b/ Faisabilité et choix méthodologiques
à prendre en compte pour la conception:
Comme expliqué plus haut, l'approfondissement
de l'analyse peut commencer en se basant sur le plan de travail
préparé issu de l'identification. Les détails de la
démarche à suivre ou des points à approfondir n'est pas
l'objet de ce travail, d'autant plus qu'on ne va rien ajouter à la
littérature qui s'élargit constamment en essayant de normaliser
le plus possible ces projets «pilotes». Se référant de
notre côté à une tentative de standardisation (projet SKY)
du GRET, sans perdre de vue naturellement l'adaptation en fonction de
l'état des lieux et des contextes propres à chaque pays, les
lignes qui suivent vont mettre en lumière les points essentiels à
traiter au cours de la faisabilité et les outils à prendre en
compte pour la conception.
· Préparation de la faisabilité:
outils à prendre en compte :
D'une manière relativement séquentielle,
les trois questions clés traitées lors de
l'identification
seront approfondies en profitant parfois des occasions pour traiter
plusieurs
points se rattachant à plus d'une question
simultanément. Ainsi il convient de traiter minutieusement:
- L'offre de soins : analyse des structures
de santé et du niveau de qualité des soins, analyser le
dispositif sanitaire et l'offre de soins, sa disponibilité et sa
qualité. Autrement enquêter sur la couverture géographique
du dispositif existant, la qualité perçue par les familles, les
infrastructures de soins, la qualité de l'accueil, l'évaluation
de la qualité réelle et analyse objective des pratiques de
santé, quels types de structures vont être enquêtées
? Définir un niveau de qualité minimum de l'offre de soins,
analyse de la tarification des services offerts, évaluer et
définir le champ de l'enquête pour planifier les ressources
techniques, humaines et financières à mettre en oeuvre, comment
gérer les difficultés rencontrées surtout celles ayant
trait au manque de fiabilité des chiffres et données des
structures de soins ? Faut-il se fier à l'avis personnel ? Comment
interpréter les données recueillies ?
- Les politiques de santé et
l'intérêt des autorités sanitaires (relevant des
différents ministères- santé, travail, finances...) pour
la micro-assurance de santé. Si des programmes de protection en
santé étaient repérés pendant l'identification, il
faut approfondir leur compréhension (population cible, services
couverts, système de paiement, mode de contractualisation avec les
institutions sanitaires, etc). Dans le cas d'absence de ces programmes de
protection sociale et de méconnaissance du concept d'assurance, il faut
assurer une compréhension minimale des principes d'assurance, une
identification de complémentarité entre les systèmes et
que les autorités nationales et locales en charge de la tutelle du
projet adhérent à la démarche de l'opérateur et lui
apportent soutien dans la durée.
- L'existence d'un besoin et d'une demande :
enquêtes socio-économiques et sur les comportements des familles
face aux soins (recours aux soins, capacité contributive et
«tolérabilité» de la prime c'est-à-dire le
montant que les familles sont effectivement prêtes à payer pour
l'assurance) (Duffau et al, 2008). Les moyens minimums nécessaires, la
logistique et le coût estimé vont dépendre majoritairement
de la taille de la zone couverte par le projet de MAS. En fonction des
contraintes précisées par les phases d'identification et de
faisabilité, plusieurs choix méthodologiques sur le futur du
projet restent à diagnostiquer. Ces choix feront l'objet de la
transition à la conception.
· Choix méthodologiques pour une
conception de la MAS :
Les orientations éventuelles à analyser
sont entre autres guidées par le capital d'expériences et de
savoir-faire de l'opérateur chargé du dispositif du programme de
MAS, ainsi que de son professionnalisme à lire et récapituler la
réalité du contexte. Pour montrer le lien entre les
deux précédentes étapes et les
choix stratégiques à décider et par lesquels la conception
du projet d'assurance va débuter effectivement et vont l'influencer
constamment, deux exemples sont donnés :
- Les choix de la contractualisation avec les
fournisseurs de soins (même si c'est de la médecine
«traditionnelle») ainsi que de la base de tarification des services
offerts seront faits à la lumière des conclusions sur l'offre de
soins.
- La compréhension des habitudes ou
des traditions de santé des ménages vont renseigner sur
l'accessibilité géographique et donc intégrer ou non les
frais de transports par exemple dans les frais couverts par l'assurance pour
attirer la population cible.
Les choix peuvent concerner aussi «le mode de
paiement des primes, le type de gouvernance du dispositif d'assurance
santé, la stratégie de lancement, les actions d'accompagnement,
etc... Les programmes d'assurance oscillent toujours autour du délicat
équilibre à trouver entre l'étendue et la qualité
des services offerts et le prix de la prime qui doit rester accessible au plus
grand nombre» (Duffau et al, 2008). Ces dispositifs de MAS sont souvent
montés sous couvert des programmes de développement, sous forme
d'une aide bilatérale ou multilatérale aux pays
bénéficiaires. Mais sont-ils une «mode» ou des
solutions «prêt-à-porter» tentant vainement de semer les
graines de la participation à la vie sociale et à faire
comprendre les autorités gouvernementales qu'elles ne peuvent ni
décider le sort des citoyens ni prétendre connaître ce qui
est le mieux ou non pour leur vie quotidienne ? Une lecture des modèles
de MAS sera proposée dans la partie suivante.
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