Spécial
mémorial
A mon père que la
nature à si vite retirer de nous, Papa tu étais et tu resteras
dans nos coeurs pour tous sacrifices consentis à notre faveur du matin
au soir
Dédicace
A mon Excellente maman Henriette MUKIDI pour tous sauf rien,
à ce temps difficile et de choc grave n'a jamais cessé de montrer
et démontrer son amour envers nous, merci.
Et à mes grands frères et soeurs : Ibrahim,
Professeur Jean Péniel et Claudine MBONGOPASI pour tant d'amour,
d'affection, de conseils, soutiens moral et financier.
Table des matières
Sommaire
Spécial mémorial
i
Dédicace
ii
Table des matières
iii
Avant-propos
iv
Avant-propos
iv
Liste des abréviations
v
Remerciements
vi
Introduction
1
Problématique
1
Objectifs
1
Objectif général
1
Objectifs spécifiques
1
Choix et intérêt du sujet
2
a. Choix du sujet
2
b. Intérêt du sujet
2
Délimitation du sujet
2
Chapitre premier : Les
généralités sur la fièvre typhoïde
3
I.1. Définition
3
I.2. Etiologie
3
a. Premier groupe d'antigènes
3
b. Deuxième groupe d'antigènes
3
I.3. Epidémiologie
4
I.3.1. Mode de transmission
4
I.3.2. Les matériels contaminés
6
I.3.3. Facteurs favorisants des
épidémies
6
I.4. Anatomie pathologie
7
I.5. Physiopathologie
8
I.5.1. Période initiale ou incubatoire
8
I.5.2. Période septique ou d'invasion
9
I.5.3. Période bilio-colique
9
I.6. Symptomatologie
10
I.6.1. Pendant la période du premier
septénaire
10
I.6.2. Pendant la période du deuxième
et troisième septénaire ou d'état
11
I.6.3. Pendant la période du
quatrième et cinquième septénaire
11
I.7. Les complications
11
I.7.1. Les complications digestives
12
I.7.2. Les complications
hépatovésiculaires
13
I.7.3. Les complications cardiovasculaires
13
I.7.5. Les complications urinaires
15
I.7.6. Les complications cutanées
15
I.7.7. Séquelles
16
I.7.8. Autres complications
16
I.8. Les diagnostics
16
I.8.3. Diagnostics de certitude
19
I.8.4. Diagnostic différentiel
20
I.9. Traitements
20
I.9.1. Traitements préventifs
20
I.9.2. Traitements curatifs
21
I.9.3. Portage des germes
23
Chapitre deuxième : Matériels et
méthodes
24
Section I: Site d'étude
24
I.1. Cadre d'études
24
I.2. Formation médicale d'enquête
24
Section 2: Echantillonnage
28
II.2.1. Critères de sélection
28
II.2.2 Critère d'exclusion
28
II.3. Variable d'intérêt
28
II.4. Récolte et analyse des
données
29
II.5. Etude des données
29
II.6. Considération éthique
29
Chapitre III. Résultats
30
Discussion
33
Conclusion
34
Références bibliographiques
35
Avant-propos
Le chemin étant suffisamment long et pénible,
nous le reconnaissons, néanmoins avec beaucoup de dévouement et
de volonté ; tout succès et toute réussite doivent
être nécessairement le fruit des grands efforts subordonnés
à des durs sacrifices.
Pour achever notre cycle, nous nous soumettons aux
impératifs académiques qui exigent à tout finaliste
d'élaborer un travail de fin de cycle. Le nôtre apporté sur
« l'impact épidémio-clinique de la fièvre
typhoïde dans la ville de Boma ; cas de la polyclinique
diocésaine de secours de Boma (ex-MABAKU), analyse rétrospective
de du 1er janvier au 31 décembre 2008».
Nous réservons une mention spéciale au Docteur
LAPIKA DIMOMFU Eddy. qui a tenu la direction de notre travail, et qui en
dépit de leurs lourdes responsabilités a accepté
volontiers la conduite de ce travail ; les conseils et remarques nous ont
été d'un apport précieux dans sa réalisation.
Nos expressions de gratitude s'adressent à nos
camarades de lutte pour leur soutient moral et matériel.
Que le bon Dieu vous bénisse tous et toutes.
Liste des
abréviations
Ag-O : Antigène O
Ag-H : Antigène H
Ac-Th : Anticorps thyroïdien
Dr : Docteur
% : Pourcentage
RDC : République Démocratique du Congo
°C : Degré Celsius
CIVD : Coagulation Intravasculaire
Disséminée
Mm3 : Millimètre cube
mg : Milligramme
á : Alpha
Kg : Kilogramme
IV : Intravasculaire
IM : Intramusculaire
PDS : Polyclinique Diocésaine de Secours
ASBL : Association Sans But Lucratif
M : Masculin
F : Féminin
ECG : Electrocardiogramme
Remerciements
L'épanouissement d'un homme implique des longues
années de dur labeur au cours des quelles il cherche des
expériences vécues avec les autres et avec silence dans son
intérieur, à donner un sens à son existence.
La réalisation de ce travail n'aurait pas
été possible sans le concours de diverses personnes. Grâces
à leur contribution nous avons pu mener à terme notre recherche.
Le passage d'une étape de la vie à une autre
suscite toujours une grande émotion que nous voulons extérioriser
sur cette page. Ainsi qu'il nous soit permis d'exprimer notre sincère
gratitude et nos remerciements aux autorités académiques de
l'Université Kasa-Vubu en général et plus
particulièrement aux corps enseignants de la faculté de
médecine qui, en cette période de plusieurs difficultés se
sont sacrifiés à notre éducation et encadrement.
Nos remerciements s'adressent également à mes
frères, soeurs: Yhâ Jean Péniel, Yhâ Ibrahim,
Yhâ Christine, Yhâ Lili, Yhâ Anne, Freddy-Cousin, Fiston,
Trésor, Emilienne, Myriam, Getou, Tantine Adélaïde, mes
belles soeurs Claudine et Chantal, et à mes petits de sang : Gradi
MBONGO, David MBONGO, Christ-vie MBONGO, Ludovic-Ebène Ezer MBONGO,
Styno MBONGO, Gédéon Fils MBONGO, Ruth, Emmanuel, Anderson,
FAMPE.
A mes très chers compagnons de luttes et amis, nous
pensons à Fiston KUSISAKANA, Maurice Shwotos, Serge TSHIBANGU KA.,
Trésor AKENDA, Papy MUNDEKE, Erick LUZOLO, Junior NGULU,
Véronique BV LUHANDJILA, Esther MAYELE, Bienvenue LU., Gina MB., Vieux
MABISHI Chine, Giscard, Rosette NSIMBA, Tabitha MBANDA, Trésor BOTELO,
Trésor MBEKA UKV.
Nous remercions aussi tous les responsables de polyclinique
diocésaine de secours de Boma pour avoir facilité nos
investigations au sein de leur institution.
Enfin, que tous ceux qui, de
près ou de loin, d'une manière ou d'une autre ont
contribué à la réalisation de ce travail, trouve en cette
oeuvre l'expression de notre profonde gratitude et reconnaissance.
Introduction
La fièvre due à la salmonella est un
problème de santé publique à l'échelle mondiale.
Elle est responsable d'une morbi-mortalité considérable dans les
pays en voie de développement, mais aussi d'une mortalité non
négligeable dans les pays développés.
Problématique
A l'heure actuelle, les maladies infectieuses et parasitaires
restent un problème de santé publique et communautaire que
doivent faire face des populations de pays à faible revenu dans lesquels
se situe la R.D.C.
Dans les groupes de ces pathologies se retrouvent maladies
telles que la Fièvre Typhoïde et paratyphoïde, faisant partie
des maladies de main sale liées à une mauvaise hygiène
individuelle et communautaire.
Objectifs
Objectif général
L'objectif général de participer à la
réduction de la morbi-mortalité due aux salmonelloses dans la
population de la ville de Boma et aux environs.
Objectifs spécifiques
Les objectifs spécifiques ci-après ont
été choisis comme stratégie pour atteindre l'objectif
général :
· Expliquer l'épidémiologie des
salmonelloses;
· Donner leur étiologie ;
· Décrire leur physiopathologie ;
· Reconnaître leur symptomatologie ;
Choix et
intérêt du sujet
a. Choix du sujet
Les stages et visites de malades que nous avons
effectués dans les différents centres médicaux en tissant
des aptitudes nécessaires pour notre futur métier, nous ont
appris beaucoup des choses.
En effet, notre oeil d'observateur partout où nous
sommes passés, a retenue le cas de la salmonellose qui torde
sérieusement la population. Le pressent travail est indispensable parce
qu'il nous permet de sensibiliser la population à la prévention
de la salmonellose dans leurs foyers et partout.
b. Intérêt du
sujet
L'intérêt de ce travail consiste à
éveiller la conscience des médecins et professionnels de
santé en général sur la morbi-mortalité
épidémio-clinique liée à la fièvre
typhoïde dans la population.
Délimitation du
sujet
Au cours de notre sujet traité, nous avons bien voulu
déterminer l'impact épidémio-clinique de la fièvre
typhoïde, à la polyclinique diocésaine de secours qui est
une analyse rétrospective menée du 1er janvier au 31
décembre 2008.
Chapitre premier : Les
généralités sur la fièvre typhoïde
I.1. Définition
La fièvre typhoïde ou typhus abdominal test une
maladie toxi-infectieuse aiguë causée par une
bactérie : salmonella enterica typhi ou paratyphi A, B, C ; le
Salmonella enterica typhi est encore appelée bacille d'Eberth. Ces
bacilles transmis par des laits, de l'eau ou de la nourriture solide
contaminés par les fèces des victimes ou par des porteurs sains
c'est-à-dire des personnes qui portent les bacilles typhiques sans que
leur santé en soit altérée.
I.2. Etiologie
La fièvre typhoïde est une maladie
spécifiquement humaine dont la transmission est oro-fécale. Sa
fréquence est donc étroitement liée au niveau
d'hygiène de l'eau et de l'alimentation. Elle est une maladie d'origine
bactérienne de type salmonella typhi et paratyphi ; qui sont des
bacilles à Gram négatif ayant trois antigènes qui se
repartissent en deux groupes :
a. Premier groupe
d'antigènes
Ce groupe contient deux antigènes qui sont des
antigènes somatiques : Ag-O qui est en profondeur du corps et Vi
à sa surface; il a un grand pouvoir pathogène et vaccinant qui
est l'endotoxine(1).
b. Deuxième groupe
d'antigènes
Ce deuxième groupe est constitué seulement d'un
antigène flagellaire qui est Ag-H.
I.3. Epidémiologie
D'après l'
Organisation
mondiale de la santé, le nombre de patients atteints dans le monde
serait compris entre 16 et 33 millions de personnes, avec plus de 200 000
décès annuellement par la fièvre typhoïde. En 2000,
on estime le nombre de malades à près de 21 millions de personnes
dont 216 000 vont décéder.
La fièvre typhoïde peut se présenter soit
sous forme d'épidémies qui surviennent surtout en saison et soit
sous sporadique. La contamination se fait par ingestion de bacilles
éliminés par un porteur de germes malades ou apparemment
sain : Pendant toute la maladie, le typhique (personne atteint)
élimine des bacilles dans ses matières fécales à
partir de ses lésions intestinales ou biliaires, ainsi que dans ses
urines et ses vomissements.
Cette élimination se poursuit souvent pendant la
convalescence ; les sujets guéris continuent à être
porteurs de germes trois à quatre semaines après la
défervescence. Cette durée d'élimination peut être
beaucoup plus longue du fait de persistance des germes dans la vésicule
biliaire, où ils trouvent un véritable milieu de culture,
certains sujets deviennent ainsi de porteurs chroniques.
En outre, des individus qui ont été en contact
avec des typhiques peuvent avoir présenté des infections
cliniquement inapparentes, mais n'en éliminant pas moins des germes
virulents dans leurs selles : ce sont des porteurs sains, qui ont le plus
souvent une séro-réaction positive.
I.3.1. Mode de transmission
Le mode de transmission de salmonellose peut donc être
en phases qui sont :
Phase directe ou de l'homme à l'homme
Phase indirecte.
1°. Phase directe
Cette est possible que de l'homme à l'homme, cela se
fait par transmission manuportée c'est-à-dire des mains sales des
personnes qui manipulent des aliments par exemple chez les cuisiniers, serveurs
de bar ; les mains souillées par des matières fécales
lors du grand besoin et des ongles des personnes regorgent des germes qui
contaminent les personnes ; et aussi chez les infirmiers donnant des soins
à un typhique peuvent s'infecter les mains au contact des
déjections bacillifères et transporter les germes sur les
aliments qu'elles consomment.
2°. Phase indirecte
a. Rôle de l'eau
Le rôle de l'eau dans la transmission est
soupçonné depuis longtemps, a été gravée par
l'observation d'épidémies survenant dans de petites
localités : l'éclosion soudaine de plusieurs cas dans une
population qui s'approvisionne à une même source, la souillure
fécale de l'eau affirmée par sa richesse en colibacilles.
b. La souillure du lait ou fromage
Par une eau de lavage polluée ou la contamination par
un porteur de germes sain est fréquente.
c. Légumes
Les plantes légumineuses cultivées sur des
terrains où l'on a pratiqué l'épandage et consommés
crus sont beaucoup moins souvent en cause du fait de courte vitalité du
bacille d'Eberth sur le sol.
d. Coquillages
Chez les coquillages se développant dans des eaux
polluées ou engraissées dans des eaux souillées par
déjections humaines constituent une source très importante de
fièvres typhoïdes : ces formes, presque toujours dues aux
bacilles de salmonella sont souvent graves et évoluant en deux
étapes :
L'une, gastroentérite due à des germes divers
(colibacilles et anaérobies) ;
Et l'autre, dothiénenterie.
e. Les mouches
Elles peuvent souiller leurs trompes et pattes, et
transporter à distance des produits bacillifères.
I.3.2. Les matériels
contaminés
On peut citer quelques matériels qui peuvent être
contaminants, qui sont :
Selles ;
Vomiques ;
Crachats ;
Urines ;
I.3.3. Facteurs favorisants des
épidémies
1°. Hygiène publique ou collective et
individuelle déficiente
La déficience de l'hygiène publique et
individuelle consiste à ne pas se laver les mains avant le repas ou
après avoir été au grand ; exposer les aliments
à l'air libre sans couvrir ces aliments, avoir des fosses septiques
bouchées ou mal entretenues. Le manque d'eau peut favoriser la
déficience d'hygiène publique et individuelle. Cette insuffisance
des toilettes ou en mauvais états conduit à une
déficience.
2°. Autres facteurs
Les grandes concentrations humaines, ceci peut se traduire par
des :
Internats où les effectifs des individus sont
élevés;
Casernes et prison (garnison) ;
Et d'autres structures dans lesquelles, il y a
étroitesses relations ;
Aussi la promiscuité.
I.4. Anatomie pathologie
Les lésions atteignent la deuxième moitié
de l'intestin grêle et prédominent à la fin de
l'iléon, au voisinage de la valvule de Bauhin ; le caecum n'est
atteint que dans un tiers des cas et le reste du colon est le plus souvent
indemne. La tuméfaction des plaques de Payer et des follicules clos
constitue le premier stade lésionnel et les follicules clos se
présentent comme de petits points saillants. Vers le dixième
jour, la nécrose des plaques de Payer et des follicules aboutit à
des ulcérations elliptiques, à grand axe parallèle
à celui de l'intestin, à bords irréguliers, non
décollés ; elles peuvent être profondes et
intéresser la couche musculaire, de sorte que le fond n'est formé
que par le péritoine : ce processus pourra évidemment
entraîner des hémorragies ou des perforations.
Le gros intestin, lorsqu'il est touché, présente
des lésions analogues, mais atones et ayant peu de tendance à se
cicatriser. Les ganglions mésentériques sont
tuméfiés très précocement : leur taille varie
entre celle d'un pois et celle d'un oeuf de pigeon. La rate pèse de 300
à 600 grammes, de couleur violacée, friable, elle est le
siège d'une congestion intense avec hypertrophie des corpuscules de
Malpighi. Le foie est hypertrophié, pâle, jaunâtre,
parsemé de quelques ecchymoses ; les espaces portes sont
infiltrées de leucocytes, et on peut voir des nodules infectieux,
véritables micro-abcès où l'on trouve parfois des
bacilles.
I.5. Physiopathologie
Figure n°3 : Physiopathologie de la
fièvre typhoïde
La maladie se présente en trois périodes, qui
sont les suivantes :
I.5.1. Période initiale
ou incubatoire
L'incubation dure en moyenne 15 jours, mais peut durer
jusqu'à 4 semaines ; 40 jours dans un cas d'infection de
laboratoire. Elle est marquée par la pénétration des
germes par la voie buccale, le passage des germes dans l'oesophage, l'estomac
pour atteindre l'iléon terminal. Dans l'estomac, une partie des germes
survivent à l'action du suc gastrique et lorsque la dose infectieuse est
importante. Les germes traversent l'iléon sans lésions et
atteignent les ganglions mésentériques, les plaques de Payer, le
canal thoracique ; les germes provoquent une adénite et une
tuméfaction des plaques de Payer.
I.5.2. Période septique
ou d'invasion
Elle est appelée premier septénaire et comprend
la dissémination qui se fait via la circulation sanguine et
l'hématosplénomégalie qui dure environ 7 à 8 jours
de la voie lymphatique passe dans le torrent sanguin et conduit l'envahissement
du corps par les germes et l'endotoxine (foie, rate). Les malades se plaignent
de lassitude, de courbatures et, d'emblée, d'une insomnie qui constitue
un signe important ; de céphalées persistantes,
inhabituelles, avec des vertiges et une élévation progressive de
la température avec, déjà, une légère
dissociation du pouls, de troubles digestifs : anorexie, pesanteur
gastrique, nausées ou vomissements et souvent de constipation ;
d'épistaxis, isolées ou répétées, ou de
ménorragies.
I.5.3. Période
bilio-colique
Celle-ci appelée aussi deuxième et
troisième septénaire, où les germes arrivés au
foie, s'éliminent par la bile après s'être multiplié
dans la vésicule biliaire et la période dure environ 14 à
15 jours.
L'évolution peut se faire vers l'état du porteur
avec l'élimination régulière des germes vers
l'intestin ; ensuite la toxine libérée par les germes est
responsable de plusieurs manifestations cliniques qui sont les
suivantes :
Au niveau du système nerveux central : on aura
atteinte du noyau neurovégétatif diencéphaliques qui
expliquera l'apathie, le tuphos, la dissociation pouls et
température ;
Au niveau de l'intestin : la toxine est responsable
d'hémorragies digestives, les perforations sont dues à l'action
de la toxine sur les plaques de Peyer.
La toxine et les médiateurs libérés sont
à la base du choc, l'imprégnation de moelle osseuse et la
perturbation de température du pouls et de la tension
artérielle.
I.6. Symptomatologie
On remarquera que :
Figure n°2 : Localisation de symptôme
de la fièvre typhoïde
I.6.1. Pendant la
période du premier septénaire
Habituellement la fièvre typhoïde après une
incubation de 15 jours en moyenne, débute insidieusement par
l'apparition de : la température progressivement croissante pour
atteindre 39° à 40°c au bout d'une semaine c'est-à-dire
on constatera Une à trois semaines après la contamination
survient une fièvre continue accompagnée de maux de tête,
d'anorexie, d'abattement (« tuphos » torpeur en grec), de douleurs
abdominales avec diarrhée ou constipation, des coliques, des
imprégnations embarrassantes au niveau de l'abdomen et ensuite parfois
d'épistaxis. L'examen clinique retrouve une splénomégalie
modérée, inconstante et une fosse iliaque droite gargouillante et
sensible.
.
I.6.2. Pendant la
période du deuxième et troisième septénaire ou
d'état
Elle s'installe après une semaine de phase d'invasion.
C'est une période où apparaissent des complications, la
température est maintenue toujours en plateau qui est autour de
40°c, le pouls est dissocié le plus souvent, des
céphalées très intenses et de tuphos accentué et
une diarrhée est souvent présente, parfois remplacée par
une constipation.
L'examen clinique retrouve :
Un ventre douloureux, la présence inconstante d'une
splénomégalie.
Les taches rosées lenticulaires (signe de grande
certitude) sont rares. Il s'agit de macules érythémateuses peu
nombreuses, difficiles à voir sur peau noire.
I.6.3. Pendant la
période du quatrième et cinquième septénaire
Au cours cette période, on aura une température
progressivement décroissante qui est une lyse thermique totale, de
dissipation progressive des autres manifestations, des asthénies
disparaissent très lentement après guérison.
I.7. Les complications
Elles peuvent parfois être révélatrices de
la maladie, mais le plus souvent elles surviennent à la troisième
semaine de la maladie. Les complications surviennent entre le deuxième
et troisième septénaire qui s'expliquent par l'action de la
toxine et du sepsis.
Figure n° : Localisation de complications de
la fièvre typhoïde (4)
I.7.1. Les complications
digestives
I.7.1.1. Hémorragies digestives
Elles se révèlent par la présence de sang
dans les selles. Le plus souvent elles sont peu graves et tardives. Mais
elles peuvent parfois être abondantes accompagnées d'un
état de choc ou être le signe annonciateur d'une perforation
digestive ; celle-ci représentent en moyenne 10 à 20% des
complications.
I.7.1.2. Perforations intestinales
Elles sont les complications les redoutables de la
fièvre puisqu'elles expliquent environ un décès sur trois.
Elles constituent environ 1% des complications au niveau de la dernière
anse intestino-iléale. Ces perforations se caractérisent par des
douleurs abdominales brusques, de nausées, de vomissement et un
arrêt de peristatisme. On remarquera aussi la moitié
pré-hépatique diminuée ayant disparue avec diminution de
tension, le pouls sera accéléré ; il y aura aussi
l'hyperleucocytose et un croissant d'air sous coupole diaphragmatique à
l'abdomen à blanc.
I.7.2. Les complications
hépatovésiculaires
Elles ont liées à la prolifération
bactérienne. Une hépatite est présente dans 1 0 % des
cas, mais souvent peu grave. Les abcès hépatiques sont plus
rares et se développent en l'absence d'antibiothérapie. Les
cholécystites dans 0,5 à 2% des cas compliquent ou
révèlent souvent une lithiase vésiculaire. Elles peuvent
être sources de rechute ou de portage chronique.
I.7.3. Les complications
cardiovasculaires
I.7.3.1. La myocardite
Elle peut s'extérioriser par des troubles du rythme,
une modification des signes d'auscultation cardiaque ou des symptômes
d'hyposystolie : elle est souvent latente et découverte seulement
par les examens électrocardiographiques.
Enfin, la syncope est toujours à craindre au cours de
toute fièvre typhoïde : parfois précédée
de pâleur, d'angoisse, elle peut survenir sans aucun prodrome, se
traduisant par une mort subite(5).
I.7.3.2. La péricardite
Elle souvent sèche ou avec épanchement, et
l'endocardite ulcéro-végétative est exceptionnelle.
I.7.3.3. L'artérite
Elle apparaît tardivement et atteint avec
prédilection la tibiale postérieure droite ou la
poplitée.
I.7.3.4. Phlébite
Beaucoup plus fréquente, atteint plus souvent la veine
fémorale gauche.
I.7.3.5. Etat de choc
Il est révélé par une chute tensionnelle
et une accélération du pouls devenant filant, est une urgence
vitale. Il est secondaire à la libération massive d'endotoxines,
en particulier au début du traitement antibiotique ou parfois à
d'autres complications.
I.7.4. Les complications nerveuses
1°. Encéphalite typhique
Au cours de toute fièvre typhoïde, la
céphalée, le tuphos, l'adynamie marquent déjà
l'atteinte du système nerveux central par la toxine typhique. L'atteinte
de centre neurovégétatif par la toxine conduit à des
troubles circulatoires, des vasodilatations, des hémorragies
périvasculaires et des oedèmes cérébraux.
L'exagération des symptômes et l'apparition d'autres troubles
neurologiques permettent de décrire une encéphalite typhique
à plusieurs formes : psychiques, neurologiques et avec atteinte
végétative.
2°. Syndrome méningé
Les réactions méningées simples avec
lymphocytose sont surtout fréquentes dans la deuxième enfance et
peuvent dominer le tableau clinique (méningo-typhus).
3°. Manifestations médullaires et
névritiques
Une irritation pyramidale, avec un signe de Babinski et une
exagération des réflexes, est fréquemment
retrouvée. Les paralysies par atteinte poliomyélitique et les
atteintes localisées, sciatiques par exemple, sont très rares et
habituellement régressives. Les névritiques douloureuses, assez
fréquentes, sont d'apparition tardive et peuvent constituer des
séquelles durables.
4°. Les complications oculaires
(irido-choroïdites, kératites....) et otitiques
Elles sont exceptionnelles.
I.7.5. Les complications
urinaires
1°. Néphrites
L'albuminurie est une chose banale au cours de la
fièvre typhoïde un peu sévère. Beaucoup plus rare est
la constatation d'une véritable néphrite, avec cylindre et
hématurie microscopique, ou d'une néphrite hématurique.
I.7.6. Les complications
cutanées
Ces complications apparaissent vers le troisième
septénaire. Les suppurations cutanées et sous cutanées,
par surinfections sont fréquentes ; elles sont favorisées
par tous les traumatismes et, en particulier, par les injections
médicamenteuses. Elles gagnent souvent en profondeur, provoquant
d'importants délabrements.
I.7.7. Séquelles
Les séquelles sont surtout hépatobiliaires et
nerveuses. Le germe peut survivre très longtemps dans la vésicule
et engendrer une infection vésiculaire plus ou moins torpide,
génératrice de lithiase ou de cholécystite aiguë.
Cette infection vésiculaire est également la source de
contamination, car les sujets malades rejettent des bacilles typhiques dans
leurs selles et restent très longtemps des porteurs de germes.
Signalons également des névrites ou radiculites
durables qui entraînent non seulement des douleurs, mais des
phénomènes parétiques et de l'amyotrophie((*)7).
I.7.8. Autres complications
Parmi elles, on cite :
L'insuffisance rénale ;
Etat de portage chronique asymptomatique ;
Avortement de la grossesse au premier trimestre ;
Méningite chez les enfants
immunodéprimés ;
Rechute 1 à 2 semaines post-traitement ;
Ostéite à salmonella ;
CIVD ;
Bronchopneumonie((*)8).
I.8. Les diagnostics
I.8.1. Diagnostic de présomption
La fièvre typhoïde en présence d'un tableau
fait de :
La fièvre,
Les céphalées,
Asthénie,
Epistaxis,
Troubles digestifs,
Tuphos,
Dissociation pouls température,
Hépato-splénomégalie etc...
I.8.2. Diagnostic d'orientation
Au cours de ce diagnostic, on procédera de la
manière suivante :
I.8.2. 1. Hémogramme
La leucopénie possible : le taux de globules
blancs inférieurs à 400/mm3 et parfois des globules
blancs normaux ;
Quelques fois, l'hyperleucocytose mais cela peut
témoigner des complications ;
La vitesse de sédimentation peut être
accélérée et on notera l'augmentation de
fibrinogènes.
I.8.2. 2. Widal-Felix
Le seuil de signification varie selon les laboratoires et avec
des réactifs.
1°. Ac contre Ag-O
Ce complexe apparaît entre le sixième et
dixième jour et disparaît ensuite vers le troisième
mois.
2°. Ac contre Ag-H
On aura son apparition entre le dixième et
quinzième jour, et sa disparition se fera après deux ans.
Pendant le diagnostic d'orientation, le Widal-Felix peut
être faussement positif ou négatif :
a. Signification de faux négatif
Le test réalisé avant le sixième jour
c'est-à-dire avant l'apparition des Ac, la carence immunitaire, les
souches différentes de la souche responsable de maladie. L'instauration
précoce du traitement par de chloramphénicol inhibe la
synthèse protéique et diminue le potentiel
Antigénique ; de ce fait l'organisme n'élabore pas
l'Anticorps et aussi l'usage des corticoïdes bloque la formation des
Anticorps par l'action immunosuppressive.
b. Signification de faux positifs
Les faux positifs sont rencontrés dans les situations
suivantes :
Interférence entre le salmonella et un autre germe de
différents genres dans les pathologies telles que :
o Moniliose ,
o Leptospirose,
o Rickettsiose,
o Candidose,
Affection indiquant une modification des Ig telles
que :
o Paludisme aigu,
o Maladie de Hodgkin,
o Hépatite chronique active,
o Leucémie aiguë,
o Myélome multiple,
o Collagénoses comme exemple : lupus
érythémateux disséminé,
o Cirrhose décompensée.
Dans le cas de vaccination :
o Présence des Ac-Th.
I.8.3. Diagnostics de certitude
Quand il est réalisable, et repose sur :
I.8.3.1. Hémoculture
Cette culture de sang se fait en 3 ou 5 hémocultures,
le prélèvement se fait lors de pics fébriles de
préférence. Vers le deuxième et troisième
septénaire l'hémoculture est plus fréquemment positive et
les quatre premières semaines de la maladie donnent des résultats
positifs ensuite après la quatrième semaine elle est rarement
positive(3).
I.8.3.2. Coproculture
Ce diagnostic se fait au moins deux pour augmenter la
possibilité de mettre les germes en évidence ; sans
traitement la coproculture est positive durant toute la maladie.
L'excrétion des germes diminue après la sixième semaine,
avec le traitement plus de 95% de patients ont des coprocultures
négatives et ces patients constituent un grave danger pour leur
entourage, ce sont de porteurs chroniques. La sortie du malade après
traitement à la clinique, après deux coprocultures
négatives à intervalle d'une semaine.
I.8.3.3. Bilioculture
La culture de la bile est fréquemment positive car la
vésicule biliaire constitue un site de passage des bacilles d'Eberth.
I.8.3.4. Uroculture
La culture des urines est parfois positive.
I.8.3.5. Cultures des vomiques et crachats
Ces cultures peuvent isoler les bacilles typhiques.
I.8.4. Diagnostic
différentiel
Au cours de ce diagnostic, on notera les aspects
suivants :
Malaria,
Sepsis,
Angiocholite,
Tuberculose,
Shigellose,
Salmonellose non typhique,
Amibiase colo-hépatique.
I.9. Traitements
I.9.1. Traitements
préventifs
I.9.1.1. Hygiène personnelle et collective
Il faut :
Entretenir correctement les toilettes ;
Laver correctement les mains avant le repas (surtout si on
mange à main), avant de manipuler les aliments et après avoir
été à la toilette ;
Couper les ongles à raz ;
Bouillir l'eau de boisson ou la désinfecter à
l'aide de l'eau de Javel ;
Eviter des aliments exposés aux mouches ou aux
crachats dans les marchés ou à domicile ;
Eviter de manger des denrées alimentaires crues et
malnetoyés ou mal conservés ou encore non chauffés avant
d'êtres servis à table.
I.9.1.2.Vaccination
Il existe des vaccins contre la fièvre typhoïde
qui offrent une protection d'environ 70% pendant 2 à 4 ans. La
durée de la protection dépend du vaccin utilisé.
Même les personnes vaccinées doivent suivre les consignes
d'hygiène alimentaire énumérées ci-dessus. Cette
vaccination est utilisée surtout par les armées, les personnels
de la santé, les laborantins et des voyageurs en provenance de pays
occidentaux(4).
I.9.2. Traitements curatifs
I.9.2.1. Traitement curatif par des antibiotiques
A. Quinolones
Norfloxacine : comprimé de 400mg à dose de
2x400mg/jour pendant 10 jours environs ;
Pefloxacine : comprimé de 400mg à dose de
2x400mg pendant 10 jours ;
Ofloxacine : comprimé de 200mg à dose de
2x200mg pendant 10 jours ;
Ciprofloxacine : comprimé de 500mg à dose
de 2x500mg pendant 10 jours.
B. Ampicilline
Les capsules de 500 à 750mg à dose de 500mgx2
pendant 14 à 18 jours.
C. Amoxycilline
Les capsules de 250 et 500mg à dose de 100mg/kg de
poids corporel, c'est-à-dire 4 à 6gr/jour pendant 14 à 18
jours environs.
D. Cotrimoxazole
De comprimés de 400mg/80mg et 800mg/160mg à dose
de 30 à 50mg/Kg/jour de sulfamethozole ou dose de 10mg/Kg/jour de
trimethopine.
E. Céphalosporines de troisième
génération
Ceftriaxone : Flacon ampoule de 1gr injection IM, Flacon
ampoule de 1 gr pour injection IV et Flacon ampoule de 2gr pour perfusion
à dose de 30 à 50 mg/Kg/jour en une prise. On peut donner 2
à 3gr par jour en IM ou IV en 5 jours.
Cefotaxine : Flacons de 1 et 2 gr, prescrite à la
dose de 50mg/Kg/jours en IV (2 à 3gr) en 2 à 3 prises
journalières.
Chloramphénicol : Capsule de 250mg et flacon de
1gr administré à la dose de 30 à 50mg/Kg/jours pendant 18
jours. L'administration des doses progressives en commençant par 1gr
puis 1,5gr ; 2gr et enfin 3gr/jours. Les doses progressives sont
prescrites quand il y a forte imprégnation toxique (encéphalite,
myocardite.....) pour éviter une lyse massive des bacilles (risque de
choc toxi-infectieux).
Thiamphénicol : 30 à 50 mg/jour pendant
une dizaine de jour en prises journalières par voie IV, IM ou orale et
nécessite un contrôle hémogramme avant le traitement et une
fois par semaine lors du traitement à cause de ses effets sur la moelle
(aplasie médullaire).
I.9.2.2. Traitement curatif chirurgical
En cas de fièvre typhoïde compliquée d'une
perforation intestinale avec péritonite ;
Cholécystectomie en cas de persistance des germes dans
la vésicule biliaire.
I.9.2.3. Traitement curatif adjuvant
Ce traitement comprend les perfusions, en cas de
déshydratation, la transfusion en cas d'anémie importante,
correction des troubles électrolytiques, dépister les
complications par une surveillance régulière et les traiter
etc....
I.9.3. Portage des germes
En cas de portage des germes, le patient sera
soigné :
A l'ampicilline : 4gr/jours en 6 semaines ;
Aux Quinolones : les doses sont les mêmes que
celles préconisées ci-dessus pendant 2 à 3 semaines.
Chapitre
deuxième : Matériels et méthodes
Section I: Site
d'étude
Notre étude a été menée dans le
service de la médecine interne de la polyclinique diocésaine de
secours de Boma =PDS= « ex-MABAKU».
I.1. Cadre d'études
Notre étude s'est déroulée dans la ville
de Boma, deuxième ville de la province du Bas-Congo. C'est une ville
portière et historique parce qu'elle fut la première capitale du
Congo pendant le temps colonial. L'instance choisie pour notre étude est
la médecine interne de la Polyclinique Diocésaine de Secours
(P.D.S) de Boma « ex-MABAKU».
Du point de vue situation géographique, la ville de
Boma est limitée :
· Au nord par le fleuve Congo et le territoire de
Moanda ;
· Au sud par le district du bas fleuve ;
· A l'est par le territoire de Seke Banza ;
· A l'ouest par la province de Cabinda.
Elle comporte trois communes et un territoire :
· Kabondo ;
· Nzadi
· Kalamu
· Territoire de Moanda
I.2. Formation médicale
d'enquête
La Polyclinique Diocésaine de Secours
« PDS » dont l'activité remonte vers les
années 1992, autorisation d'ouverture faisant foi, établit ses
droits patrimoniaux et extrapatrimoniaux à partir de cette même
année. La polyclinique a été créée pour une
durée indéterminée.
C'est un établissement d'utilité publique, elle
a son siège à Boma au n°1578 de l'Avenue Caserne, dans la
commune de Nzadi ; elle peut être transférée à
un autre lieu du diocèse de Boma sur décision du pouvoir
créateur, représentant légal de l'ASBL du diocèse
de Boma. Elle est dans l'aire de santé de Boma-ville dans la zone de
santé urbaine de Boma.
La polyclinique diocésaine de secours a
été créée pour le développement des oeuvres
médicales dans les limites du diocèse de Boma, en
réalisant des soins de santé de qualité à la
population et en contribuant à la recherche scientifique dans le domaine
médical. Etant qu'un établissement d'utilité publique, la
polyclinique est une Association Sans But Lucratif (ASBL) du diocèse de
Boma poursuivant un but philanthropique en dehors du profil commercial.
I.2.1. Organisation et fonctionnement
A. Organisation de formation médicale
a. Pouvoir créateur
Le pouvoir créateur est l'organe de décision et
d'orientation de la philosophie de l'action de la polyclinique; ce pouvoir
composé des représentants légaux de l'ASBL du
diocèse de Boma, qui conçoivent et définissent les
objectifs, et en fixe les statuts et aussi des règlements
intérieurs de cette formation médicale((*)1).
Le pouvoir créateur étant qu'organe est
présidé par le représentant légal du diocèse
de Boma son Excellence Mgr l'Evêque Cyprien MBUKA-di-NKUANGA qui nomme et
dans le cas échéant décharge les membres du conseil
d'administration, les membres du comité de gestion et toute autre
personne oeuvrant au sein de la polyclinique.
b. Le conseil d'administration
il est l'organe de coordination et de contrôle des
activités de la polyclinique. Il assure sa haute direction, en veillant
à ses intérêts et à son développement ;
il est dirigé par un Président et membres appelés
Administrateurs nommés par le premier représentant légal
de l'ASBL du diocèse de Boma.
c. Comité de gestion
C'est un organe de suivie et d'exécution des
décisions du pouvoir créateur, du conseil d'administration et des
autres organes de supervision relatives aux prestations de la polyclinique
diocésaine de secours.
Les membres du comité de gestion, présidé
par le Médecin Directeur sont nommés par le représentant
légal de l'ASBL du diocèse de Boma.
Outre, l'Administrateur Gestionnaire, le directeur de Nursing,
le Directeur du Bureau Diocésain des oeuvres médicales et d'un
représentant du pouvoir créateur, le délégué
du personnel est élu par tous les membres du personnel de la
polyclinique et ensuite coopté par les membres de gestion mis en
place.
B. Fonctionnement de la formation médicale
La polyclinique a la capacité d'accueil de 70 lits
budgétaires dont 52 lits montés et fonctionne vingt quatre heures
sur vingt quatre avec les services ci-après :
· Médecine interne;
· Gynéco-obstétrique ;
· Chirurgie générale ;
· Pédiatrie ;
· Ophtalmologie ;
· Echographie ;
· Radiographie ;
· Electrocardiogramme (ECG) ;
· Laboratoire spécialisé ;
· Dentisterie.
1°. Effectifs du personnel
|
N°
|
Qualifications
|
Nombres
|
Observations
|
Sexes
|
|
M
|
F
|
|
01
|
Médecin ophtalmologue
|
1
|
1 Visiteur
|
1
|
0
|
|
02
|
Médecins généralistes
|
5
|
3 visiteurs
|
5
|
0
|
|
03
|
Administrateur Gestionnaire
|
1
|
0
|
1
|
0
|
|
04
|
Technicien de Radiologie A1
|
1
|
0
|
1
|
0
|
|
05
|
Chirurgien dentiste
|
1
|
Temps partiel
|
0
|
1
|
|
06
|
Technicien de laboratoire A1
|
4
|
0
|
3
|
1
|
|
07
|
Technicien de laboratoire A2
|
1
|
0
|
0
|
1
|
|
08
|
Infirmiers A1
|
7
|
1 en ophtalmologie
|
4
|
3
|
|
09
|
Infirmiers A2
|
12
|
0
|
1
|
11
|
|
10
|
Infirmiers A3 et accoucheuses
|
8
|
0
|
1
|
7
|
|
11
|
Personnels administratifs
|
5
|
0
|
5
|
0
|
|
12
|
Personnels de maintenance
|
8
|
2 visiteurs
|
3
|
5
|
|
Total
|
54
|
7 visiteurs
|
25
|
29
|
I.1.2. Période d'étude
Les données ont été recueillies sur base
d'une fiche, carnet d'enquête, durant la période allant de janvier
à décembre 2008.
I.1.3. Types d'analyses
Il s'agit d'une étude rétrospective et
documentaire portant sur les données corrigées à partir de
dossiers médicaux des patients consultés au service de la
médecine interne durant la période concernée. Les outils
ci-après nous ont été permis à la
réalisation de ce présent travail :
· Stylo
· Crayon
· Gomme
· Latte
· Cahier registre
· Registres ou dossiers médicaux
Section 2: Echantillonnage
Notre échantillonnage était de convenance ;
l'analyse systématique des registres et dossiers médicaux a
permis d'obtenir des renseignements cliniques. Dans cette analyse on a
préféré prendre les critères qui nous serviront
à consulter et récolter les données ainsi, on notera les
critères de sélection et d'exclusion.
II.2.1. Critères de
sélection
Tous les patients avec diagnostic de la fièvre
typhoïde et dossiers médicaux complets ont été
sélectionnés et incus dans notre étude.
L'identification de chaque patient d'étude comprenait
l'âge, le sexe et la commune de résidence.
II.2.2 Critère
d'exclusion
N'est pas admis dans le présent travail les patients
dont les dossiers portaient un diagnostic autre que la fièvre
typhoïde ou les malades n'ayant pas les fiches de consultation
complète. Tous dossiers de malades ne répondant pas aux
critères des dossiers médicaux ayant trait avec les variables
à traiter dans notre sujet.
II.3. Variable
d'intérêt
Les renseignements recherchés par les fiches de
collectes des données utilisées, portent sur l'âge, Sexe,
les informations cliniques, Diagnostic biologique si possible le traitement
reçu, la durée d'hospitalisation, ainsi l'évolution.
II.4. Récolte et
analyse des données
Les données ont été
récoltées et saisies sur microordinateur par le logiciel
Microsoft World 2007, le contrôle de la saisie se fait de manière
respectueuse et ordonnée.
II.5. Etude des
données
L'étude des données a été faite
par le logiciel des données recueillies à la polyclinique par nos
recherches, ont servi des données descriptives et statistiques.
II.6. Considération
éthique
Toutes les informations recueillies dans le dossier du malade
sont restées confidentielles et sécrètes.
Chapitre III.
Résultats
Après avoir dépouillé et
étudié les données recueillies. 87 patients avaient de la
fièvre typhoïde sur un total de 222 dossiers examinés durant
la période d'étude. Près d'un tiers de patient
présentaient la fièvre typhoïde sur 222.
La répartition de patient avec la fièvre
typhoïde est reprise dans le tableau I
Tableau I : Répartition de patient
avec la fièvre typhoïde selon le mois
|
Mois
|
Patient
|
%
|
|
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
|
8
7
8
10
13
9
9
4
8
3
3
3
|
9
8
9
12
15
10
10
5
9
3,4
3,4
3,4
|
|
TOTAL
|
87
|
100
|
Il a été constaté que durant notre
période d'étude que le patient avaient plus la fièvre
typhoïde au mois d'avril avec 10 cas soit 12,2% et au mois de mai avec 13
cas soit 15,4%.
La répartition de cas de la fièvre typhoïde
selon la tranche d'age est reprise dans le tableau II
Tableau II : Répartition de cas de la
fièvre typhoïde selon la tranche d'âge
|
Tranche d'âges
|
Cas
|
%
|
|
15-30
|
33
|
38,8
|
|
35-50
|
35
|
41,2
|
|
55-70
|
17
|
20
|
|
Total
|
87
|
100
|
La tranche d'âges la plus atteinte de la fièvre
typhoïde était située entre 35-50, avec 35 cas soit
41,2%.
La répartition de patient avec la fièvre
typhoïde selon le sexe et le mois est reprise dans le tableau III.
Tableau III : Répartition de patient
avec la fièvre typhoïde selon le sexe et le mois.
|
Sexe
Mois
|
Masculin
|
Féminin
|
Total
|
|
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
|
2
3
1
3
1
2
4
3
5
4
2
2
|
2
5
4
2
9
3
5
8
4
4
1
8
|
4
8
5
5
10
5
9
11
9
8
3
10
|
|
TOTAL
|
32
|
55
|
87
|
|
%
|
37
|
63
|
100
|
Le sexe féminin est plus atteint de la fièvre
typhoïde et surtout au mois de mai, aout et décembre. Au total sur
les 87 présentant une fièvre typhoïde 55 soit 63% de cas
étaient de sexe féminin contre 32 soit 37% de sexe masculin.
La répartition de patient avec la fièvre
typhoïde selon le nombre de consultation est reprise dans le tableau
IV.
Tableau IV : Répartition de patients
avec la fièvre typhoïde selon le nombre de consultation dans le
service.
|
Mois
|
Patients
|
Total de consultation
|
%
|
|
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
|
11
8
5
5
10
5
9
11
9
8
3
17
|
55
67
91
80
109
75
68
101
91
92
62
65
|
6
7
10
8,3
11
8
7
10
10
10
6
7
|
|
TOTAL
|
100
|
956
|
100
|
Il y a eu plus de consultation au mois de décembre avec
17 patients sur 65 cas, au mois d'aout avec 11 sur 101, au mois de janvier 11
sur 55 et au mois de mai 10 sur 109 consultations.
Source des tableaux
Nos tableaux ont été établis par nous,
sur base des données recueillies au cours des enquêtes
réalisées dans la polyclinique visitée.
Chapitre 3.
Discussion
Il ressort de cette enquête ce qui suit :
Durant l'année analysée, le taux du
2ème trimestre est important du fait qu'il englobe 41,2% de
cas. L'âge le plus concerné se trouve au tour de 15 à 75
ans, mais le plus touché par la maladie serait de 35 à 50 ans.
Donc la population jeune est la plus touchée du fait de
ne pas respecter l'hygiène individuelle et publique.
Les femmes sont plus touchées avec 63% de cas, par
rapport aux hommes qui présentent que 37% de cas.
D'où on peut évoquer le motif de fosse septique
mal entretenu, manque d'eau et l'habitude consistant à ne pas se laver
les mais après défécation.
La fièvre typhoïde est l'un des problèmes
majeurs qui dérange la contrée étudiée. En rapport
avec le nombre total des consultations annuelles, on trouve une place
importante de cette maladie que les autres.
Chapitre 4. CONCLUSION ET
RECOMMANDATIONS
4. 1. CONCLUSION
Au terme de ce travail consacré à l'étude
de la réduction de la morbi-mortalité due aux salmonelloses dans
la population de la ville de Boma et aux environs.
Les conclusions suivantes ont été
tirées :
- une fréquence de 39,1 % ;
- la tranche d'âge comprise entre 35-50 ans est la plus
atteinte par la fièvre typhoïde ;
- la fièvre typhoïde affecte plus le sexe
féminin ;
- la fièvre typhoïde était plus
fréquente aux mois d'avril et mai ;
- le nombre de consultation était plus
élevé aux mois de janvier, mai et aout.
4. 2. RECOMMANDATIONS
- A la population en
général :
Une consultation médicale est obligatoire devant un
patient se plaignant de la fièvre, vomissement, douleur abdominale,
diarrhée etc.
- Aux personnels infirmiers et
administratifs :
De bien pouvoir remplir et garder les fiches de patients
Au terme de ce travail consacré à l'étude
de la réduction de la morbi-mortalité due aux salmonelloses dans
la population de la ville de Boma et aux environs.
Les conclusions suivantes ont été
tirées :
- une fréquence de 39,1 % ;
- la tranche d'âge comprise entre 35-50 ans est la plus
atteinte par la fièvre typhoïde ;
- la fièvre typhoïde affecte plus le sexe
féminin ;
- la fièvre typhoïde était plus
fréquente aux mois d'avril et mai ;
- le nombre de consultation était plus
élevé aux mois de janvier, mai et aout.
4. 2. RECOMMANDATIONS
- A la population en
général :
Une consultation médicale est obligatoire devant un
patient se plaignant de la fièvre, vomissement, douleur abdominale,
diarrhée etc.
- Aux personnels infirmiers et
administratifs :
De bien pouvoir remplir et garder les fiches de patients
Références bibliographiques
1. SITUAKIBANZA Hyppolite et coll., Notes de Cours des
Pathologies Infectieuses et Parasitaires, 1er Doctorat UKV/Boma, 2011,
Pp.24-25
2.
www.oms.org //
Données
épidémiologiques sur la fièvre typhoïde (
archive)
3. SITUAKIBANZA Hyppolite et Coll. Eléments de
Pathologies Infectieuses et Parasitaires, section :
« fièvre typhoïde et paratyphoïde A, B et
C » Version 2010.
4.
http://www.pasteur.fr/infosci/archives/cha0.html [
archive]
5. Jean HAMBURGER et coll., Pathologie médicale
infectieuse, IVème édition, éditions
médicales Flammarion, 1960, Pp.658-659
* (7) Professeur Jean HAMBURGER
et coll., Op.cit., Pp.659-662
* (8) Professeur Dr.
SITUAKIBANZA Hyppolite et Coll. Op.cit., Pp.15-16
* (1) Source : service du
personnel de la polyclinique diocésaine de secours
| 
