Réflexions sur la pertinence de l'espace d'étude en santé publique : L'observation de la santé à Toulouse et dans son aire d'influence

V.1.B. L'observation de la santé au sein d'un territoire

Pour l'ORSMIP, mener une réflexion sur la question des territoires au sein de l'aire urbaine toulousaine ne se limite pas à tenter de théoriser la question des territoires, mais à essayer de comprendre et de définir une démarche d'observation et d'étude permettant de prendre en considération les dynamiques territoriales à l'oeuvre au sein de l'aire urbaine toulousaine dans le but d'amorcer et de développer une nouvelle analyse des pratiques et des faits de santé, qui ne saurait plus être uniquement sanitaire, mais socio-spatio-sanitaire.

Pour construire ou définir un cadre d'observation et d'analyse pertinent, il faut au préalable nécessairement répondre à quatre questions telles que les a formulées O. GUYE^28(*) :

Que veut-on observer (l'objet) et pourquoi (l'objectif) ?

L'objet motivant l'observation induit à la fois le choix de l'espace ou du territoire et l'échelon géographique d'analyse. Par ailleurs, les données de l'espace d'observation sélectionnée, y compris à échelle fine, doivent pouvoir être comparées à d'autres territoires ou espaces dont l'échelle est équivalente ou à défaut à une moyenne référente d'échelon supérieure. La définition claire de l'objectif de l'observation est la garante de la rigueur de l'étude.

L'espace d'observation est-il homogène ? Présente-t-il des disparités, des discontinuités ?

La variabilité géographique du phénomène observé ne doit pas remettre en cause la pertinence de l'observation. En outre, certains éléments peuvent avoir une variabilité à une échelle donnée et en être dépourvu à d'autres soit par manque de finesse ou de globalité, soit parce que ces éléments sont associés à des phénomènes s'exprimant à une échelle précise uniquement.

L'articulation des différents niveaux d'observation et d'analyse peut donc permettre de déterminer, pour un problème de santé donné, les échelons sur lesquelles des actions de santé publique seraient plus efficaces.

Les données, les faits, les phénomènes à observer sont-ils accessibles ?

L'accès à l'information demeure très difficile d'une part du fait de la loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 qui assure la confidentialité des informations personnelles des individus, et d'autre part en raison de la faiblesse des systèmes d'information en santé qui sont loin d'apporter toute l'exhaustivité que l'on pourrait en attendre. Par ailleurs, « la question de l'accessibilité sous-tend la disponibilité et certaines sources d'informations produisent des données théoriquement très fines géographiquement (bases communales ou cantonales) mais qui sont d'accès difficile en raison de la complexité ou de l'inadaptation des systèmes de recueil ou de la lourdeur des procédures de traitement et (de) validation (ex. : données de l'Assurance Maladie). » (GUYE, 2002)^29(*)

Les faits que l'on souhaite observer sont-ils suffisamment lisibles et significatifs pour exprimer une information ?

L'agrégation spatiale des populations ainsi observées permet d'éviter certains biais telles que la minimisation de l'influence du hasard ou la pertinence au regard de la finesse de l'échelle. Mais l'agrégation spatiale peut également permettre de « s'affranchir des limites administratives pour reconnaître des entités spatiales homogènes en rapport avec le sujet à l'étude ou avec des découpages plus cohérents en matière de populations. » (GUYE, 2002)

Comme l'ont montré les résultats de cette étude sur l'observation en santé publique à Toulouse et dans son aire d'influence, nous pouvons distinguer deux types de démarche d'observation en santé :

La première est celle qui a pour objet l'analyse spatiale d'un fait de santé au sein d'un espace. Les études menées par l'ORSMIP sur le thème de la toxicomanie en sont un exemple. En s'intéressant aux rôles de facteurs de santé (psychique, physique, biologique, génétique...) et à ceux de facteurs exogènes en relation avec l'environnement biologique, social, économique ou culturel dans lequel évolue les individus, ce type d'observation permet d'appréhender les pratiques de vie des personnes concernées et leurs conséquences sur l'état de santé de ces personnes. Dans cette démarche d'épidémiologie technique, le problème de santé est connu mais ses conséquences et les personnes qu'elles concernent ne le sont pas. C'est une approche territoriale qui vise à considérer le territoire, sans tenir compte de délimitations, comme le lieu d'interactions des facteurs endogènes et exogènes et comme un ensemble d'espaces à enjeux.

La seconde a pour but un diagnostic local de santé par une acquisition de connaissances concernant les pratiques et l'état de santé d'une population localisée sur un territoire, dans une démarche à laquelle participe notamment la population, les professionnels et les associations. Cet outil permet d'appréhender les composantes populationnelles de ce territoire et de souligner d'éventuelles disparités, questions ou problèmes de santé propres à cette population identifiée. L'approche territorialisée de cette démarche de santé communautaire s'inscrit dans une logique de découpages territoriaux en périmètres (de nature administrative ou non) afin de mieux observer et accessoirement mieux gérer. La problématique socio-spatiale tend à y être réduite par une vision du territoire comme espace découpé sur une carte.

* ²⁸ GUYE, O. Observation sanitaire et sociale au sein de l'Espace Régional de Santé Publique. (2002)

* ²⁹ GUYE, O. Observation sanitaire et sociale au sein de l'Espace Régional de Santé Publique. (2002)