Etude statistique de quelques maladies fréquentes chez l'enfant au grand Casablanca

I- LES PATHOLOGIES PARIETALES ET GENITALES :

A : L'hernie :

1.1- Définition :

Dérivé du latin, le mot " hernie " signifie rupture. Selon la définition médicale admise depuis longtemps, il s'agit de la protrusion totale ou partielle d'un organe qui traverse une déchirure ou une autre ouverture anormale dans la paroi d'une cavité qui le renferme à l'état normal. (Donald et al . , 1994).

Plusieurs types d'hernie sont envisagés en fonction :

1- de la cavité d'où elles s'échappent (hernie abdominale).

2- de la zone atteinte (hernie inguinale).

3- de la cavité vers laquelle elle se dirige (hernie scrotale). Figure (5)

Figure (5) : Quelques types des Hernie

1.2- étiologie :

La plupart des hernies sont attribuables à des facteurs congénitaux, contributifs ou déclenchants. Ainsi, une vraie hernie congénitale est présente depuis la naissance. Toutefois, la prédisposition congénitale joue un rôle dans certaines formes de cette affection qui se constituent plus tard dans la vie, plus particulièrement l'Hernie inguinale indirecte et l'Hernie ombilicale.

Plusieurs facteurs étiologiques peuvent y contribuer :

- l'âge moyen avancé et le vieillissement contribuent à la détérioration de tissus

- La grossesse, l'obésité et la constipation sont autant de facteurs qui contribuent à accroître la pression à l'intérieur de l'abdomen. (Donald R.J. Welsh., 1994)

1.3- les types d'hernies les plus marquées :

Comme précédemment décrit, on observe plusieurs types d'hernies en fonction de la zone d'où elle s'échappe, ainsi on distingue :

1.3.1/ Hernie inguinale :

Le terme " inguinal ", lui aussi dérivé du latin, signifie aine, c'est la partie du corps située dans la zone abdominale latérale inférieure, de part et d'autre de la région hypogastrique ou pubienne. Le canal inguinal livre passage au cordon spermatique chez l'homme et au ligament rond chez la femme. Chez le garçon l'hernie inguinale est considérée comme pathologie du canal péritonéo-vaginal, qui se traduit par la formation d'une vaginale testiculaire à partir d'un diverticule de la cavité péritonéale, ce diverticule résiduel en cas d'une hernie inguinale contenant de l'intestin et du liquide en cas de kyste du cordon ou une hydrocèle (Figure : 6). Et une persistance après la naissance de tout ou partie de ce diverticule ou canal péritonéo-vaginal cause cette véritable malformation congénitale. (TANYEL et al.,, 2004)

Figure (6) : Hernie, Kyste du cordon et Hydrocèle

L'hernie inguinale de l'enfant n'est donc en aucun cas une faiblesse de la paroi abdominale, ni une hernie d'effort. Le canal péritonéo-vaginal peut, classiquement, se fermer jusqu'a l'âge de 6 mois. Passé 6 ou 8 mois, la malformation n'a aucune raison de guérir spontanément.

Une étude menée à l'hôpital national de Niamey (Niger) en 2001 a montré que l'incidence de l'Hernie inguinale chez l'enfant serait estimée entre 1 et 13% et atteint 30% chez les prématurés. Cette même étude rapporte que la moitie des hernies inguinales de l'enfant est diagnostiquée avant un an et que touj ours le sexe masculin reste le terrain prédilectionnel avec un sex-ratio variant de 2/1 à 9/1 en faveur des garçons.

(HAROUNA et al., 2001)

· Complications des hernies inguinales :

La principale complication de l'hernie inguinale est l'étranglement herniaire. Suivi d'un enclavement des viscères dans le sac. Il s'agit d'une urgence chirurgicale devant être opérée dans les heures suivant sa constitution, puisqu'il cause une ischémie secondaire et une nécrose du contenu herniaire. L'étranglement peut s'associer à des signes d'occlusion en cas d'enclavement d'anses digestives et peut s'associer à des signes locaux en cas de nécrose du contenu intra herniaire. (Mutter et Marescaux., 2002). Figure (7)

Figure (7) : Etranglement herniaire

· Principes du traitement des hernies inguinales :

Le traitement des hernies est souvent chirurgical. Il n'y a aujourd'hui plus d'indication de prescription de bandages herniaires. En effet, le traitement chirurgical des hernies peut être effectué sous une anesthésie générale mais également sous une anesthésie locale, même chez des patients âgés. L'intervention chirurgicale comporte deux temps : la dissection herniaire puis la réparation pariétale.

· La dissection du sac herniaire

La dissection du sac herniaire consiste en une exposition des différents plans musculoaponévrotique puis dans le repérage et la dissection du cordon. Le sac herniaire une fois identifié il est disséqué jusqu'au niveau de son collet. Puis réséqué et lié, après résection et suture de l'excédent de péritoine il est refoulé dans la cavité abdominale. Une hernie associée est recherchée systématiquement. Les viscères en l'absence de complications sont réintégrés dans la cavité abdominale.

· Réparation de la paroi

La réparation de la paroi peut se faire selon plusieurs techniques qui ont pour objectif le renforcement des mécanismes de solidité pariétale. On distingue les réparations avec tension et sans tension pariétale. La voie d'abord peut être conventionnelle ou laparoscopie. (Mutter et al., 2002), (Figure : 8)

Figure (8) : La herniotomie inguinale

B/ L'ectopie testiculaire :

C'est un terme général regroupant toutes les situations où un testicule n'est pas en place dans la bourse.

1-Géneralité :

Embryologiquement : la gonade indifférenciée se développe à partir du 30^ème jour dans la région lombaire à partir des ébauches rénales. Elle se prolonge vers le bas par une colonne de mésenchyme qui formera le gubernaculum testis, qui sert de guide pour la migration testiculaire, cette dernière débute dés le 3^éme mois de gestation, sous l'influence de l'hormone anti-mullerienne et de l'axe hypothalamus hypophyse gonade, le canal inguinal est franchi au 6éme mois et le testicule atteint le scrotum au 8^éme mois. Le mécanisme de cette migration est intimement lié au canal péritonéo-vaginal. Figure (9).

Figure (9) : Relation entre la descente testiculaire et le canal péritonéo-vaginale Toute anomalie hormonale ou du mésenchyme locale peut perturber la migration testiculaire. Cette dernière peut s'interrompre causant la cryptorchidie ou se faire dans une direction aberrante c'est l'ectopie testiculaire vraie. Parfois cette descente n'est pas complète à la naissance mais peut se poursuivre dans les premiers mois de la vie et ceux jusqu'à l'âge de 2

ans.

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Jusqu'au 7° mois

... Étape abdominale Trajet rétro péritonéal

Du 7° au 8° mois

...étape inguinale

Passage des 2 anneaux

Du 8° au 9° mois ...étape scrotale

Anatomiquement : on distingue 5 catégories des testicules ectopiques selon un but thérapeutique :

1°) le testicule ascenseur : Il correspond au groupe le plus important et est dû à un réflexe crémastérien très puissant qui remonte le testicule lorsque l'enfant est effrayé ou quand il est examiné par des mains froides .

· l'enfant doit être examiné sur les genoux de sa mère ou à l'occasion d'un bain tiède,

· les mains de l'examinateur doivent être réchauffées,

· les testicules ascenseurs sont des testicules normaux qui siègent haut dans le scrotum ou dans le canal inguinal du fait d'un spasme des muscles crémastériens,

· ils peuvent être attirés par la palpation dans le scrotum en position normale. Ces testicules sont habituellement normaux histologiquement, et descendent, le plus souvent, spontanément à la puberté.

Aucun traitement chirurgical n'est nécessaire.

2°) les anomalies anatomiques : Ce groupe comprend les anomalies du canal inguinal, du gubernaculum testis, des vaisseaux trop courts, du déférent.

Ces cas requièrent la chirurgie pour les amener à destination.

3°) les testicules dysgénétiques : C'est un parenchyme anormal ne produisant pas les hormones nécessaires à sa descente. Il requiert le plus souvent un traitement chirurgical.

4°) les anomalies endocriniennes : C'est le manque d'hormones gonadotrophiques. Ces testicules répondent généralement aux thérapeutiques hormonales, mais se méfier d'une anomalie chromosomique avec état intersexué.

5°) Le testicule ectopique : C'est un testicule normal qui s'est fourvoyé lors de la migration dans une région inhabituelle (cuisse, autre bourse, pubis, fourreau de la verge, et surtout orifice inguinal externe). (CHAMPETIER., 2004) (Figure : 10)

Figure (10) : Différentes emplacements possibles des testicules ectopiques

Une étude sur les anomalies congénitales du petit garçon en France rapporte que l'analyse de l'évolution des prévalences de cryptorchidies de plusieurs registres de malformations congénitales est assez variable selon les pays. Ainsi, aux Etats-Unis, la prévalence augmente régulièrement et a doublé depuis vingt ans alors qu'au Canada, elle augmente depuis 1970 puis à tendance à diminuer à partir de 1985. En France et en Norvège, la prévalence est stable depuis 1980. En Angleterre, après une période d'augmentation, il existe une baisse brutale à partir de 1990. (PASCAL et al., 2004)

2- Les conséquences de l'ectopie :

L'ectopie comme toute autre pathologie humaine a des effets néfastes sur l'homme. En effet, une étude faite par S. Takongmo (1996) a Yaoundé en Cameroun a montré l'intérêt du traitement chirurgical de la cryptorchidie, cette étude rapporte qu'à partir d'un an, l'altération des cellules de leydig et l'absence de croissance du diamètre des tubules séminifères entraînent une diminution du nombre de spermatogonies depuis 2 ans, cette diminution deviendra irréversible à l'âge de 4 ans.

Cette même étude rapporte que la cryptorchidie est aussi une cause d'infertilité, puisque le retard d'abaissement des testicules cryptorchidies est responsable de nombreuses anomalies du spermogramme, il peut même causer une azoospermie après la puberté.

Les mêmes remarques sont confirmées par une étude récente sur la part des hommes dans la stérilité et la fertilité. Cette étude a révélé que l'hypothèse d'une baisse de la fertilité masculine s'est précisée et on évoquait désormais une baisse de la quantité (numération) et de la qualité (mobilité et morphologie) des spermatozoïdes, une augmentation de l'incidence des

anomalies congénitales à la naissance telle que la cryptorchidie et l'hypospadias et une augmentation de l'incidence du cancer du testicule.

3-traitement :

Le traitement hormonal consiste en une série d'injections de gonadotrophines chorioniques (HCG) dont le dosage dépend de l'âge, il est peu employé en raison de l'inconstance de son efficacité, il semble être efficace vers l'âge de cinq ans. (Gruner et coll., 1992).

L'intervention chirurgicale est proposée après le traitement médical, ou en première intention. L'âge idéal de l'intervention est de 2 à 3 ans, voire même moins de 2 ans pour certains. Cette intervention précoce permettrait peut être de limiter l'hypofertilité liée à des lésions histologiques de la lignée germinale, cependant, il arrive que l'intervention soit encore tardivement, certains enfants étant adressé en consultation vers 5 a 6ans. (Pascal et coll., 2004)