que des CT sont pratiqués plus couramment dans l'ECA que dans les troubles cognitifs ou de la conscience. Sur les 42/279 CT pathologiques, 40 concernaient des patients avec troubles de la conscience ou déficit neurologique nouveau. Tine des conclusions de l'article est qu'il faut d'autres études avant de pouvoir formuler des RPC pour la décision de faire ou pas un CT.
Berk (273) s'est par ailleurs intéressé à l'association entre différents diagnostics psychiatriques et la pose d'indication à un CT par les praticiens, pour constater que les diagnostics associés de manière significative à la décision de faire un CT étaient la démence et l'ECA. Il montre que la démence comme la présence de troubles neurologiques ou d'anomalies au status mental organique étaient prédictives de l'anormalité du CT. En conclusion, il propose que ces variables ainsi que le diagnostic ECA soient pris en considération pour poser l'indication à un CT.
Selon les RPC de la British Geriatrics Society (20), bien que des anomalies aient été constatées dans le liquide céphalo-rachidien de patients avec ECA (274), une ponction lombaire de routine n'est pas utile pour identifier et traiter la cause sous-jacente de l'ECA (275) (Grade III). Cet examen devrait donc être réalisé seulement en présence d'indices de suspicion d'une méningite, c'est à dire lors de méningisme et/ou de maux de tête accompagnés de fièvre.
Selon les RPC de l'APA (18), la PL doit être effectuée seulement si les données cliniques l'indiquent.
3.7.2 Etudes
L'article de référence de ces RPC est une étude rétrospective sur 81 patients souffrant d'ECA et chez qui une ponction lombaire avait été réalisée (275). Le diagnostic d'ECA est supposé à partir du fait que la ponction lombaire a été demandée en raison d'un changement dans l'état mental du patient. Sur les 81 ponctions lombaires, une seule s'est révélée positive et a conduit à un diagnostic présumé de méningite aseptique. La patiente en question présentait de la fièvre, des maux de tête et une pression artérielle anormalement élevée (230/100 mm Hg).
Tine étude de design similaire s'est intéressée plus récemment aux résultats de 231 ponctions lombaires réalisées pour rechercher un éventuel diagnostic de méningite acquise dans la communauté ou nosocomiale (276). Le diagnostic d'ECA est déterminé sur dossier sans instrument standardisé. Sur les 114 patients présentant une altération de l'état mental au moment de la ponction lombaire, 13 présentent des anormalités dans les résultats de l'analyse du liquide céphalo-rachidien (infection, méningite aseptique, diagnostic d'une affection non infectieuse). L'absence de maux de tête et de signes méningés est cependant fortement prédictive d'une négativité de la ponction lombaire (98% de valeur prédictive négative). En conclusion, les auteurs recommandent qu'une ponction lombaire ne soit pas effectuée de routine chez les patients présentant une altération de l'état mental et de la fièvre, mais que la situation soit examinée soigneusement en considérant les risques existant de méningite et les possibles causes alternatives de fièvre. Par contre, la présence de signes méningés associés à des maux de tête ou de la fièvre devrait conduire à la réalisation rapide d'une ponction lombaire.
Le choix des tests à entreprendre dépend de l'examen physique, de l'anamnèse et de la situation clinique générale. Tine anamnèse ciblée et un examen physique dirigé doivent donc être effectués chez tous les patients atteints d'ECA. Certaines attitudes et certains examens complémentaires devraient être envisagés chez tous les patients souffrant d'ECA, la littérature n'étant cependant pas homogène quant au choix de ces examens.
Les sources diffèrent sur le contenu de l'anamnèse, du status et des examens complémentaires. Il a été montré que l'EEG permet d'aider à la différenciation entre un ECA et certaines formes d'épilepsie. Par ailleurs, il n'est pas utile d'effectuer un CT scan de routine non plus qu'une ponction lombaire pour l'évaluation d'un ECA.
Catégorie de recommandation=B
· La recherche et le traitement des causes sous-jacentes est le point le plus important dans la prise en charge de l'ECA.
· En particulier, les médicaments potentiellement incriminés doivent être stoppés chaque fois que cela est possible, les troubles biochimiques corrigés et un traitement antibiotique instauré rapidement en cas d'infection.
3.9.2 Quels sont les points importants à l'anamnèse ?
Catégorie de recommandation=B
· L'anamnèse d'un patient atteint d'ECA devrait couvrir la prise médicamenteuse (y compris les médicaments auto-prescrits), la consommation d'alcool ou d'autres substances, les antécédents de confusion aiguë ou chronique et les éventuels déficits sensoriels ou appareillages.
· L'anamnèse devrait être complétée auprès de l'entourage.
3.9.3 Quels sont les points importants au status ?
Catégorie de recommandation=B
· Le status devrait comprendre un examen neurologique et la recherche de signes d'abus d'alcool ou de sevrage.
Catégorie de recommandation=C
· L'état nutritionnel devrait également être évalué.
3.9.4 Quels examens de laboratoire demander en première intention ?
Les examens suivants devraient être demandés d'emblée :
Catégorie de recommandation=B
· Formule sanguine complète
· Sodium, potassium et calcium
· Glycémie
· Fonction rénale (urée et créatinine)
· Analyse d'urine
Catégorie de recommandation=C
· Saturation en oxygène ou gazométrie
· Fonction hépatique (ASAT, ALAT, Bilirubine)
3.9.5 Quels examens de laboratoire demander seulement si un indice
clinique les indique?Les examens suivants devraient être envisagés uniquement en présence de données cliniques orientant vers cet examen.
Catégorie de recommandation=B
· Sérologie HIV
· Taux sanguins de médicaments: le prélèvement de sang pour un éventuel dosage sanguin est à envisager s'il y a un doute quant à l'implication possible d'un surdosage médicamenteux dans la genèse de l'ECA; il peut être judicieux de prélever un échantillon, de congeler le plasma et de décider ultérieurement de réaliser ou non le dosage selon l'importance du résultat pour la suite de la prise en charge.
· Hémoculture
· Culture d'urine
· Dépistage de toxiques dans les urines
· B12 et Folates
· Anticorps anti-nucléaires
Catégorie de recommandation=C
· Recherche de métaux lourds
· LED
· Porphyrines urinaires
· Ammoniaque
Catégorie de recommandation=I
Les examens suivants peuvent être faits d'emblée ou seulement si la clinique l'indique, cela en fonction des préférences du clinicien.
· Magnésium, phosphates
· Albumine
· Phosphatase alcaline
3.9.6 Quand utiliser l'EEG ?
Catégorie de recommandation=B
· Tin EEG ne doit pas être effectué chez tous les patients souffrant d'ECA
L'EEG standard est indiqué dans les situations suivantes :
Catégorie de recommandation=C
· Pour différencier un ECA d'un status epilepticus non convulsif ou d'une épilepsie du lobe temporal
· Si aucune cause évidente n'est retrouvée pour un ECA persistant et réfractaire
Catégorie de recommandation=I
· L'utilité de l'EEG pour différencier un ECA d'une démence est incertaine
3.9.7 Quand faut-il demander une imagerie ?
Catégorie de recommandation=B
· Tin CT scan ne doit pas être effectué chez tous les patients souffrant d'ECA
Les indications au CT scan sont les suivantes
Catégorie de recommandation=C
· En cas de signes neurologiques focaux
· En cas d'ECA après traumatisme cranio-cérébral
· En cas d'ECA suite à une chute
· En cas de maladie connue pour être associée à des pathologies intra-crâniennes
· Si aucune cause évidente n'est retrouvée pour un ECA persistant et réfractaire
Les indications à l'IRM sont les suivantes Catégorie de recommandation=C
· En cas de maladie connue pour être associée à des pathologies intra-crâniennes
Catégorie de recommandation=I
· L'utilisation de l'IRM pour d'autres indications est incertaine. A ce titre, son usage est laissé à l'appréciation des cliniciens et l'indication devrait être évaluée par un spécialiste.
3.9.8 Quand procéder à une ponction lombaire ?
Catégorie de recommandation=B
· Tine PL ne doit pas être effectuée chez tous les patients souffrant d'ECA
Les indications à la ponction lombaire sont les suivantes
Catégorie de recommandation=A
· En présence de signes méningés et de fièvre ou maux de tête (B)
Catégorie de recommandation=B
· En présence de signes méningés uniquement (C)
Catégorie de recommandation=I
· En présence de maux de tête et de fièvre, ou si aucune cause évidente n'est retrouvée pour un ECA persistant et réfractaire, l'opportunité d'une PL est incertaine et l'indication est laissée à l'appréciation du clinicien et à l'avis du spécialiste.
Avertissement : dans cette partie, nous avons choisi de séparer préalablement les différentes interventions non pharmacologiques par chapitres et sous-chapitres en renonçant à diviser systématiquement la littérature en RPC, revues systématiques et études.
Les RPC de la British Geriatrics Society (20) notent qu'une attention précoce portée aux facteurs précipitants de l'ECA et le fait d'adopter l'approche détaillée dans le chapitre < prise en charge de l'ECA>> chez les patients à risque élevé d'ECA pourraient prévenir l'apparition d'ECA et, chez les patients qui le développent, améliorer son pronostic (60;172-174) (Grade I). Dans le paragraphe de ces RPC traitant de la < Prise en charge de l'ECA >>, on trouve les recommandations suivantes :
· Approche et soins en évitant toute brusquerie
· Limitation des bruits inattendus et irritants (alarmes de perfusion par exemple)
· Attention portée aux problèmes de continence
· Soutien et explication à la famille, encouragement des visites au malade
Selon les RPC de l'APA (18), les interventions environnementales et de soutien sont généralement recommandées pour tous les patients atteints d'ECA (I). Elles comprennent trois axes : les interventions environnementales, le soutien au patient et la structuration et le soutien et l'éducation à la famille.
Les RPC développées pour le corps infirmier par l'université de l'Iowa (19) détaillent les interventions à mettre en place chez les patients atteints d'ECA. Elles précisent pour chaque intervention si des preuves scientifiques motivent leur utilisation (R) ou si elles se basent sur l'expérience clinique (C).
1. Etablir et maintenir la balance liquidienne R
2. Etablir et maintenir une nutrition adéquate C
3. Etablir et maintenir une température corporelle normale C
4. Etablir et maintenir un rythme veille sommeil normal (deux heures d'éclairage intense le soir) C
5. Etablir et maintenir une bonne élimination R
6. Etablir et maintenir une bonne oxygénation R
7. Etablir et maintenir des glycémies normales C
8. Etablir et maintenir une pression artérielle normale R
9. Diminuer la fatigue en prévoyant des périodes bien séparées pour le repos et les activités C
10. Encourager la mobilisation R
11. Proposer des exercices pour combattre les effets de l'immobilité et dépenser l'énergie en excès R
12. Diminuer l'apport de caféine pour réduire l'agitation et le manque de repos C
13. Prendre en charge l'inconfort et la douleur R
14. Identifier et traiter rapidement les infections C
En ce qui concerne la balance liquidienne, une étude portant sur 60 patients atteints de troubles cognitifs a montré que l'utilisation de l'hypodermoclyse était associée à moins d'agitation que les perfusions (37% vs 80%), qu'elle était plus économique et qu'aucune différence n'était notée dans les taux d'urée et de créatinine 48 heures après l'hydratation (277).
Selon les RPC de l'APA (18), la prise en charge de l'ECA comprend une palette d'interventions infirmières, psychologiques, psychiatriques et par l'équipe médicale qui peut être regroupée sous le nom d'interventions environnementales. Le but général est de réduire les facteurs environnementaux qui exacerbent l'ECA, la confusion et les mauvaises perceptions tout en instaurant un climat de familiarité et un niveau optimal de stimulation. Il y a une balance à trouver entre la sous-stimulation qui renvoie le patient à ses pensées et perceptions internes désorganisées (fonction structurante) et la surstimulation qui désorganise également le patient. Il faut donc fournir une quantité régulière de stimuli modestes (vocaux, visuels et tactiles) au patient avec ECA. Pour l'APA, les troubles visuels et auditifs sont aussi de possibles facteurs aggravants (105;278). A ce titre, il est important de fournir aux patients des lunettes et un appareil auditif le cas échéant. Il faut aussi s'assurer qu'il existe horloges et calendriers à jour. Le fait de reproduire un environnement familier avec photos et animaux en peluche peut également être utile, tout comme celui de permettre aux membres de la famille d'être le plus présents possible. Spécialement si la chambre est sombre la nuit, des veilleuses peuvent être utiles pour réduire l'anxiété. Il y a quelques preuves empiriques que ces interventions peuvent réduire la sévérité de l'ECA et améliorer le pronostic (251;279-281). Bien qu'il n'y ait pas de larges essais contrôlés randomisés bien conduits, ces interventions sont largement recommandées au vu de l'expérience clinique et de l'absence d'effets indésirables. Il faut noter par ailleurs que ces interventions sont largement reconnues mais restent sous-utilisées (282).
Selon les RPC de la BGS (20), les mesures environnementales peuvent être facilitées, suivant les cas, par l'octroi d'une chambre individuelle. Par exemple, dans un service agité, un patient sera mieux soigné dans une chambre individuelle tandis que dans un service avec des petites fenêtres, la présence d'autres patients peut être rassurante (grade III). Tine luminosité correcte, une limitation des changements de chambres et de services (grade III), une continuité des soins de la part de l'équipe soignante et une limitation des bruits inattendus et irritants (alarmes de perfusion par exemple) sont les autres aspects importants de la prise en charge environnementale.
Tine revue non systématique sur les interventions éducationnelles dans l'ECA (283) est parue en 1999. La plupart des études trouvées par cette revue ont des déficits méthodologiques et les interventions (qui touchent les médecins, les équipes infirmières, les patients et/ou leur famille) n'ont pas été développées en tenant compte des principes d'apprentissage chez l'adulte. Les auteurs concluent qu'il y a des preuves limitées de l'efficacité d'intervention éducationnelle sur la présence de symptômes et les conséquences de l'ECA (en terme de survie et de temps de séjour hospitalier).
Selon les RPC de l'APA (18), les réactions émotionnelles du patient par rapport à ses symptômes d'ECA sont elles-mêmes un facteur aggravant. Il devrait être dit et répété au patient que ces symptômes sont temporaires et réversibles et ne reflètent pas une pathologie psychiatrique permanente. De même les troubles perceptifs du patient peuvent lui faire croire qu'il a subi des dommages cérébraux, ce qui doit être infirmé à moins que l'ECA ne soit consécutif à un AVC ou d'autres dommages cérébraux irréversibles, en disant au patient qu'il s'agit de symptômes communs et réversibles dans sa situation. Il n'y a pas de preuves empiriques de l'efficacité du soutien émotionnel et cognitif au patient mais son utilisation est encouragée sur la base de l'expérience clinique, du bon sens et de l'absence d'effets indésirables.
Les RPC de la British Geriatrics Society (20) mentionnent l'importance du soutien et des explications à la famille, de l'encouragement des visites au malade.
Selon les RPC de l'APA (18), tous ceux qui sont en contact avec le patient devraient fournir une réorientation, ce qui implique de rappeler au patient de manière adéquate où il est, la date et l'heure et la raison de son hospitalisation. Les RPC de la British Geriatrics Society (20) notent, elle, l'importance d'une réafférentation régulière et répétée, oralement et visuellement (horloges et calendriers visibles) et le fait que des appareils auditifs et des lunettes doivent être mis à disposition des patients si besoin est.
Les RPC de la British geriatrics society (20) notent que les patients doivent être rassurés quant aux procédures et traitements appliqués et que ces derniers doivent être expliqués. Des phrases courtes doivent être utilisées en général et l'approche et les soins au patient doivent être menés sans brusquerie. Par rapport au patient qui a un discours délirant et/ou confus et qui est éventuellement agité, il faut essayer de le distraire en s'aidant si possible de la famille, vérifier qu'il n'y a pas une cause précise à son agitation (soif, douleur, envie d'aller aux toilettes), ne pas adhérer à son délire éventuel mais, selon les circonstances (grade III), manifester son désaccord de manière respectueuse sur les sujets sensibles, changer de sujet ou légitimer les sentiments éprouvés en ignorant le contenu du délire.
Selon les RPC de l'APA (18), l'éducation des parents et des amis sur l'ECA est extrêmement utile puisque l'entourage peut avoir les mêmes soucis que les patients, en particulier sur une pathologie psychiatrique présente ou des dommages cérébraux irréversibles, et être effrayés et démoralisés au lieu d'être optimiste et d'encourager le patient. Il est également important de conseiller aux membres des familles d'être le plus présent possible et d'aider à rendre l'environnement de l'hôpital plus familier au patient. Les RPC de la British Geriatrics Society (20) mentionnent l'importance du soutien et des explications à la famille, de l'encouragement des visites au malade.
Le soutien ou la restauration d'un rythme veille-sommeil normal fait partie des recommandations de la BGS (20). Tine étude de cohorte prospective parue en 1998 (284) a montré qu'il était possible de réduire de manière notable la prescription de sédatifs hypnotiques en utilisant un protocole non pharmacologique de promotion du sommeil comprenant des massages du dos, l'administration d'une boisson chaude et de la musique relaxante. De 54% (51/94) avant l'introduction du protocole, la proportion de patients à qui il est prescrit un sédatif hypnotique passe à 31% (34/111) après l'intervention.
Les interventions possibles dans le cadre du traitement de soutien de l'ECA recoupent largement les interventions discutées dans le chapitre sur la prévention de l'ECA. Il s'agit d'une part de mesures qui visent à instaurer un cadre soutenant pour le patient, qui le stimule ni trop ni trop peu et qui l'oriente de meilleure manière quant au temps, à l'espace et aux personnes, d'autre part de mesures visant à restaurer des conditions physiologique propres à la diminution de l'état confusionnel. Il existe des preuves de bas niveau que l'éducation des patients, de leur famille, des médecins et des équipes infirmières permettent de diminuer les symptômes et les conséquences de l'ECA.
Ces recommandations se basent largement sur celles édictées pour la prévention de l'ECA.
4.10.1 A quels aspects du traitement de soutien faut-il donner la priorité?
Les aspects suivants devraient avoir la priorité
4.10.1 .1 Traiter les troubles cognitifs
Catégorie de recommandation=C
· Des activités cognitives stimulantes adaptées devraient être proposées au patient souffrant d'ECA
4.10.1.2 Améliorer la qualité du sommeil
Catégorie de recommandation=B
· L'hygiène du sommeil devrait être promue au moyen d'interventions non-pharmacologiques, comme par exemple la possibilité d'écouter de la musique adéquate pendant l'endormissement ou celle de profiter de massages du dos.
· Le sommeil devrait être facilité en réduisant le bruit ambiant et en évitant des lumières constantes.
· Le rythme nycthéméral devrait être conservé autant que possible.
4.10.1.3 Diminuer les effets délétères des médicaments
Catégorie de recommandation=C
· La liste des médicaments devrait être revue soigneusement pour supprimer tous les médicaments potentiellement à l'origine de la confusion ou les remplacer.
· Les psychotropes, en particulier les benzodiazépines, les médicaments à propriété anticholinergique et les médicaments opioïdes médicaments devraient en particulier être utilisés avec prudence et leur utilisation limitée au maximum.
4.10.1.4 Limiter l'impact des troubles électrolytiques et de la déshydratation
Catégorie de recommandation=A
· L'hydratation des patients devrait être facilitée, par exemple en mettant du liquide à disposition facilement et en tout temps, en stimulant les patients à boire régulièrement et en effectuant régulièrement des bilans liquidiens.
Catégorie de recommandation=B
· Les troubles électrolytiques devraient être recherchés activement et traités précocement. Catégorie de recommandation=C
· Si l'hydratation orale n'est pas adéquate, une hypodermoclyse (hydratation par perfusion souscutanée) devrait être envisagée.
4.10.1.5 Améliorer la communication avec le patient
Catégorie de recommandation=B
Les mesures suivantes devraient être appliquées pour améliorer la communication avec le patient et son information
· Communication verbale fréquente avec le patient.
· Orientation régulière du patient sur son emplacement, le pourquoi de sa présence à l'hôpital, le programme de la journée et ses buts.
· Explication et réassurance à propos des actes médicaux.
· Implication du patient dans ses soins et les prises de décisions y relatives.
· Utilisation de phrases courtes.
· Approche et soins en évitant toute brusquerie
4.10.1.6 Permettre au patient d'être mieux orienté dans le temps, l'espace et quant
aux personnesCatégorie de recommandation=B
Les mesures suivantes devraient être appliquées pour améliorer l'orientation du patient :
· Horloges et calendriers disponibles et à jour.
· Dans la mesure du possible, reproduction de l'environnement familier.
· Eviter les changements de service et de chambre.
· Lumière adéquate, utilisation de veilleuses.
· Réduire au maximum le nombre de personnes différentes s'occupant du patient.
4.10.2 Quels sont les autres aspects du traitement de soutien ?
4.10.2.1 Limiter la surcharge sensorielle et éviter la désafférentation
Catégorie de recommandation=A
· Les troubles visuels et auditifs devraient être dépistés et des lunettes ainsi que des appareils auditifs fournis le cas échéant. Catégorie de recommandation=B
· Les bruits inattendus et irritants (alarmes de perfusion par exemple) devraient être limités.
4.10.2.2 Impliquer les proches dans la prise en charge et les informer
Catégorie de recommandation=C
Les proches devraient être impliqués et informés par les moyens suivants :
· Education sur l'ECA en général et l'importance de la réorientation fréquente du patient
· Implication dans les soins au malade et les repas
· Soutien à l'entourage
· Encouragement des visites au malade
· Assistance aux patients au moment des repas
4.10.2.3 Eviter la malnutrition et le déficit en vitamines
Catégorie de recommandation=B
· Tin support nutritionnel et/ou des suppléments en vitamines devraient être introduits dans les groupes à risque de carence.
4.10.2.4 Limiter les conséquences de l'abus d'alcool
Catégorie de recommandation=A
· S'il existe des risques importants de sevrage alcoolique, des benzodiazépines doivent être introduites pour prévenir le sevrage.
Catégorie de recommandation=B
· Chez la personne âgée, des benzodiazépines seront introduites avec une grande prudence. Le clométhiazole pourra par ailleurs être utilisé comme alternative pour prévenir le sevrage.
· Le dépistage de l'abus d'alcool devrait se faire de routine
· Des suppléments en thiamine devraient être administrés chez les personnes à risque
4.10.2.5 Eviter la contention physique
Catégorie de recommandation=A
· L'usage de la contention physique devrait être réduit au maximum
4.10.2.6 Favoriser la mobilisation
Les interventions suivantes devraient être envisagées pour favoriser la mobilisation des patients : Catégorie de recommandation=A
· Eviter l'immobilisation au lit et former le personnel concernant les risques associés.
Catégorie de recommandation=B
· Eviter les cathéters urinaires et autres facteurs favorisant l'immobilité du patient..
· Introduire des protocoles de mobilisation précoce.
· Encourager la mobilité, le « self-care » et l'indépendance.
4.10.2.7 Optimiser les conditions opératoires
Les interventions suivantes devraient être envisagées pour diminuer les risques liés aux opérations chirurgicales.
Catégorie de recommandation=B
· Veiller à ce que l'analgésie soit adéquate. Si possible introduire une analgésie contrôlée par le patient
Catégorie de recommandation=C
· Prévention de l'hypotension péri-opératoire
· Prévention de l'hypoxémie péri-opératoire
· Contrôle de l'hématocrite pour le garder au dessus de 30%
5.1 INDICATIONS
Pour les RPC de l'APA (18), le choix de l'intervention somatique dépend des caractéristiques cliniques spécifiques du patient, de la cause sous-jacente de l'ECA et des co-morbidités (I). Le traitement de base des symptômes d'ECA est largement pharmacologique. Ces RPC ne mentionnent pas d'indications précises au traitement pharmacologique. Pour mémoire, nous reproduisons à nouveau ici les catégories de recommandations (I à III) définies par l'APA pour les différentes interventions
· I Recommandé sur la base de preuves cliniques substantielle
· II Recommandé sur la base de preuves cliniques modérées
· III Peut être recommandé dans certaines situations
Il faut donc noter que ces catégories ne reflètent pas directement le niveau de preuve des études sur lesquelles elles sont basées, mais plutôt un niveau de confiance clinique. En ce sens, elles ne peuvent
pas être comparées à nos catégories de recommandations telles que définies au paragraphe 3.4 de la première partie. Dans ces recommandations, les classes médicamenteuses sont détaillées comme suit :
1. Antipsychotiques : ils sont souvent le traitement pharmacologique de choix (I). L'ECG des patients traités par antipsychotiques devrait être documenté (I)
2. Benzodiazépines : les benzodiazépines en monothérapie devraient être réservées aux ECA sur sevrage alcoolique ou sevrage des sédatifs-hypnotiques (I). Les patients qui ne peuvent tolérer que des petites doses d'antipsychotiques pourraient bénéficier d'une combinaison entre benzodiazépines et antipsychotiques (III).
3. Cholinergiques : ces médicaments, par exemple la physostigmine, peuvent être utiles dans les ECA causés spécifiquement par des médicaments anti-cholinergiques (II).
4. Vitamines : une substitution vitaminique devrait être instaurée chez les patients pour qui il existe la possibilité de déficit en vitamine B (alcooliques et/ou dénutris (II)
5. Morphine et paralysie : des traitements palliatifs avec opioïdes peuvent être nécessaires chez les patients pour qui la douleur est un facteur aggravant (II). Tine sédation peut être requise pour les patients agités ou souffrant d'une affection hypercatabolique.(III)
6. Electro-convulsivo-thérapie
Dans leur introduction au traitement pharmacologique de l'ECA, les RPC de la British geriatrics society (20) mentionnent que tous les sédatifs, en particulier ceux avec activité anticholinergique (thioridazine, chlorpromazine etc. (285)) peuvent induire un ECA et qu'à ce titre, l'usage de sédatifs et de tranquillisants devrait être limité au maximum (grade III). Par ailleurs, beaucoup de patients atteints d'ECA présentent une forme hypoactive et ne nécessitent pas de sédation (119). Finalement, l'identification précoce de l'ECA et le traitement rapide des causes sous-jacentes peut réduire sa sévérité et sa durée. (172-174). Selon ces recommandations, la sédation médicamenteuse peut être nécessaire pour avoir la possibilité d'effectuer des investigations essentielles ou de prodiguer un traitement, pour empêcher les patients de se mettre en danger eux-mêmes ou de mettre en danger autrui ou pour diminuer l'anxiété chez un patient très agité ou souffrant d'hallucinations (Grade III). Il est par ailleurs préférable d'utiliser un seul médicament en commençant à faible posologie et en augmentant par palier si cela s'avère nécessaire après un intervalle de 30 minutes (Grade III). Le haloperidol peut être utilisé, en doses de 0.5mg à 3mg, oralement en comprimés ou liquide jusqu'à quatre fois par jour ou 2.5 - 5 mg par injection intramusculaire (grade III) (NB les doses orales et IM de haloperidol ne sont pas équivalentes) ; le droperidol en doses de 5 à 10mg oralement ou 5mg par injection intramusculaire jusqu'à quatre fois par jour. Si des sédatifs sont prescrits, la prescription devrait être revue régulièrement et interrompue aussi vite que possible. Pour l'ECA sur sevrage alcoolique (delirium tremens), une benzodiazépine comme le diazepam ou le chlordiazepoxide est préférable.
D'autres auteurs estiment que le choix d'utiliser un médicament peut se faire en fonction du type d'ECA. Les types hyperactifs devraient être traités d'emblée par médicament tandis que la prise en charge des types hypoactifs devrait être essentiellement environnementale (286;287).
Pour les RPC de l'APA (18), les antipsychotiques sont souvent le traitement pharmacologique de choix (I). Parmi les antipsychotiques, le halopéridol est le médicament de premier choix. Bien qu'il ait été le médicament le mieux étudié, peu d'études ont utilisé une définition standard de l'ECA (par ex. basée sur le DSM-IV). De même, peu de travaux ont utilisé des instruments fiables et valides pour évaluer la sévérité des symptômes avant et après traitement. Les références sur lesquelles s'appuient ces RPC sont plusieurs essais cliniques dont certains randomisés, datant tous des années 1970 et ne portant pas spécifiquement sur les patients atteints d'ECA ainsi que l'essai clinique contrôlé randomisé en double aveugle sur des patients HIV positifs souffrant d'ECA (288) (cf paragraphe sur le halopéridol). Le dropéridol peut également être considéré comme un médicament de premier choix pour les patients chez qui une réponse rapide est désirée. Ce médicament a lui aussi été étudié surtout chez des patients ne souffrant pas spécifiquement d'ECA mais plutôt dans le cadre de la prise en charge de l'agitation aiguë. Deux essais contrôlés randomisés et une étude de cohorte prospective sont mentionnés par les RPC de l'APA comme références.
Pour les RPC de la British geriatrics society (20), les médicaments de choix sont le halopéridol et le dropéridol.
Les RPC de l' << Expert consensus guidelines >> (26) indiquent le traitement à instaurer chez un patient avec ECA sur insuffisance cardiaque congestive, infection, BPCO ou pneumonie, diabète, déshydratation ou troubles électrolytiques. Dans tous les cas ce sont les antipsychotiques conventionnels << high potency >> qui sont préférés. Les viennent ensuite qui sont tous plutôt côtés deuxième choix, sont dans l'ordre la rispéridone, l'olanzapine, la trazodone ou les benzodiazépines (sauf pour BPCO ou les benzodiazépines viennent en avant-dernier)
Tin article (289) rend compte des résultats d'une enquête par questionnaire sur les pratiques liées à l'ECA, 12 questions envoyées à 100 centres avec 28 réponses. Le halopéridol est prescrit dans 67% des cas au Japon en 2001. Nonante-sept pour-cent des centres considèrent qu'il s'agit du médicament de choix pour l'ECA. Tin travail de la même équipe (290) comprend l'envoi de 1436 questionnaires (retour 696) à des cliniciens en oncologie et soins palliatifs pour étudier la sédation terminale.
Tine revue systématique éditée dans un supplément du Current opinion in Psychiatry a examiné l'efficacité et la sûreté des neuroleptiques de nouvelles générations (291). Elle a été menée par une task force de 10 personnes, appuyée par un grand nombre d'experts internationaux, parmi lesquels ont circulé plusieurs versions. La revue de littérature n'est pas exhaustive (medline 1980-2000) mais en partie compensée par le grand nombre d'experts inclus dans la circulation des différentes moutures. La plus grande partie de la revue traite de la schizophrénie mais il faut noter des références intéressantes sur les problèmes de comportements et d'agitation chez les patients atteins de démence. De manière générale, les preuves disponibles montrent de manière forte que les neuroleptiques de seconde génération produisent moins de symptômes extrapyramidaux, de dyskinésies tardives et dans la plupart des cas, d'élévation de la prolactine. Ils ont par contre un risque plus grand de faire prendre du poids et peut-être un risque d'élévation du sucre, des TG et du cholestérol, mais les effets en terme de mortalité et de morbidité de ces troubles ne sont pas connus.
Le traitement des symptômes comportementaux ou psychotiques chez le patient dément a été bien étudié par plusieurs études récentes, qui ont elles-mêmes été revues systématiquement. Même s'il s'agit d'une population différente, un certain nombre d'auteurs écrivant sur l'ECA mentionnent ces travaux et proposent d'en prendre en compte les conclusions dans la prise en charge de l'ECA, raison pour laquelle nous nous en faisons également l'écho ici.
Plusieurs publications rendent compte de revues systématiques sur l'usage des nouveaux antipsychotiques dans le traitement des symptômes comportementaux de la démence (292-294). Différentes méta-analyse récentes s'intéressant aux risques de ces médicaments sont traitées plus bas (paragraphe 5.3.2.4) (295-297). La revue parue en 2004 dans le British Medical Journal (292) est de bonne qualité : elle comprend une large recherche de littérature, des critères d'inclusion stricts et l'évaluation des travaux retenus par deux auteurs indépendants. Dans leur conclusion, les auteurs notent qu'il existe des preuves de faible niveau que les antipsychotiques atypiques ont une efficacité légèrement supérieure et un profil d'effets secondaires plus favorable que les antipsychotiques typiques. La qualité des preuves ainsi que les graves effets indésirables reportés lors de l'utilisation des nouveaux antipsychotiques (en particulier les AVC) ne permettent cependant pas de conseiller leur utilisation systématique. Les deux autres revues récentes (293;294), de qualité moindre, vont dans le même sens, en concluant que les antipsychotiques atypiques semblent être efficaces dans le traitement des symptômes comportementaux de la démence et avoir un meilleur profil d'effets secondaires, mais que les preuves ne sont pas suffisantes pour recommander leur utilisation systématique. Tine revue non systématique s'est par ailleurs intéressée au même sujet en 1999 (298). Sur la base de la littérature existante, elle conclut que la rispéridone à des petites doses (0.5-2 mg par jour) semble être particulièrement utile dans le traitement de ces symptômes en raison de ses effets indésirables minimes. Tine autre revue non systématique récente aboutit aux mêmes conclusions, en mentionnant également que la rispéridone semble avoir peu d'effets extra-pyramidaux dans cette population (299).
En 1997, une étude intéressante a extrait de 12000 patients de 60 EMS dans le New Jersey ceux qui ont été traités par halopéridol, rispéridone ou thioridazine pour des comportements dangereux pour euxmêmes ou pour autrui (300), soit 186 patients, respectivement 83, 60 et 43 pour les différents médicaments. Elle a montré que les symptômes cibles étaient diminués chez respectivement 94%, 65% et 67% des patients traités par ces trois médicaments (p<0.001), et que les interruptions de traitement étaient significativement plus fréquentes chez les patients sous halopéridol (34%) et thioridazine (35%) que sous rispéridone (5%). Les symptômes extra-pyramidaux étaient également significativement moins fréquents sous rispéridone (7%) que sous halopéridol (22%) et thioridazine (18%). Ces résultats sont bien sûr à considérer avec prudence puisque toutes les mesures sont effectuées à partir des dossiers et sans instruments standardisés. Il faut noter également que le halopéridol et la thioridazine étaient souvent sousdosés ce qui doit expliquer une partie des différences en tout cas.
Depuis la parution des revues mentionnées ci-dessus, deux essais contrôlés randomisés multicentriques ont été conduits. Le premier comparait la rispéridone au placebo pour le traitement des troubles psychotiques et comportementaux chez les patients atteints de démence (301).Il s'agit d'un large essai contrôlé randomisé en double aveugle qui compare des patients traités par placebo, 0.5, 1 et 2 mg par jour de rispéridone, avec 119, 117, 103 et 96 patients arrivant au bout de l'étude. Le second comparait dans une population similaire l'efficacité de la rispéridone (68 patients), d'un placebo (74 patients) et du halopéridol (81 patients) dans le traitement des mêmes symptômes (302). Tin article postérieur des deux premiers auteurs résume ces deux ECR et présente les résultats d'analyses secondaires (303). Les deux études sont de bonne qualité méthodologique : tant les diagnostics que le suivi des symptômes sont effectués avec des instruments standardisés et validés, la randomisation et le fait que l'étude se déroule dans plusieurs centres évitent bon nombre de biais. Globalement, ces deux études montrent une efficacité supérieure de la
rispéridone par rapport au placebo sur les symptômes comportementaux et d'agressivité, l'efficacité du halopéridol étant équivalente à celle de la rispéridone. Par rapport aux effets secondaires, la rispéridone présente un profil plus favorable que le halopéridol, en particulier sur les effets extra-pyramidaux. La dose de 1 mg de rispéridone est celle qui présente le meilleur rapport entre l'efficacité et les effets secondaires (qui ne sont pas significativement différents de ceux du placebo).
Chez des patients chinois atteints de démence, un essai contrôlé randomisé en double aveugle a comparé la risperidone et le halopéridol dans le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques (304). Là aussi, des instruments standardisés (mais non validés en cantonais) sont utilisés pour évaluer les effets secondaires (en particulier extra-pyramidaux) et l'efficacité du traitement. Vingt-neuf patients sont inclus dans chacun des deux groupes. La risperidone et le halopéridol montrent une même efficacité thérapeutique mais les effets extra-pyramidaux sont moins importants dans le groupe rispéridone.
Risques
Tine analyse de quatre essais contrôlés portant sur plus de 1200 patients au total a été conduite et a montré une incidence plus élevée des Accidents Vasculaires Cérébraux (4% vs 2%) et des morts induites par des AVC (297). Cette information a conduit l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé à déclarer que la rispéridone « n'est pas indiqué[e] dans le traitement des troubles du comportement des patients âgés souffrant de démence. » ( http://agmed.sante.gouv.fr/htm/1 0/filltrpsc/indlp3.htm).
Tin essai contrôlé randomisé en double aveugle a comparé récemment l'olanzapine au placebo pour le traitement des symptômes psychotiques et comportementaux (agitation et/ou agression) chez les patients souffrant de maladie d'Alzheimer. Deux-cent six patients ont été attribués de manière randomisée à l'un des quatre groupes, placebo et olanzapine à des doses de 5, 10 et 15 mg par jour. Les effets secondaires et les outcomes ont été évalués avec des instruments standardisés. Cette étude a montré une efficacité significativement supérieure de l'olanzapine sur le placebo quant aux symptômes psychotiques et comportementaux, sans différence significative au niveau des effets secondaires.
Concernant la rispéridone, une analyse de quatre essais contrôlés portant sur plus de 1200 patients au total a été conduite et a montré une incidence plus élevée des Accidents Vasculaires Cérébraux (4% vs 2%) et des morts induites par des AVC (297). Tine analyse de cinq essais contrôlés portant sur plus de 1600 patients traités par olanzapine a également été conduite et a montré une incidence plus élevée des Accidents Vasculaires Cérébraux (1.3% vs 0.4%) et des morts induites par des AVC (296).
Plus récemment, une méta-analyse de quinze ECR, concernant l'aripiprazole [n = 3], l'olanzapine [n = 5], la quetiapine [n = 3] et la risperidone [n = 5], pour un total de 5106 patients a été publiée. Elle a mis en evidence un taux de mortalité plus élevé dans les groupes traités par substance active que par placebo (3.5% vs 2.3%, OR=1.54) (305).
Ces différents résultats ont conduit l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé à déconseiller tant l'utilisation d'olanzapine que celle de rispéridone ( http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/filcoprs/040301.htm) chez les patients âgés atteints de démence et souffrant de troubles psychotiques et/ou de troubles du comportement. Swissmedic a également pris en compte cette information pour aboutir aux mêmes recommandations. (http: / / www.swissmedic.ch/). La FDA est allée plus loin en déconseillant formellement tous les nouveaux antipsychotiques pour le
traitement des troubles psyschotiques chez les patients
déments
(
http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/antipsychotics/default.htm).
Le seul essai contrôlé randomisé disponible sur le traitement pharmacologique de l'ECA a été publié en 1996 (288). Il s'agit d'une comparaison entre la chlorpromazine, le halopéridol et le lorazépam pour le
traitement de l'ECA chez des patients atteints de SIDA. L'ECA a été diagnostiqué au moyen du Delirium Rating Scale, un outil diagnostique pour l'ECA, du MMSE et des critères du DSM-III-R. Les sujets ont été attribués de manière randomisée à l'un des trois groupes. Tine différence significative dans les scores du DRS a été constatée dans les groupes chlorpromazine et halopéridol mais pas dans le groupe lorazépam (diminution moyenne de respectivement 8.0, 8.5 et 1.0 points au DRS). Par ailleurs, les améliorations observées chez les patients traités par anti-psychotique sont intervenues rapidement, le plus souvent avant que la cause sous-jacente soit éliminée.
Les RPC de l'APA (18) évoquent les voies orale, intra-musculaire ou intra-veineuse. Selon elles, les antipsychotiques pourraient avoir moins d'effets extra-pyramidaux s'ils sont administrés par voie intraveineuse.
Les RPC de l'APA (18) relèvent qu'il y a eu peu d'études visant à déterminer la dose optimale d'antipsychotique dans l'ECA. Sur la base des doses employées dans les études sur l'ECA, elles proposent de débuter par une dose de 1-2 mg toutes les 2-4 heures, en adaptant à 0.25-0.50 mg toutes les quatre heures chez la personne âgée. La posologie peut cependant être augmentée de manière importante chez les patients sévèrement agités, des doses quotidiennes allant jusqu'à 500 mg ayant été reportées dans la littérature (306). Notre recherche de littérature n'a pas identifié d'études plus récentes s'intéressant spécifiquement à la dose optimale de halopéridol ou à des schémas de traitement ; les données qui suivent sont donc tirées d'opinions d'experts. La plupart des auteurs s'accordent pour recommander une dose de charge allant de 0.5 à 2.0 mg, préférentiellement par voie parentérale si le patient se montre agité (IM ou IV) (120;307;308). Cette dose doit ensuite être adaptée après 30-60 minutes en fonction de la réponse clinique pour contrôler éventuellement l'agitation. (120;307-309). Chez les personnes âgées, la dose de charge doit être égale à la moitié de celle de l'adulte, tout comme les doses suivantes (120;308). La dose efficace journalière peut varier entre 5 et 30 mg (307).
Le compendium suisse des médicaments mentionne les contre-indications suivantes au traitement par halopéridol : états comateux, grave dépression toxique du système nerveux central par l'alcool ou par un inhibiteur central, syndrome parkinsonien, lésion des noyaux gris centraux ou hypersensibilité connue à l'un des composants du halopéridol.
Les RPC de l'APA (18) notent que les médicaments antipsychotiques peuvent allonger l'intervalle QT et conduire éventuellement à des torsades de pointes, une fibrillation ventriculaire et un syndrome de mort subite. Tin ElectroCardioGramme (ECG) devrait donc être fait avant le traitement et une attention particulière portée à la longueur du QT. Tin intervalle dépassant 450 msec ou en augmentation de plus de 25% depuis le dernier ECG devrait conduire à une consultation cardiologique et à une réduction des doses ou une interruption de traitement. Les niveaux de magnésium et de potassium des personnes gravement malades (« critically ill ») devraient par ailleurs être suivis de près, particulièrement chez celles dont l'intervalle QT dépasse 440 msec, celles qui reçoivent d'autres médicaments susceptibles de l'allonger et celles qui présentent des troubles électrolytiques.
Tine littérature abondante s'est par ailleurs intéressée à la question des torsades de pointes provoquées par les médicaments antipsychotiques. De deux revues systématiques récentes (31 0;31 1), il ressort qu'il est adéquat de ne pas effectuer un ECG chez tous les patients chez qui on envisage d'introduire un traitement d'halopéridol, mais de se limiter au patient présentant un risque de base élevé, du point de vue cardiaque, métabolique ou autre (stress extrême, anorexie mentale).
Le halopéridol étant métabolisé par le foie, il convient finalement d'être prudent avec les patients atteints d'une insuffisance hépatique.
Selon les RPC de l'APA (18), les butyrophenones, en particulier le halopéridol et le dropéridol, sont les anti-psychotiques les plus sûrs pour l'ECA. Le halopéridol est un agent bloqueur de la dopamine de forte puissance avec peu ou pas d'effets anti-cholinergiques, des effets indésirables cardio-vasculaires minimes et pas de métabolites actifs. Par rapport aux phénothiazines, les antipsychotiques de forte puissance induisent moins de sédation et risquent donc moins d'exacerber un ECA. Par rapport au halopéridol, le dropéridol semble avoir une action plus rapide et une demi-vie plus courte, mais il est plus sédatif et a un effet hypotensif plus important. La torsade de pointes a été évoquée au paragraphe précédent. Des effets indésirables plus rares des anti-psychotiques sont l'abaissement du seuil épileptique, la galactorrhée, le syndrome malin des neuroleptiques et des troubles liés au sevrage (« withdrawal movement disorders »).
5.3.4.1 RPC
Les RPC de l'APA (18) notent qu'il y a eu quelques études de cas sur l'utilisation de rispéridone chez les patients atteints d'ECA mais qu'aucun essai clinique n'a été publié sur l'usage de nouveaux antipsychotiques chez les patients souffrant d'ECA. Il faut relever cependant que leur recherche de littérature s'arrête en avril 1996, avant la publication des divers articles mentionnés ici.
5.3.4.2 Articles de revues
Tin article récent a recensé de manière non systématique les études de cas ou études descriptives portant sur l'utilisation de nouveaux anti-psychotiques dans le traitement de l'ECA (312). En conclusion, les auteurs considèrent que l'utilisation d'anti-psychotiques atypiques en première intention pour le traitement de l'ECA est une approche raisonnable, le halopéridol étant alors gardé comme médicament de seconde intention. Parmi, les nouveaux anti-psychotiques, ils conseillent la rispéridone comme premier choix en fonction de leur expérience clinique.
5.3.4.3 Etudes portant sur plusieurs substances
Tine étude rétrospective non publiée comparant l'utilisation de risperidone, d'olanzapine et de quetiapine dans le traitement de l'ECA est mentionnée dans un article de revue récent (313). Quinze patients sont traités par risperidone, 5 par olanzapine, 7 par quetiapine, 9 par une combinaison de neuroleptiques typiques et atypiques, 9 par halopéridol et 7 par halopéridol en réserve, l'attribution à l'un ou l'autre traitement étant laissée à l'appréciation du clinicien. Il n'y a pas de différence significative sur l'amélioration des symptômes comportementaux (évalués par un instrument standardisé) entre les différentes médications. La fréquence de symptômes extra-pyramidaux est par contre nettement plus élevée pour le halopéridol (43 à 66%) que pour les neuroleptiques atypiques (0 à 22%).
De nombreuses études de cas décrivant le traitement de l'ECA par des nouveaux anti-psychotiques ont été publiées. Nous avons choisi de ne mentionner ici que les articles portant sur plusieurs patients. Globalement, les études de cas montrent une bonne efficacité des nouveaux anti-psychotiques dans le traitement de l'ECA, et des effets secondaires peu importants.
Chez les patients de soins intensifs, un essai clinique randomisé paru en 2004 a comparé l'olanzapine et le halopéridol dans le traitement de l'ECA aux soins intensifs. Septante-trois patients ont été inclus dans l'étude, dont 45 avec halopéridol et 29 avec olanzapine. Les deux groupes étaient comparables en terme de sexe, de type d'admission, de poids, de type de chirurgie et de score APACHE II (score fonctionnel) ; l'âge était significativement plus élevé dans le groupe olanzapine (67.5 vs 62.3). L'efficacité du traitement était évaluée au moyen du Delirium Index, un instrument de cotation de la sévérité de l'ECA, les effets extra-pyramidaux au moyen d'instruments standardisés et validés. Cette évaluation était faite par des intervenants blindés par rapport à l'appartenance du patient à l'un ou l'autre groupe. L'olanzapine et le halopéridol ont montré une amélioration comparable de la symptomatologie de l'ECA dans les trois premiers jours de traitement. Les effets extra-pyramidaux étaient inexistants chez les patients traités par olanzapine et touchaient 6 patients sur 45 dans le groupe halopéridol, sans qu'une médication antiparkinsonienne ne doive cependant être introduite.
Tin essai clinique ,contrôlé mais non randomisé, a été mené. Il comparait 11 patients traités par olanzapine et 11 autres traités par haloperidol (314). Le choix du traitement s'est fait en fonction de la préférence du clinicien. L'évolution de l'ECA était évaluée à l'aide du Delirium Rating Scale (DRS), un instrument de cotation de la sévérité de l'ECA, de manière rétrospective sur la base du dossier. Le temps avant la réponse maximale était similaire entre les deux groupes (env 7 jours), tout comme la proportion des patients améliorés de manière marquée ou modérée. Trois des patients traités par haloperidol ont cependant montré des effets secondaires extra-pyramidaux et deux ont souffert d'une sédation active, alors qu'aucun des patients traités par olanzapine n'a présenté d'effets secondaires. Les auteurs formulaient également l'hypothèse que les patients avec un ECA plus sévère seraient traités préférentiellement par de l'haloperidol, ce qui n'est pas confirmé par les résultats.
Tine étude prospective descriptive a porté sur 20 patients (médicaux ou chirurgicaux, sans limite d'âge) souffrant d'ECA diagnostiqué selon le DSM IV et référés au service de psychiatrie (315). Seules les personnes qui n'ont pas été traitées par antipsychotiques précédemment ont été inclues dans l'étude. Les sujets ont été traités par olanzapine et l'évolution de l'ECA a été évaluée à l'aide du DRS. La durée moyenne d'administration d'olanzapine était de 6.6 +/- 1.6 jours avec une réponse maximale à 3.8 +/- 1.7 jours. Quatorze des 20 patients ont montré une amélioration marquée de l'ECA après traitement (évaluée par un cut-off sur le DRS). Les effets secondaires, extra-pyramidaux ou autres, n'ont pas été évalués de manière systématique mais aucun patient n'a interrompu sa participation en raison d'effets indésirables.
Chez les patients oncologiques, une étude prospective descriptive a étudié 79 patients atteints d'ECA et référés aux consultants en psychiatrie (124). Le traitement était évalué au moyen du Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), instrument de cotation de la sévérité de l'ECA, au moment du début du traitement (baseline), puis 2 à 3 jours après (T2) et enfin 4 à 7 jours après (T3). Les patients à qui il était impossible d'administrer de médicament per os ont été exclus. Le succès du traitement était défini par un cut-off sur le MDAS (219). Les effets secondaires ont été documentés de manière non systématique par les cliniciens en charge des patients. Septante-six pour-cent des patients participant à cette étude ont montré une amélioration significative sous traitement d'olanzapine, avec une diminution constante entre le baseline, le T2 et le T3. Les effets secondaires étaient peu fréquents (3,8% des patients) et rarement responsables d'un arrêt de traitement ou d'un changement de posologie. Tine analyse multivariée a également été effectuée pour identifier des facteurs prédictifs potentiels d'une bonne ou mauvaise réponse au traitement par olanzapine. L'âge de plus de 70 ans, la dissémination au SNC (CNS spread) comme cause de l'ECA et l'ECA de type hypoactif sont identifiés comme prédictifs d'une mauvaise réponse à l'olanzapine. A noter qu'on ne peut pas déterminer si ces variables sont de simples facteurs de mauvais pronostic de l'ECA où s'ils prédisent vraiment la réponse au traitement par olanzapine.
Tine étude prospective descriptive a porté sur 11 patients (médicaux ou chirurgicaux, sans limite d'âge) souffrant d'ECA diagnostiqué selon le DSM IV (316). Les sujets ont été traités par quetiapine au moment où ils étaient référés à l'équipe de chercheurs et l'évolution de l'ECA a été mesurée à l'aide du DRS, version japonaise, ainsi que du MMSE. Les symptômes extra-pyramidaux ont également été évalués au moyen d'un instrument standardisé. Ce travail a montré une efficacité (évaluée par un cut-off du DRS) chez tous les patients, avec 4.8 +/- 3.5 jours entre le début du traitement et la rémission. Aucun patient n'a souffert d'effets secondaires importants. Le MMSE était également significativement amélioré sur l'ensemble des patients.
Tin abstract récent a reporté la comparaison rétrospective entre deux groupes de onze patients traités par quetiapine ou haloperidol, en utilisant le DRS rempli à partir du dossier pour évaluer la sévérité de l'ECA (Schwartz, 2001, j clin psy). Dix des onze patients dans chacun des groupes ont montré une amélioration de plus de 50% du score DRS. Il n'a pas été montré de différence dans la cinétique de l'amélioration, la durée du traitement et l'amélioration clinique globale. Par contre, la quetiapine eétait mieux tolérée dans l'ensemble, avec deux des patients du groupe halopéridol développant des symptômes extra-pyramidaux et aucun dans le groupe contrôle.
Tine étude prospective descriptive a porté sur 10 patients (médicaux ou chirurgicaux, sans limite d'âge) souffrant d'ECA diagnostiqué selon le DSM IV (317). Les sujets étaient traités par risperidone au moment où ils étaient référés aux consultants en psychiatrie (à noter qu'ils avaient tous été traités sans succès par haloperidol précédemment). L'évolution de l'ECA a été évaluée à l'aide du DRS, un cut-off désignant l'amélioration marquée, modérée ou son absence. Les symptômes extra-pyramidaux ont également été évalués au moyen d'un instrument standardisé. Sur les 10 patients inclus, 5 ont montré une amélioration marquée, 2 une amélioration modérée et 3 aucune amélioration. Aucun patient n'a souffert d'effets secondaires importants et, excepté chez un patient dont le traitement s'est compliqué d'un parkinsonisme modéré, il n'y a pas eu de changement significatif des symptômes extra-pyramidaux entre avant et après le traitement. Par ailleurs, trois des patients traités ont souffert d'une somnolence modérée. A noter cependant que cette étude a documenté de manière plus systématique que celle mentionnée sur la quetiapine les effets secondaires autres que les extra-pyramidaux, ce qui lui a permis d'identifier cette somnolence. Tin abstract récent reporte par ailleurs une étude descriptive portant sur neuf patients traités par rispéridone avec une amélioration significative (318).
5.3.4.7 Modes d'adm in istration et posologies des nouveaux anti psychotiq ues
Aucune étude n'étudiant spécifiquement les dosages des nouveaux antipsychotiques pour le traitement de l'ECA n'a pu être mise en évidence par notre recherche de littérature. Nous avons donc choisi d'indiquer ci-dessous et à titre indicatif les posologies proposées par les différents auteurs dans les études s'attachant à examiner l'efficacité de ces médicaments dans la prise en charge symptomatique de l'ECA (seuls les études prospectives descriptives et les deux essais contrôlés sont ici pris en compte). Il faut souligner que les différents auteurs s'accordent tous sur le fait que le dosage des nouveaux antipsychotiques, comme celui de l'halopéridol, doit être ajusté en fonction de la réponse clinique et peut être extrêmement variable d'un individu à l'autre. Par ailleurs, notons que les moyennes fournies à titre indicatif ci-dessous ne reflètent évidemment pas cette variabilité interindividuelle.
Dans les études prospectives portant sur l'olanzapine, les dosages en début de traitement varient entre 2.5 et 5 mg par jour, pour s'élever par la suite entre 5 et 10 mg durant le séjour (124;314;319). La dose proposée dans l'essai en double aveugle est de 5 mg chez l'adulte au début, 2.5 mg chez la personne âgée. Elle s'élève ensuite à 4.5 mg en moyenne quotidienne (320).
Quant à la rispéridone, les dosages varient plus en fonction des études, allant d'une dose de départ de 0.5 mg augmentée lentement par paliers de 0.5 mg jusqu'à une dose moyenne efficace de 1.7 mg (317), à une dose initiale de 2.5 mg en deux prises (1.25 pour la personne âgée) avec une dose moyenne de 2.6 mg dans les 24 premières heures sur l'ensemble de la population. (321). L'essai en double aveugle opte quant à lui pour une dose initiale de 0.5 mg deux fois par jour, augmentée en fonction du status, avec une moyenne au septième jour de 1.02 mg quotidien (322).
La quetiapine est, elle, prescrite initialement à des doses oscillant entre 25 et 50 mg, pour être ensuite augmentée selon l'état clinique avec une dose moyenne de 40 mg mais des maxima pouvant atteindre 180 mg (316;323).
Selon les RPC de l'APA (18), peu d'études contrôlées ont évalué l'efficacité des benzodiazépines en monothérapie pour le traitement de l'ECA. Les données existantes, entre autres l'ECR de Breitbart déjà mentionné (288), suggèrent qu'elles ne sont pas efficaces pour le traitement des cas d'ECA dus à une variété d'étiologies. L'utilisation d'une combinaison entre benzodiazépines et anti-psychotiques pourrait toutefois diminuer les effets indésirables et augmenter l'efficacité clinique dans certaines populations, par exemple les patients sévèrement malades ou souffrant du SIDA. Plusieurs études ouvertes (« Open studies ») ont montré une diminution de la durée de l'ECA et des symptômes extra-pyramidaux en combinant du halopéridol et du lorazépam administrés par voie intra-veineuse.
La question des benzodiazépines comme facteur prédisposant, précipitant ou étiologique de l'ECA a été discutée dans les paragraphes << Facteurs de risque >> et << Causes sous-jacentes >>. Rappelons que, même si les données empiriques allant dans ce sens sont d'un faible niveau de preuve, il existe un haut niveau de consensus pour attribuer aux benzodiazépines une place centrale dans la genèse de l'ECA et qu'à ce titre, elles doivent être utilisés avec la plus grande prudence dans le cadre de l'ECA.
Les RPC de l'APA (18) mentionnent par ailleurs une étude prospective sur l'association entre benzodiazépines et ECA (170), qui a été considérée dans notre revue de littérature. Elles notent que les benzodiazépines peuvent provoquer une sédation excessive, une désinhibition comportementale, une ataxie, une dépression respiratoire, une dépendance physique, des insomnies de rebond, des symptômes de sevrage et des ECA.
En se basant sur une étude de cas, les RPC de l'APA (18) proposent de commencer le traitement par 3 mg IV de halopéridol, suivis immédiatement par 0.5-1.0 mg de lorazépam IV. Des doses additionelles peuvent ensuite être introduites en fonction de l'état du patient, par exemple s'il n'y a pas d'amélioration 5 mg IV de halopéridol IV et 0.5-2.0 mg IV de lorazépam. Dans de rares cas d'agitation sévère, les doses peuvent aller jusqu'à 100 à 150 mg de halopéridol et 20 à 30 mg de lorazépam.
Comme nous l'avons vu dans le chapitre consacré à la physiopathologie, l'acétylcholine est impliquée de différentes manières dans les mécanismes de développement de l'ECA. L'ECA serait en fait dû en partie à une dsyrégulation de la balance acétylcholine-dopamine, avec un déficit d'Ach et un excès de dopamine.
Les RPC de l'APA (18) notent que les médicaments à propriété cholinergique ont été utilisés pour traiter des ECA sur médication anti-cholinergique. Elles précisent que la physostigmine, un inhibiteur de la cholinestérase agissant au niveau du SNC, a été le médicament le plus utilisé. Elles mentionnent par ailleurs plusieurs études de cas ayant utilisé la physostigmine pour traiter un ECA sur anti-cholinergique. En conséquence, ces médicaments, par exemple la physostigmine, peuvent être utiles dans les ECA causés spécifiquement par des médicaments anti-cholinergiques.
Tine étude rétrospective récente a comparé l'utilisation de physostigmine et de benzodiazépines pour le traitement de l'empoisonnement aux anti-cholinergiques provoquant de l'agitation ou un ECA (147). Cinquante-deux patients ont été inclus, 30 avec traitement initial de physostigmine, 22 avec traitement de benzodiazépines, 26 chez lesquels seule la physostigmine est utilisée, 7 chez lesquels seules les benzodiazépines sont utilisées. Il s'agit d'un travail de faible qualité : le diagnostic de l'ECA se fait sur dossier sans instrument standardisé, l'attribution à l'un des deux groupes dépend de l'habitude du clinicien, les benzodiazépines n'étant utilisées normalement qu'en seconde intention, même si les groupes sont comparables en terme d'âge et de co-morbidité, il n'y a pas d'ajustement pour d'éventuels facteurs confondants dans l'analyse statistique. Par ailleurs, il faut noter qu'il s'agit d'une population spécifique de patients souffrant d'empoisonnement, et que la physostigmine est comparée aux benzodiazépines, ellesmêmes considérées comme relativement contre-indiquées dans le traitement de l'ECA. L'utilisation de physostigmine permet, dans cette étude, de contrôler l'agitation et d'inverser le cours de l'ECA dans respectivement 96% et 87% des cas, ce taux étant de 24% et 0% pour les benzodiazépines. Par ailleurs les complications sont significativement moins fréquentes sous physostigmine.
La miansérine est un antidépresseur tricycique (TC) de seconde génération. Ses effets secondaires sont attribués au blocage du récepteur alpha2 pré-synaptique et à son activité antagoniste de la sérotonine. La miansérine a par ailleurs des propriétés histaminergiques et une activité anti-cholinergique basse par rapport aux autres TC, ce pourquoi il est conseillé chez les personnes âgées vulnérables par rapport à ces effets.
Tine étude prospective a inclu 62 patients souffrant d'ECA (critères DSM IV) dans le service de psychogériatrie d'un hôpital général, qui ont été traités par miansérine (324). Chez la moitié des patients, un traitement par un autre médicament (25 avec anti-psychotiques, 6 avec benzodiazépines) n'avait pas apporté d'amélioration. L'évolution de l'ECA a été mesurée avec le DRS. Les auteurs ont étudié l'amélioration sur chacun des sept items fournis par le DRS mais n'ont pas précisé ce qui était considéré comme une amélioration (ie le pourcentage de changement qui était considéré comme significatif). Globalement, les symptômes cotés par le DRS ont été améliorés dans 68% à 86% des cas, hormis les troubles cognitifs qui ne se sont améliorés que chez 48% des patients. Mis à part quatre patients présentant une somnolence diurne, il n'y a pas eu d'effets secondaires significatifs (mais ces derniers n'ont pas été documentés de manière systématique). Tine analyse univariée a également été effectuée pour identifier des facteurs prédictifs potentiels d'une bonne ou mauvaise réponse au traitement par miansérine. L'ECA de type hypoactif, l'absence de péjoration nocturne et les maladies métaboliques comme causes d'ECA ont été identifiés comme prédictifs d'une mauvaise réponse à la miansérine. A noter qu'on ne peut pas déterminer si ces variables sont de simples facteurs de mauvais pronostic de l'ECA où s'ils prédisent vraiment la réponse au traitement par miansérine. De même, les éventuelles associations entre ces variables ne sont pas prises en compte puisqu'il n'y a pas d'analyse multivariée.
A l'opposé de cette étude, un certain nombre de cas d'ECA développés après traitement par miansérine chez des patients traités souffrant de dépression majeure ont été reportés dans la littérature (325). Bien que les patients étudiés aient été sous traitement par d'autres médicaments au moment du développement de l'ECA, ces constatations ne vont pas dans le sens d'une utilisation de la miansérine pour traiter l'ECA.
L'ondansetron est un antagoniste du récepteur 5HT3 pour la sérotonine. Tin article (326) propose le traitement de l'ECA post-cardiotomie par l'ondansetron en parlant du syndrome sérotoninergique qui serait présent « à petite dose » chez beaucoup de patients. C'est une étude qui porte sur 35 patients traités par Ondansetron et qui montre une amélioration significative d'un score construit par les auteurs.
La mélatonine est une hormone impliquée dans la régulation du rythme veille sommeil. Chez les patients atteints d'ECA, une étude a montré que son niveau pouvait être notablement augmenté ou diminué par rapport à des patients sans ECA (126;127).
En chirurgie, une étude de cas s'est basée sur l'hypothèse que puisque les troubles du sommeil peuvent favoriser l'ECA et que les taux de mélatonine sont abaissés chez le patient hospitalisé, il est adéquat de traiter l'ECA par mélatonine (327). Deux cas sont reportés : le premier est traité sans succès par lorazepam puis par halopéridol et une dose de mélatonine résorbe son ECA. Chez le second qui a un antécédent d'ECA trois auparavant, on donne de la mélatonine en prévention et il ne développe pas d'ECA après son opération.
Selon les RPC de l'APA (18), des traitements palliatifs avec opioïdes peuvent être nécessaires chez les patients pour qui la douleur est un facteur aggravant (II). Tine sédation peut être requise pour les patients agités ou souffrant d'une affection hypercatabolique (III).
Le traitement pharmacologique de l'ECA est basé sur l'utilisation d'antipsychotiques. L'opportunité d'utiliser les nouveaux antipsychotiques a été largement étudiée et débattue dans la littérature, sans qu'il existe pour le moment de consensus clair sur la question. Des antipsychotiques typiques telles que l'halopéridol montrent une bonne efficacité dans le traitement des symptômes d'ECA. Dans d'autres contextes que celui de l'ECA, les nouveaux antipsychotiques ont cependant un profil d'effets secondaires plus favorable que les anciens, avec en particulier moins de symptômes extrapyramidaux, de dyskinésies tardives et dans la plupart des cas, d'élévation de la prolactine. De manière générale, l'ECG des patients traités par antipsychotique devrait être documenté.
Chez le patient atteint d'ECA, l'olanzapine permet une amélioration des symptômes. Elle cause moins d'effets secondaires que l'halopéridol avec une efficacité similaire. La quetiapine semble avoir les mêmes propriétés mais il s'agit de preuve de faible niveau. Des preuves de faible niveau montrent également que la rispéridone permettrait une amélioration des symptômes mais sans différence significative avec le halopéridol en ce qui concerne les effets secondaires. La littérature concernant le traitement par les antipsychotiques atypiques des symptômes comportementaux associés à la démence est plus importante et de meilleure qualité. Dans cette situation, la rispéridone et l'olanzapine montrent une efficacité similaire ou légèrement supérieure à celle de l'halopéridol et occasionnent moins d'effets extra-pyramidaux. Ces deux médicaments augmentent toutefois le risque de mort et d'accident vasculaire cérébral chez le patient âgé et dément.
Les benzodiazépines en monothérapie sont nettement moins efficaces que les antipsychotiques pour le traitement de l'ECA et peuvent augmenter les symptômes de confusion. Aucune preuve ne justifie leur usage en monothérapie dans l'ECA. Elles sont par contre le traitement de choix de l'ECA sur sevrage à l'alcool ou aux benzodiazépines. Les patients qui ne peuvent tolérer que des petites doses d'antipsychotiques pourraient bénéficier d'une combinaison entre benzodiazépines et antipsychotiques.
Des preuves de faible niveau permettent de penser que les médicaments anticholinergiques, la miansérine, l'ondansetron et la mélatonine pourraient être efficaces dans le traitement de certains types d'ECA.
5.1 1.1 Quelles sont les indications à un traitement médicamenteux de l'ECA ?
Catégorie de recommandation=B
Tin traitement médicamenteux n'est pas nécessaire chez tous les patients.
Le traitement médicamenteux devrait être réservé aux situations suivantes :
Catégorie de recommandation=B
· En cas d'agitation réfractaire aux mesures non-médicamenteuses usuelles
· En cas de mise en danger de soi-même ou d'autrui
· Pour diminuer l'anxiété chez un patient très agité ou souffrant d'hallucinations
Catégorie de recommandation=C
· Pour avoir la possibilité d'effectuer un examen complémentaire
· Pour avoir la possibilité d'effectuer des investigations essentielles ou de prodiguer un traitement
· En cas d'ECA de type mixte
· En cas d'ECA de type hyperactif Catégorie de recommandation=I Dans les situations suivantes, l'opportunité d'un traitement médicamenteux est incertaine
· D'emblée en cas d'agitation
· En cas d'ECA de type hypoactif
5.1 1.2 Quel médicament choisir ?
Catégorie de recommandation=B
· Le médicament de premier choix pour l'ECA est le halopéridol
Catégorie de recommandation=C
· La rispéridone, la quétiapine, le chlométhiazole et la clozapine peuvent également être choisis comme médicaments de première intention.
Catégorie de recommandation=I
· L'utilité de la chlorpromazine et de l'olanzapine dans le traitement de l'ECA est incertaine.
5.1 1.3 Dans quel cas opter pour un antipsychotique atypique ?
Catégorie de recommandation=C
Tin anti-psychotique de nouvelle génération est indiqué
· En cas de contre indication à un antipsychotique de type classique
· En cas d'effets indésirables dus à un antipsychotique de type classique
5.11 .4 Quels sont les risques liés aux antipsychotiques atypiques ?
Catégorie de recommandation=B
· Les antipsychotiques atypiques tels que la rispéridone, la quetiapine, l'olanzapine et la clozapine doivent être utilisés avec précaution chez les patients âgés en raison du risque de mort et d'accident vasculaire cérébral chez les patients âgés atteints de démence.
5.1 1.5 Dans quel cas ajouter une benzodiazépine au traitement
neuroleptique ?L'adjonction d'une benzodiazépine au traitement anti-psychotique est indiquée
Catégorie de recommandation=C
· En cas d'agitation sous traitement antipsychotique
Dans les cas suivants, l'utilité de l'adjonction d'une benzodiazépine est incertaine et laissée à la libre appréciation du clinicien.
Catégorie de recommandation=I
· En cas de résistance à un antipsychotique de type classique
· Si un patient ne supporte que des petites doses d'antipsychotique de type classique
5.1 1.6 A quels dosages et par quelles voies les antipsychotiques et les
benzodiazépines doivent-ils être prescrits ?Les dosages et indications fournies dans ce paragraphe sont indicatifs et ne doivent en aucun cas être appliqués à la lettre. En particulier, le dosage des médicaments dans l'ECA doit être fonction de la réponse clinique et peut être adapté au cas pas cas.
Catégorie de recommandation=C
· La dose initiale de halopéridol est de 1 mg. Si les symptômes cognitifs sont au premier plan sans troubles du comportement important, cette dose pourra être augmentée après 4-6 heures si aucune réponse clinique n'est enregistrée pour atteindre une dose quotidienne entre 5 et 10 mg.
· En cas d'agitation, le halopéridol sera administré dans la mesure du possible par voie parentérale (IV ou IM), à des doses similaires. La posologie sera ensuite adaptée après 30 minutes avec des doses croissantes jusqu'au contrôle de l'agitation (i.e. 30 min=2 mg, 60 min=4 mg, 90 min=6mg, etc.). Sauf cas exceptionnel, la dose totale journalière ne doit pas excéder 30 mg.
· Chez les personnes âgées (plus de 65 ans), les mêmes recommandations sont applicables en divisant les dosages par deux.
Catégorie de recommandation=C
· La dose initiale d'olanzapine sera de 5 mg par jour, en une ou deux prises. Elle pourra être augmentée jusqu'à 10 mg par jour en fonction de la réponse clinique.
· La dose initiale de rispéridone sera de 1 mg par jour. Elle pourra être augmentée jusqu'à 2 mg par jour en fonction de la réponse clinique.
· La dose initiale de quetiapine sera de 50 mg par jour. Elle pourra être augmentée jusqu'à 100 mg par jour en fonction de la réponse clinique.
· Chez les personnes âgées (plus de 65 ans), les mêmes recommandations sont applicables en divisant les dosages par deux.
Catégorie de recommandation=C
· Chez le patient adulte (18-65 ans) et uniquement en cas d'agitation non contrôlable par le traitement antipsychotique, du lorazépam à une dose initiale de 1 mg, préférentiellement par voie intra-veineuse, pourra être administré.
· En fonction de la réponse clinique, la dose initiale de lorazépam pourra être répétée toutes les 30 minutes, sans excéder une dose quotidienne de 10 mg par jour.
5.11.7 Quelles sont les autres recommandations pour le traitement de l'ECA ?
Catégorie de recommandation=B
· L'ECG des patients traités par antipsychotiques et à risque de dysrythmie (torsade de pointes) doit être documenté
· Les benzodiazépines en monothérapie doivent uniquement être utilisées en cas d'ECA sur sevrage alcoolique ou sevrage des sédatifs-hypnotiques.
· Vitamines : une substitution vitaminique devrait être instaurée chez les patients pour qui il existe la possibilité de déficit en vitamine B (alcooliques et/ou mal nutrits)
· Tine sédation peut être requise pour les patients extrêmement agités ou souffrant d'une maladie au stade terminal.
Catégorie de recommandation=I
· Cholinergiques : ces médicaments, par exemple la physostigmine, peuvent être utiles dans les ECA causés spécifiquement par des médicaments anti-cholinergiques.
Selon les RPC de la BGS (20), beaucoup de patients ont une démence sous-jacente à l'ECA ; ces atteintes combinées sont prises en charge de manière la plus adéquate par des services de psychiatrie de l'âgé. Les patients qui ne s'améliorent pas malgré un traitement adéquat et la résolution de la cause sous-jacente devraient bénéficier d'une consultation par un spécialiste dans ce domaine pour évaluation plus détaillée (20) (Grade III).
La littérature disponible ne détaille pas les indications à une hospitalisation en psychiatrie. Au CHUV, les hospitalisations en milieu psychiatriques sont décidées par le médecin traitant sur avis du consultant de la spécialité (psychiatrie ou psychiatrie de l'âge avancé), en accord avec le patient ou en admission d'office. L'ECA en soi n'est pas une indication à un transfert en milieu psychiatrique et, du fait de ses multiples étiologies somatiques, devrait être traité à l'hôpital général.
Comme pour tous les patients âgés, la sortie de l'hôpital devrait être planifiée avec tous les groupes professionnels concernés, tant dans l'institution que dans la communauté. Des dispositions pratiques devraient être prises avant la sortie pour assurer la toilette, l'habillage, l'administration des médicaments, etc... (20). La communication avec tous les professionnels concernés est vitale et il est utile d'évaluer les status cognitif et fonctionnel du patient avant la sortie (par exemple en utilisant l'AMT et le Barthel Index).
L'ECA est souvent le premier symptôme d'un processus démentiel sous-jacent. Il peut aussi représenter un marqueur de sévérité de la maladie et de co-morbidité. En ce sens, il est approprié de référer le patient à un psychiatre de l'âgé, un gériatre, un centre médico-social pour évaluation et suivi.
Catégorie de recommandation=C
Dans les situations suivantes, un avis psychiatrique devrait être demandé :
· ECA réfractaire au traitement
· Agitation importante posant la question d'une contention physique
· Doutes sur la prise en charge
· Demande d'hospitalisation en psychiatrie
Ls contention physique a été employée de longue date dans les milieux psychiatriques et somatiques pour protéger les patients et/ou les équipes soignantes des actes auto ou hétéroagressifs de certains patients. Dans le contexte de l'ECA, la contention physique correspond le plus souvent à l'utilisation de barrières au lit, visant à minimiser les risques de chutes chez la personne âgée, mais aussi à gérer des états d'agitation. Les données de la littérature sont homogènes pour considérer que la contention physique ne doit être utilisée qu'en dernière extrémité, sous quelque forme que ce soit. Comme cela a été montré dans le paragraphe sur les facteurs de risque, la contention physique est tant un facteur prédisposant que précipitant de l'état confusionnel. La prise en charge environnementale, voire le traitement médicamenteux symptomatique devraient donc être d'abord utilisés. Dans le cadre d'un ECA, la mise en place d'une contention ne devrait se faire qu'après consultation du psychiatre de liaison.
Pour les RPC de la British geriatrics society (20), il a été montré que la contention ne permettait pas de prévenir les chutes et était susceptible d'augmenter le risque de blessure. Il peut être préférable de prendre en charge le patient sur un lit abaissé ou de placer le matelas à même le sol pour prévenir les chutes. L'adoption des bonnes pratiques cliniques décrites devrait permettre d'éviter l'usage de la contention chez les patients avec ECA (Grade III). D'après ces RPC, il faut de manière générale éviter la contention physique (193-195) (grade IIc).
Tine revue systématique récente s'est intéressée à l'usage de la contention physique (328). Elle investigue les blessures des patients en lien avec la contention physique. Elle est de bonne qualité : les objectifs sont clairement explicités, une large recherche de littérature est menée dans les moteurs de recherche classique, des critères d'inclusion sont définis à l'avance et une analyse quantitative des résultats est effectuée. Onze articles, reportant les résultats de douze études observationelles, sont identifiés. Selon les résultats de cette revue, la contention physique semble augmenter le risque de mort, de chutes et de blessures sérieuses. Il existe en outre un manque de recherche de qualité dans ce domaine. En particulier des recherches devraient être menées pour identifier des alternatives thérapeutiques à la contention physique. En fonction des résultats, il est recommandé de n'utiliser la contention physique qu'en dernier ressort, à un degré minimal et pour une durée aussi courte que possible, et de documenter soigneusement cette utilisation.
Selon une revue systématique récente sur la prise en charge de l'ECA (120), la contention ne devrait être utilisée qu'en cas d'agression extrême, ou d'agitation lorsque le patient a des chances de se faire sérieusement mal ou de nuire gravement à la santé physique d'autrui, ou quand cela interfère avec un traitement crucial. Dans ces cas là, l'usage de la contention doit être soigneusement documenté.
Tin article (329) étudie les cas de mort soudaine chez des personnes avec un ECA et un état d'agitation en Ontario entre 1988 et 1995, et constate que, dans les 21 cas recensés, la mort est intervenue alors que le patient était en état de contention. Les auteurs concluent que la contention favorise la mort subite et que les policiers devraient y être attentifs. Tin autre papier (330) cherche à identifier et coter les facteurs associés à la mort subite chez des individus nécessitant une contention physique pour un ECA. Sur 220 patients atteints d'ECA agités et chez qui on a dû utiliser la contention physique, 18 ont fait une mort
subite donc pratiquement 10%. Les cas sont identifiés rétrospectivement sur dossier. Dans cette étude, la grande majorité des patients sont attachés par les quatre membres et au dos. Les auteurs fournissent uniquement des statistiques descriptives des variables associées au patient et concluent qu'on devrait explorer et considérer le plus possible des méthodes différentes de conditions physiques et chimiques ainsi que d'autres moyens de contrôler l'ECA associé à de l'agitation.
Tin protocole a été développé récemment pour l'usage de la contention au CHTiV. Nous en reproduisons les grandes lignes ici et invitons le lecteur à se référer au document de base et à l'algorithme décrivant les procédures de mise en place de la contention. L'entier du protocole est disponible sur l'intranet du CHTiV ( http://hcom.hospvd.ch:8003/intranet-docs/di/dim/dim proc mesures contrainte.pdf )
« La contention est une mesure provisoire, mise en place contre la volonté du patient et dans des situations d'exception, en fonction de circonstances précises, au sens de l'article 23d de la loi du 19 mars 2002 sur la santé publique :
· Art.23d : Par principe, toute mesure de contrainte à l'égard des patients est interdite. Le droit pénal et civil en matière de mesures de sûreté et de privation de liberté à des fins d'assistance est réservé.
A titre exceptionnel et, dans la mesure du possible, après en avoir discuté avec le patient, son représentant thérapeutique, respectivement son représentant légal ou ses proches, le médecin responsable de l'établissement sanitaire peut, après consultation de l'équipe soignante, imposer pour une durée limitée des mesures de contraintes strictement nécessaires pour la prise en charge du patient :
· si d'autres mesures moins restrictives de la liberté personnelle ont échoué ou n'existent pas et
· si le comportement du patient présente un danger grave pour sa sécurité ou sa santé ou pour celle d'autres personnes.
Le médecin responsable d'un établissement sanitaire peut déléguer cette prérogative à un autre professionnel de la santé compétent. Seul entre en considération le cas où une personne présente un risque important et immédiat pour sa propre sécurité ou santé ou pour celle d'autrui. L'article 23e précise les modalités de protection des patients lors de la mise en oeuvre d'une mesure de contrainte. Tine surveillance constante, une réévaluation de la mesure plusieurs fois par jour et la tenue d'un protocole doivent être effectuées par l'établissement. Le protocole doit fournir à l'ensemble du personnel les règles de conduite applicables aux patients nécessitant une contention, visant une démarche de soins optimum pour l'ensemble des patients.
· Art.23e : La surveillance du patient est renforcée pendant toute la durée de la mesure de contrainte dont le maintien fait l'ob jet d'évaluations. Tin protocole comprenant le but et le type de chaque mesure utilisée, ainsi que le nom de la personne responsable et le résultat des évaluations est inséré dans le dossier du patient.
La personne concernée, son représentant légal, ses proches ou un accompagnant peuvent s'adresser à la commission d'examen des plaintes compétentes pour demander l'interdiction ou la levée des mesures de contraintes conformément à l'article 15d. La commission décide si la plainte a un effet suspensif dès réception de celle-ci.
Compte tenu que la contention porte atteinte à la liberté et à l'intégrité de la personne, il est impératif de dégager les lignes directrices de leur mise en application conformément aux principes des soins aux patients :
· le principe de bienfaisance et non malfaisance ;
· le principe du respect de l'autonomie de la personne ;
· le principe de proportionnalité. »
Selon les RPC de l'APA (18), les décisions à prendre dans la prise en charge du patient avec ECA sont souvent complexes en raison des risques associés aux traitements. Ces décisions doivent en outre généralement être prises rapidement en raison de la sévérité de la maladie somatique sous-jacente. Malheureusement, l'ECA affecte de manière intermittente la conscience, l'attention et la cognition ce qui atteint la capacité de décision du patient (c'est à dire la capacité de décision du point de vue du clinicien) et sa compétence décisionnelle (c'est à dire la capacité de décision du point de vue de la loi). La présence d'un ECA n'implique cependant pas forcément que le patient ne peut pas fournir de consentement éclairé. Mais l'évaluation de la capacité et de la compétence décisionnelles implique une évaluation formelle de la compréhension du patient sur les traitements proposés (risques, bénéfices, alternatives) et les conséquences des décisions thérapeutiques. Des recommandations existent pour la prise de décision chez les patients qui ne sont pas en état de fournir un consentement éclairé. Le degré d'urgence d'application d'un traitement, ses risques et ses bénéfices doivent être évalués par le clinicien pour choisir entre les alternatives thérapeutiques. Le consentement présumé peut être considéré dans les situations d'urgence médicale requérant un traitement rapide. Dans les situations non urgentes, le clinicien devrait obtenir un consentement des proches. La consultation des membres de la famille peut être particulièrement utile dans les situations où des interventions à risque faible ou modéré et de bénéfices potentiels équivalents sont envisagées. L'avis d'un autre clinicien est utile pour les décisions impliquant un risque plus grand ou à bénéfices incertains. La consultation d'un administrateur d'hôpital, d'une personne impliquée dans la gestion du risque ou d'un juriste peut aussi permettre de rassurer les membres de la famille et l'équipe sur le fait que des décisions raisonnables vont être prises. Pour les décisions impliquant un plus grand risque ou des désagréments importants pour l'entourage, un médiateur peut être mandaté si le temps à disposition le permet. Dans les cas plus urgents, une audition avec un juge peut être requise. Toutes les évaluations de la capacité/compétence décisionnelles du patient, ainsi que les procédures de décisions et les raisons de l'adoption d'une alternative ou une autre devraient être documentées.
Tine étude récente s'est intéressée à l'obtention du consentement éclairé pour des actes médicaux et chirurgicaux chez 84 patients hospitalisés à l'hôpital général (331). Cent septante-quatre procédures médicales et chirurgicales sont examinées (investigations, traitements). Dans 19% des cas, aucune documentation de consentement éclairé n'existe tandis que dans 20% des cas, les décisions se basent sur un consentement présumé et que dans 20% des cas, un proche est consulté. Quatre pour cent des consentements sont signés par des proches. Les patients sont par ailleurs systématiquement évalués pour identifier des troubles cognitifs. Quarante-sept pour cent des patients souffrant de déficits cognitifs ont signé des consentements éclairés. Même si cette signature peut avoir été discutée avec le praticien, il est problématique que cela ne figure pas dans le dossier. Par ailleurs, le consentement a été discuté avec des proches chez seulement 53% des patients avec déficits cognitifs. Dans une analyse multivariée, la présence d'un ECA (OR 2.7 IC 95% 1.3-5.3) et les gestes médicaux peu invasifs (OR 5.0 IC 2.0-12.8) sont identifiés comme des facteurs prédictifs indépendants de l'absence de consentement éclairé.
Tin article récent a fait le point à Lausanne sur l'appréciation de la capacité de discernement des patients (332). Il rappelle que tout acte médical est illicite sans le consentement libre et éclairé du patient, sauf s'il s'agit d'une urgence ou si le patient est incapable de discernement. Le discernement comprend l'aspect de la prise de conscience de l'information fournie et celui de la capacité de manifester sa volonté pour choisir l'une ou l'autre alternative de prise en charge. La procédure de bilan de l'incapacité de discernement nécessite quatre étapes : la documentation des éléments évocateurs de l'incapacité de discernement, l'exclusion d'une lésion cérébrale, l'exclusion d'un ECA et l'exclusion d'une autre affection psychiatrique. On renvoie le lecteur à cette référence pour le détail de la procédure.
Tine grande partie des patients souffrant d'ECA présentent des troubles cognitifs qui ne leur permettent pas de fournir un consentement éclairé pour les différents actes médicaux entrepris. Il est très fréquent que ces patients soient cependant invités à signer un consentement éclairé, ce qui est contraire à l'éthique médicale.
Catégorie de recommandation=C
· Il est recommandé de ne pas faire signer de consentement éclairé aux patients souffrant d'ECA, dans la mesure où leur capacité de discernement n'est pas assurée.
· Si le patient n'est effectivement pas en état de fournir un consentement éclairé, celui-ci peut être obtenu auprès des proches.
· Seulement dans les cas d'urgence, lorsque le patient n'est pas en mesure de se prononcer, qu'aucun proche n'est disponible rapidement et que l'intervention thérapeutique s'impose pour éviter de compromettre gravement les chances de rétablissement de la santé, le consentement est présumé.
La rotation des opioïdes implique de changer périodiquement d'opioïdes pour optimiser l'analgésie et minimiser les effets secondaires de ces médicaments. Les opioïdes disponibles actuellement sont similaires dans leur durée d'action et dans leur cinétique mais diffèrent par leur profil d'effets secondaires. Les métabolites produits par ces opioïdes semblent jouer un rôle dans ces effets indésirables et ont une cinétique d'élimination lente, qui varie selon la substance, la durée du traitement, et l'état somatique du patient, en particulier ses fonctions hépatique et rénale. La rotation des opioïdes vise à empêcher l'accumulation de ces métabolites nocifs.
Tine revue systématique parue en 2003 s'est intéressée à la prise en charge des effets indésirables des opioïdes chez les patients avec douleur chronique (41). Concernant l'ECA induit par les opioïdes, seules deux études de cas ont été identifiées et leurs conclusions ne permettent pas de préconiser un traitement plutôt qu'un autre. En ce qui concerne la rotation des opioïdes, les auteurs considèrent qu'il peut s'agir d'une option pour améliorer l'analgésie et minimiser les effets indésirables. En général, les études disponibles montrent que des rotations multiples sont nécessaires, que des effets indésirables variés ( dont les troubles cognitifs) peuvent être diminués et que la dose totale d'opioïdes requise est moins élevée que si la morphine seule est utilisée.
Tine étude prospective a porté sur 13 patients de soins palliatifs souffrant d'ECA sous traitement de morphine (333). Chez ces patients, l'administration d'oxycodone par voie intraveineuse (à la place de la morphine) a permis d'améliorer de manière significative les symptômes d'ECA, de nausées et de
vomissement tandis qu'une tendance non significative vers une amélioration de la douleur était observée. Pour les auteurs, l'oxycodone est donc un traitement contre la douleur aussi efficace que la morphine.
Tine étude déjà mentionnée dans le chapitre sur la prévention (205) a comparé les incidences d'ECA avec et sans agitation avant et après implantation de la substitution opioïde par du fentanyl et d'une hydratation active. Contrairement à une étude plus ancienne de Bruera (206), elle n'a pas montré de différence significative entre avant et après l'implantation de l'hydratation et de la substitution opioïde. Les deux études étaient de qualité similaire et le nombre de patients était sensiblement le même. Tine autre étude qui s'intéressait, chez les patients de soins palliatifs (n=284), à la capacité à communiquer durant la dernière semaine de la vie a identifié une association indépendante entre la dose totale de morphine et les difficultés de communication (334).
La sédation terminale a une définition variable selon les auteurs. Tine revue systématique récente a exploré ces définitions et identifié deux éléments essentiels présents chez la plupart des auteurs (40). D'une part, la présence chez le patient concerné d'une souffrance sévère et réfractaire aux traitements palliatifs standards. D'autre part, l'utilisation de médicaments à propriétés sédatives. Des études récentes ont montré que la sédation terminale ne diminuait pas le temps de survie chez les patients de soins palliatifs (335;336). Malheureusement, il n'existe pas de consensus sur les investigations à effectuer avant l'introduction d'une sédation terminale, les cliniciens exprimant des avis divergents sur le sujet (290;337;338) et utilisant la sédation terminale dans des contexte différents (339). Ainsi, la sédation terminale devrait être utilisée chez certains patients souffrant d'ECA en fin de vie mais des investigations adéquates devraient d'abord être menées pour identifier une éventuelle cause réversible à l'ECA et la traiter le cas échéant.
Catégorie de recommandation=C
· Le système de rotation des opioïdes est recommandé pour les patients en soins palliatifs afin de diminuer l'effet potentiellement confusogène des opioïdes.
· La sédation terminale peut être utilisée chez des patients en fin de vie et souffrant d'ECA, selon des modalités qui restent à la discrétion du praticien mais des investigations adéquates devraient d'abord être menées pour identifier une éventuelle cause réversible à l'ECA et la traiter le cas échéant.
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Le tableau ci-dessous rend compte de la recherche de littérature menée sur la base de données Medline pour identifier les RPC existantes sur l'ECA. Comme indiqué dans le chapitre sur la méthode, une recherche similaire a été menée pour identifier les revues systématiques sur l'ECA. Les mots-clés concernant l'ECA étaient identiques, alors que des mots-clés différents ont été utilisés pour cibler les revues systématiques (i.e. << review$ >>, << overview$ >>, << systematic review$ >>, << metanalyse$ >>). Les outils permettant de limiter la recherche medlineaux revues systématiques ont également été utilisés.
Des recherches spécifiques ont été menées avec les mêmes mots-clés sur l'ECA pour identifier des publications sur :
· La neuro-imagerie dans l'ECA
· L'EEG pour le diagnostic de l'ECA
· Les aspects économiques de la prise en charge de l'ECA
· Les facteurs de risque (prédisposants ou précipitants)
· Les instruments d'évaluation
· Le dépistage
· Les nouveaux antipsychotiques dans le traitement de l'ECA
· La contention physique
L'ensemble de ces recherches n'a pas été reproduit ici.
|
Recherche pour identifier les RPC sur l'ECA dans Medline |
|||||||
|
# |
Search History |
Results Display |
|||||
|
1 |
64380 |
||||||
|
2 |
7056 |
||||||
|
3 |
guidelines! |
15889 |
|||||
|
4 |
12923 |
||||||
|
5 |
guidelines! |
0 |
- |
||||
|
6 |
practice guideline.tw. |
873 |
|||||
|
7 |
practice guidelines.tw. |
4205 |
|||||
|
8 |
practice guidelines! |
27163 |
|||||
|
9 |
position statements.tw. |
140 |
|||||
|
10 |
position statement.tw. |
934 |
|||||
|
11 |
practice parameters.tw. |
357 |
|||||
|
12 |
practice parameter.tw. |
160 |
|||||
|
13 |
practice standards.tw. |
374 |
|||||
|
14 |
practice standard.tw. |
93 |
|||||
|
15 |
consensus development conference.tw. |
490 |
|||||
|
16 |
consensus statements.tw. |
233 |
|||||
|
17 |
consensus statement.tw. |
981 |
|||||
|
18 |
state-of-the-art conference.tw. |
22 |
|||||
|
19 |
51330 |
||||||
|
20 |
8410 |
||||||
|
21 |
48708 |
||||||
|
22 |
292990 |
||||||
|
23 |
66078 |
||||||
|
24 |
6998 |
||||||
|
25 |
societies/ |
8921 |
|||||
|
26 |
societies,medical/ |
31392 |
|||||
|
27 |
19 or 20 |
58308 |
|||||
|
28 |
21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26 |
420399 |
|||||
|
29 |
27 and 28 |
6909 |
|||||
|
30 |
1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 29 |
108422 |
|||||
|
31 |
limit 30 to (english or french or german) |
100848 |
|||||
|
32 |
limit 31 to human |
89925 |
|||||
|
33 |
limit 32 to yr=1997-2004 |
58486 |
|||||
|
34 |
9 |
||||||
|
35 |
0 - |
||||||
|
36 |
36 |
||||||
|
37 |
3670 |
||||||
|
38 |
delirium! |
2709 |
|||||
|
39 |
exp DELIRIUM! |
2709 |
|||||
|
40 |
422 |
||||||
|
41 |
76298 |
||||||
|
42 |
12236 |
||||||
|
43 |
confusion! |
2452 |
|||||
|
44 |
exp CONFUSION! |
5033 |
|||||
|
45 |
2472 |
||||||
|
46 |
954 |
||||||
|
47 |
delusions! |
4395 |
|||||
|
48 |
exp DELUSIONS! |
4395 |
|||||
|
49 |
1126 |
||||||
|
50 |
2509 |
||||||
|
51 |
illusions! |
2689 |
|||||
|
52 |
exp ILLUSIONS! |
4595 |
|||||
|
53 |
4150 |
||||||
|
54 |
0 |
- |
|||||
|
55 |
hallucinations! |
5672 |
|||||
|
56 |
exp HALLUCINATIONS! |
5672 |
|||||
|
57 |
34 or 35 or 36 or 37 or 38 or 39 or 40 or 41 or 42 or 43 or 44 or 45 or 46 or 47 or 48 or 49 or 50 or 51 or 52 or 53 or 54 or 55 |
111086 |
|||||
|
58 |
33 and 57 |
403 |
|||||
2.1 AVERTISSEMENT
Les tableaux reproduits ci-dessous rendent compte du deuxième vote des experts internes (voir chapitre sur la méthode). Ces derniers ont été invités à se prononcer sur une échelle de 1 (extrêmement approprié) à 9 (extrêmement inapproprié) sur chacune des propositions. Dans chacune des cases, la ligne du haut donne la répartition des votes des experts (par exemple dans la première case en haut à gauche du tableau de cette page, les experts ont tous voté 1) ; la ligne du bas donne la médiane du vote des experts en rouge (dans cette même case, elle est égale à 1). Les lignes jaunes détaillent pour chaque case le niveau de preuve existant dans la littérature (toujours le même case, le niveau de preuve est 1).
Comme expliqué dans le chapitre sur la méhode, les recommandations finales ont été élaborées à partir de ces tableaux.
2.2 QUESTIONS RELATIVES A LA DEUXIEME PARTIE
|
Facteurs prédisposants et précipitants à l'ECA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quelle variable vous
paraît-il approprié de considérer |
Lesquels de ces facteurs prédisposant vous
paraît-il approprié de |
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Troubles cog nitifs (Démence) |
1 |
15 |
13 1 |
2 |
2 |
1 |
- 2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
1 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Age avancé (dès 65 ans) |
2 1 |
1 6 3 2 1 - - - 2 3 4 5 6 7 8 9 |
2 1 |
- 2 2 3 |
6 2 1 1 - - 4 5 6 7 8 9 |
3 |
- 4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Facteurs prédisposants et précipitants à l'ECA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quelle variable vous
paraît-il approprié de considérer |
Lesquels de ces facteurs prédisposant vous
paraît-il approprié de |
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Age avancé (dès 70 ans) |
4 9 - 2 |
2 7 2 - 2 1 - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
5 - 6 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
1 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Age avancé (dès 75 ans) |
13 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
10 2 - - 2 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
7 - 8 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
1 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Sévérité de la pathologie
sous- |
12 2 - - 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
5 7 1 1 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
9 - 10 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
1 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dépression chez la personne agée de plus de 65 ans |
2 9 3 1 |
2 3 9 1 |
11 - 12 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Médication |
5 7 3 |
7 5 2 |
13 - 14 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
2 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Abus d'alcool |
10 3 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
12 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
15 - 16 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Troubles sensoriels (visuels et |
2 9 2 2 |
5 9 - 1 |
17 - 18 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Facteurs prédisposants et précipitants à l'ECA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quelle variable vous
paraît-il approprié de considérer |
Lesquels de ces facteurs prédisposant vous
paraît-il approprié de |
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
2 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Fièvre mesurée avant l'opération |
1 2 3 6 3 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
5 5 1 - 4 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
19 - 20 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Antécédents d'AVC |
2 2 8 2 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
5 2 7 - 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
21 - 22 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Déshydratation mesurée
avant |
3 4 6 1 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
7 3 3 - 2 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
23 - 24 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Troubles électrolytiques mesurés avant l'opération |
3 8 3 - 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
6 6 1 - 2 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
25 - 26 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Sexe masculin |
- - - 1 11 1 - - 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
- - 1 - 9 - - 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
27 - 28 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quelle variable vous paraît-il approprié de considérer comme facteur précipitant de l'ECA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Nombre de médicaments ajoutés
pendant |
5 6 3 1 2 3 |
- - 1 - 4 5 6 7 |
- 8 |
- 9 |
1 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Sevrage de médicaments et/ou toxiques |
10 4 1 2 3 |
4 5 6 |
7 |
8 |
9 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Psychotropes pendant l'hospitalisation |
8 6 |
4 5 6 7 |
8 |
9 |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Médicaments à propriétés
anti-cholinergiques |
8 4 2 1 2 3 |
- 1 - - 4 5 6 7 |
- 8 |
- 9 |
4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Médicaments opioïdes |
5 5 2 1 2 3 |
2 |
8 |
9 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Douleurs |
3 6 2 1 2 3 |
1 2 - - 4 5 6 7 |
- 8 |
- 9 |
6 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Grandes quantités de perfusion et
transfusion |
- - 5 1 2 3 |
1 2 1 1 4 5 6 7 |
1 8 |
3 9 |
7 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Contention physique |
2 5 2 1 2 3 |
- 3 - 1 4 5 6 7 |
1 8 |
1 9 |
8 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quelle variable vous paraît-il approprié de considérer comme facteur précipitant de l'ECA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Fièvre |
6 1 |
7 2 |
1 3 |
- 1 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
9 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Déshydratation |
6 1 |
7 2 |
1 3 |
- 1 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
10 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Troubles électrolytiques |
7 1 |
5 2 |
2 3 |
- 1 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
11 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Lesquels de ces facteurs prédisposant et/ou précipitant vous paraît-il approprié de dépister pendant le séjour ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Troubles cognitifs (Démence) |
13 1 |
2 |
2 |
6 |
7 |
8 |
9 |
1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Fièvre |
9 1 |
4 2 |
1 - 1 - 3 4 5 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Déshydratation |
12 1 |
2 2 |
- - 1 3 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Douleurs |
10 1 |
4 2 |
- - 1 3 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
4 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Troubles électrolytiques |
8 1 |
6 2 |
- - 1 - 3 4 5 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quelle variable vous paraît-il approprié de considérer comme facteur pouvant aggraver l'ECA |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Environnement et contexte associés aux SI |
4 1 |
6 2 |
4 3 |
- 1 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
1 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Nombre élevé de changements de chambre |
2 1 |
2 |
9 4 3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Absence d'horloge ou de montre |
2 1 |
5 2 |
6 3 |
1 4 |
1 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Absence de lunettes de lecture |
1 1 |
5 2 |
7 3 |
1 4 |
1 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
4 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Présence de la famille |
- - - - 5 1 2 3 4 5 |
- 1 6 7 |
3 8 |
6 9 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Contention physique |
6 1 |
3 2 |
4 3 |
1 4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Quels sont les services appropriés pour : |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
l'identification des facteurs de
risque |
la prévention de l'ECA |
le diagnostic précoce de l'ECA au |
le diagnostic précoce de l'ECA pendant |
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Médecine interne |
8 5 - - 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
8 3 1 2 |
2 3 |
- 1 - - - - 4 5 6 7 8 9 |
8 4 2 |
10 1 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
1 - 4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
2 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Chirurgie générale |
8 3 1 - 2 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
10 1 |
1 2 |
1 - 2 - - - - 3 4 5 6 7 8 9 |
9 2 2 - 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
10 1 2 - 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
5 - 8 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
1 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Soins intensifs,
centre |
des |
8 3 - - 3 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
9 2 1 2 |
1 3 |
- 2 - - - - 4 5 6 7 8 9 |
7 3 2 - 2 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
9 1 2 - 2 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
9 - 12 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Urgences de médecine |
4 7 1 2 |
3 4 1 2 |
3 3 |
2 2 - - - - 4 5 6 7 8 9 |
6 5 1 - 2 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
7 3 - - 3 - - 1 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
13 - 16 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Urgences de chirurgie |
4 6 1 2 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
4 4 1 2 |
2 3 |
2 2 - - - - 4 5 6 7 8 9 |
5 5 2 - 2 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
7 3 - - 3 - - 1 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
17 - 20 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Soins palliatifs, oncologie |
9 3 - 1 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
10 1 |
1 2 |
1 - 2 - - - - 3 4 5 6 7 8 9 |
10 1 1 1 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
12 1 - - 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
21 - 24 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
4 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Neurologie |
8 3 1 1 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
9 1 1 2 |
2 3 |
- 2 - - - - 4 5 6 7 8 9 |
8 1 2 1 2 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
10 1 1 - 2 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
25 - 28 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Quels sont les services appropriés pour : |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
l'identification des facteurs de
risque |
la prévention de l'ECA |
le diagnostic précoce de l'ECA au |
le diagnostic précoce de l'ECA pendant |
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Service ou
établissement |
de |
4 3 4 1 1 - - - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
5 1 |
2 2 |
4 3 |
1 2 - - - - 4 5 6 7 8 9 |
3 1 |
4 4 1 2 - - - - 2 3 4 5 6 7 8 9 |
7 2 3 - 2 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
29 - 32 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Sur quels patients ou groupes de patients est-il approprié de réaliser : |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
un dépistage des
facteurs |
des interventions préventives
pendant |
un dépistage au moment de l'admission |
un dépistage régulier pendant le séjour |
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tous les patients |
1 - - - 2 1 2 3 4 5 |
1 6 |
3 7 |
1 8 |
6 9 |
- - 1 1 2 3 |
1 1 4 5 |
1 6 |
4 7 |
- 7 8 9 |
- - 1 1 2 3 |
- 1 4 5 |
2 6 |
3 7 |
- 8 8 9 |
- - 1 1 2 3 |
- 4 4 5 |
1 6 |
1 7 |
1 8 |
7 9 |
1 |
- 4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Les patients âgés de plus de 65 ans |
- 2 - 3 4 1 2 3 4 5 |
3 6 |
2 7 |
- 8 |
- 9 |
- - 3 1 2 3 |
3 7 4 5 |
1 6 |
1 7 |
- - 8 9 |
- - 2 1 2 3 |
4 7 4 5 |
1 6 |
1 7 |
- - 8 9 |
- - 3 1 2 3 |
4 5 4 5 |
2 6 |
1 7 |
- 8 |
- 9 |
5 |
- 8 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Les patients âgés de plus de 70 ans |
6 1 5 2 1 2 3 4 5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
5 4 4 1 2 3 |
1 1 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- - 8 9 |
4 5 5 1 2 3 |
- 1 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- - 8 9 |
4 4 6 1 2 3 |
- 1 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
9 |
- 12 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
2 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Les patients âgés de plus de 75 ans |
11 1 2 1 2 3 4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 4 1 2 |
1 |
6 |
7 |
8 |
9 |
13 2 1 2 |
3 4 5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 5 1 2 3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
13 |
- 16 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
2 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Les patients atteints de démence (avec troubles |
11 2 1 1 2 3 4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
13 1 1 2 |
- - 1 3 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
14 1 1 2 |
3 4 5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
11 2 1 2 3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
1 9 |
17 |
- 20 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
2 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Les patients sévèrement malades selon un index (par |
8 2 3 |
6 |
7 |
8 |
1 9 |
8 3 3 |
4 5 |
6 |
7 |
8 9 |
8 4 3 |
4 5 |
6 |
7 |
8 9 |
8 2 3 1 2 3 |
1 4 5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
21 |
- 24 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
2 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Les patients ayant un score élevé sur une échelle
de |
12 2 1 2 |
3 4 5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
12 1 1 2 |
- - 1 3 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
11 2 1 1 2 3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
25 |
- 27 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
2 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
A quel rythme devrait se faire un dépistage : |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
des facteurs de risque pendant le séjour |
de l'ECA pendant le séjour |
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tous les jours |
2 2 1 1 1 2 3 4 |
2 5 |
- 2 6 7 |
1 4 8 9 |
5 2 - 1 4 1 2 3 4 5 |
- 1 6 7 |
- 2 8 9 |
1 |
- 2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Deux fois par semaine |
2 5 2 2 1 2 3 4 |
2 5 |
- 1 6 7 |
1 - 8 9 |
- 4 5 - 3 1 2 3 4 5 |
- 2 6 7 |
- 1 8 9 |
3 |
- 4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Une fois par semaine |
- 1 3 4 1 2 3 4 |
- 1 1 5 6 7 |
- 4 8 9 |
- 2 1 1 2 1 2 3 4 5 |
1 2 6 7 |
- 6 8 9 |
5 |
- 6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Une fois tous les quinze jours |
- - - 2 1 2 3 4 |
3 5 |
- 3 6 7 |
- 6 8 9 |
- - - - 4 1 2 3 4 5 |
- 4 6 7 |
1 6 8 9 |
7 |
- 8 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Répondre à la question suivante : |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Devrait-il y avoir des consultants dans le domaine de l'ECA |
3 1 |
2 2 |
4 3 |
- 3 4 5 |
- - 1 6 7 8 |
1 9 |
1 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quel(s) groupe(s) d'interventions préventives vous paraît-il approprié de recommander ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau d'appropriation |
Niveau de priorité |
Niveau de faisabilité |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur les troubles cognitifs |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Evaluation de routine de la fonction cognitive au moyen d'un
instrument |
11 1 |
2 2 |
- 1 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 1 |
1 2 |
2 3 |
1 |
5 |
6 7 8 9 |
4 1 |
2 3 2 3 |
2 2 1 4 5 6 |
- - 7 8 |
- 9 |
1 |
- 3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
2 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Activités cognitives stimulantes adaptées |
6 3 1 2 |
4 3 |
- 1 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
3 1 |
2 2 |
5 3 |
2 2 4 5 |
- 6 |
- - - 7 8 9 |
1 1 |
- 8 2 3 |
1 - 1 4 5 6 |
- 3 7 8 |
- 9 |
4 |
- 6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur les troubles électrolytiques |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Reconnaissance précoce, dépistages biochimiques et traitement des
troubles |
12 1 |
2 |
2 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
5 1 |
7 2 |
3 |
1 4 5 |
6 |
7 8 9 |
10 1 |
2 3 |
3 1 4 5 6 |
7 |
8 |
9 |
7 |
- 9 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur la déshydratation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Favoriser une bonne hydratation (liquide facilement accessible en tous temps, encouragement de l'hydratation, bilans |
12 1 |
2 |
2 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
9 1 |
4 2 |
3 |
1 |
6 |
7 8 9 |
8 1 |
2 3 |
4 2 |
7 8 |
9 |
10 |
- 12 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
2 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Hypodermoclyse si la prise orale n'est pas adéquate (hydratation par perfusion sous- cutanée) |
5 7 1 2 |
3 |
1 4 5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
4 1 |
6 2 |
3 3 |
- 1 4 5 |
- 6 |
- - - 7 8 9 |
3 1 |
7 2 2 3 |
- 2 - 4 5 6 |
- - 7 8 |
- 9 |
13 |
- 15 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur les troubles du sommeil |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Promotion de l'hygiène du sommeil : interventions non-pharmacologiques (musique, par exemple). Facilitation du sommeil : réduction du bruit, éviter les lumières constantes. Favoriser la |
10 1 |
2 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
6 1 |
4 2 |
3 |
4 |
6 |
7 8 9 |
1 1 |
6 4 2 3 |
3 |
7 8 |
9 |
16 |
- 18 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quel(s) groupe(s) d'interventions préventives vous paraît-il approprié de recommander ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau d'appropriation |
Niveau de priorité |
Niveau de faisabilité |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur l'orientation des patients |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Mesures pour faciliter l'orientation des patients : horloges et calendriers disponibles et à jour. Dans la mesure du possible, reproduction de l'environnement familier. Eviter les changements de service et de chambre. Lumière adéquate, utilisation de veilleuses. Réduire au maximum le nombre de personnes |
10 1 3 1 2 3 4 5 |
6 |
7 8 |
9 |
7 3 1 2 |
3 3 |
1 |
7 |
8 |
9 |
3 6 1 2 |
1 3 |
1 1 4 5 |
1 6 |
1 - 7 8 |
- 9 |
19 |
- 21 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur la surcharge sensorielle, la désafférentation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dépistage des troubles visuels et auditifs |
9 2 2 1 |
6 |
7 8 |
9 |
2 7 1 2 |
3 3 |
1 1 - 4 5 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
2 3 1 2 |
5 3 |
- 1 4 5 |
2 6 |
1 - 7 8 |
- 9 |
22 |
- 24 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
2 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Limitation des bruits inattendus et irritants (alarmes de perfusion par exemple). Stimulation verbale adéquate |
7 2 4 1 |
6 |
7 8 |
9 |
3 5 1 2 |
4 3 |
- 2 - 4 5 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
- 2 1 2 |
5 3 |
4 1 4 5 |
1 6 |
- 1 7 8 |
- 9 |
25 |
- 27 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Fourniture de lunettes et d'appareils auditifs |
11 1 - 1 1 1 2 3 4 5 |
- 6 |
- - 7 8 |
- 9 |
2 7 1 2 |
2 3 |
- 3 - 4 5 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
3 6 1 2 |
1 3 |
- 1 4 5 |
1 6 |
1 1 7 8 |
- 9 |
28 |
- 30 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur la communication avec le patient |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Communication verbale fréquente avec le patient. Orientation régulière du patient sur son emplacement, le pourquoi de sa présence à l?hôpital, le programme de la journée et ses buts. Explication et réassurance à propos des actes médicaux. Implication du patient dans ses soins et les prises de décisions y relative. Utilisation de phrases courtes. Approche et soins en |
10 3 1 1 2 3 4 5 |
6 |
7 8 |
9 |
1 2 |
2 3 |
7 5 4 5 6 |
7 |
8 |
9 |
3 7 1 2 |
2 3 |
- 1 4 5 |
1 6 |
- - 7 8 |
- 9 |
31 |
- 33 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quel(s) groupe(s) d'interventions préventives vous paraît-il approprié de recommander ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau d'appropriation |
Niveau de priorité |
Niveau de faisabilité |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention avec les proches du patient |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Education des proches sur l'ECA en général et l?importance de la réorientation fréquente du patient. Implication des repas. Soutien à l?entourage. |
7 1 |
3 2 |
3 3 |
1 4 5 |
6 7 8 9 |
1 3 1 2 |
9 3 |
- - 1 4 5 6 |
- - - 7 8 9 |
- 2 1 2 |
3 3 |
6 4 |
2 5 |
1 - - - 6 7 8 9 |
34 - 36 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quel(s) groupe(s) d'interventions préventives vous paraît-il approprié de recommander ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau d'appropriation |
Niveau de priorité |
Niveau de faisabilité |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur la médication |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Utiliser si possible des médicaments avec faible action anticholinergique |
7 5 1 - 1 1 2 3 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
6 5 1 2 |
2 3 |
- 1 4 5 |
- - - 6 7 8 |
- 9 |
6 3 1 2 |
4 3 |
- 1 4 5 |
- - 6 7 |
- 8 |
- 9 |
37 |
- 39 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Limiter l?utilisation des psychotropes |
4 6 2 - 2 1 2 3 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
3 6 1 2 |
3 3 |
- 2 4 5 |
- - - 6 7 8 |
- 9 |
1 3 1 2 |
7 3 |
1 2 4 5 |
- - 6 7 |
- 8 |
- 9 |
40 |
- 42 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur la malnutrition et le déficit en vitamines |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Contrôle régulier du poids, évaluation diététique, évaluation de la déglutition (par ex si AVC) |
3 2 1 6 2 1 2 3 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
2 3 1 2 |
1 3 |
5 2 4 5 |
- 1 - 6 7 8 |
- 9 |
- 4 1 2 |
2 3 |
5 2 4 5 |
1 - 6 7 |
- 8 |
- 9 |
43 |
- 45 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Assistance aux patients au moment des repas, mise à contribution de la famille pour cette assistance |
6 1 5 2 1 2 3 4 5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
4 1 1 2 |
7 3 |
- 2 4 5 |
- - - 6 7 8 |
- 9 |
2 1 1 2 |
3 3 |
5 1 4 5 |
- 2 6 7 |
- 8 |
- 9 |
46 |
- 48 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Support nutritionnel et/ou suppléments en vitamines dans les groupes à risque de carence. |
4 5 5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
3 1 1 2 |
3 |
10 4 |
5 6 7 8 |
9 |
5 3 1 2 |
3 |
6 |
6 7 |
8 |
9 |
49 |
- 51 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
2 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quel(s) groupe(s) d'interventions préventives vous paraît-il approprié de recommander ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau d'appropriation |
Niveau de priorité |
Niveau de faisabilité |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur l'abus d'alcool |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dépistage de routine de l?abus d?alcool et prévention du sevrage |
1 |
14 |
6 7 |
8 |
9 |
10 1 |
3 2 |
1 |
6 |
7 8 9 |
6 1 |
3 2 |
5 |
6 7 |
8 |
9 |
52 |
- 54 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Benzodiazépines pour prévenir le sevrage. |
10 1 |
- 1 - 2 2 3 4 5 |
- 1 6 7 |
- 8 |
- 9 |
8 1 |
1 2 |
1 - 3 3 4 5 |
- 1 6 7 |
- - 8 9 |
6 1 |
4 2 |
2 - 1 3 4 5 |
- 1 6 7 |
- 8 |
- 9 |
55 |
- 57 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
2 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Suppléments en Thiamine. |
9 4 1 2 |
- - 1 - 3 4 5 6 |
- - 7 8 |
- 9 |
7 1 |
6 2 |
- - 1 3 4 5 |
- - 6 7 |
- - 8 9 |
6 1 |
7 2 |
- - 1 3 4 5 |
- - 6 7 |
- 8 |
- 9 |
58 |
- 60 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur la contention |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Réduire au maximum l?utilisation de la contention physique, y compris l?utilisation des barrières du lit |
11 1 |
2 1 |
6 7 |
8 |
9 |
7 1 |
5 2 |
1 1 |
6 7 |
8 9 |
4 1 |
2 2 |
5 1 1 3 4 5 |
1 - 6 7 |
- 8 |
- 9 |
61 |
- 63 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
3 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quel(s) groupe(s) d'interventions préventives vous paraît-il approprié de recommander ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau d'appropriation |
Niveau de priorité |
Niveau de faisabilité |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur la mobilisation |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Eviter l?immobilisation au lit et former le personnel concernant les risques associés. |
10 1 |
3 1 |
7 1 |
2 3 |
5 1 1 4 |
5 |
6 7 8 9 |
4 1 |
2 2 |
6 3 |
1 4 |
1 5 |
- - - - 6 7 8 9 |
64 |
- 66 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
2 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Eviter les cathéters urinaires et
autres |
5 1 |
2 6 - 1 - - - - 2 3 4 5 6 7 8 9 |
4 1 |
1 6 2 3 |
2 4 |
1 5 |
- - - - 6 7 8 9 |
2 1 |
1 2 |
4 3 |
4 4 |
3 5 |
- - - - 6 7 8 9 |
67 |
- 69 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
2 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Protocole de mobilisation précoce. Encourager la mobilité, le « self-care » et l?indépendance. |
6 1 |
5 1 - 1 - - - - 2 3 4 5 6 7 8 9 |
5 1 |
5 1 2 3 |
1 4 |
1 5 |
- - - - 6 7 8 9 |
2 1 |
1 2 |
3 3 |
5 4 |
2 5 |
- - - - 6 7 8 9 |
70 |
- 72 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
2 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Evaluation par
physiothérapeute, |
3 1 |
- 2 5 2 - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
2 1 |
- 2 2 3 |
6 4 |
2 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
1 1 |
1 2 |
2 3 |
5 4 |
3 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
73 |
- 75 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quel(s) groupe(s) d'interventions préventives vous paraît-il approprié de recommander ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau d'appropriation |
Niveau de priorité |
Niveau de faisabilité |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur les infections nosocomiales |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Mesures pour la prévention des infections (lavage des mains) |
5 1 1 2 |
1 3 |
1 - - - - 6 4 5 6 7 8 9 |
5 1 |
- 1 2 3 |
2 - - - - 6 4 5 6 7 8 9 |
5 1 |
1 2 |
1 3 |
1 4 |
1 5 |
- - - 5 6 7 8 9 |
76 |
- 78 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Protocoles d?utilisation des antibiotiques. |
1 2 1 2 |
1 3 |
1 1 - 1 - 6 4 5 6 7 8 9 |
1 1 |
2 1 2 3 |
1 1 - 1 - 6 4 5 6 7 8 9 |
1 1 |
1 2 |
2 3 |
1 4 |
2 5 |
- 1 - 5 6 7 8 9 |
79 |
- 81 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Eviter les cathéters et voies veineuses si possible |
5 2 1 2 |
2 3 |
2 1 - - - 1 4 5 6 7 8 9 |
4 1 |
3 2 2 3 |
1 2 - - - 1 4 5 6 7 8 9 |
2 1 |
4 2 |
3 3 |
1 4 |
1 5 |
- 1 - 1 6 7 8 9 |
82 |
- 84 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Mesures pré-opératoires |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Visite pré-opératoire pour évaluer le risque |
10 1 |
1 2 2 3 |
- 1 - - - 4 5 6 7 8 |
- 9 |
6 1 |
4 3 2 3 |
- 1 - - - - 4 5 6 7 8 9 |
4 1 |
1 2 |
5 3 |
1 4 |
2 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
85 |
- 87 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quel(s) groupe(s) d'interventions préventives vous paraît-il approprié de recommander ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau d'appropriation |
Niveau de priorité |
Niveau de faisabilité |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Mesures péri-opératoires |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Veiller à ce que l?analgésie soit adéquate. Si possible introduire une analgésie contrôlée par le patient. |
7 1 |
2 2 |
- 2 1 3 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
6 3 1 2 |
- 1 2 3 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
5 1 |
1 2 |
3 1 2 3 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
88 |
- 90 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Prévention de l?hypotension
péri- |
3 1 |
7 2 |
1 3 |
- 1 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
3 7 1 2 |
1 3 |
- 1 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
3 1 |
7 2 |
- - 2 3 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
91 |
- 93 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Prévention de l?hypoxémie péri-opératoire. |
3 1 |
7 2 |
1 3 |
- 1 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
3 7 1 2 |
1 3 |
- 1 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
2 1 |
8 2 |
- - 2 3 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
94 |
- 96 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Contrôle de l?hématocrite pour le garder au dessus de 30% |
3 1 |
2 2 |
5 3 |
1 1 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
3 2 1 2 |
5 3 |
1 1 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
1 1 |
7 2 |
2 - 2 3 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
97 |
- 99 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En général, quel(s) groupe(s) d'interventions préventives vous paraît-il approprié de recommander ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau d'appropriation |
Niveau de priorité |
Niveau de faisabilité |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Intervention sur les soins hospitaliers et les problèmes liés au système |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Formation sur l?ECA et les autres syndromes gériatriques (au niveau local et national) |
9 1 |
2 2 1 2 3 4 5 |
6 7 8 9 |
6 3 1 2 |
4 3 |
- 1 - 4 5 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
3 1 1 2 |
5 3 |
2 4 |
2 5 |
1 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
100 |
- 102 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
2 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Développement de stratégies et de RPC pour changer les pratiques nuisibles (contention, polymédication, cathéters non nécessaires, station au lit prolongée) |
10 1 |
3 1 |
5 6 7 8 9 |
1 2 |
7 5 2 3 |
4 5 6 |
7 |
8 |
9 |
5 4 1 2 |
1 3 |
1 4 |
3 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
103 |
- 105 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dotation adéquate en personnel |
8 1 |
2 2 - 2 2 3 4 5 |
- - - - 6 7 8 9 |
4 1 1 2 |
5 3 |
- 3 - 1 4 5 6 7 |
- 8 |
- 9 |
- - - 2 1 2 3 4 |
6 5 |
- 1 6 7 |
1 8 |
3 9 |
106 |
- 108 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Utilisation de volontaires et de la famille |
5 1 |
1 5 2 1 2 3 4 5 |
- - - - 6 7 8 9 |
1 1 1 2 |
9 3 |
1 2 - 4 5 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
- 2 1 2 |
3 3 |
1 4 |
5 5 |
1 6 |
1 7 |
1 8 |
- 9 |
109 |
- 111 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Quel(s) test(s) vous paraît(ssent)-il(s) approprié(s) pour : |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
L'évaluation initiale (à l'admission
ou |
L'évaluation répétitive ou de suivi dans le cadre d'un diagnostic précoce d'ECA |
Le diagnostic de l'ECA |
La cotation de la sévérité de l'ECA |
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Mini-Mental-State Exam (MMS) |
5 4 1 2 1 - - - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
- - 1 3 2 - - 2 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
1 - 2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
BOMC (Blessed Orientation- Memory-Concentration, adapté en français sous le nom de |
1 1 1 4 3 1 - - 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
2 3 2 1 4 1 - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
3 - 4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
AMST (Abbreviated Mental-Test ) |
- 1 2 4 5 - - - 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
- 1 2 3 4 - - - 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
5 - 6 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
CAM (Confusion-Assessment- |
1 1 3 2 3 - 1 - 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
3 3 1 1 3 - - - 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
6 1 1 2 |
- 4 3 4 |
1 5 |
- - 1 6 7 8 |
1 9 |
7 - 9 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DSI (Delirium Symptom |
- 1 1 2 |
- 2 3 4 |
5 5 |
- - 2 6 7 8 |
4 9 |
10 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DRS (Delirium Rating Scale ) |
3 1 |
2 2 |
2 3 |
1 5 4 5 |
- - - - 6 7 8 9 |
11 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
MDAS (Memorial Delirium |
1 1 |
3 2 |
3 3 |
- 5 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
12 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Quel(s) test(s) vous paraît(ssent)-il(s) approprié(s) pour : |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
L'évaluation initiale (à l'admission
ou |
L'évaluation répétitive ou de suivi dans le cadre d'un diagnostic précoce d'ECA |
Le diagnostic de l'ECA |
La cotation de la sévérité de l'ECA |
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Un autre test (préciser) |
- - - - 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
13 - 14 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Par qui les tests suivants devraient-ils être administrés : |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Par des soignants |
Par des médecins |
Par des médecins psychiatres |
Par des non professionnels |
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
le CAM |
5 1 |
1 2 |
3 3 |
1 4 |
1 5 |
1 - - 1 6 7 8 9 |
5 1 |
2 2 |
2 3 |
1 1 4 5 |
- - 1 6 7 8 |
1 9 |
3 2 1 2 |
1 - 3 3 4 5 |
- - 3 6 7 8 |
1 9 |
2 1 |
- - - 4 2 3 4 5 |
- 1 6 7 |
3 8 |
3 9 |
1 - 4 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
le DSI |
2 1 |
1 2 |
2 3 |
2 4 |
2 5 |
- 1 1 2 6 7 8 9 |
4 1 |
1 2 |
1 3 |
- 3 4 5 |
- 1 1 6 7 8 |
2 9 |
3 2 1 2 |
- - 4 3 4 5 |
- - 2 6 7 8 |
2 9 |
1 1 |
- - - 4 2 3 4 5 |
- 2 6 7 |
3 8 |
3 9 |
5 - 8 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
le MMS |
5 1 |
2 2 |
2 3 |
2 4 |
1 5 |
1 - - 1 6 7 8 9 |
6 1 |
2 2 |
1 3 |
1 2 4 5 |
- - 1 6 7 8 |
1 9 |
5 2 1 2 |
- - 3 3 4 5 |
1 1 2 6 7 8 |
- 9 |
1 1 |
1 - - 3 2 3 4 5 |
- 2 6 7 |
4 8 |
3 9 |
9 - 12 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
le BOMC=TELECOM |
4 1 |
3 2 |
1 3 |
3 4 |
2 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
5 1 |
1 2 |
2 3 |
- 3 4 5 |
- - 1 6 7 8 |
1 9 |
4 2 1 2 |
- - 3 3 4 5 |
1 1 2 6 7 8 |
- 9 |
1 1 |
1 - 1 2 2 3 4 5 |
- 1 6 7 |
4 8 |
3 9 |
13 - 16 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
le AMST |
4 1 |
2 2 |
1 3 |
2 4 |
4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
5 1 |
1 2 |
1 3 |
- 4 4 5 |
- - 1 6 7 8 |
1 9 |
4 2 1 2 |
- - 3 3 4 5 |
1 1 2 6 7 8 |
- 9 |
1 1 |
1 - - 2 2 3 4 5 |
- 2 6 7 |
4 8 |
3 9 |
17 - 20 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Est-il approprié d'utiliser différents outils selon le moment de passation ou selon le service |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Selon les services (par exemple utiliser un outil différent en médecine et en chirurgie) |
2 1 |
- 3 2 3 |
- 3 4 5 |
2 - 3 6 7 8 |
1 9 |
1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Selon le moment de l?administration
(à |
4 1 |
- 4 2 3 |
- 4 4 5 |
- - 2 6 7 8 |
- 9 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Quel est le mode diagnostic le plus approprié |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Evaluation par clinicien avec critères DSM IV/CIM 10 |
3 1 |
1 2 |
1 3 |
3 4 |
3 5 |
- 1 6 7 |
- 2 8 9 |
1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Un instrument diagnostique |
4 1 |
2 2 |
3 3 |
2 4 |
3 5 |
- - 6 7 |
- - 8 9 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Evaluation par clinicien avec utilisation
d?un |
3 1 |
2 2 |
2 3 |
2 4 |
2 5 |
- 2 6 7 |
- 1 8 9 |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Niveau de preuve |
4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3 QUESTIONS RELATIVES A LA TROISIEME PARTIE
|
Les praticiens devraient être particulièrement attentifs aux causes suivantes d'ECA |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Infections |
10 2 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
1 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Accident vasculaire cérébral |
8 1 |
4 - - 1 - 1 - - 2 3 4 5 6 7 8 9 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Médicaments ou intoxications |
13 1 |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pathologie cardio-vasculaire ou respiratoire, hypoperfusion, hypoxie |
5 1 |
8 1 |
4 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Troubles métaboliques et endocriniens
(y |
12 1 |
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Processus intra-crânien, pathologie SNC, affections neurologiques (y compris
la |
7 1 |
2 4 - 1 - - - - 2 3 4 5 6 7 8 9 |
6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Les praticiens devraient être particulièrement attentifs aux causes suivantes d'ECA |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Sevrage |
10 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
7 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Causes environnementales et sensorielles |
3 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
8 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dysfonction d'organes (insuffisance rénale ou hépatique) |
7 5 - 1 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
9 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Affections gastro-intestinales et troubles de la balance liquidienne |
6 7 - - 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
10 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Causes traumatiques |
1 3 8 1 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
11 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Douleur |
2 3 8 - 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
12 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En présence d'un ECA diagnostiqué, les points suivants devraient être envisagés |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dans tous les cas |
Uniquement en présence de données cliniques orientant vers cet examen |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Anamnèse |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Anamnèse médicamenteuse |
11 1 |
2 2 |
1 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
1 1 |
- 1 - 9 2 3 4 5 |
- - - 2 6 7 8 9 |
1 |
- 2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Consommation d'alcool |
12 1 |
1 2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
1 9 |
1 1 |
- 2 - 9 2 3 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
3 |
- 4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Antécédent de confusion aiguë ou chronique |
10 1 |
2 2 |
1 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
1 9 |
2 1 |
- 1 - 8 2 3 4 5 |
- - - 2 6 7 8 9 |
5 |
- 6 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Déficits sensoriels et
appareillage |
11 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
1 9 |
2 1 |
- - - 10 2 3 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
7 |
- 8 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Anamnèse auprès des proches |
8 4 1 2 |
1 3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
1 9 |
1 1 |
- 3 - 7 2 3 4 5 |
- - - 2 6 7 8 9 |
9 |
- 10 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En présence d'un ECA diagnostiqué, les points suivants devraient être envisagés |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dans tous les cas |
Uniquement en présence de données cliniques orientant vers cet examen |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Status |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Examen neurologique, y compris |
12 1 |
1 2 |
3 |
4 |
5 |
6 7 8 |
1 9 |
1 1 |
- 2 - 8 2 3 4 5 |
- - - 2 6 7 8 9 |
11 |
- 12 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Etat nutritionnel |
2 1 |
7 2 |
1 3 |
2 4 |
1 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
2 1 |
1 2 1 6 2 3 4 5 |
1 - - - 6 7 8 9 |
13 |
- 14 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Signes d'abus d'alcool ou de sevrage |
13 1 |
1 2 |
3 |
4 |
5 |
6 7 8 |
9 |
2 1 |
- - - 8 2 3 4 5 |
- - - 3 6 7 8 9 |
15 |
- 16 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En présence d'un ECA diagnostiqué, les points suivants devraient être envisagés |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dans tous les cas |
Uniquement en présence de données cliniques orientant vers cet examen |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Laboratoire |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Formule sanguine complète |
10 1 |
2 |
1 3 4 5 |
6 7 8 9 |
- 1 1 - 8 1 2 3 4 5 |
- - - 3 6 7 8 9 |
17 |
- 18 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dosage des électrolytes (Na/K) |
12 1 |
2 |
1 3 4 5 |
6 7 8 9 |
1 - - - 9 1 2 3 4 5 |
- - - 3 6 7 8 9 |
19 |
- 20 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Glucose |
12 1 |
2 |
1 3 4 5 |
6 7 8 9 |
1 - - 1 8 1 2 3 4 5 |
- - - 3 6 7 8 9 |
21 |
- 22 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Calcium |
10 1 |
2 |
1 3 4 5 |
6 7 8 9 |
1 - 1 - 8 1 2 3 4 5 |
- - - 3 6 7 8 9 |
23 |
- 24 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Albumine |
3 1 |
- - 2 6 2 3 4 5 |
- 1 1 1 6 7 8 9 |
- 1 5 - 5 1 2 3 4 5 |
- - - 2 6 7 8 9 |
25 |
- 26 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Fonction rénale (Urée, Créatinine) |
11 1 |
2 2 |
- - 1 3 4 5 |
- - - - 6 7 8 9 |
1 - - - 10 1 2 3 4 5 |
- - - 2 6 7 8 9 |
27 |
- 28 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Fonction hépatique (ASAT,
ALAT, |
4 1 |
- 7 2 3 |
1 1 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
4 1 - 2 4 1 2 3 4 5 |
- - - 2 6 7 8 9 |
29 |
- 30 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Laboratoire |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En présence d'un ECA diagnostiqué, les points suivants devraient être envisagés |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dans tous les cas |
Uniquement en présence de données cliniques orientant vers cet examen |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Phosphatase alcaline |
1 1 |
- 2 - 5 2 3 4 5 |
- 1 3 6 7 8 |
2 9 |
1 - 3 1 2 3 |
2 5 4 5 |
- 2 - - 6 7 8 9 |
31 |
- 32 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Magnésium |
1 1 |
- 1 1 7 2 3 4 5 |
- - 2 6 7 8 |
2 9 |
- - 5 1 2 3 |
1 6 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
33 |
- 34 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Phosphate |
1 1 |
- - 1 9 2 3 4 5 |
- - 1 6 7 8 |
2 9 |
- - 1 1 2 3 |
2 9 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
35 |
- 36 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Saturation en oxygène ou gazométrie |
6 1 |
3 3 - 1 2 3 4 5 |
- - 1 6 7 8 |
- 9 |
- 2 1 1 2 3 |
- 8 4 5 |
- 1 - 1 6 7 8 9 |
37 |
- 38 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Analyse d'urine |
9 1 |
- - - 4 2 3 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
1 1 2 1 2 3 |
- 7 4 5 |
- - - 2 6 7 8 9 |
39 |
- 40 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Hémoculture |
1 1 |
- - 1 6 2 3 4 5 |
- - 1 6 7 8 |
5 9 |
10 1 1 2 |
- - 1 3 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
41 |
- 42 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Culture d'urine |
1 1 |
- 1 - 8 2 3 4 5 |
- - 1 6 7 8 |
3 9 |
10 1 1 2 |
- - 1 3 4 5 |
- 1 - - 6 7 8 9 |
43 |
- 44 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En présence d'un ECA diagnostiqué, les points suivants devraient être envisagés |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dans tous les cas |
Uniquement en présence de données cliniques orientant vers cet examen |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Laboratoire |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dépistage de toxiques dans les urines |
- - - 1 4 1 2 3 4 5 |
- - 2 7 6 7 8 9 |
8 1 |
2 2 |
1 3 |
- 2 4 5 |
- - - - 6 7 8 9 |
45 |
- 46 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Recherche de métaux lourds |
1 - - - 4 1 2 3 4 5 |
- 1 - 8 6 7 8 9 |
4 1 |
4 2 |
3 3 |
- 1 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
47 |
- 48 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En présence d'un ECA diagnostiqué, les points suivants devraient être envisagés |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dans tous les cas |
Uniquement en présence de données cliniques orientant vers cet examen |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Laboratoire |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
B12 et folates |
1 - 2 2 4 1 2 3 4 5 |
1 1 - 3 6 7 8 9 |
2 1 |
2 2 |
5 3 |
- 2 4 5 |
- 1 6 7 |
- 1 8 9 |
49 |
- 50 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
LED |
1 - - - 4 1 2 3 4 5 |
- - 1 8 6 7 8 9 |
2 1 |
5 2 |
3 3 |
- 2 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
51 |
- 52 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Anticorps anti-nucléaire |
- - - - 5 1 2 3 4 5 |
- - 2 7 6 7 8 9 |
1 1 |
3 2 |
7 3 |
- 2 4 5 |
- - 6 7 |
- - 8 9 |
53 |
- 54 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Porphyrines urinaires |
- - - - 4 1 2 3 4 5 |
- 1 2 7 6 7 8 9 |
5 1 |
3 2 |
4 3 |
- 1 4 5 |
- - 6 7 |
- - 8 9 |
55 |
- 56 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ammoniaque |
- - - - 4 1 2 3 4 5 |
- - 3 7 6 7 8 9 |
5 1 |
2 |
1 3 |
7 4 5 |
6 7 |
8 9 |
57 |
- 58 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
HIV |
- - - - 4 1 2 3 4 5 |
- 1 2 7 6 7 8 9 |
8 1 |
3 2 |
1 3 |
- 1 4 5 |
- - 6 7 |
- - 8 9 |
59 |
- 60 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Taux sanguins de médicaments |
- - - - 4 1 2 3 4 5 |
- 2 - 8 6 7 8 9 |
7 1 |
3 2 |
3 |
3 |
6 7 |
8 9 |
61 |
- 62 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
L'EEG standard est indiqué dans les situations suivantes |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Chez tous les patients |
Pour différencier un ECA |
Pour différencier un ECA |
Identifier les patients chez |
Déterminer s'il existe un |
Si aucune cause évidente |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
EEG |
- - - - 1 - - - 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
- - - 1 5 - 2 2 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
5 6 2 - 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
- - 6 1 4 - 1 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
- - - - 8 - 2 2 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
- 4 6 - 4 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
1 - 6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
4 |
3 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Chez les patients atteints d'ECA, ces examens devraient être envisagés dans les situations suivantes |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Chez tous les patients |
En cas de signes |
En cas d'ECA après TCC |
En cas d'ECA suite à une |
En cas de maladie connue |
Si aucune cause évidente |
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
CT |
- - - - 1 - 1 1 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
4 6 1 1 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
5 6 1 - 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
3 5 3 2 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
4 3 4 - 3 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
1 1 5 3 4 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
1 - 6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
IRM |
- - - - 1 - - 1 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
- 3 3 - 6 - 1 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
- 1 3 1 6 - - - 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
- 1 1 - 8 1 - - 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
1 2 7 1 3 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
- 3 2 1 7 - - - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
7 - 12 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Chez les patients atteints d'ECA, une PL devrait être envisagée dans les situations suivantes |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Chez tous les patients atteints |
En présence de signes |
En présence de signe méningés |
En présence de maux de tête et |
Si aucune cause évidente
n'est |
Scenario Numbers |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PL |
14 |
11 2 - - 1 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
7 4 3 |
1 1 1 4 5 1 - - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
- 1 - 4 9 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
1 - 5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
5 |
5 |
5 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Quelles sont les indications à un traitement médicamenteux de l'ECA |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Chez tous les patients |
1 1 |
4 8 8 9 |
1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
D'emblée en cas d'agitation |
4 2 1 - 2 2 1 1 2 3 4 5 6 7 |
- 2 8 9 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En cas d'agitation réfractaire aux mesures non- médicamenteuses usuelles |
7 2 4 |
8 9 |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En cas de mise en danger de soi-même ou d'autrui |
12 2 1 2 3 4 5 6 7 |
8 |
9 |
4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pour avoir la possibilité d'effectuer un examen complémentaire |
3 6 4 - 1 - - 1 2 3 4 5 6 7 |
- - 8 9 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pour avoir la possibilité d'effectuer des investigations essentielles ou de prodiguer
un |
4 8 2 |
8 9 |
6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pour diminuer l'anxiété chez un patient très agité ou souffrant d'hallucinations |
9 4 1 |
8 9 |
7 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En cas d'ECA de type hypoactif |
- 1 - 4 5 1 3 1 2 3 4 5 6 7 |
- - 8 9 |
8 |
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|
5 |
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|
Quelles sont les indications à un traitement médicamenteux de l'ECA |
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Scenario Numbers |
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|
En cas d'ECA de type mixte |
- 2 7 1 4 - - 1 2 3 4 5 6 7 |
- 8 |
- 9 |
9 |
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|
5 |
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|
En cas d'ECA de type hyperactif |
2 9 - 3 |
8 |
9 |
10 |
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|
5 |
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|
Quel doit être le médicament de premier choix dans le traitement de l'ECA ? |
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|
Scenario Numbers |
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|
Halopéridol |
8 2 1 - 2 - - - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
1 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Chlorpromazine |
- - 1 - 7 2 - - 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Olanzapine |
1 - 6 - 5 - 1 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Rispéridone |
- 1 7 - 4 - 1 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Quétiapine |
1 1 6 1 5 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Clométhiazole |
3 1 4 1 4 - - - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
6 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Clozapine |
2 1 4 1 4 - 1 - - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
7 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
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|
Dans quel cas peut-on utiliser un antipsychotique atypique (olanzapine, rispéridone, quétiapine, clozapine), par opposition à un antipsychotique classique ? |
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|
Scenario Numbers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En cas de contre-indication à un anti-psychotique de type classique |
3 1 |
2 2 |
6 3 |
- 2 4 5 |
- - - 1 6 7 8 9 |
1 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
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|
En cas d'effets indésirables |
dus à un |
5 1 |
2 2 |
5 3 |
1 4 |
1 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
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|
Dans quel cas peut-on combiner un antipsychotique à une benzodiazépine dans le traitement de l'ECA ? |
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|
Scenario Numbers |
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|
Résistance à un antipsychotique de type classique |
1 1 - 2 5 1 2 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
1 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Patients ne supportant que des petites
doses |
1 1 1 2 5 2 1 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
En cas d'agitation sous traitement antipsychotique |
2 1 4 1 3 1 1 - 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
3 |
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|
5 |
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|
Traitement : coter l'adéquation des assertions suivantes |
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|
Scenario Numbers |
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|
L'ECG des patients traités par antipsychotiques doit être documenté |
3 3 1 2 |
3 1 3 4 |
3 - 5 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Les benzodiazépines en monothérapie doivent uniquement être utilisées en cas d'ECA sur sevrage alcoolique ou sevrage des
sédatifs- |
10 1 |
2 1 2 3 |
- 1 4 5 |
- 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
2 |
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|
3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Cholinergiques : ces médicaments, par exemple la physostigmine, peuvent être utiles dans les ECA causés spécifiquement par des médicaments anti- cholinergiques. |
- 1 1 2 |
2 3 3 4 |
8 - 5 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
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|
Vitamines : une substitution vitaminique devrait être instaurée chez les patients pour qui il existe la possibilité de déficit en vitamine B (alcooliques et/ou mal nutrits) |
9 3 1 2 |
- 1 3 4 |
1 - 5 6 |
- 7 |
- 8 |
- 9 |
4 |
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|
2 |
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|
Une sédation peut être requise pour les patients extrêmement agités ou souffrant d'une maladie au stade terminal. |
11 1 |
- 1 |
2 4 5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
5 |
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4 |
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Deux documents ont été soumis aux experts externes : le présent document ainsi qu'un résumé en français d'une quinzaine de pages, comprenant les points essentiels de la méthodologie et une synthèse des recommandations sous forme de tableaux. Les experts externes ont été invités à se prononcer sur le travail de trois manières différentes. En formulant librement des commentaires de forme ou de fond, en évaluant le travail effectué au moyen de la grille AGREE et en répondant à deux questions précises. Leurs réponses sont résumées ci-dessous.
3.1 COMMENTAIRES GENERAUX
Expert 1 : pas de commentaires généraux.
Expert 2 : pas de commentaires généraux de fond. Quelques commentaires relatifs aux tableaux synthétisant les recommandations
3.2 EVALUATION AGREE
Cet instrument comprend 23 items organisés en 6 domaines. Les items sont cotés sur une échelle allant de 3 points: "Strongly Agree" (tout à fait d'accord), à 0 point: "Strongly disagree" (pas du tout d'accord). Pour chaque domaine, on calcule ensuite la somme des points obtenus et l'on rapporte ce total au score maximum possible pour le domaine en question ; le résultat, qui rend compte de la qualité des RPC dans les différents domaines, est finalement exprimé en pourcentage. Le tableau ci-dessous rend compte des pourcentages pour les différents domaines des deux experts, ainsi que du total pour chaque domaine.
|
Portée et des RPC (3 items |
Participation des potentiels au des RPC (4 items) |
Rigueur du |
Clarté et n (4 items) |
Applicabi lité (3 items) |
Indépendan ce éditoriale (2 items) |
|||||||
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Expert 1 |
67% |
50% |
67% |
100% |
11% |
50% |
||||||
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Expert 2 |
100% |
92% |
90% |
100% |
44% |
100% |
||||||
|
Total |
83% |
71% |
67% |
100% |
28% |
75% |
||||||
3.3 QUESTIONS PRECISES
1. Quels commentaires généraux pouvez-vous faire sur la pertinence et l'utilité clinique du travail effectué? Y aurait-il des modifications de fond à apporter?
Expert 1 : Pas de réponse
Expert 2 : Le travail est pertinent, car la confusion aiguë est une problématique récurrente à l'hôpital et une approche multifocale particulière permet de réduire la durée de la pathologie, d'améliorer la gestion des psychotropes et d'améliorer le devenir des patients [cf. nouvel article de Naughton JAGS 2005].
2. Recommanderiez-vous l'utilisation de ce travail dans votre institution de soins; plus largement, recommanderiez-vous la diffusion de ce travail dans votre pays?
Expert 1 : Oui
Expert 2 : Oui, cela serait très utile ; notamment, il conviendrait de l'inclure dans la réflexion en cours sur les personnes âgées aux urgences.
4 QUESTIONNAIRES
4.1 TELECOM
Test TELECOM (Davous et Lamour, 1988*)
Questions JUSTE FAUX
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7. Répétez l'adresse que je vous ai dite |
0 de 2 à 10 |
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Score normal : 0
Score avec le maximum d'erreurs : 28
4.1.1 Instructions pour la passation du TELECOM
· Avant de commencer, indiquez au sujet que vous allez l'interroger sur ses capacités de concentration et de mémoirePour les items 1 et 2, aucune erreur n'est admise
· Pour l'item 3, demander la répétition immédiate qui doit se faire sans erreur Renouveler la présentation en cas d'erreur
Bien préciser au sujet qu'il doit retenir tous les termes de l'adresse et que vous la demanderez ultérieurement.
· Enchaînez immédiatement les items 4, 5, et 6
· Pour l'item 4, on tolère une erreur de une heure
· Pour les items 5 et 6, on peut tolérer un oubli ou une erreur spontanément corrigée
· On compte 2 points en cas de réalisation de l'épreuve avec des erreurs ou si elle nécessite une sollicitation, 4 points lorsqu'elle est irréalisable
· Pour l'item 7 on compte 2 points par item oublié (prénom, nom, numéro, nom de la rue et de la ville)
· Davous P, Lamour Y. Elementary test of concentration, orientation and memory. Application to the detection of dementia states in daily practice. [French]. Presse Médicale 1988 Mar 26;17(11):513-515.
4.2 MDAS
Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) Instrument d'évaluation de la sévérité du delirium:
INSTRUCTIONS : Évaluer la sévérité des symptômes suivants du delirium selon l'interaction avec le sujet ou selon l'évaluation de son comportement ou de son vécu durant les dernières heures (comme indiqué à chaque item).
ITEM 1 : Diminution du niveau de conscience : Évaluer le degré de conscience qu'a le patient de son environnement et son interaction avec cet environnement (examinateur, autres personnes/objets dans la chambre; par exemple, demander au patient de décrire son environnement).
%o 0 : aucun : le patient a parfaitement conscience de son environnement et interagit de manière appropriée.
%o 1 : léger : le patient n'a pas conscience de certains éléments de son environnement ou n'interagit pas spontanément de manière appropriée à l'examinateur: à la stimulation, il devient pleinement conscient et interagit de manière appropriée; l'entretien est prolongé mais n'est pas sérieusement perturbé.
%o 2 : moyen : le patient n'a pas conscience de quelques ou de tous les éléments de son environnement ou n'interagit pas spontanément avec l'examinateur; lors d'une forte stimulation, il devient partiellement conscient et interagit de manière inappropriée; l'entretien est prolongé mais n'est pas sérieusement perturbé.
%o 3 : sévère : le patient n'a conscience d'aucun élément de son environnement, n'interagit pas spontanément avec l'examinateur ou n'a pas conscience de sa présence, et ce même lors d'une stimulation maximale, ce qui rend l'entretien difficile, voire impossible.
ITEM 2 : Désorientation : Évaluer l'état du patient en l'interrogeant sur les 10 items d'orientation suivants : date, mois, jour, année, saison, étage, nom de l'hôpital, ville, province, pays.
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ITEM 3 : Déficit de la mémoire à court terme : Évaluer l'état du patient en utilisant la répétition immédiate de 3 mots et leur mémorisation à court terme : le patient doit immédiatement répéter les mots et pouvoir les répéter 5 minutes après que son attention ait été détournée. Utiliser une série de 3 mots différents pour des évaluations successives (ex: pomme, table, demain; ciel, cigare, justice).
0 : aucun : tous les mots sont répétés immédiatement et retenus après 5 minutes
1 : léger : tous les mots sont répétés immédiatement, mais le patient oublie un mot après 5 minutes
2 : moyen : tous les mots sont répétés immédiatement, mais le patient oublie 2-3 mots après 5
minutes3 : sévère : le patient ne peut répéter un ou plusieurs mots
ITEM 4 : Altération de l'empan chiffré (répétition de chiffres) : Évaluer la performance du patient en lui demandant de répéter dans un premier temps une série de 3, 4 et 5 chiffres dans l'ordre puis de répéter une autre série de 3 puis 4 chiffres à rebours; passer à l'étape suivante seulement si le patient réussit la précédente.
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ITEM 5 : Diminution de la capacité à soutenir et à diriger l'attention : Se traduit durant l'entretien par des questions nécessitant d'être reformulées et/ou répétées parce que le patient a une attention flottante, errante, qu'il perd le fil, qu'il est distrait par des stimuli extérieurs ou qu'il est trop absorbé dans une tâche.
%o 0 : aucun : le patient ne montre aucun des symptômes mentionnés ci-dessus; il conserve son attention et peut la modifier normalement
%o 1 : léger : les problèmes d'attention mentionnés ci-dessus surviennent une à deux fois sans pour autant prolonger l'entretien
%o 2 : moyen : les problèmes d'attention mentionnés ci-dessus surviennent souvent, prolongeant l'entretien sans pour autant le perturber sérieusement
%o 3 : sévère : les problèmes d'attention mentionnés ci-dessus surviennent constamment, perturbant et rendant l'entretien difficile, voire impossible
ITEM 6 : Désorganisation de la pensée : Se traduit durant l'entretien par un discours décousu, hors de propos ou incohérent ou par un raisonnement tangentiel, circonstanciel ou erroné. Demander au patient de répondre à une question relativement complexe (par exemple, «décrivez-nous votre état de santé actuel.»).
%o 0 : aucun : le discours du patient est cohérent et est focalisé
%o 1 : léger : le discours du patient est légèrement difficile à suivre; les réponses aux questions sont relativement hors sujet sans pour autant prolonger l'entretien
%o 2 : moyen : pensée ou discours désorganisés de manière à prolonger l'entretien sans pour autant l'interrompre
%o 3 : sévère : l'entretien est très difficile voire impossible en raison d'une pensée ou d'un discours désorganisés
ITEM 7 : Troubles des perceptions : Présence de perceptions erronées, d'illusions, d'hallucinations mises en évidence par un comportement inapproprié durant l'entretien ou reconnues par le patient luimême ou encore obtenues par l'interrogatoire des infirmières, de la famille ou enfin notées dans le dossier médical depuis les dernières heures écoulées ou depuis le dernier entretien.
%o 0 : aucun : absence de perceptions erronées, d'illusions ou d'hallucinations
%o 1 : léger : présence de perceptions erronées ou d'illusions liées au sommeil, hallucinations fugaces à une ou deux reprises sans comportement inapproprié
%o 2 : moyen : présence d'hallucinations ou d'illusions fréquentes se manifestant à plusieurs reprises avec un comportement légèrement inapproprié, sans perturber l'entretien
%o 3 : sévère : présence d'illusions ou d'hallucinations fréquentes ou intenses amenant un comportement inapproprié persistant, perturbant l'entretien ou interférant avec les soins médicaux
ITEM 8 : Idées délirantes : Évaluer les idées délirantes se manifestant soit par la présence d'un comportement inapproprié durant l'entretien, soit reconnues par le patient, soit observées par les infirmières ou par la famille ou encore notées dans le dossier médical depuis les dernières heures ou depuis le dernier entretien.
%o 0 : aucun : absence d'interprétations erronées ou d'idées délirantes
%o 1 : léger : fausses interprétations ou méfiance sans la présence indiscutable d'idées délirantes ou d'un comportement inapproprié
%o 2 : moyen : idées délirantes reconnues par le patient ou mises en évidence par son comportement ne perturbant que peu ou pas l'entretien ou n'interférant que peu ou pas avec les soins médicaux
%o 3 : sévère : idées délirantes persistantes et/ou intenses entraînant un comportement inapproprié, perturbant l'entretien ou interférant sérieusement avec les soins médicaux
ITEM 9 : Ralentissement psychomoteur ou agitation psychomotrice : Évaluer l'activité du patient durant les dernières heures ainsi que l'activité durant l'entretien en cochant les items : (a) hypoactif, (b) hyperactif, (c) quand sont retrouvés des éléments des items a et b.
%o 0 : aucun : Activité psychomotrice normale
%o a b c 1 : léger: L'hypoactivité est à peine perceptible, se manifestant par un léger ralentissement du mouvement. L'hyperactivité est à peine perceptible ou ne se manifestant que par une simple impatience motrice.
%o a b c 2 : moyen: L'hypoactivité est indéniable avec un ralentissement marqué du mouvement et une réduction marquée du nombre de mouvements; rarement le patient bouge et s'exprime spontanément. L'hyperactivité est indéniable, le patient bouge presque constamment; dans les deux cas, ceci a pour conséquence de prolonger l'entretien.
%o a b c 3 : sévère : L'hypoactivité est sévère; le patient bouge ou parle uniquement à la stimulation ou présente un état de catatonie. L'hyperactivité est sévère; le patient bouge sans cesse, est surréactif aux stimuli, demande une surveillance et/ou une contention; achever l'entretien est difficile voire impossible.
ITEM 10 : Trouble du cycle évei/sommeil : Évaluer la capacité du patient à dormir ou à rester éveillé aux heures appropriées. Utiliser l'observation directe durant l'entretien de même que les rapports des infirmières, de la famille, du patient ou du dossier médical faisant état d'une perturbation du cycle veille/sommeil depuis les dernières heures ou depuis le dernier entretien. N'utiliser les observations de la nuit précédente que pour les évaluations faites le matin.
0 : aucun : dort bien la nuit; reste facilement éveillé durant la journée
1 : léger : états d'éveil et de sommeil appropriés quoique légèrement perturbés: la nuit, difficultés à l'endormissement ou réveils nocturnes transitoires, besoin de médicaments pour bien dormir; durant la journée, rapporte des périodes de somnolence ou est somnolent lors de l'entretien, mais peut facilement se réveiller complètement de lui-même.
2 : moyen : états d'éveil et de sommeil normaux quoique modérément perturbés: la nuit, réveils nocturnes répétés et prolongés; durant la journée, le patient rapporte des siestes fréquentes et prolongées ou il ne peut être réveillé complètement lors de l'entretien que par une forte stimulation
3 : sévère : perturbation sévère des états d'éveil et de sommeil avec une inversion du cycle: la nuit, insomnie; durant la journée, le patient passe le plus clair de son temps à dormir ou durant l'entretien, il ne peut être complètement réveillé par aucune stimulation.
4.3 CAM
Confusion Assessment Method (CAM)
1. Modification soudaine du statut cognitif
2. Symptômes fluctuants
3. Difficultés de concentration
ET
4. Pensée incohérente
et / ou
5. Modification de l 'état de conscience
Critères diagnostiques de confusion mentale
· Les trois premiers critères doivent être présents et associés au moins à l'un des deux derniers.
· Les deux premiers critères imposent une hétéroanamnèse (famille, personnel soignant).
· La capacité d'attention repose sur la réalisation d'un test simple : effectuer cinq soustractions successives de 7 à partir de 100 (93/86/79/72/65) ou épeler le mot "monde" à l'envers. Les niveaux de conscience vont de l'agitation anxieuse à l'état comateux.
· Dans la pratique gériatrique institutionnelle (hôpital ou maison de repos) la difficulté diagnostique des états confusionnels est liée à l'association avec les états démentiels préexistants. Ces deux pathologies induisent des modifications cognitives. La modification brutale du status cognitif par rapport à l'état habituel est certainement un des critères déterminants pour suspecter la confusion aiguë.
