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La négociation de la prise en charge dans une maison de repos et de soins bruxelloise

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par Anne- Claire ORBAN
Université libre de Bruxelles - Master en anthropologie 2012
  

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CHAPITRE 5 :

COUP D'OEIL SUR L'ORGANISATION OFFICIELLE

Mettant en avant l'organisation officielle de la maison de repos et de soins, ce chapitre se divise en deux parties : la présentation de l'organigramme et la présentation des divisions spatiale, temporelle et fonctionnelle au sein de l'établissement. Toutefois, je n'entrerai pas ici dans les détails précis. Il s'agit de donner au lecteur une vue d'ensemble de l'organisation de la maison car « on ne peut [.. pas] faire de bonnes études au niveau microscopique sans une identification soigneuse et précise des conditions structurelles y afférant [...] » (Strauss 1992a : 13). Des points plus ciblés, concernant les tâches précises (reprises dans les « profils de fonction » du personnel) seront abordés au cours des chapitres suivants, en regard avec mes observations. Je me tourne ici vers l'approche de la pragmatique sociologique, et propose la première forme d'entrée dans l'action sociale : « observer les appuis conventionnels au repos, inscrits dans la matière, par l'intermédiaire d'objets, d'écrits ou plus généralement de traces de l'activité humaine » (D odier 1993 : 80).

5.1 La structure de la maison

«Bonjour Mme Orban, En dessous, vous trouvez quelques documents concernant notre maison de repos. N'hésitez pas à me contacter en cas de questions. Structure: 137 lits, 78 MRS + 59 MR. Age: +-82 ans. Bonne journée. » documents joints : organigramme interne, organigramme général, convention du CPAS, règlement d'ordre intérieur, historique de la maison, projets d'animation et programme des mois de mai 2012 et juin 2012. (mail du 04/09/2012)

J'ai ainsi reçu deux organigrammes (interne et externe)41 alors que je n'étais pas encore acceptée officiellement (en attente de la réponse du CPAS). Que nous révèlent-ils ? La citation suivante, certes un peu longue, explique bien les avantages et inconvénients de ce type de document :

« L'organigramme est une description discutable de la structure. La plupart des organisations le trouvent toujours indispensable et, inévitablement le donnent avant tout autre élément quand elles veulent décrire la structure. [... Malgré les réticences de spécialistes d'organisation] Il ne faut pourtant pas rejeter l'organigramme ; il faut plutôt le considérer avec un peu de recul, comme un document qui donne des informations utiles, même s'il omet d'autres informations également

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valables. L'organigramme est un peu comme une carte ; une carte est en effet précieuse pour repérer les villes et les routes qui les relient , mais elle ne dit rien des relations économiques et sociales de la région. Parallèlement, même si l'organigramme ne décrit pas les relations informelles, il donne une image exacte de la division du travail et indique au premier coup d'oeil : 1) quels postes existent dans l'organisation; 2) comment sont-ils groupés en unités et 3) comment l'autorité formelle circule entre eux (Mintzberg 1998 : 52).

Voici donc l'organigramme interne, simplifié, de la maison de repos et de soins inspiré du document officiel (en annexe) :

Organigramme simplifié

Il existe officiellement quatre groupes distincts travaillant de façon autonome : le groupe « nursing »42 comprenant tout le personnel nursing (infirmières, aides-soignantes, aides-logistiques) et le personnel plus extérieur mais alloué aux MRS, à savoir, l'ergothérapeute, le kinésithérapeute et l'animatrice. Il s'agit du groupe le plus peuplé43 de la maison et le plus hiérarchisé. Le groupe logistique comprend tout le personnel d'entretien et d'hôtellerie, soit environs 27 pers onnes44. Le troisième groupe, comprenant le personnel administratif, compte entre 7 et 8 pers onnes45. Les externes enfin, une dizaine, sont les personnes indépendantes de la maison, engagées au niveau du CPAS et travaillant également dans d'autres structures publiques. L'existence de ces différents groupes ne facilite pas la communication au sein de la maison, notamment pour les résidents : Mr Li. témoigne ainsi :

42 J'entends par «groupe nursing », tous les membres du groupe ; par «personnel nursing », les infirmières, aides-logistiques, aides-soignants ; par « personnel soignant » infirmiers et aides-soignants seulement.

43 Infirmiers 15 ETP (tous temps plein sauf deux mi-temps) = 16 infirmiers ; Aides-soignants 28 ETP (10% temps plein et 90% entre 20 et 32h semaine) = +- 39 aides-soignantes ; Aides-logistiques 12 ETP = 12 personnes ; Ergothérapeute 0,90 ETP = 1 personne ; Animation 0,90 ETP = 1 personne ; Kinésithérapeute 2,60 ETP = 3 personnes. Au total, le groupe nursing compte environs 72 personnes. A cela, il faut ajouter la directrice nursing (1) et le secrétariat (4-5 personnes).

44 +- 23 ETP dont 80% à temps plein, soit +- 18 personnes à temps plein, et 6ETP d'une moyenne de 26h/semaine, soit 9 personnes.

45 Administration : 7,5 ETP. Ne sachant pas s'il s'agit de temps pleins ou partiels, je me base sur mes observations : un faible « turn over » me fait supposer qu'il s'agit pour la plupart de temps pleins.

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« on sait jamais quand [une demande] reviendra ! D'ailleurs parfois ça revient jamais ! ». Mr Li. « subit » la hiérarchie décisionnelle : sa demande monte vers les chefs de groupes puis redescend et peut ainsi facilement se perdre.

Encadré 5: L'avantage des courts-circuits

« [Le personnel] ne dit jamais non ici ! Toujours oui : oui je le signalerai, oui je m'en occuperai, oui je l'inscris pour demain... Je n'ai jamais entendu, en 3 ans, quelqu'un du personnel dire «non ce n'est pas possible... Mais y a pas de suite alors hein, ça se perd parmi l'une ou l'autre personne ici... » (Mr. K.) ; « Ici, ils vous répondent toujours, mais c'est des «non-réponses »46 que moi j'appelle ça ! Dans le sens, ils vous répondent mais ils disent qu'ils n'y sont pour rien, que c'est la faute à untel, au directeur, aux cuisines bruxell oises47, ou alors à un autre... ils nous prennent pour des gosses, à qui on répond pas ! » (Mme Du.)

Comment font les résidents lorsqu'ils ont une demande rapide à formuler ? Subissent-ils cette « gangrène administrative » (de Hennezel 2004) fait de « non-réponses » ? Ou

profitent-ils cette division hiérarchique ?

Que faites-vous en cas de lampe cassée ? « ah ça je sais pas... je n'ai pas encore eu le cas. C'est sûrement l'homme à tout faire qui vient, l'intendant, je sais pas comment on appelle ça. » (Mme De.) ; « il faut sonner hein... je ne sais pas qui il faut appeler mais on peut toujours appeler quelqu'un... » (Mme Ve.)

D'autres résidents par contre ont appris à jouer avec cette structure. Mr K., Mme Du., Mme Van., Mr Bou. savent exactement quoi demander à qui : ils arrivent ainsi à contourner la

lenteur de l'organisation :

«J'arrive toujours à avoir ce que je veux ! Je sais à qui et quand il faut demander. Je vais pas interrompre quelqu'un qui n'y connait rien et qui n'est pas du service. Il va vous envoyer au diable ! Donc ça sert à rien d'aller le voir lui ! » (Mme Du.) ;

« Je préfère demander à la dame du bureau en bas, qui est une personne indépendante, qui sort tous les jours, je lui demande et j'ai toujours satisfaction, parce que je ne demande pas la mer à boire hein ! » Faut savoir à qui demander quoi ! « Oui, oui, mais les personnes qui arrivent ici, les premières semaines, y a pas une personne qui est habilitée à expliquer comment ça va, qui sont les chefs, et comment... non, il faut qu'ils sucent ça du pouce hein ! » (Mr K.)

Comment expliquer ces types contrastés de comportements ? Tout d'abord, le degré de

démence joue énormément, une personne tout à fait autonome et saine d'esprit retiendra et comprendra plus facilement les noms des responsables et la structure de la maison.

Ensuite, il semblerait que le critère d'ancienneté joue un rôle important : « on apprend petit à petit... » (Mr Boe. résident depuis 2 ans) ; « Je suppose que [la personne appelée] le

transmet à la personne qu'il faut, moi je connais pas les responsables, peut-être que quand j'en aurai besoin je les connaîtrai... » (Mme B o. résidente depuis 2 mois). Enfin, le fait de pouvoir se déplacer semble un critère essentiel48 pour court-circuiter la hiérarchie :

46 Notons ici le comportement de Paola. Afin d'éviter ces « non réponses » concernant leurs médicaments, elle demande à Bernadette, de lui laisser de temps en temps préparer les médicaments. Ainsi, se tient-elle informée des changements de traitements, révise les notices, bref, elle est à même de répondre correctement aux résidents face à leurs nombreuses pilules, et ce, par initiative personnelle.

47 Organisation chargée d'apportée les repas dans tous les établissements du CPAS de Bruxelles.

48 Certes des contacts par téléphone peuvent être établis, comme Mr Bou. le fait, mais il faut savoir que le téléphone est payant dans cette maison de repos et de soins, tous les résidents ne le possèdent donc pas.

49 Mintzberg note que paradoxalement, au bout de cette évolution se retrouve parfois l'ajustement mutuel, mécanisme de coordination palliant aux effets négatifs de la standardisation.

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« Celui qui sait marcher ça va... mais celui là qui sait pas marcher... il appelle l'infirmière et l'infirmière téléphone à la chef entretien et ... elle téléphone à quelqu'un du service, d'entretien aussi, parce qu'ils font tout ces deux là ! » (Mr K. à propos d'une lampe cassée)

Une stratégie également utilisée par les résidents pour court-circuiter la structure s'illustre par le réseau inter-résidents présent dans la maison. « ça va bien plus vite qu'on n'croit ! » me dit Mme Annette, se chargeant des courses extérieures. Les commandes se passent ainsi entre les uns et les autres pour que le premier entrant en contact avec Mme Annette, les lui transmette.

Henry Mintzberg dans ses travaux tente de « comprendre la manière dont les organisations s'y prennent pour formuler leurs stratégies » (1998 : 9), autrement dit, comment ces dernières se structurent, comment elles mettent en pratique, ou encore comment elles rendent concrète la réalisation de leur projet et de leurs objectifs.

L'organigramme présenté donne déjà une partie de réponse, l'autre partie sera à chercher dans les observations empiriques. Dans le chapitre 2, je montrais l'évolution de la nature de la direction et de la population fréquentant l'établissement pour arriver aujourd'hui à une explosion tant du personnel (105 d'après Mr Marc) que des résidents (32 vieillards en 1805, 137 aujourd'hui). Selon Mintzberg « toute activité humaine organisée [...] doit répondre à deux exigences fondamentales et contradictoires : la division du travail entre les différentes tâches à accomplir et la coordination de ces tâches pour l'accomplissement du travail » (1998 : 18). Cela implique que « la réalisation de l'objet [...] repose sur l'exercice de certaines activités par certaines personnes au moment voulu » (Becker 1988 : 37). Au fur et à mesure que l'organisation gagne en taille (et en âge), elle verra ses mécanismes de coordination évoluer, passant ainsi de l'ajustement mutuel (coordination informelle), à la supervision directe (un responsable du travail des autres), à la standardisation -- du travail et/ou des produits et/ou des qualifications - (chacun sait alors ce qu'il a à faire)49.

De plus, cette spécialisation du travail touche depuis peu et fortement le domaine du soin, du « care ». On assiste depuis les années 1950, à une explosion des métiers autour de la prise en charge de la personne fragilisée : « historiquement, à l'exception des actes médicaux, l'aide-familial-e était donc polyvalent-e et effectuait des tâches ménagères, d'accompagnement à la gestion du ménages (sic.), de présence active auprès des bénéficiaires, éducatives... il ou elle produisait également les soins de confort (non médicaux) aux bénéficiaires [...] Mais, au

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fil du temps, une série de métiers ont vu le jour, pour répondre aux différentes demandes. Sont ainsi apparus les métiers d'aide-ménager-e social-e, de garde à domicile et, tout récemment, celui d'aide-soignant-e, afin de pallier le manque d'infirmier-es sur le marché du travail » (Dieu et Pironet 2010 : 2). S'ensuivit notamment une dévalorisation du métier d'aide familiale et de femme ménagère (ayant elle aussi dans les années 70, un rôle d'accompagnement et d'aide à la personne). Michel Foucault montre également l'évolution du rôle du médecin, dans les hôpitaux, au cours des trois derniers siècles : de plus en plus présent, le médecin supplante le personnel religieux et ne lui confie plus qu'un rôle de subordonné, se crée alors la fonction d'infirmier remplaçant ce personnel. D'un lieu d'assistance, l'hôpital devient un lieu de connaissance et de savoir sur le corps (1975 : 218). Bref, on assiste aujourd'hui à une professionnalisation, une externalisation du « care » (Da Roit et Le Bihan 2009), sous-tendant une hiérarchisation des métiers tournant autour de la personne fragilisée (Rigaux 2012).

La maison de repos et de soins observée a ainsi connu la même évolution de professionnalisation du soin : passant d'une organisation à ajustement mutuel, la structure actuelle tend plutôt vers la supervision directe (via les différents chefs) et vers la standardisation permettant la coordination sans supervision :

« Je joue à la responsabilisation, je vais pas courir après toi chaque fois, tout est noté, toutes les tâches sont attribuées, comme ça, tout le monde sait ce qu'il a à faire» (Mr Val. inf. chef) ; «moi quand j'envoie une aide-soignante dans une chambre, je dois pas lui dire ce qu'il faut faire ! Elle a appris, elle doit savoir ses tâches. Si elle sait pas, alors y a un problème » (Mme Oste, inf. chef)

Néanmoins, si « chacun sait ce qu'il peut faire », l'accession à ce savoir diffère selon les fonctions. Dans le cas de métiers spécialisés ('cinésithérapeute ; ergothérapeute ; médecin ; infirmier ; aide-soignant50), c'est la standardisation par qualifications qui coordonne le travail. Attention, en pratique me dit Mme Oste : « parfois les infirmières font trop ou alors les ergo et les 'cinés viennent trop dans le travail des infirmières, et on ne sait plus où est la limite ! ça c'est souvent source de conflit ».

Il faut aussi noter qu'il y a une dizaine d'années, « c'était le monde à l'envers! » (Dr.Tudor) : les infirmières se voyaient exécuter les ordres des aides-soignantes « et limite, elles, elles répondaient aux aides-ménagères ! » ajoute-t-il. Aujourd'hui, suite à l'engagement de personnel infirmier supplémentaire ainsi qu'au désir de la direction de réinsérer une hiérarchie stricte et de resserrer le contrôle sur le personnel, il n'en est plus ainsi.

50 Fonction ambiguë : Elles ont certes suivis une formation d'un an mais ne sont pas pour autant spécialisées.

51 Médecins, ergothérapeute, infirmiers, aides-soignants, etc. sont formés à l'extérieur (haute école, université).

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Officiellement la standardisation par qualification devrait régir les relations médecin / infirmier ou infirmier/aide-soignant, mais cela s'avère plus complexe en pratique, l'expérience des uns et des autres et le fait de devoir travailler en équipe brouillant les frontières (cf. Chapitre 8). Pour y remédier, sont apparus les « profils de fonction », documents reprenant toutes les tâches tombant sous la responsabilité de chaque fonction, illustrant la coordination des procédés de travail (Mintzberg 1998). Les soins prodigués par l'équipe nursing oscillent donc entre standardisation des qualifications et des procédés. Les tâches des aides-logistiques et aides-ménagères, ne demandant aucune formation préalable, sont apprises au sein même de l'établissement51. Mintzberg (1998 : 109) appelle cela la « formation », c'est-à-dire le processus par lequel la personne intègre les connaissances, les aptitudes relatives à sa tâche et les conventions de l'organisation (Becker 1988). Il s'agit également ici d'une standardisation des procédés : le contenu du travail est programmé.

Toutefois, des mécanismes officiels d'ajustements mutuels prennent également place dans la coordination des activités : il s'agit des rapports quotidiens lors des roulements d'équipe et des réunions interdisciplinaires. Mintzberg les nomme « comités permanents », c'est-à dire des « groupement[s] interdépartementa[ux] de nature stable qui [sont] réuni[s] régulièrement pour discuter de sujets d'intérêts communs » (1998 : 158). Ce premier ajustement s'effectue pour des raisons pratiques : seules quelques soignants (souvent 3) assurent le service de nuit, le rapport permet donc à ces dernières d'informer les équipes de jour des événements nocturnes. De cette façon, la communication entre services est rapide, précise et efficace. La nécessité d'ajustement mutuel est moins évidente pour les réunions interdisciplinaires, discutant de questions plus « importantes » (comme « placer » la personne en soins palliatifs). Ces décisions pourraient, comme toutes les autres, être prises au niveau individuel ou en petit comité et être inscrites, parmi les autres sur le mur du local infirmier. Cependant, le docteur Tudor m'explique que ces réunions sont nécessaires vu la délicatesse des sujets abordés et surtout l'émotivité qu'ils entraînent. La présence de ce mode de coordination illustre une nouvelle approche de la personne, éloignée de l'approche hospitalière (Strauss 1992b ; Castra 2003). Je reviens sur ces réunions plus loin (cf. chapitre 6).

La structure de la maison balance donc entre un mode de bureaucratie mécaniste (notamment formation interne du personnel comme les aides-logistiques ou les aides-ménagères) et un mode de bureaucratie professionnelle (formation externe du personnel comme les infirmières ou les médecins). Cette tension mécaniste/professionnelle s'illustre

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également dans le type d'organisation propre aux différents groupes52 :

· Au sein du groupe nursing, s'opère une hiérarchie assez rigide, illustrant une structure dite « pointue » : la directrice nursing contrôle les trois chefs infirmiers (aux trois étages), eux-mêmes contrôlant les infirmiers, ces derniers, les aides-soignants, et les aides-soignants, les aides-logistiques. Ce groupe constitue la principale « ligne hiérarchique » de la maison (Mintzberg 1998).

· Le groupe des externes constitué de personnes plus indépendantes n'est pas repris dans l'organisation interne de la structure. Cela peut d'ailleurs être source de tensions : « les professionnels dans ces structures ne se considèrent généralement pas comme faisant partie d'une équipe. Pour beaucoup d'entre eux, l'organisation est presque accessoire, c'est un endroit commode pour exercer leur profession» (Mintzberg 1998 : 331). Cette tension, je l'ai constatée entre le directeur, Mr Marc et le docteur Tudor. Ainsi ce dernier m'a relaté la « guerre » qui se jouait entre eux autour du protocole à effectuer lors du décès d'une personne. Le docteur Tudor s'insurge contre le fait de le faire venir constater la mort pendant la nuit :

«Alors l'infirmière de nuit, elle m'appelle et elle me dit : « Monsieur untel est décédé », mais que voulez-vous que j'y fasse moi ? Ça va rien changer que je me pointe à 3h du mat' à la maison hein ! Il est mort, il est mort, ça peut attendre quelques heures! C'est pas humain ça d'appeler un médecin en pleine nuit pour qu'il se relève, moi je trouve que c'est pas humain ça ! Alors, depuis que c'est le nouveau directeur, on m'a appelé 3x le premier mois ! La première fois, je reste calme, j'explique que je verrai le cas le lendemain matin, la deuxième fois, je m'énerve un peu mais toujours calme, mais la troisième fois alors ! Là je l'ai engueulée la pauvre infirmière ! « C'est honteux d'appeler des gens dans la nuit comme ça !! faites un peu preuve de bon sens nom de dieu ! » que j'lui ai dit... oh la pauvre, elle n'y peut rien elle... elle ne fait qu'appliquer ce qu'on lui a dit de faire, et si elle le fait pas, c'est elle qui se fait taper sur les doigts... » (Dr. T).

· Au sein du groupe d'entretien, une dynamique différente prend forme : certes, il y a une chef, Mme Moreau, dépendant directement du directeur, mais sous elle se trouve directement la masse du personnel, sans hiérarchie entre eux, Mintzberg (1998) parle de structure « aplatie ». Je développerai cette situation et ses implications dans le chapitre consacré aux aides-ménagères (cf. chapitre 9).

52 Je ne traiterai pas du groupe administratif ici, n'ayant pas assez d'information sur leur type de coordination.

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"Qui vit sans folie n'est pas si sage qu'il croit."   La Rochefoucault