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Impact de la mise sous traitements antirétroviraux sur les comportements sexuels des personnes vivant avec le VIH/SIDA au Cameroun (cohorte Stratall-ANRS 12110)

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par Gilbert Ndziessi
Faculté de Médecine de Marseille - Master 2 Recherche "Ingénierie des Systèmes de Santé" 2009
  

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II-Hypothèses de recherche

Le traitement ARV, en améliorant la qualité de vie des PVVS, favoriserait un relâchement des comportements de prévention du risque de transmission du VIH dans le contexte d'accès à grande échelle aux ARV en Afrique subsaharienne.

III-Objectifs de l'étude

3.1-Objectif général

Déterminer l'impact de la mise sous traitement ARV sur les comportements sexuels à risque parmi les patients de l'essai STRATALL au Cameroun.

3.2-Objectifs spécifiques

- Identifier les facteurs associés aux comportements sexuels à risque chez les PVVS dans les 3 mois précédent l'initiation de la thérapie ARV;

- Evaluer l'évolution des comportements sexuels à risque chez les PVVS mis sous thérapie ARV et suivis pendant 12 mois;

- Identifier les facteurs associés aux comportements sexuels à risque chez les PVVS ayant repris une activité sexuelle sous thérapie ARV durant la première année de suivi;

- Mesurer le lien entre la mise sous ARV et les comportements sexuels à risque chez les PVVS durant la première année de suivi.

IV. Méthodologie

4.1-Description des données

Parmi les 437 PVVS ayant des données disponibles dans la base, notre analyse a porté sur le sous échantillon des 242 PVVS sexuellement actifs au moins une fois au cours du suivi. D'abord, nous avons comparé la distribution des caractéristiques de l'échantillon selon le sexe. Pour comparer les variables qualitatives, nous avons utilisé le test du chi-deux ou le test de Fischer en cas de données non appariées, et le test de McNemar en cas de données appariées. Pour comparer les variables quantitatives, nous avons utilisé le test de Student (apparié ou non apparié) ou, en cas de non normalité de la distribution, le test de U de Mann Whitney - Wilcoxon.

La description des données a concerné l'échantillon à l'inclusion (Baseline). Les résultats descriptifs sont présentés soit sous forme de tableaux commentés, soit simplement sous forme de commentaires.

4.2-Régression logistique

Afin d'identifier les facteurs associés aux comportements sexuels à risque chez les PVVS au cours des 3 mois avant l'initiation de la thérapie ARV, nous avons utilisé des modèles de régression logistique sur les données recueillies à l'inclusion L'analyse a porté sur le sous échantillon des 129 sujets se déclarant sexuellement actifs au cours des 3 derniers mois avant l'inclusion. Les patients n'ayant pas notifié de rapport sexuel pendant les 3 derniers mois ont été considérés comme sexuellement abstinents et n'ont pas été pris en compte dans l'analyse.

Nous avons défini la variable réponse «comportement sexuel à risque» (variable dichotomique: oui =1; non=0) comme le fait de déclarer avoir eu au moins un rapport sexuel non protégé avec un(e) partenaire principal(e) sérodiscordant, de statut VIH inconnu ou avec un(e) partenaire occasionnel(le) au cours des 3 derniers mois. Les patients sexuellement actifs déclarant des rapports sexuels non protégés avec un partenaire principal stable séropositif au cours de 3 derniers mois ont été considérés comme à moindre risque de transmettre le VIH. La variable d'intérêt a été choisie en tenant compte des études antérieures sur la thématique [23, 26, 31].

Nous avons dans un premier temps procédé à des analyses univariées. Chaque variable explicative à été croisée avec la variable réponse et des odds ratios (OR) avec leurs intervalles de confiance à 95% ont été calculés afin d'estimer la force d'association de chacune des variables explicatives avec la variable réponse. Sur la base des données de la littérature, nous avons testé les variables explicatives suivantes: âge, sexe, lieu de résidence, niveau d'éducation, religion, consommation d'alcool, connaissance du mode de transmission principal du VIH (rapports sexuels non protégés), connaissance de l'origine virale du VIH/sida, statut matrimonial, délai depuis le diagnostic VIH positif, statut du partenaire principal, divulgation du statut VIH positif au partenaire stable, fait d'avoir des partenaires occasionnels, fait d'avoir déjà eu des relations sexuelles forcées, fréquence moyenne des rapports sexuels par mois, fait d'avoir au moins un enfant, désir d'avoir d'autres enfants, score moyen de qualité de vie (WHOQOL HIV bref).

Nous avons également testé les variables cliniques suivantes: le stade clinique de l'infection VIH (OMS) et le taux de CD4 (données uniquement disponibles à l'inclusion). Les données sur la charge virale n'étaient pas disponibles au moment de l'analyse (les mesures de charge virale seront effectuées en rétrospectif à la fin de l'essai).

Seules les variables qui avaient une P-valeur inférieure ou égale à 0,20 lors de l'analyse univariée ont été incluses dans l'analyse multivariée. Nous avons ensuite utilisé une méthode descendante pas à pas, basée sur le rapport du maximum de vraisemblance (Hosmer: Applied logistic regression), pour sélectionner les variables significatives dans le modèle final avec un risque alpha de première espèce de 5%.

4.3-Analyse de l'évolution des comportements sexuels et de la qualité de vie

Nous avons étudié l'évolution des comportements sexuels, de la consommation d'alcool, et de la qualité de vie durant la première année de traitement ARV. Ces deux dernières variables ont été retenues du fait de leur association avec la pratique des rapports sexuels sans préservatifs chez les PVVS [23,24].

De façon plus précise, nous nous sommes intéressés aux variables suivantes:

Comportements sexuels à risque

- Nombre de rapports sexuels à risque au cours des 3 derniers mois

Consommation d'alcool

- Consommation d'alcool

- binge drinking (consommation excessive d'alcool en une seule occasion)

Evolution de la qualité de vie

Six domaines de la qualité de vie ont été explorés (échelle WHOQOL-HIV bref de l'OMS):
- qualité de vie physique (douleur et gêne, énergie et fatigue, sommeil et repos)

- qualité de vie psychologique (sentiments positifs et négatifs, estime de soi, image du corps, perception des capacités cognitives)

- niveau d'indépendance (mobilité, dépendance vis-à-vis du traitement, capacité à effectuer les tâches quotidiennes)

- relations sociales (relations interpersonnelles, soutien moral, activité sexuelle)

- environnement (satisfaction par rapport à : la sécurité physique, le logement, la pollution, le bruit, la possibilité d'obtenir les informations utiles dans la vie quotidienne, l'accessibilité et la qualité des soins, les activités de loisir, les transports)

- spiritualité/religion

L'évolution du score moyen pour chaque domaine a été mesurée. Le document de l'OMS décrivant l'échelle WHOQOL-HIV Bref se trouve en annexe. Pour établir les comparaisons entre J0 et M12, trois tests ont été utilisés : le test de Mc Nemar pour les variables dichotomiques, le test d'homogénéité marginale pour les variables catégorielles à plus de deux modalités et le test de Wilcoxon pour les variables continues.

4.4-Analyse sur données répétées: Generalized Estimating Equations (GEE)

Afin d'analyser l'impact de la mise sous ARV sur les comportements sexuels à risque après ajustement sur les variables de confusion potentielles, nous avons réalisé une analyse de type régression logistique basée sur la méthode des équations d'estimation généralisée (GEE, generalized estimating equations), qui permet de tenir compte de la corrélation entre des données issues de mesures répétées au cours du temps. Cette analyse a concerné le sous échantillon des sujets déclarant être sexuellement actifs à au moins une visite durant le suivi. Les visites avec prise de risque ont été comparées avec les visites sans prise de risque. La méthode utilisée pour la sélection des variables dans le modèle multivarié est la même que précédemment (cf. point 4.2).

4.5-Informatisation des données

La base de données Stratall a été produite par les statisticiens du projet à l'INSERM U912 à Marseille sur le logiciel SPSS 15.0 version Windows (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA). Nous avons utilisé le logiciel SPSS 15.0 et le logiciel STATA 10.0 (StataCorp LP, College Station, Texas, USA) pour l'analyse des données.

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"Il faut répondre au mal par la rectitude, au bien par le bien."   Confucius