4.2. Une construction en trois étapes : du
recensement des sources aux comptes synthétiques
La construction des comptes comporte trois étapes
principales : le recensement des sources disponibles et utilisables, la
définition des clefs de répartition par pathologie, la
réalisation du tableau synthétique « comptes par pathologie
» .
Dans un premier temps, toutes les sources existantes associant
des consommations de soins ou de biens médicaux à des diagnostics
ou des motifs de recours ont été inventoriés. Pour chaque
poste des comptes (soins hospitaliers aigus, de longue durée, soins de
médecins, médicaments...), a ensuite été
calculé un taux de « couverture théorique » du poste
par chacune des sources utilisées.
La méthodologie mise en oeuvre consiste à
définir une clef de répartition des dépenses par
pathologie pour chaque poste des comptes (soins hospitaliers aigus, soins de
longue durée...) : source par source, le montant total des consommations
observées est réparti en fonction des différentes
catégories diagnostiques.
Chaque source fournit, à l'issue de ce processus, une
clef de répartition par catégorie diagnostique (chapitres CIM ou
catégories plus fines) où les motifs qu'il n'est pas possible de
rattacher à un diagnostic précis sont classés dans les
« Autres motifs » et les soins pour les quels aucun diagnostic n'est
saisi dans les « Dépenses non réparties ».
La dernière étape est la sommation des
dépenses par pathologie qui permet d'aboutir à un coût
total par chapitre de la CIM 10 et, dans certains cas, à un coût
total par pathologie.
4.3. Des limites importantes dont
l'interprétation doit tenir compte
Un certain nombre de limites sont clairement apparues au cours
de la construction de ce prototype de comptes de la santé par pathologie
pour l'année 1998. Elles tiennent tout d'abord aux carences des sources
de données, ainsi qu'aux problèmes de ventilation qui leur sont
liés, notamment concernant les troubles mentaux.
Le deuxième type de limite tient à la
procédure de rattachement appliquée à plusieurs reprises
à des consommations initialement dépourvues de diagnostic
associé (médicaments, analyses biologiques, actes techniques),
qui est, par nature, empreinte d'une certaine subjectivité.
Par ailleurs, le codage en CIM ne traduit pas toujours la
réalité de certaines prises en charges. Ainsi, et c'est
particulièrement vrai en psychiatrie ou pour la prise en charge des
personnes âgées, certaines hospitalisations relèvent
davantage de problèmes médico-sociaux que de pathologies stricto
sensu, situations que ne traduit pas correctement le codage effectué.
Enfin, l'utilisation du seul diagnostic principal pour
définir les clefs de répartition en matière
hospitalière induit certainement un biais qu'il est difficile
d'évaluer. Ainsi, par exemple, un coma lié à un
hématome intracrânien sera codé comme coma en diagnostic
principal et comme hématome intracrânien en diagnostic secondaire.
Une telle hospitalisation sera classée dans le chapitre des
symptômes, alors que la pathologie d'origine est neurologique.
L'utilisation du seul diagnostic principal sous-estime aussi très
probablement le poids de certaines pathologies, en particulier chez les
personnes âgées.
consécutives aux complications d'une maladie à
ladite maladie étant un réel obstacle à l'utilisation de
ces agrégats en termes de santé publique.
La tentation d'interpréter ces résultats en
termes de processus de soins ou de « coûts des pathologies » au
sens habituel que lui ont donné les études médico -
économiques doit donc être repoussée. Il faut aussi
insister sur le fait que ces comptes de la santé par pathologie ne font
que refléter, avec toutes les limites évoquées plus
hautes, la situation actuelle de la répartition des dépenses de
santé.
Il s'agit donc d'un « état des lieux » et non
d'une éventuelle approche quantitative de besoins de soins ou de
financement.
Pour la première fois, pourtant, ces résultats
donnent une idée de l'emploi des ressources injectées dans le
système de santé pour les différentes pathologies,
apportant ainsi aux données par financeur ou par producteur un
éclairage nouveau.
Ces comptes devraient déboucher, dans un avenir proche,
sur une nouvelle évaluation des dépenses de médecine
préventive, prenant en compte de manière plus satisfaisante les
actes de prévention effectués en cabinet libéral ou
à l'hôpital et non repérés comme tels dans les
Comptes de la santé.
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