Réflexions sur la pertinence de l'espace d'étude en santé publique : L'observation de la santé à Toulouse et dans son aire d'influence

V. Discussion : L'observation territorialisée en santé publique à l'épreuve de la dynamique urbaine

V.1. Territoire, observation et santé

V.1.A. Les concepts de l'observation spatiale

En 1994, dans son numéro 8 ayant pour thème « Observation et surveillance »^24(*), la revue Actualité et dossier en santé publique (ADSP) définissait l'observation comme étant « un recueil d'information de base ayant pour objectif la gestion du système de santé et son amélioration régulière, à travers l'étude des phénomènes de santé à moyen et long terme. Elle peut intéresser l'état de santé et ses déterminants. »

L'observation locale de la santé : l'accès aux soins, les taux de décès, la morbidité ou l'offre de soins, implique un double registre de compréhension : la spécificité (et ce qui la définit) de la réalité locale et la particularité même de ce niveau d'observation confrontée à la complexité de la lecture de l'environnement urbain. La grande difficulté demeure, lorsqu'on aborde l'échelle locale d'observation au sein d'une agglomération urbaine, la définition même du local. La simplicité voudrait définir un territoire d'observation clairement identifié par les limites communales ou intercommunales. Or, la notion de territoire tend à renforcer le cloisonnement déjà relativement marqué induit par les actions et le système de santé d'une part, l'organisation urbaine d'autre part. Il est parfois nécessaire, explique H. PICHERAL dans son Dictionnaire raisonné de géographie de la santé^25(*), « d'appréhender différents niveaux d'analyse simultanément afin de saisir les disparités spatiales de santé. » L'adaptation et la construction de l'échelle d'observation sont incontournables en fonction du problème posé et de l'angle par lequel on souhaite l'aborder.

Une des particularités du raisonnement géographique consiste ainsi à critiquer et à remettre systématiquement le cadre spatial en question. Cette particularité, l'importance du changement d'échelle, a été illustrée par une étude de géographie de la santé de S. RICAN, G. SALEM et E. JOUGLA, s'intéressant aux disparités de mortalité par cancers broncho-pulmonaires en France^26(*). L'étude montre que chaque niveau d'analyse révèle des configurations spatiales originales permettant de mettre en évidence les combinaisons de facteurs et de déterminants sociaux et environnementaux associés aux cancers broncho-pulmonaires. Le passage par plusieurs niveaux d'analyse permet ainsi de mieux comprendre les disparités spatiales observées. Les auteurs concluent alors en expliquant que l'échelle régionale n'est pas obligatoirement la plus pertinente pour étudier les disparités spatiales de santé en France car cette échelle peut masquer ou augmenter la valeur d'un paramètre intervenant dans le phénomène étudié. Le passage à différentes échelles d'observation permettrait d'éviter ce genre de biais.

La connaissance des comportements, des pratiques du territoire (vie sociale, culturelle, économique ou professionnelle) et de santé (accès, offre de soins...) observables est un des fondements de l'analyse spatialisée. Ceci est d'autant plus vrai pour l'étude des faits et des pratiques de santé. L'observation spatialisée en santé publique suppose de disposer d'un référentiel, que l'on connaisse les caractéristiques de l'espace d'observation.

La santé est donc affaire de territoire car elle s'y inscrit largement et en est un élément inaliénable car intrinsèquement lié aux populations qui le vivent et le structurent ; comme le souligne E. VIGNERON : « les préoccupations territoriales sont constitutives des préoccupations de santé ».^27(*)

* ²⁴ HAUT COMITE DE SANTE PUBLIQUE. Observation et surveillance. (1994)

* ²⁵ PICHERAL, H. Dictionnaire raisonné de géographie de la santé. (2001)

* ²⁶ RICAN, S., G. SALEM, E. JOUGLA. Disparités géographiques de mortalité par cancers broncho-pulmonaires en France et échelles spatiales d'analyse : intérêt du changement d'échelle en géographie de la santé. (1999).

* ²⁷ VIGNERON, E. " La santé n'est pas un marché " dans Pour une approche territoriale des besoins de santé en France. (2002)