I.2.4.4. Rupture spontanée de varices
utérines
Elle peut être responsable d'un collapsus maternel par
hémopéritoine. La grossesse fragilise les
malformations vasculaires [21].
I.3. LE TRAITEMENT
I.3.1. Le traitement préventif [22]
Les hémorragies du 3ème trimestre sont le plus
souvent imprévisibles.
En effet, de nombreux cas surviennent en dehors de tout contexte
évocateur.
Le moyen de prévention le plus sûr est la
consultation prénatale, qui bien menée permet de déceler
certains facteurs de risque tels qu'une HTA, une cicatrice utérine, les
malformations utérines, une notion de placenta bas inséré
à l'échographie, une grossesse multi foetale, les
antécédents d'hématome rétro placentaire (HRP), de
rupture utérine(RU), d'interruption
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volontaire de la grossesse (IVG), d'endométrite, de
traumatisme, de consommation de stupéfiants, d'alcool ou de tabac
etc....
I.3.2. Le traitement curatif [22]
Il doit être assuré par une équipe comprenant
: un (1) Obstétricien et son aide, un (1) Anesthésiste-
réanimateur et un (1) Pédiatre néonatologue.
I.3.2.1. Les buts
- Arrêt de l'hémorragie.
- Evacuation du contenu de l'utérus si nécessaire.
- Correction des éventuelles complications.
I.3.2.2. Les moyens
a. Le traitement général
Toute hémorragie du 3ème trimestre de la grossesse
quel que soit son importance nécessite une hospitalisation en milieu
spécialisé.
De façon générale et urgente, le protocole
de prise en charge est identique quel que soit l'étiologie de
l'hémorragie :
- Mise en place de 2 voies veineuses de gros calibre,
- Mise en place d'une sonde urinaire.
- Oxygénation.
- Bilan préopératoire : s'il n'a pas
été réalisé au cours des C P N (groupe
Rhésus, NFS entre autres) et le bilan de coagulation (taux de
fibrinogène, et de prothrombine, taux de plaquettes...,).
- Correction de la volémie (macromolécules,
transfusion si nécessaire).
Le remplissage vasculaire doit être commencé le plus
rapidement possible : Les solutés cristalloïdes comme le Ringer
Lactate ou le sérum salé à 0,9 % sont les traitements de
première intention pour une réanimation précoce. Le Ringer
Lactate contient du sodium, du potassium, du calcium en concentration similaire
à celui du plasma. La perfusion d'un (1) litre de Ringer lactate
augmente le volume plasmatique d'environ 200 ml parce qu'environ 80 % de la
solution perfusée passent en milieu extra vasculaire.
Si les colloïdes tels que les solutions de gélatine
par exemple Haemacel sont administrés, le volume ne devrait pas
excéder 1 000 à 1 500 CC en 24 heures, puisque
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des volumes plus importants peuvent avoir des effets secondaires
sur la fonction hémostatique.
Si la patiente a préalablement été
groupée pour le système ABO et qu'on sait qu'elle n'a pas
d'anticorps « D », des globules rouges et des dérivés
de sang ABO Rhésus compatibles peuvent être transfusés si
les autres tests additionnels sont négatifs. Si la patiente n'a pas
été groupée au préalable, un groupage ABO
rhésus doit être réalisé rapidement.
Les patientes nécessitant une transfusion massive doivent
faire l'objet d'une surveillance étroite.
L'utilisation d'un dispositif d'accélération de la
transfusion (brassard de transfusion) est recommandée lorsqu'on
transfuse du sang à un débit supérieur à 50
ml/Kg/heure ou 100 ml/min.
Aucune autre perfusion de solution ou de médicament ne
devrait être ajoutée à un dérivé de sang mais
il peut contenir des additifs comme du calcium.
- Correction des troubles de coagulation :
Fibrinogène, Plasma Frais Congelé (PFC), Plaquettes si leur
nombre est inférieur à 50 000/mm3 avec saignement actif -
Echographie si possible pour confirmer le diagnostic.
- Prévention de l'infection par l'usage
d'antibiotiques si nécessaire.
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