I.3.2. Les déterminants de la santé
perçue
De nombreuses études se sont penchées sur les
facteurs déterminant les réponses des individus à cette
interrogation. En plus des facteurs génétiques, on distingue
généralement trois grandes familles de déterminants de
l'état de santé d'une population : les comportements ; les
facteurs économiques, socioculturels et démographiques ; et
le système de santé (Potvin et al., 2010). Parmi ces facteurs,
l'influence de la culture a été souvent discutée et
invoquée pour souligner la difficulté des comparaisons
internationales de perception de la santé (Kuate-Defo, 2005 ; Jylha
et al., 1998 ; Camirand et al., 2009 ; Grigoriev et Grigorieva,
2011).
Nous nous intéresserons dans cette section aux
déterminants économiques, socioculturels et
démographiques.
a) Le sexe
Les femmes, malgré leur espérance de vie
supérieure à celle des hommes, ont plus tendance à porter
un jugement négatif sur leur santé par rapport aux hommes
(Kuate-Defo, 2005 ; Goldberg et al, 2001 ; Serrano-Gallardo et al,
2009 ; Barreto et Carvalho de Figueiredo, 2009). Il existe une
inégalité entre les hommes et les femmes en matière
d'état de santé qui serait liée aux facteurs
socioéconomiques (Serrano-Gallardo et al, 2009). De nombreux travaux
à l'instar de Shields et Shooshtari (2001) au Canada, Alexopoulos et
Geitona (2009) en Grèce, Szwarcwald et al (2005) au Brésil
montrent que les hommes se déclarent plus en bonne santé que les
femmes. La principale explication donnée à cette mauvaise
perception de l'état de santé par les femmes est le rôle
joué par les femmes dans la société, par lequel elles
ressentent plus facilement la douleur et l'inconfort par rapport aux hommes du
fait de leur forte exposition aux services de santé par rapport aux
hommes. La faible participation des femmes au marché du travail est
aussi une raison citée dans la littérature (Szwarcwald et al,
2005). Aussi, les femmes et les hommes peuvent : 1) être
exposés différemment à divers risques pour la
santé ; 2) être vulnérables de différentes
façons à divers aspects de l'environnement physique et social et
3) avoir accès dans différentes mesures aux divers
systèmes de soutien et ressources (Vissandjee et al, 2003).
Cependant, Barreto et Carvalho de Figueiredo (2009) dans une
étude au Brésil estiment qu'il n'existe pas de différence
selon le sexe dans la perception de leur état de santé pour les
individus ayant des maladies chroniques. Bacher (2010) au Danemark ne trouve
également pas de lien entre le sexe et la santé perçue.
b) Le milieu de résidence
En général, les individus vivant en milieu rural
ont une meilleure santé perçue que ceux vivant en milieu urbain
bien qu'en milieu rural la mortalité soit plus élevée
(Grigoriev et Grigorieva, 2011). La meilleure santé
auto-déclarée parmi la population rurale pourrait en partie
être expliquée par le biais de déclaration. La
différence dans la perception de la santé en soi entre les deux
groupes de la population pourrait être influencée par un certain
nombre de facteurs, dont les circonstances sociales (Bobak et al, 2000).
Cependant, un biais de déclaration ne semble pas être une
explication explicite et des recherches supplémentaires sont
nécessaires pour explorer son impact sur le fossé urbain-rural
dans l'auto-évaluation de la santé (Grigoriev et Grigorieva,
2011). De nombreux travaux (Alexopoulos et Geitona (2009) en Grèce) se
sont intéressés au lien entre le milieu de résidence et la
santé auto-déclarée, et les résultats confirment
une meilleure santé auto-déclarée en milieu rural par
rapport au milieu urbain. Grigoriev et Grigorieva (2011) dans une étude
en Biélorussie montrent que les hommes et les femmes vivant en milieu
rural sont proportionnellement moins nombreux à se déclarer en
mauvais état de santé que ceux du milieu urbain.
c) L'âge
L'état de santé est naturellement lié
à l'âge (France, 2009). En effet, étant donné que
les problèmes physiques et la survenance des maladies ont tendance
à augmenter avec l'âge, les perceptions moins positives de la
santé sont attendues à un âge avancé (Shields et
Shooshtari, 2001). Les personnes âgées vivent de façon
disproportionnées à différents niveaux avec les maladies
chroniques et des incapacités fonctionnelles. Cela réduit
considérablement leur qualité de vie et augmentent leur demande
de soins de santé et de services sociaux (Hambleton et al, 2005). Bacher
(2010) dans une étude au Danemark montre qu'il existe un lien entre
l'âge et la santé perçue, et conclut que les personnes
âgées sont les plus nombreux à s'auto-déclarer en
mauvais état de santé. Alexopoulos et Geitona (2009) en
Grèce, aboutissent également à la même
conclusion.
Cependant, lorsque l'état physique, les variables
socio-économiques, les variables de comportements de santé et
psychosociaux sont pris en considération, l'association entre
l'état de santé perçue et l'âge disparait. Ainsi, on
peut penser que l'association entre l'âge et la perception de sa
santé n'est pas directement attribuable à l'âge, mais
à ces autres facteurs tels que le départ à la retraite et
la solitude (Shields et Shooshtari, 2001).
d) Le niveau d'instruction
L'éducation est le facteur le plus important
associé à la santé auto-déclarée (Grigoriev
et Grigorieva, 2011 ; Savage et Henning, 2008). En effet,
l'éducation contribue à améliorer l'état de
santé en développant chez l'individu les habilités
à rechercher le savoir, à comprendre les informations et à
résoudre ses problèmes. L'éducation influence les styles
de vie et les comportements de santé, grâce aux connaissances
acquises, à la capacité à en acquérir d'autres et
à travers les revenus élevés qu'elle permet
d'acquérir (France, 2009). Il existe une inégalité selon
le niveau d'éducation, aussi bien pour les hommes que les femmes, dans
la santé auto-déclarée (Grigoriev et Grigorieva, 2011). De
nombreux travaux (Bacher (2010) au Danemark, Alexopoulos et Geitona (2009) en
Grèce) ont d'ailleurs permis de confirmer cette hypothèse. Russo
(2005) dans une étude longitudinale menée dans l'Etat de Utah aux
Etats-Unis a constaté que la majorité des individus ayant
déclaré un mauvais état de santé avait un niveau
d'études secondaire. Ceux ayant fait au moins quatre années
d'études supérieures par contre déclaraient être en
excellente santé. Aussi, Grigoriev et Grigorieva (2011) en
Biélorussie, Szwarcwald et al (2005) au Brésil ont abouti au
même résultat mais ils concluent que le gradient en santé
selon le niveau d'études est plus important chez les femmes.
e) Le statut matrimonial
Le mariage est un important domaine dans lequel le soutien
social peut être établi. En général, les personnes
mariées ont une grande satisfaction de la vie que les personnes vivant
seules. Le bonheur dans un mariage entraîne moins de stress et de
dépression. Un examen effectué par Baider et Bengel (2001,
cité par Serrano-Gallardo et al, 2009) a montré que se marier est
un facteur protecteur pour les hommes, étant donné que le mariage
leur apporte une structure sociale et leur permet de se contrôler plus.
Par contre chez les femmes, ce n'est pas le statut matrimonial en
lui-même mais la satisfaction face aux conflits conjugaux qui est devenue
un facteur prédictif de bonne qualité de vie liée à
la santé. Les femmes mariées peuvent avoir un conflit entre les
rôles productif et reproductif, ce qui ne se produit pas si vous
êtes célibataire (Artazcoz et al, 2007 ; Bourne, 2009). En
outre, les femmes divorcées et séparées peuvent vivre
l'expérience d'un manque de soutien social ou une perte du statut social
par rapport à leur situation antérieure, et cela affecte
gravement leur santé perçue (Serrano-Gallardo et al, 2009). De
nombreuses études ont mis en exergue l'existence de ce lien et dans
quelques études on constate que le lien est parfois inexistant. Ainsi,
Serrano-Gallardo et al (2009) dans une étude à Madrid en Espagne
ont montré que les personnes célibataires, divorcées ou
veuves avaient une mauvaise perception de leur état de santé.
Cependant, Alexopoulos et Geitona (2009) en Grèce,
Bacher (2010) au Danemark ne trouvent pas de lien entre le statut matrimonial
et la mauvais état de santé perçue.
f) L'activité économique
La relation entre travail et santé est complexe, et a
été longtemps un sujet de débat dans la
littérature. L'emploi protège et favorise la santé (Ross
and Mirowski, 1995 cité par Kanjanapan, 2003). Autrement dit, ne pas
travailler est un risque pour la santé. Une situation
d'insécurité, qu'il s'agisse du chômage ou de la crainte de
perdre son emploi a des effets, entre autres, sur la santé mentale, en
particulier l'anxiété et la dépression, et sur la
santé cardiovasculaire. Pour les personnes au chômage, la
réduction des ressources est un élément négatif
supplémentaire. Les effets du chômage sur la santé
s'étendent à diverses formes d'emplois précaires et mal
rémunérés (France, 2009 ; Kanjanapan, 2003 ;
Grigoriev et Grigorieva, 2011). Une explication de cette association est que
l'emploi augmente le statut, le pouvoir et l'indépendance
économique ainsi qu'il confère des récompenses
non-économiques telles que le soutien social et la reconnaissance des
autres et que ces avantages se traduisent directement et indirectement dans une
meilleure santé (Kanjanapan, 2003). Plusieurs auteurs tels que Bacher
(2010) au Danemark, Grigoriev et Grigorieva (2011) en Biélorussie, et
Kanjanapan (2003) en Australie ont pu mettre en exergue l'effet de l'emploi sur
la santé perçue. En particulier, Kanjanapan (2003) dans une
étude en Australie à l'instar de Grigoriev et Grigorieva (2011)
en Biélorussie, a montré que les personnes
n'étant pas en activité économique s'estimaient en mauvais
état de santé par rapport à ceux qui sont en
activité et ce résultat persiste après contrôle par
âge, sexe ou statut socioéconomique. Après contrôle
par âge, les hommes ont plus tendance à déclarer un mauvais
état de santé que les femmes (Grigoriev et Grigorieva, 2011).
Szwarcwald et al (2005) montrent également qu'au Brésil, la
pratique d'une activité économique n'a pas d'effet significatif
sur la santé perçue des femmes alors que son effet chez les
hommes est important.
g) Le statut migratoire
L'effet de la migration interne ou internationale sur la
santé est un sujet de controverse. En effet, il a été
montré que les nouveaux migrants se sentent en bonne santé par
rapport aux populations du pays d'accueil (Effet du migrant sain), pendant que
d'autres études ont montré que les migrants avaient les pires
états de santé dans la population (Serrano-Gallardo et al, 2009).
Plusieurs études ont montré que le mauvais état de
santé était plus perçu chez les immigrés mais
très peu de ces études ont pu expliquer le lien entre la
migration et l'état de santé perçue (Lindström et
al., 2001). L'acculturation peut être associée à des
changements de comportement qui augmentent ou diminuent les risques
spécifiques pour la santé (Ompad et al, 2008). Lindström et
al. (2001) dans une étude au Sud de la Suède trouvent un lien
significatif entre le statut migratoire et l'état de santé mais
en faveur des natifs. Cependant après contrôle par les variables
psychologiques et socioéconomiques, la relation disparaît. Selon,
Dourgnon et al (2008), en France, à situation économique et
sociale donnée, le risque que les immigrés étrangers se
déclarent en mauvais état de santé est plus
élevé que celui des Français nés en France et celui
des immigrés naturalisés. Ce résultat suggère un
effet délétère du fait d'avoir migré sur la
santé. Aussi, parmi les immigrés, Serrano-Gallardo et al. (2009)
dans une étude à Madrid en Espagne montrent que la
différence dans la santé perçue entre les hommes et les
femmes était plus importante que celle observée chez les natifs.
Selon les auteurs, c'est la différence de classe sociale (entre les
immigrés et les natifs) qui en serait la principale cause. En somme, une
des raisons importantes du mauvais état de santé perçu des
immigrés pourrait être les mauvaises conditions économiques
et psychologiques des migrants dans leur nouveau pays qui affecteraient leur
état de santé (Lindström et al., 2001 ; Dourgnon et
al., 2008 ; Serrano-Gallardo et al., 2009).
h) Le niveau de vie
La pauvreté et les difficultés
économiques ont été identifiées comme
détériorant l'état de santé. Cependant la relation
entre le revenu et la santé auto-déclarée reste complexe
(Kanjanapan, 2003 ; Grigoriev et Grigorieva, 2011). La relation entre le
revenu d'un individu et son état de santé
auto-déclaré est également loin d'être simple. Pris
isolément, les revenus sont clairement associés à la
santé auto-déclarée. Sauf chez les femmes en âge de
travailler, la probabilité de se déclarer en mauvais état
de santé diminue avec l'augmentation de revenus. Après
contrôle par l'éducation, le lien est fortement
atténué pour les hommes, mais pas pour les femmes. Deux
principales raisons sont évoquées pour justifier la baisse de
l'intensité de l'association entre le revenu et la santé
auto-déclarée. Premièrement, il ya un lien entre le revenu
et l'éducation. Enfin, le revenu déclaré ne reflète
pas de façon adéquate non seulement le revenu réel mais
aussi le niveau de vie réel des individus (Gilmore et al., 2002).
Généralement en lieu et place du revenu, les auteurs utilisent
des proxys du niveau de vie. Certaines études ont montré que les
individus des groupes socioéconomiques les plus bas souffrent plus
d'évènements stressants et que l'impact émotionnel de ces
évènements est énorme par rapport au reste de la
population (Pozo, 2010). Szwarcwald et al. (2005) au Brésil ont pu
établir un lien statistiquement significatif entre l'indicateur de
niveau de vie et la santé auto-perçue seulement dans un
modèle ajusté par l'âge, et le sexe et en faveur des
niveaux de vie élevés. Grigoriev et Grigorieva (2011) en
Biélorussie, aboutissent au même résultat mais uniquement
pour les hommes. L'association devient non significative après
contrôle par le niveau d'éducation (Grigoriev et Grigorieva,
2011).
i) Le mode de vie
Le mode de vie a été plusieurs fois mis en
évidence comme un facteur lié à la perception de
l'état de santé des individus. Cependant, les contraintes
économiques et sociales influencent les comportements en santé et
nous imposent un ensemble de choix possibles. Ainsi, sous ces multiples
contraintes, les individus doivent choisir soit d'adopter des modes de vie
favorables à la santé ou plutôt des modes de vie
défavorables à la santé. (Savage et Henning, 2008). Dans
une étude menée en Suède, Tervo et al. (2011) ont
montré que la perception de la santé est positivement
corrélée à la pratique d'une activité physique.
Indépendamment du sexe et de l'âge, les personnes pratiquant
régulièrement une activité physique se sentent
généralement en bonne santé par rapport à ceux ne
pratiquant pas d'activité physique. Grigoriev et Grigorieva (2011) ont
abouti également au même résultat en Biélorussie.
Ø La consommation du tabac
Les effets du tabac sur la santé sont très bien
établis. C'est un facteur de risque majeur pour au moins deux des
principales causes de mortalité prématurée : les maladies
du système circulatoire et toute une série de cancers. En outre,
le tabac contribue de manière importante à l'apparition de
maladies respiratoires tandis que sa consommation pendant la grossesse peut
avoir pour conséquence des bébés dont le poids à la
naissance est faible et souffrant de maladies (Savage et Henning, 2008). Quant
à l'effet du tabac sur la santé auto-déclarée,
Grigoriev et Grigorieva (2011) aboutissent à un résultat
surprenant en Biélorussie. Ils montrent qu'il existe une association
inverse entre consommer le tabac et la santé
auto-déclarée : les hommes non-fumeurs sont plus
susceptibles de se déclarer en mauvais état de santé que
les hommes fumeurs. Il n'y a pas de différence en ce qui concerne les
femmes. Des résultats similaires ont été rapportés
dans les études de santé auto-déclarée en Russie
(Bobak et al. 1998) et Ukraine (Gilmore et al., 2002). Deux principales raisons
ont été fournies par certains auteurs pour justifier ces
résultats. Premièrement, Gilmore et al., (2002) ont
suggéré que l'impact du tabac sur la santé est un
processus à long terme. Une étude transversale ne permet
véritablement pas d'évaluer l'impact d'un tel facteur sur la
santé. Comme seconde raison, Bobak et al. (1998) ont
évoqué le problème de biais de sélection. En effet,
certains répondants, principalement pour des raisons de santé,
pourraient avoir cessé de fumer ou n'avoir pas commencé à
fumer. La mortalité plus élevée chez les fumeurs pourrait
également contribuer au biais de sélection.
Ø La consommation de l'alcool
Les mécanismes qui expliquent le rôle de l'alcool
sur la santé sont complexes et multidimensionnels. L'alcool
présente des relations causales reconnues avec plus de 60
problèmes de santé. L'alcool entraîne une morbidité
violente et le plus souvent son impact sur l'organisme est néfaste (Room
et Babor, 2005). Non seulement la quantité d'alcool consommée
mais également le type de consommation, et particulièrement le
fait de boire beaucoup de façon irrégulière,
déterminent l'étendue de la maladie.
L'impact sur la santé d'une consommation excessive
d'alcool, aussi bien sur le plan de la morbidité que de la
mortalité, est considérable dans la plupart des régions du
monde (OMS, 2004). La consommation d'alcool s'accompagne de nombreuses
conséquences dommageables sur le plan de la santé et sur le plan
social, comme l'ébriété et la dépendance à
l'alcool. L'alcool est également une cause de décès et
d'incapacités par accidents et blessures, agressions, homicides et
suicides, et on estime qu'il cause plus de 2 millions de morts chaque
année. (Savage et Henning, 2008 ; OMS, 2004). En somme, l'alcool
est l'un des grands facteurs de risque évitables et son impact sur la
santé se constate principalement sur le long terme (OCDE, 2009 ;
Gaumé, 2007).
Hou et Chen (2003) dans une étude à Toronto
montrent que les personnes ayant des revenus bas, étant
âgées ou de sexe féminin avaient une forte
dépendance vis-à-vis de l'alcool et ne pratiquaient pas
d'activé physique, avaient également des mauvais états de
santé perçue. Paradoxalement, Gaumé (2007) dans une
étude portant sur les pays Baltes montre que plus le niveau de
consommation est élevé, meilleure est la santé
perçue
j) Le capital social
Le capital social désigne les caractéristiques
des relations sociales ou les organisations qui peuvent faciliter l'action
collective visant à l'amélioration de la société.
Ces fonctions peuvent inclure la confiance, la réciprocité, les
normes et les réseaux d'information. Cependant, il n'y a pas de
définition unique du capital social. C'est un concept multidimensionnel
qui est parfois conceptualisé comme structurelle et conceptuelle. La
vision structurelle du capital social se réfère à la
quantité de relations, tout capital social cognitif se
réfère à la qualité de ces relations.
Généralement, des niveaux élevés de capital social
sont associés à des résultats positifs pour la
santé (Ompad et al, 2008). Le capital social constitue donc l'un des
facteurs les plus déterminants de l'état de santé. Ainsi,
avoir des ami(e)s, faire partie d'un club ou d'une communauté, et
s'amuser en groupe sont fortement associés à un bon état
de santé. Les études ont permis de montrer que les niveaux
élevés de capital social sont corrélés aux faibles
taux de mortalité et à une perception positive de son état
de santé. Le réseau social permet de résoudre les
problèmes, de faire face à l'adversité et aux
différentes circonstances de la vie (Bacher, 2010). Il y a un lien
établi de causalité entre les relations sociales et la
santé, dans la mesure où ceux qui sont fortement liés
à la communauté sont moins susceptibles d'être
impliqués dans des comportements de santé à risque (Savage
et Henning, 2008).
Au terme de cette synthèse de la littérature,
force est de constater que les facteurs socioéconomiques associés
à la santé perçue sont assez bien documentés dans
certains contextes (Europe et Amérique) et plutôt rares dans les
pays en voie de développement (en Afrique subsaharienne en particulier).
Toutefois, certains résultats sont parfois contradictoires d'un pays
à un autre et l'effet de certaines variables reste encore
hypothétique. L'identification de l'effet de ces variables sur la
santé perçue dans le contexte des pays d'Afrique Subsaharienne
permettra de mieux élaborer les politiques et programmes de promotion de
la santé. Cela permettra également de mettre en exergue les
spécificités africaines dans les déterminants du mauvais
état de santé auto-déclarée à l'instar de
l'effet du lien de parenté d'un individu avec le chef du ménage
sur l'auto-déclaration d'un mauvais état de santé.
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