UNIVERSITE PIERRE MENDES-FRANCE - GRENOBLE 2
UFR SCIENCES HUMAINES ET SOCIALES
MASTER 2 « FORMATION, EMPLOI, COMPETENCES
»
Mémoire présenté par Céline
Zimmermann
LA FORMATION A LA PREVENTION DES RISQUES
PROFESSIONNELS DANS UN SYSTEME COMPLEXE :
LE LIEN ENTRE PERCEPTION, PRESCRIPTION ET REPRESENTATION
POUR AGIR
Tuteur de stage : Patrice Urvoy
Directeur de mémoire : Jacques Baillé
ANNEE UNIVERSITAIRE 2007-2008
« Impose ta chance -
Serre ton bonheur et va vers ton risque. A te regarder, ils
s'habitueront.»
René Char , Les Matinaux (1950)
SOMMAIRE
INTRODUCTION 5
TITRE 1 La prévention des
risques professionnels : normes, concepts, pratiques, acteurs 8
1-1 Evolution et aspects réglementaires ou normatifs
8
1-2 La notion de risque 11
1-3 L'aspect participatif de la prévention
17
1-4 La formation à la prévention des risques
21
TITRE 2 Caractéristiques principales de la
prévention des risques au sein d'un système complexe : le
contexte EDF 28
2-1 Le système d'exploitation 28
2-2 Une dimension prescriptive de l'activité
30
2-3 Les opérations de
sous-traitance 37
2-4 Le facteur humain et la fiabilisation des interventions
41
2-5 La commande 44
TITRE 3 Etude des risques de plain-pied
47
3-1 La perception du risque de plain-pied
47
3-2 Objectifs et hypothèses 52
3-3 Résultats 54
3-4 Les pistes de progression 60
TITRE 4 Conception d'un cahier des charges de formation à
la prévention des risques chimiques 64
4-1 Problématique 64
4-2 Méthodologie 66
4-3 Résultats 82
CONCLUSION 92
BIBLIOGRAPHIE 93
TABLE DES MATIERES 99
ANNEXES 102
INTRODUCTION
La maîtrise des risques ne peut se concevoir sans
prendre en compte le comportement des individus face aux risques ainsi que de
la perception qu'ils en ont. En effet, on a pu remarquer que même si on
informe les individus sur les risques auxquels ils peuvent être
confrontés, ces derniers n'en changent pas forcément leurs
comportements, en continuant de fumer, d'avoir une conduite rapide qui
dépasse les limitations de vitesse ou de ne pas porter certains
équipements nécessaires à leur protection comme la
ceinture de sécurité ou les casques de sécurité.
Quel est le lien entre danger, représentation du risque
et comportements de sécurité ? Si nous souhaitons nous
intéresser à la formation des personnes à la
maîtrise des risques, nous devons considérer l'approche
individuelle du risque comme élément fondateur pour
l'actualisation ou la création de cahiers des charges de formation. En
effet, les notions de gravité et de fréquence d'occurrence ne
sont pas les seuls éléments pris en compte par les
opérateurs.
D'autres variables de dimensions psychosociologiques ou
cognitives modifient la perception du risque et sont par conséquent
susceptibles d'influencer plusieurs piliers constitutifs d'une démarche
de prévention des risques. A ce titre, les analyses d'accidents, les
campagnes de prévention ou la formation professionnelle doivent prendre
en compte ces aspects.
Généralement, les formations à la
maîtrise des risques sont basées sur des aspects informationnels
qui laissent à la marge les aspects comportementaux. On part du principe
qu'une fois l'information donnée, les comportements de
sécurité s'effectueront de manière appropriée et
adéquate selon le message délivré. Mais ce lien n'est pas
si évident.
En effet, les comportements de sécurité sont
souvent plus élevés que le risque en lui même : d'un
danger, peut se déduire plusieurs risques impliquant eux même une
quantité importante de comportements de sécurité.
Ce mémoire est l'aboutissement d'une période de
stage réalisée sur la centrale nucléaire de Cruas Meysse
au sein du service de la formation continue. La commande initiale
prévoyait, dans le cadre d'une future certification d'un système
de management de la sécurité et santé au travail (OHSAS
18001), la mesure des écarts entre les obligations réglementaires
de formation relatives à la sécurité et la santé au
travail et les pratiques effectives du site. Cette caractérisation
devait permettre la définition d'un plan d'action de formation
adapté aux agents EDF concernés.
D'une manière générale, et au delà
des exigences de formalisation et de conformité aux obligations
légales de formation, il s'agissait d'appréhender, au coeur de la
situation de travail et de son organisation, des indicateurs pouvant permettre
l'amélioration continue de la performance des salariés et mis au
service des animations pédagogiques qu'elles soient informative,
sensibilisatrice ou formative.
La valeur ajoutée d'une action de formation
dépend de la bonne définition des objectifs pédagogiques.
Ceux-ci doivent pouvoir s'inspirer des particularités d'une situation de
travail, en particulier des éléments
« clés » qui la structurent. Pour le domaine qui
nous intéresse, l'étude s'inscrit principalement dans le champ
comportemental de l'individu en situation de travail qui présente des
risques dans un environnement donné.
Aussi, l'analyse de situation réelle de travail peut
également permettre d'identifier certaines difficultés sur la
synchronisation entre les pratiques et le travail prescrit par le CNPE pour
viser à l'amélioration des cahiers des charges de formation. Nous
avons souhaité compléter la demande du CNPE par la prise en
compte de la dimension de la prescription interne en rapport avec
l'activité des agents dans un contexte où « la
sécurité est l'affaire de tous ». Nous nous sommes donc
intéressés à un second type de distance, celui de
l'écart entre la prescription et l'activité réelle du
travail dans un système complexe et dynamique, ainsi qu'à ses
incidences en terme de prévention des risques professionnels..
Cette approche sera le prélude d'une démarche
plus « locale » de l'activité pour identifier les
concepts qui en permettent la conduite en nous basant sur la théorie des
champs conceptuels. Le but est de prévenir le risque d'une
pédagogie standardisée et déconnectée des
spécificités de l'organisation, en vue de proposer un cahier des
charges de formation à la prévention des risques chimiques. La
source de notre réflexion sera celle des théories prévues
pour le développement des compétences de l'enfant en situation
quotidienne, mais qui peuvent s'adresser dans une certaine mesure aux adultes
en situation professionnelle, notamment par la place de la conceptualisation
dans le développement des compétences.
Une seconde approche de l'activité des agents nous
permettra d'identifier certains indicateurs pouvant permettre de comprendre la
genèse des accidents fréquents de plain-pied, qui ne fait pas
logiquement l'objet d'un prescriptif spécifique, mais qui pose question
en raison de son aspect équivoque : alors qu'il peut faire sourire,
il est également susceptible de blesser gravement ou mortellement.
L'objectif est de rendre plus lisible les représentations du risque
propres à chaque acteur, à différents échelons
hiérarchiques et dont les tâches interviennent à
différents niveaux de temps, dans une logique organisée.
Nous consacrerons la première partie de l'étude
à présenter les principales caractéristiques de la
prévention des risques, sa dimension normative et les principales
notions qui la sous tendent. Ce cadrage permettra de cerner les enjeux du
domaine.
Puis, avec le souci de clarification de l'étude, il
nous a paru nécessaire de présenter, au sein d'un champ
d'investigation potentiellement très large, une description du contexte
qui n'est donc pas exhaustive. A coté du système d'exploitation
de la centrale, nous avons ainsi orienté nos analyses sur les aspects
qui nous permettaient d'asseoir nos réflexions et qui seraient
susceptibles de rendre opératoires nos préconisations :
l'importance de la prescription dans un système à risque,
l'activité de surveillance et d'appui transversale à tous les
métiers du CNPE, ou les questions relatives à la fiabilisation
des interventions.
Par la suite, deux axes de travail sont proposés. Nous
nous consacrerons dans un premier temps à la présentation de la
méthodologie employée pour détenir les indicateurs
destinés à comprendre pourquoi, à un moment donné,
l'agent n'a pas été en mesure d'assurer son équilibre
corporel dans un environnement où la sécurité et la
sûreté sont des enjeux majeurs.
Puis, toujours dans l'optique de réduire les distances
entre la tâche prescrite et la tâche réelle, il s'agira de
montrer dans quelle mesure l'expérience d'un agent, dans un
environnement dont il ne peut en saisir tous les composants, peut assurer la
maîtrise d'un risque, et de présenter la méthodologie
utilisée dans la conception d'une action de formation à la
prévention du risque chimique, afin de soutenir cette expertise.
TITRE 1 La prévention des
risques professionnels : normes, concepts, pratiques, acteurs
1-1 Evolution et aspects réglementaires ou
normatifs
.......
1-1-1 Les règles générales de
prévention
L'article L230-2 du Code du Travail précise à la
charge de l'employeur, la mise en oeuvre des principes généraux
de prévention suivants :
a) Eviter les risques
b) Evaluer les risques qui ne peuvent pas être
évités
c) Combattre les risques à la source
d) Adapter le travail à l'homme, en particulier en ce
qui concerne la conception des postes de travail ainsi que le choix des
équipements de travail et des méthodes de travail et de
production, en vue notamment de limiter le travail monotone et le travail
cadencé et de réduire les effets de ceux-ci sur la santé
e) Tenir compte de l'état d'évolution de la
technique
f) Remplacer ce qui est dangereux par ce qui n'est pas
dangereux ou par ce qui est moins dangereux
g) Planifier la prévention en y intégrant, dans
un ensemble cohérent, la technique, l'organisation du travail, les
conditions de travail, les relations sociales et l'influence des facteurs
ambiants
h) Prendre des mesures de protection collective en leur
donnant la priorité sur les mesures de protection individuelle
i) Donner les instructions appropriées aux
travailleurs
Ces principes de conduites constituent des pré requis
à la mise en place d'un Système de Management de la
Sécurité (SMS) dont nous verrons les principales
caractéristiques ultérieurement.
Au delà de ces différents objectifs, la
démarche générale de prévention doit prendre en
référence l'étude de Bird1(*) qui a démontré que pour chaque accident
ayant entraîné une blessure grave, survient le ratio
suivant : 10 blessures légères, 30 accidents sans
gravité et 600 «presque accidents». Ces chiffres,
illustrés par une pyramide (figure 1), démontrent la
nécessité d'étudier les causes profondes d'un accident
mineur car le résultat est toujours un accident grave. Il convient alors
de lutter contre la base de la pyramide représentée par les
incidents car leur diminution entraînent de façon mécanique
la baisse du risque d'accident grave.
1 accident grave ou avec invalidité
10 accidents mineurs
30 accidents sans gravité
600 presque accidents
Figure 1 : pyramide de Bird ( 1969)
1-1-2 Les règles spécifiques d'un
secteur d'activité : l'arrêté du 10 Août
1984.
La sûreté nucléaire consiste en l'ensemble
des dispositions prévues, au regard des risques de toutes origines que
peuvent présenter les installations tout au long de leur « vie
» pour assurer leurs fonctions dans le respect des exigences de protection
du public, des travailleurs et de l'environnement. Ce texte, relatif à
la qualité de la conception, de la construction, de l'exploitation et du
démantèlement des installations nucléaires, fixe des
spécifications particulières dans le domaine de la
sûreté nucléaire : il précise le cadre
réglementaire des dispositions à prendre par l`exploitant pour
viser à obtenir et à maintenir une qualité des
installations et des conditions de leur exploitation, nécessaire pour en
garantir la sûreté. L'article 1 énonce que :
« l'exploitant s'assure qu'un système est mis en place pour
définir la qualité des éléments
précités, pour obtenir et maintenir cette qualité, pour en
vérifier l'obtention et le maintien, et pour analyser et corriger les
écarts éventuels. Ce système met en oeuvre un ensemble
contrôlé d'actions planifiées et systématiques,
fondées sur des procédures écrites et donnant lieu
à l'établissement de documents archivés ».
L'article 5 précise les conditions de la surveillance
des prestataires : « L'exploitant constitue et tient à
jour un dossier résumant les mesures et moyens prévus pour
appliquer le présent arrêté; en particulier il y
décrit les principes de la surveillance des prestataires »
1-2 La notion de risque
Avant de devenir un phénomène explicable, dont
on peut maîtriser les causes, Kouabenan2(*) rappelle que l'accident était à
l'origine considéré comme une oeuvre de dieu, comme une
fatalité. Il a longtemps été défini comme un fait
qui survient par hasard ou comme un événement fortuit
imprévisible. Certains auteurs le considéraient comme
étant peu évitable. Ces approches sous-entendent ainsi une
explication difficile de l'accident et donc de sa prévention. Selon
l'auteur, la notion de hasard est toutefois présente, non pas dans la
réalisation de l'accident mais dans la conjonction des facteurs à
un moment précis qui l'ont provoqué : «le progrès, en
vue de la prévention, n'est pas forcément dans une sorte
d'acharnement à nier les effets du hasard mais plutôt dans le
recours à des méthodes d'étude qui respectent et
intègrent les aspects aléatoires des événements
accidentels ».
1-2-1 Le risque et la notion de danger
Comme un événement ou une situation susceptibles
d'entraîner des conséquences négatives pour l'individu, le
danger éclaire le concept de risque. Le terme
« risque » est utilisé dans diverses circonstances
et a un caractère très diversifié ce qui engage à
augmenter les classifications qui rendent problématique son
étude. Ses caractéristiques négatives sont cependant
toujours liées à une activité humaine dont le risque ne
saurait être séparé. Le risque est la possibilité
qu'un type d'événement ou de situation particulière
s'actualise. Cette possibilité est traduite à deux niveaux dans
l'entreprise : la probabilité d'occurrence (taux de
fréquence) et le niveau de gravité des conséquences de
l'événement en cause.
Il existe diverses variables susceptibles d'influencer la
perception du risque chez l'individu. Cette perception du risque est
liée à l'évaluation basée sur différents
critères : le niveau de la tolérance de ce risque, sa
gestion ainsi que son acceptabilité basée sur le bilan
équilibré entre le coût qu'il demande et les avantages
qu'il procure dans la situation particulière où il se trouve.
Ainsi, les risques sont perçus différemment selon les individus
dont l'évaluation subjective trouve sa source dans deux dimensions
rappelées par Kouabenan, Hermand et Sastre3(*):
- La nature du risque qui, par son caractère
familier, fréquent, contrôlable, volontaire, naturel ou
technologique influe sur le degré de perception de l'individu
exposé. Ses travaux ont pu montrer que les individus perçoivent
les événements peu fréquents, inconnus, peu familiers,
catastrophiques et involontaires comme plus risqués que les autres.
Cette banalisation des risques connus se retrouve généralement
confortée par la réalisation de tâches
réalisées fréquemment.
- Les caractéristiques du sujet et ses variables
psychosociologiques (l'expérience, la motivation, la culture,
l'âge ou le sexe) ou cognitives (niveau d'expertise) qui peuvent
influencer l'évaluation et la perception. D'autres facteurs peuvent
intervenir comme la cible du risque (soi ou autrui), l'évaluation de son
exposition personnelle et sa capacité à y faire face, les aspects
socio organisationnels, culturels et politiques du système.
Kouabenan et al4(*) rappellent plusieurs travaux qui démontrent que
les personnes s'estiment la plupart du temps supérieures à
l'individu moyen et se croient plus capables de faire face aux risques
qu'autrui. Cette tendance est confirmée par plusieurs travaux de
recherche en France et à l'étranger dans le domaine de la
circulation routière où les conducteurs se considèrent
plus habiles que le conducteur moyen.
Par ailleurs, ces études établissent que
certaines personnes peuvent avoir tendance à se considérer comme
moins exposées au risque par la surestimation de leur aptitude
personnelle à affronter les risques. D'autres se perçoivent comme
étant invulnérables et ne sont que faiblement
susceptibles de connaître les conséquences négatives d'un
événement. L'expérience peut ici jouer un
rôle : par exemple l'absence d'accident dans des situations en
présence de dangers et pendant une longue période pourrait
permettre à certains sujets de croire qu'ils seraient prémunis
à tous jamais contre les accidents. Kouabenan5(*) qualifie cette vison d'illusion
de l'expérience qui conduit généralement à une
sous-estimation du danger et donc à une baisse de la vigilance.
D'une manière générale, ces distorsions
de la perception seraient dues à un traitement partiel ou
sélectif des informations disponibles sur les risques par les individus
qui ont habituellement une préférence à se comparer
à des personnes moins prudentes qu'eux.
Amalberti6(*) opère une distinction entre les risques
externes et internes. Les risques externes renvoient à la notion
habituelle de l'accident, sont objectifs et leurs mesures se situent à
l'extérieur du sujet. Ce dernier l'évalue par le degré de
liberté qu'il peut s'autoriser par rapport à la procédure
standard. Moins l'opérateur a des degrés de liberté, plus
il juge le risque externe important.
Les risques internes, quant à eux, sont subjectifs,
cognitifs et donc propres à chaque individu. Il s'agit du risque de ne
pas disposer suffisamment de savoir faire (le sujet apprécie ce risque
grâce à ses méta connaissances) et de ne pas savoir
gérer ses ressources pendant l'exécution et en perdre ainsi sa
maîtrise.
Si le risque externe est très élevé
(gravité des accidents), la tendance à la conduite est
très dirigée sans marge de manoeuvre pour l'opérateur.
Cette relation tend paradoxalement à faire augmenter le risque
interne.
1-2-2 Le risque et la sécurité
La sécurité se définit comme
« une tranquillité d'esprit bien ou mal fondée dans une
occasion où il pourrait y avoir sujet de craindre »
(Littré). Cet état d'esprit, que chacun pourrait vouloir confiant
et tranquille, renvoie à une notion subjective qu'il convient de
considérer lorsqu'une personne se croit à l'abri du danger.
Si on traduit la sécurité comme l'aptitude
à éviter de faire apparaître, dans les conditions
données, des évènements critiques ou catastrophiques, la
tendance est de l'envisager comme une absence de dysfonctionnement. Elle ne se
mesure alors que dans l'apparition d'accident donc à posteriori. Cette
approche rend difficile la mesure de l'état sécuritaire d'une
entreprise puisqu'elle renvoie à une absence d'événements.
Comme l'indiquent Roy, Bergeron et Fortier7(*) , un risque d'une autre
dimension peut alors émerger : « L'idée selon laquelle
une mesure fondée uniquement sur les résultats
sécurité de l'entreprise peut être contre-productive parce
que la sécurité ne devient une priorité qu'à partir
du moment où le taux de fréquence entre dans le domaine de
l'inacceptable pour les managers de l'entreprise. Dans cette situation, ces
derniers accordent généralement une attention particulière
au problème et mettent en place différentes actions pour faire
diminuer ce taux. Lorsque l'indicateur redescend à un niveau jugé
acceptable, les managers cessent de lui porter attention en croyant à
tort que la situation est sous contrôle. Peu de temps après, le
taux remonte et le même scénario se produit.».
Cette approche réactive par les résultats
n'incite pas à dynamiser la sécurité une fois les
objectifs de sécurité atteints.
A ce titre, nous rejoindrons d'autres auteurs comme
Reason8(*) qui
considèrent la sécurité comme la capacité à
anticiper les dysfonctionnements par le renforcement d'une résistance ou
résilience, par la mise en place d'un système de management en
proposant des barrières ou parades aux dangers. L'aspect organisationnel
est alors capital pour prévenir des dangers et mesurer l'état
sécuritaire d'une organisation.
Pour Amalberti,9(*) le problème de la sécurité doit
s'envisager en terme d'acceptabilité du risque encouru :
« le concept d'acceptabilité du risque correspond au risque
d'accident ou de défaillance que les acteurs du système acceptent
consciemment d'encourir alors que des solutions pourraient encore
réduire ce risque. L'acceptabilité du risque n'est donc pas
liée au fait qu'il n'existe plus de solutions connues mais au fait que
les solutions connues ou potentielles ont suffisamment d'inconvénients
pour que l'on y renonce ». Il note que la notion
d'acceptabilité est différente de celle de la perception qui
correspond, selon les différentes études sur le sujet, à
une sous évaluation du risque par les individus en particulier si le
risque est lointain et qu'il n'existe pas d'expérience
préalable.
Leplat10(*)renvoie la sécurité à ce qui
«caractérise un système selon sa capacité à
fonctionner sans incident et aux conséquences pour les individus des
insuffisances de cette capacité.». Il marque un lien avec la notion
de fiabilité humaine qui appelle une « capacité de
l'homme à remplir une certaine fonction ».
1-2-3 Le risque et la fiabilité
Trois perspectives peuvent être dégagées
depuis les années 50. La sécurité a reposé dans un
premier temps sur la maîtrise des systèmes techniques de
l'entreprise, dont l'absence de fiabilité était susceptible de
causer l'accident. Puis, dès 1960, la notion d'erreur humaine
apparaît comme étant un facteur et une source de
défaillance pouvant provoquer l'accident. Leplat11(*) rappelle Villemeur (1988) qui
envisage l'erreur humaine comme un « écart entre le comportement de
l'opérateur humain et ce qu'il aurait dû être, cet
écart dépassant les limites d'acceptabilité dans des
conditions données » et rejoint De keyser (1982) lorsqu'il
complète cette définition en précisant qu'elle n'est
souvent que « l'impossibilité dans laquelle s'est trouvé un
opérateur de faire face à une situation anormale - qu'il s'agisse
de la défaillance d'un appareil ou d'un jeu de circonstances inattendues
: changement organisationnel, d'environnement ou même altération
de rapport inter-individuel ou inter-services ».
Ainsi, l'interaction poste de travail / opérateur peut
expliquer l'accident et non plus seulement la seule cause technique ou la seule
erreur humaine. Les bonnes pratiques liées à cette association
opérateur / poste de travail ont été la mise en place de
formations sur les risques identifiés et le port des équipements
de protection individuelle (EPI), ou encore le développement d'une
meilleure visibilité du risque par la signalétique. L'enjeu
deviendra par la suite la maîtrise de l'environnement organisationnel de
travail de l'opérateur, reléguant la notion de l'erreur humaine
au second plan. On part ici du principe que les aspects organisationnels du
travail constituent la donnée principale de la performance humaine.
Ainsi, les opérateurs de première ligne ne sont plus
considérés comme les seuls responsables des accidents mais
également la ligne hiérarchique managériale qui «
anime » le contexte organisationnel.
Pour illustrer notre propos, nous prendrons comme
référence les travaux de Vidal Gomel12(*) qui remarque que certains
opérateurs avaient cru avoir effectué une mise hors tension de
l'élément à dépanner alors que ce n'était
pas le cas en raison de modifications antérieures qui ne leur ont pas
été communiquées (erreur latente au sens de Reason).Ainsi,
leur phase de diagnostic a été insuffisante pour identifier le
risque. L'identification de ces modifications peut dès lors être
considérée comme une compétence critique des
opérateurs en vue de permettre une gestion efficace des risques.
Cependant, il reste difficile d'identifier de façon préventive
les erreurs latentes d'un système.
Il convient de consolider le rôle actif de chaque
individu dans un système organisé afin de réussir une
gestion proactive de la sécurité. Leplat13(*) rappelle à ce titre
Faverges (1972), qui
remarque justement que « dans un système
industriel, chaque homme a une double tâche ; il doit assurer une
production réglée (...), constante dans un certain laps de temps,
alimentant le processus de fabrication de façon à ce qu'il
respecte son programme; il doit aussi veiller à ce que ce processus ne
soit pas arrêté ou anormalement ralenti par des incidents, pannes
ou dysfonctionnements, c'est-à-dire avoir une activité de
prévention des perturbations possibles. La plupart du temps, cette
préoccupation est présente à chaque moment et dans chaque
geste du travailleur; toute action de travail sera le résultat d'une
nouvelle régulation effectuée par l'homme pour assurer un
équilibre dans la poursuite conjointe de ces deux objectifs ».
1-3 L'aspect participatif de la prévention
1-3-1 Les acteurs
Diverses organisations agissent directement sur le
thème de la prévention des risques professionnels que ce soit par
l'accompagnement des entreprises dans la maîtrise de la gestion du risque
(ANACT, l'INRS) ou par la création / actualisation de la
réglementation ( CSPRD, direction de la sécurité sociale,
le direction des relations du travail). A coté des notions comme la
responsabilité de l'employeur, le rôle actif de la médecine
du travail ou les pouvoirs du CHSCT, et pour lesquels nous laissons le lecteur
se référer aux multiples sources existantes sur ces sujets, nous
porterons ici essentiellement notre attention sur le rôle actif du
salarié dans la prévention des risques auxquels lui même ou
autrui peut être confronté.
Selon Amalberti,14(*)l'opérateur est doté de
mécanismes cognitifs basés sur trois objectifs avec lesquels il
doit produire un compromis efficace : l'objectif de sa propre
sécurité et celle du système, l'objectif de performance
(imposée mais également souhaitée), l'objectif de
minimiser les conséquences physiologiques et mentales de cette
performance (fatigue, stress, épuisement...). Ici, le risque n'est pas
celui de l'accident mais celui d'avoir choisi le mauvais compromis (et d'en
souffrir) et par conséquent de perdre le contrôle de la
situation.
Il préconise donc que les comptes rendus d'accident
doivent servir à comprendre le mécanisme de rupture du compromis
pour apporter une aide efficace à l'opérateur.
Rappelant que l'erreur est inéluctable, il en conclut
qu'il faut tolérer celles des opérateurs en faisant en sorte
qu'elles ne se traduisent pas en accident, tout en agissant pour
dépister et neutraliser les erreurs cachées du système. Il
indique que l'erreur peut être acceptée voire quasiment
prévue par l'opérateur car elle peut représenter un signal
pour régler le compromis. Ainsi, les solutions dont le but était
de supprimer les erreurs, et qui représentait souvent l'objectif
pédagogique principale d'une action de formation , ne font plus
l'objet du même engouement de la part des responsables de la
prévention. La perte du contrôle du compromis cognitif entre la
représentation du risque, le degré d'exigence de résultat
et la représentation de ses propres ressources (fatigue...) est certes
une source de défaillance importante, mais l'erreur constitue
également un élément de contrôle du compromis choisi
pour l'opérateur en jouant un rôle de signal, en étant
révélatrice de la perte de contrôle.
Comme l'indique Leplat,15(*)l'activité demande la mobilisation de ressources et
implique par conséquent une charge qui est plus ou moins ressentie par
l'opérateur. Ce dernier va donc régler son activité de
façon à ce que celle-ci ne dépasse pas un seuil de charge
acceptable, selon différents moyens : développer ses
compétences ou transformer les conditions de la réalisation de la
tâche comme des raccourcis dans l'exécution.
La charge mentale dépend des exigences du travail mais
aussi de la capacité du sujet à répondre à ces
exigences. Elle dépend donc également de la manière dont
ces capacités sont mises en oeuvre. Le choix des modes
opératoires sont, dans notre cas, principalement négociés
collectivement dans le cadre de réunions préalables à
l'intervention de travail ( plan de prévention, pré job briefing,
levée des préalables...) et basés sur des analyses de
risques réalisées en amont. Par ailleurs, la précision des
gammes opératoires peut réduire la charge mentale car le but
n'est pas conditionné par la possibilité des méthodes
différentes pour le réaliser.
1-3-2 Les Systèmes de Management de la
Sécurité ( SMS)
1-3-2-1 La prise en compte des facteurs
organisationnels dans la gestion des risques
Comme nous l'avons vu, les défaillances techniques ou
dues à l'erreur humaine ne sont pas les seuls facteurs du
phénomène accidentel. Depuis les catastrophes de Three Miles
Island (1979), Tchernobyl (1986) ou Challenger (1988), une approche plus
globale de la sécurité a été engagée par la
prise en compte de la dimension organisationnelle qui peut également
conduire à l'accident.
Cette gestion de la sécurité sera ainsi
introduite dans un contexte législatif par diverses dispositions dont
une des plus significatives concernent l'ensemble des installations dites
«dangereuses» via la directive Seveso II de 1996 (article 9) qui
impose la mise en place d'un système de gestion de la
sécurité pour toutes les entreprises entrant dans le champ
d'application de ce texte.
Quelques années plus tôt, la loi du 31
décembre 1991 avait déjà rendu obligatoire, pour toutes
les entreprises, l'évaluation des risques professionnels liés
à leurs activités et la mise en oeuvre d'une démarche
globale de prévention (article L.230-2 du Code du Travail). Les aspects
organisationnels de la sécurité (formation, organisation du
travail dans l'entreprise, relations avec les entreprises extérieures,
etc.) s'imposent désormais comme un des principes de management
incontournables de la Santé Sécurité au Travail (SST).
Compatible avec les certifications ISO 9001 et environnement
ISO 14001, l'OHSAS 18001 est le référentiel SMS le plus
répandu. Cette norme donne pour objectif le renforcement du management
des risques associés aux activités de l'entreprise relatif
à la santé et à la sécurité au travail. Elle
comprend l'organisation, les activités de planification, les
responsabilités, les pratiques, les procédures, les processus et
les moyens nécessaires pour développer, mettre en oeuvre,
réaliser, revoir et tenir à jour la politique de l'organisme en
matière de SST.
L'adoption d'un tel système démontre la
volonté de passer à une gestion traditionnelle de la
sécurité (démarche réactive) vers un régime
proactif de la sécurité afin de pouvoir anticiper les
problèmes de sécurité et leurs conséquences. Il
s'agit d'avoir une gestion a priori des risques.
Par ailleurs, la mise en oeuvre d'un SMS suppose
généralement la formalisation d'un système documentaire
fourni de procédures, instructions, spécifications,
enregistrements, programmes etc. La plupart des exigences du
référentiel OHSAS 18001 tombent par exemple dans le cadre d'une
procédure que l'entreprise doit rédiger. Cependant, il recommande
de maintenir la documentation au niveau minimal pour permettre une mise en
oeuvre du dispositif efficace et efficiente.
1-3-2-2 Une gestion participative des
risques
.....
.
.
1-4 La formation à la prévention des
risques
1-4-1 Objectifs et caractéristiques
principales
En France, la réglementation en matière de
prévention des risques professionnels est importante. La protection du
travailleur passe par l'information continue (orale et visuelle) et la
réalisation d'actions de formation le plus souvent sorties de leur
contexte. Cet aspect est lié au respect minimal des obligations qui
fixent effectivement un cadre d'intervention ou d'animation sans pour autant
préciser la nécessité d'une approche préalable du
terrain afin de décliner les objectifs spécifiques. Un engagement
de renouvellement des actions16(*) est souvent prescrit dans des temps
préétablis ou laissé à la discrétion de
l'employeur, dans les hypothèses de changements organisationnels ou
techniques.
L'imputabilité des actions de prévention est
conditionnée par des accords paritaires issus des branches
professionnelles. Ces négociations aboutissent où non aux
financements des formations. Certaines branches refusent le financement
d'actions rendues obligatoires par les textes réglementaires.
Face à une obligation légale de contribution des
entreprises à la formation professionnelle qui se situe à 1.5 %
de la masse salariale, certains secteurs d'activité évoluent
entre 4 et 7 %. Cet engagement supplémentaire représente la
traduction réglementaire des obligations de formation à la
prévention des risques professionnels dans certains secteurs comme le
nucléaire ou la chimie.
Les formations à la prévention des risques
professionnels ont des contenus centrés sur les dangers et les
règles de sécurité efficaces pour gérer les
risques. Cependant, nous rejoignons Vidal Gomel17(*) lorsqu'elle précise que d'autres moyens sont
mis en oeuvre par les opérateurs pour gérer les
risques comme les savoirs faire de prudence transmis par la
communauté de métiers, sur lesquels nous reviendrons plus loin.
Aujourd'hui, plusieurs dispositifs de formation sont
envisageables et pratiqués. Des mises en situation sont proposées
aux opérateurs, et les formations peuvent prendre appui sur les
communautés professionnelles par des débats organisés au
sein de la communauté de travail avec comme support un film de
l'activité.
A titre d'exemple, Mhamdi et Ouni18(*) se sont
intéressés à une pratique mise en oeuvre sur certaines
Unités de Production Nucléaire. Une
opération difficile est filmée en situation réelle. Le
film est ensuite projeté à un groupe d'opérateurs en
présence des managers et donne lieu à des échanges entre
les professionnels présents. Cette méthode intitulée ARCAV
favorise la prise de conscience des spécificités de chacun,
à travers ses expériences personnelles. Le travail devient un
objet de réflexion et d'analyse. Selon eux, les ARCAV permettent une
construction collective «de pratiques, de savoir-faire, de savoir-faire de
prudence» en favorisant la transformation de la représentation des
participants. Dans ce cadre, la vidéo joue un rôle
médiateur entre les agents, entre leurs expériences respectives.
Cet outil de «mise à distance» de l'activité de travail
favorise l'explicitation de l'activité, la discussion et la production
de représentations partagées.
Ces méthodes n'excluent pas les formations
technico-règlementaires et les complètent : connaître les
règles de sécurité est une nécessité ainsi
qu'une obligation légale. De plus, ces règles de
sécurité sont les premiers « instruments »
pouvant s'adresser à des opérateurs novices.
Ce rôle actif des opérateurs dans cette gestion
de la sécurité constitue une rupture avec une vision de
l'opérateur comme appliquant des règles de sécurité
et conforte l'idée selon laquelle l'aspect participatif de la
maîtrise des risques constitue une des clés de la réussite
de la prévention des risques.
Dans le domaine de la formation et des habilitations du
personnel, chaque site de production nucléaire met en oeuvre son propre
système de développement des compétences. Le rôle du
management est renforcé dans cette gestion en vue d'assurer la
pérennité des compétences sensibles lors du départ
massif à la retraite des agents dès 2008. Depuis 2004, chaque
centrale dispose pour la formation des équipes de conduite de
simulateurs pleine échelle susceptibles d'intéresser d'autres
métiers comme le service Automatisme et Essais. Quand l'apprentissage
pratique ne peut pas s'effectuer «sur le tas» pour des questions de
sécurité ou de coût, ces simulateurs se substituent au
réel. On apprend la pratique par la pratique, en imitant et en
reproduisant. Une autre approche est celle de l'apprentissage par
résolution de problème : quand un opérateur rencontre une
situation pour laquelle il ne connaît pas la procédure qui permet
d'atteindre la solution à coup sûr, il doit en faire un diagnostic
pour pouvoir ajuster son action à la situation. Son apprentissage
consiste alors à inventer une solution, une méthode à
partir de ses connaissances.
Nos différents échanges avec les formateurs ont
pu révéler une difficulté à mesurer l'impact de
leurs animations. La métaphore est d'un usage courant et l'utilisation
de l'anecdote donne du poids aux apports des formateurs en illustrant le
savoir, notamment en réalisant un parallèle avec la vie
quotidienne. Le personnel administratif, par exemple, ne perçoit souvent
pas le danger puisque leur environnement de travail se rapproche de celui du
domaine privé. L'objectif est de leur donner la possibilité
d'avoir un oeil critique de la situation pour ne pas « tomber dans la
banalité » en encourageant l'auto questionnement. Dans ce
cadre, l'animateur interpelle les stagiaires sur des situations
« à risques » présentes dans leur vie
privée ( bricolage, nettoyage...). En effet, les accidents ne sont
souvent pas la où on les attend. Or, le même produit chimique peut
être utilisé autant à la maison qu'au travail, les
conditions de rangement de l'atelier du domicile se rapprochent de celles qui
concernent le repli d'un chantier.
Par ailleurs, il ne faut pas perdre de vue que les accidents
de la vie courante dépassent largement ceux qui concernent le travail.
Si l'on considère les accidents ayant nécessité des soins
à l'hôpital ou ailleurs, 72 % sont des accidents de la vie
courante, 24 % des accidents de travail et 4 % sont des accidents de la
circulation19(*).
Pour notre part, nous considérons que la conception
d'une action de formation doit prendre en compte la situation de travail de
l'individu évoluant dans un environnement donné.
1-4-2 Une méthode de conception pour le
développement des compétences : l'approche
ergonomique
Pastré et Samurcay 20(*) distinguent deux modalités principales
d'interaction entre l'ergonomie et la formation dont le noyau commun est
l'analyse du travail :
§ La formation est un moyen d'action pour l'ergonomie
(formation qui accompagne les changements technologique et organisationnels qui
nécessitent le développement de compétences nouvelles)
§ L'analyse du travail est un outil pour la formation
(construction de référentiel, de contenu de formation
continue)
Parallèlement, ils identifient trois grands types de
situations favorisant le développement des compétences :
1) l'exercice direct de l'activité comme dans le cadre
de l'apprentissage « sur le tas » ou du compagnonnage,
2) l'alternance, c'est à dire par juxtaposition de
formations théoriques et pratiques,
3) l'utilisation de situations de travail transposées
à des fins didactiques, dont les formations sur simulateurs.
1-4-2-1 Le développement des compétences
et la conceptualisation
Les auteurs définissent les compétences comme
«un ensemble organisé de représentations (conceptuelles,
sociales et organisationnelles) et d'organisateurs d'activité
(schèmes, procédures, raisonnements, prise de décision,
coordination) disponibles en vue de la réalisation d'un but ou de
l'exécution d'une tâche.».
Ils posent alors les hypothèses suivantes : «1)
les compétences sont relatives à des situations et classes de
situations, et 2) le développement des compétences est le produit
d'un double processus : apport de connaissances opérationnelles
socialisées et/ou antérieurement constituées et
construction de compétences par l'activité propre du
sujet.»
Dans la lignée de Vergnaud ( 1990) qui postule qu'il
existe, pour réaliser l'action, des concepts qui autorisent le
prélèvement d'informations appropriées à la
situation, nous adhérons au modèle dynamique de
développement des compétences décliné en plusieurs
plans par les auteurs :
1) Les compétences commencent à se construire
autour des situations «modèles» où la
conceptualisation est presque confondue avec les règles d'action.
2) Elles continuent à se développer par la
construction des classes de situations avec des schèmes s'organisant
à l'aide de concepts pragmatiques et qui servent alors comme bases
d'organisateurs d'activité incluant des critères de choix
d'actions adaptées à la situation.
3) La prise de distance avec les situations concrètes,
les représentations circonstancielles et le répertoire
d'actions : on sait faire et on comprend pourquoi on ne fait pas
autrement.
4) l'opérateur peut faire face à des situations
imprévues ou très rares.
Selon eux, la notion de conceptualisation renvoie à un
réseau de concepts pour organiser et coordonner l'action. Le
développement des compétences consiste à conceptualiser
des situations, en transformant certaines connaissances acquises en des
organisateurs de l'activité. En renforçant la construction des
invariants de l'action à des niveaux supérieurs, la
conceptualisation permet au sujet de construire des classes de situations de
plus en plus riches et ainsi de traiter la variabilité des situations.
Pour cela, Vidal Gomel21(*)avance que pour identifier des compétences
critiques, c'est-à-dire ce qui caractérise l'expertise de
l'opérateur, il y a nécessairement une analyse du travail
préalable. L'analyse de la tâche est tributaire de celle de
l'environnement. Elle ne retient pas seulement les savoirs techniques, mais
également les connaissances sur l'organisation du travail. Il convient
d'identifier les savoirs de référence c'est-à-dire les
invariants situationnels et conceptuels inscrits dans une activité
organisée22(*).
A ce titre, Vergnaud (2007) indique «qu'un champ
professionnel, nourri d'une variété de situations, peut
être transformé, au moins partiellement, en champ conceptuel,
c'est-à-dire en un ensemble organisé de concepts, objets et
relations, qui transforment cette variété en un système de
variations coordonnées.».
Pour ce faire, il incite à une analyse macroscopique,
que nous avons réalisé pour ce qui concerne la
caractérisation des écarts, pour étudier ensuite les
aspects plus spécifiques d'une activité et de ses situations
variées.
Pastré et Samurcay23(*) distinguent trois moments d'apprentissage en
référence aux activités professionnelles : avant,
pendant et après l'activité. Cette dernière phase de
débriefing (instaurant des mécanismes de prise de conscience)
apparaît être comme la plus importante au sens de Vygotsky et la
théorie sur la zone proximale de développement qui montre
l'écart positif entre les capacités d'un sujet pouvant s'appuyer
sur autrui et sur ses capacités autonomes de conceptualisation. Par
l'intermédiaire du formateur, Il doit pouvoir, dans ce cadre, se
remettre dans le contexte de l'action et se distancer de celle-ci.
1-4-2-2 L'activité de simulation
La didactique professionnelle est l'analyse du travail en vue
de la formation professionnelle. On utilise les situations de travail comme
instrument d'apprentissage par l'intermédiaire de simulation. Il s'agit
de pouvoir choisir les situations cibles du développement des
compétences pour les convertir en situations de simulation..
Selon Rogalski et Samurcay24(*), ces classes de situation de travail doivent
être «transposées» dans des contextes de simulation, en
les décomposant pour cheminer vers un apprentissage progressif. Il
s'agit soit de n'aborder qu'un sous système, soit de se concentrer
uniquement sur certaines dimensions des situations de référence
(les tâches, les rôles des acteurs...), ou de se focaliser sur une
dimension particulière de la relation Sujet / Situation, dans le cadre
de multi activités ou d'interférences dans la situation de
travail.
Ils complètent ces critères en rappelant
Pastré (1997) et les bonnes conditions permettant une transposition
pertinente vers l'activité de simulation : une sélection
appropriée des traits de la tâche et de l'activité, leurs
degrés élevés de réalisme, une possible modulation
de la réalité.
Ainsi, la situation d'apprentissage donnera la
possibilité de « rejouer » la situation, de se tromper,
d'analyser les erreurs, de ralentir la situation, de créer des
situations inhabituelles, de construire des paliers d'apprentissage,
d'apprendre par résolution de problème ou s'entraîner pour
développer des habiletés. Elle présente des similitudes
avec la situation réelle car l'aspect temporel et le contexte de
l'activité sont respectés, et renvoie à une
multiplicité de situations à niveau de stress variable.
En décomposant le réel, la simulation permet
alors un apprentissage progressif. Elle offre la possibilité de
réaliser des « actes risqués », et de tester ses
limites (au sens du compromis cognitif d'Amalberti) ce qui est impossible en
situation réelle particulièrement dans les systèmes
dynamiques et complexes. La capacité de réversibilité
jouera pleinement son rôle dans un contexte où le conflit entre
l'apprentissage et la production n'existe pas.
Il parait alors essentiel que la conception de situations de
formation comportant des risques professionnels doit prendre en compte la
compétence du formateur de pouvoir identifier un risque à temps
pour la mise en oeuvre d'une activité de récupération par
exemple.
Après avoir présenter les principaux auteurs sur
lesquels nous nous appuierons pour une partie de notre étude, la seconde
partie du document aura pour objet d'éclairer le lecteur sur les
principales caractéristiques du contexte ainsi que les points d'ancrage
pertinents que nous avons choisis pour nourrir notre réflexion.
TITRE 2 Caractéristiques principales de la
prévention des risques au sein d'un système complexe : le
contexte EDF
2-1 Le système d'exploitation
2-1-1 L'activité tranche en marche et tranche
en arrêt
Le CNPE de Cruas Meysse est composé de 4 unités
de production appelées « tranches » (900MW) et
organisées par paire : tranches 1 et 2, tranches 3 et 4. Les 1120
emplois se répartissent comme suit : la direction,
l'ingénierie et les services, l'exploitation et la maintenance. Les
métiers de la maintenance (automatisme, essai, mécanique,
électricité, méthodes, outillage) se
retrouvent aujourd'hui intégrés à la section exploitation
(Maintenance Contrôle, Performance) ou font l'objet d'une section
à part entière.
Lorsque les tranches fonctionnent, la maintenance est plus
légère. Lors de l'arrêt de fonctionnement d'une
unité de production (réacteur et groupe turboalternateur), les
opérations de maintenance sont assurées d'une façon plus
appuyée, impliquant les deux sections et les entreprises prestataires,
pour permettre l'entretien périodique de l'installation où le
changement de combustible qui sont de trois ordres :
· Arrêt pour simple rechargement de combustible
dont la durée est généralement de un mois, et où
les opérations de maintenance sont restreintes
· Les visites partielles, par numéro de tranche
d'une durée de 40 jours, réalisées de façon
biannuelle.
· Les visites décennales et globales, d'une
durée plus longue.
En règle générale, le personnel des
entreprises sous traitantes de la centrale (environ 1000 personnes
supplémentaires) réalisent les interventions en arrêt de
tranche qui sont extrêmement planifiées en raison des coûts
liés à l'indisponibilité d'une partie de la production
d'électricité. Lors de ces périodes, les agents EDF sont
principalement affectés à des fonctions de surveillance des
interventions du personnel sous traitant, tout en gardant en partie une partie
des manipulations pour pouvoir notamment intervenir lorsque les prestataires ne
sont plus en poste, en cas d'astreinte par exemple. Ici, le personnel EDF est
alors dans une dimension « du faire faire plutôt que du
faire ».
2-1-2 Les principaux risques
Le risque radiologique n'est pas le seul risque présent
dans les centrales nucléaires. Les risques classiques ou conventionnels
doivent être pris en compte par l'application des réglementations
en vigueur. Il s'agit alors d'engager en permanence des évaluations des
risques que présentent les équipements ou les activités.
En effet, ces dernières peuvent présenter des
risques importants en raison des conditions de travail
particulières de luminosité, d'espace, de
température, de dosimétrie, d'humidité, de chimie ou de
bruit. Il s'agit de maintenir d'une façon dynamique, la mise en place de
mesures de prévention appropriées, de dimensions techniques,
organisationnelles ou humaines, pour des risques liés aux installations
électriques, aux produits chimiques utilisés, aux circuits
d'azote ou d'hydrogène, à la manutention des charges ou aux
travaux en hauteur. Cette liste non exhaustive des risques et les actions de
prévention qui leur sont associées, peuvent également
participer à la sûreté comme la prévention du risque
incendie.
Dans le domaine de la sécurité, certains sujets
sont traités au niveau national. En 2007, les thèmes
concernaient, entre autres, les domaines des plans de prévention
(sous-traitance) ou la recherche de substituts à certains produits
chimiques comme le préconise le règlement REACH
évoqué plus haut.
2-1-3 Les principales contraintes dans la gestion des
risques
Aujourd'hui, Amalberti25(*) constate un éloignement de l'opérateur
de la conduite manuelle du système ainsi qu'une recherche ultime de la
performance. Ce paradoxe se traduit par le fait que face à un savoir
faire technologique toujours plus grand, on assiste à une augmentation
du consentement du risque : les trains vont trois fois plus vite avec un
seul conducteur à bord, les navires modernes ont moins d'équipage
qu'auparavant avec des performances supérieures. Les risques
résiduels (très faibles) sont donc devenus plus
intolérables qu'avant, notamment avec la présence d'enjeux
médiatiques importants. Comme le rappelle l'auteur, « notre
société est donc condamnée à inexorablement
progresser en matière de sécurité ».
Les responsables d'entreprise ont donc tendance à
imposer la manière d'opérer en réduisant au maximum les
degrés de liberté de l'opérateur et s'approprient par
conséquent le métier de ce dernier en vue de standardiser les
comportements.
L'opérateur doit jouer une double partition :
celle qu'on lui impose par la prescription et celle qui lui est personnelle.
Cette régulation est la source de variation la plus grande du
système et donc constitue un facteur risque important.
Les opérateurs de centrale nucléaire se trouvent
en permanence dans un système ou il doivent accepter de ne pas tout
comprendre et doivent donc accepter un niveau de compréhension incomplet
mais à priori suffisant pour l'objectif de performance qu'ils doivent
atteindre. A cela s'ajoute la notion de réversibilité qui
s'avère difficile dans un contexte de processus dynamique. En effet, la
fonction d'annuler une action sur le système par une action inverse
n'est souvent pas permise. Cet aspect est source de complexité pour
l'opérateur car la maîtrise de cette réversibilité
est une assurance pour la sécurité et permet d'atteindre un
niveau de raisonnement approfondi sur la situation de travail (essais...). Par
ailleurs, la pression temporelle affaiblit la stratégie de prise de
décisions en réduisant le nombre de solutions
envisagées.
2-1 Une dimension prescriptive de
l'activité
2-2-1 La transparence de l'action
collective
Mayen et Savoyant26(*) démontrent que c'est précisément
pour empêcher d'agir de manière spontanée que la
règle est édictée, car certains phénomènes
sont "imprévisibles". Une partie de la situation échappe à
la perception et au contrôle des agents et la circulation ferroviaire et
sa sécurité sont assurées par l'activité conjointe
d'un ensemble d'acteurs. Ceux-ci ne peuvent interpréter la situation et
agir qu'en référence à l'action prescrite.
Il rejoint ainsi la conception d'Amalberti27(*) sur l'éloignement Homme
/ Système quand il complète : « La notion de confiance,
dans les installations et dans les autres professionnels, est fondée sur
la connaissance de la manière dont les autres, la plupart du temps
éloignés les uns des autres, agissent et comprennent, et cela
n'est possible que parce que leurs manières d'agir sont cadrées
par le règlement.». La prescription a donc pour premier objectif de
cadrer la dimension collective de l'activité pour en réguler la
dynamique.
En permettant une certaine transparence de l'action
collective, nécessairement interactive et dont les opérateurs ne
peuvent avoir une vision en temps réel en raison de sa
complexité, Berthet et Cru28(*) soulignent l'importance de la prescription avec
l'idée selon laquelle « le travail ne se réalise pas
n'importe comment, qu'il y a effectivement un ordre dans l'exécution des
opérations, que certaines phases sont critiques et qu'un minimum de
méthode et de préparation est nécessaire. Revaloriser la
fonction du mode opératoire - et donc de la prescription - ne signifie
pas restreindre les libertés d'action des opérateurs mais au
contraire « promouvoir une notion clarificatrice de l'action collective
».
Les auteurs rappellent que : «les démarches
d'analyse du travail doivent donc ouvrir leurs périmètres
d'investigation à l'action des prescripteurs, à leur perception
des enjeux, aux systèmes de contraintes et de prescriptions dans
lesquels ils exercent leurs activités, à leurs pratiques
professionnelles. »
2-2-2 la conformité au
référentiel
EDF a intégré dans son fonctionnement
l'expérience de l'exploitation des centrales nucléaires en France
et à l'étranger. Cette progression a nécessairement
joué sur les caractéristiques des prescriptions dont le respect
est garanti auprès de l'Autorité de Sûreté
Nucléaire. Ce référentiel prescriptif a fortement
impacté les activités de travail.
En tant que système à risques, les centrales
nucléaires sont soumises à des prescriptions incontournables en
matière d'exploitation et de sûreté. Les documents
prescriptifs sont contraignants et réduisent la marge de manoeuvre des
hommes au travail.
La prescription, en tant qu' «ordre formel et
détaillé qui énumère ce qu'il convient de faire
»,29(*) constitue un
ensemble de règles à suivre incontournables sur le plan de la
sûreté nucléaire. Il convient de s'interroger sur le
caractère exhaustif de «ce qu'il convient de faire » dans une
activité donnée. Ce critère d'exhaustivité appelle
à la multiplication de la prescription dont les objectifs sont alors
quelque peu dilués dans un système complexe.
Buessard et Fauquet30(*)précisent que la prescription
« représente un volume considérable de documents et il
est impossible de la connaître dans sa globalité en permanence.
Ainsi, l'organisation parcellise la prescription et spécialise les
personnes et les activités par domaine». Il arrive, à force
de la décliner à différents niveaux, que le lien entre
l'objectif et l'activité de travail n'aille plus de soi.
Selon les auteurs, la prescription entretient la
parcellisation des tâches et une absence de vision globale de
l'activité : le sens du travail est ainsi altéré :
«Nombreux sont les spécialistes qui ont mis en évidence
l'injonction paradoxale à laquelle sont soumis les opérateurs :
travailler selon la prescription (dont l'objectif est de rendre
prévisible le comportement humain afin d'éviter l'erreur) tout en
conservant une attitude interrogative vis à vis de l'activité de
travail. Cela contribue à ce que l'Homme perde le sens de ce qu'il fait,
et perde ainsi son efficacité dans l'accomplissement de sa tâche,
et ses capacités à identifier ou à rectifier les
situations dégradées.».
Ces difficultés peuvent être compensées
par le professionnalisme des agents. Lors des phases d'arrêt de tranche,
les équipes s'interrogent et recherchent de façon constante le
respect du référentiel. Dans le cadre de notre étude,
notamment pour l'analyse de l'activité, un agent interrogé sur
l'utilisation des prescriptifs au sein de son activité avance que
« pour l'instant, je les ai dans la tête, j'ai pas eu le
temps de les relire. Après c'est des échanges avec les
techniciens. Quand on a un doute, on va voir son contremaître, les
ingénieurs. Quand il y a un cas particulier, on va chercher. Sinon, on
perd trop de temps, on commence à chercher, on sait pas où
c'est...On a des spécialistes ingénieurs et les chefs de section,
nos MSI. Il y a des gens qui sont porteurs de tel et tel
référentiel, donc on va les voir.».
A cette problématique de conformité au
référentiel peut s'ajouter celle de la re-programmation en temps
réel des activités prévues (par exemple, un défaut
de matériel générant une charge de travail non
prévue). Le problème est traité au détriment des
activités prévues et implique de devoir éventuellement
intervenir dans un état d'installation non prévu ou dans un cadre
d'activités incompatibles.
2-2-3 La tâche redéfinie
Pour Mayen et al,31(*)la prescription est «un ensemble de
procédures et de précédents ». En tant que
capitalisation des acquis de l'expérience, les prescriptifs peuvent
être analysés en termes d'organisateurs de l'activité. Ils
cadrent ainsi l'activité et l'orientent.
Ils s'interrogent sur l'identification des composantes de
l'activité prises en charge par une prescription : quels buts,
quelles règles d'action, de prise d'information, de contrôle,
quels invariants opératoires ?
Les auteurs proposent de réintégrer la
prescription dans le champ des préoccupations de la formation
professionnelle en tant qu'objet de formation et objet à travailler,
pour analyser les situations ou en proposer la construction instrumentale aux
professionnels.
Il rappelle la notion de tâche redéfinie : «
un agent à qui est confiée la tâche prescrite n'est jamais
un pur exécutant de celle-ci. Il se définit sa propre tâche
à partir de la tâche prescrite et à partir de ses propres
caractéristiques ». Le sujet doit comprendre la tâche
prescrite avec ce qu'il est et sa place dans l'organisation en évaluant
sa capacité en ressources dont il dispose (expertise, instrument, niveau
de risque, valeurs...). Par cette appropriation, il y a donc une
réélaboration de la prescription.
Toujours dans le cadre de nos interviews menées sur la
perception des risques, notamment de plain-pied, à la question
« Que représente la part que vous dédiez au traitement
des informations relatives à la sécurité dans une
journée type ? », certains éléments de
réponses peuvent être ici évoqués :
« toute la journée, il faut être vigilant à
tout ce qu'on fait. On contrôle toute la journée. Il y a plein
d'informations différentes les une des autres. Je cherche la bonne
information, c'est pas forcément évident, il faut avoir une
logique ». Un autre agent estime qu'il y en a trop :
« Il y en a qu'on peut pas trop appliquer parce que si on les
applique, le boulot n'avancera pas. On essaye toujours d'appliquer mais
bon...si on applique vraiment ce qu'on doit faire à l'accès
véhicule ben, je vous garanti qu'a midi il y a encore des
véhicules qui attendent jusqu'au rond point... Il y a des
consignes...bien souvent elles sont en phase, ils sont obligés de se
mettre en phase. La dernière, c'est pour l'arrêt de tranche. Faire
attention à ça, Faire attention à ça, bien souvent
c'est les mêmes qui reviennent. On va dire qu'on les
lit. »
Leur étude sur le travail des agents de circulation
à la SNCF démontre une remise en cause de la règle au
profit de la référence à ses propres perceptions, à
son propre raisonnement, à sa propre capacité d'initiative (et
revendiquant une part de liberté individuelle).
Les professionnels interprètent la situation en partant
du fait qu'il n'est pas nécessaire de respecter la procédure
d'aussi près puisqu'ils considèrent qu'il n'y a pas de risques et
qu'ils connaissent très bien le contexte.2(*)7La tâche prescrite ne peut tout définir
et contient une part implicite de compétences présumées.
De ce fait, il arrive, que lors de son exécution, le résultat ne
soit pas celui attendu. Ainsi, le concepteur de la tâche à
réaliser dont découlera la tâche prescrite doit absolument
avoir une représentation fine des compétences du sujet ; On
peut donner pour exemple, les notices d'utilisation d'un appareil domestique
qui ne sont, par ailleurs, pas toujours adaptées aux compétences
de l'utilisateur, qui réalise généralement la mise en
fonctionnement indépendamment des indications données.
Comme nous l'avons vu, un des enjeux de la prescription est
donc de pouvoir combiner justement les aspects collectifs du travail mais
également ceux qui relèvent plus de l'individu et de sa
capacité à réagir dans un environnement donné. En
disposant de savoir-faire de prudence, de pratiques informelles de
sécurité, qui complètent les règles prescrites ou
s'y substituent, Vidal Gomel33(*)remarque que les opérateurs élaborent un
ensemble de moyens qui peuvent assurer des fonctions de sécurité
complémentaires.
L'auteur remarque par ailleurs que certaines règles
formelles ne sont appliquées qu'en fonction du contexte. C'est le cas
pour les électriciens du contrôle d'absence de tension, non mis en
oeuvre ou remplacé par des contrôles locaux. Des pratiques
informelles, plus ou moins efficaces, peuvent donc se substituer à la
règle. Ainsi, quand l'intensité est faible, l'opérateur
porte des gants de manutention plutôt que les gants de protection, un
autre porte ses lunettes de vue plutôt que des lunettes de protection.
Elle fait l'hypothèse qu'avec le développement
de l'expérience, l'opérateur ne fonctionne pas uniquement avec un
modèle de normalité des situations. Il est capable de se
représenter des situations anormales impliquant un «champ» de
classes de situation plus étendu. Elle constate que l'opérateur
expérimenté a mis en oeuvre des actions d'identification du
risque qui se sont substituées à la règle de
sécurité. En effet, dans certaines situations anormales, ces
moyens sont plus précis et plus efficaces que la règle.
L'écart entre le travail prescrit et réel est
très important pour l'ergonome car il lui permet de voir la
variabilité de situations de travail (aléas) prises en charge par
le professionnel en restant dans un objectif de production satisfaisant. Une
autre gamme opératoire que celle prévue par le prescrit est mise
en place. Il faut chercher alors à comprendre les raisons de ces
écarts qui sont susceptibles d'être profitables aux conditions de
travail.
2-2-4 La systématisation de l'analyse des
risques ( Adr)
Comme nous l'avons souligné, les sites de production
sont un lieu où s'interconnecte un grand nombre d'activités de
maintenance et d'exploitation. Une analyse de risque (AdR) est
réalisée systématiquement dans la période de
préparation de l'activité qui porte sur les phases de
déroulement de l'action, les conditions de l'exécution et
l'identification des risques pour mettre en place les parades adéquates.
Elle répond à deux exigences, celles de la sûreté et
de la sécurité.
Difficile dans son élaboration et sa mise en oeuvre,
notamment en ce qui concerne l'aspect de l'adéquation entre le contexte
du travail et ce qu'elle peut préconiser34(*), l'analyse de risques, comme le rappelle
Fauquet35(*) et dans
l'hypothèse de multi activités, implique la
nécessité pour l'agent de garder à l'esprit
« l'ensemble des AdR associées et une prise d'informations
permanentes auprès des différents acteurs de chacun des
collectifs de travail ainsi qu'auprès de l'installation ».
Selon l'auteur, « l'AdR prend rarement en compte
cette mixtion d'activités ; elle se focalise sur les objectifs propres
de l'activité pour laquelle elle est élaborée ».
L'enjeu est donc de trouver les moyens de donner à l'agent les
paramètres nécessaires pour l'élargissement de la vision
qu'il peut avoir du système complexe dans lequel il évolue.
Dans le cadre de nos différents entretiens, ce
document, reconnu comme nécessaire et permettant «d'échanger
avec les autres», ne fait pas toujours l'unanimité sur son contenu
en raison de son caractère quelque fois incomplet ou
« automatisé ». Si le contexte de travail a
changé depuis la réalisation de l'analyse, le danger est qu'ici
l'opérateur, confronté au fortuit, ne soit pas en mesure de
continuer à actualiser l'analyse en phase de réalisation de
l'intervention, si l'évaluation préalable est sortie du contexte
réel de la situation de travail. Ainsi, sur la base de son expertise et
de ses représentations du risque, l'agent va décider ou non ainsi
de mettre à jour cette analyse des risques lors de son intervention.
Par ailleurs, considérée
généralement comme une étape obligatoire sans laquelle
l'intervention ne peut se réaliser, l'analyse de risque est
perçue comme une pièce supplémentaire au document
d'intervention, et peut ainsi ne pas être lue par l'ensemble des
intervenants.
Lors de l'évaluation des risques d'une intervention,
«l'approche est, dans la majorité des cas, essentiellement
descriptive, et se base davantage sur la prescription que sur les besoins de
l'activité de travail».
La démarche est globalement la suivante :
après avoir placé les risques de l'activité sur une
grille, l'objectif est de définir les parades possibles pour les risques
inacceptables afin qu'ils deviennent acceptables, basés sur la
réalisation d'événements qui peuvent s'échelonner,
en terme de gravite ou de probabilité de réalisation selon les
critères suivants : faible, moyen, élevé, très
élevé.
Cette méthode reprise sur l'outil de Farmer ( figure
1), nous permet de rejoindre ce que nous avons présenté plus haut
sur la notion de risque. Cette courbe empirique, où la fréquence
et la gravité sont mises en corrélation, permet de
différencier le risque acceptable du risque inacceptable. Nous rappelons
qu'un risque peut être défini comme acceptable, lorsque l'on
consent à vivre avec, en contrepartie d'un bénéfice et
dans la mesure où il est contrôlé.
Fréquence
Risques inacceptables
Risques acceptables
R. courant R. moyen R. majeur
Gravité
Figure 2 : Courbe de Farmer (1967)
Trois domaines sont illustrés :
1/ Evénements à fréquence très
élevée et de faible gravité qui sont du domaine du risque
individuel : risque courant
2/ Evénements à fréquence moyenne aux
conséquences graves : risque moyen
3/ Evénements à fréquence faible et de
grande gravité : risque majeur
Cette appréciation des risques doit prendre en compte
l'activité métier et l'environnement. La notion
d'interprétation peut être importante selon le niveau de
perception des risques et peut engager une certaine difficulté à
rendre pertinentes les parades dans l'exécution du travail.
2-4 Les opérations de
sous-traitance
2-3-1 les prestataires du nucléaire
En France, face aux exigences de compétitivité
et de productivité de l'entreprise et dans un contexte de mondialisation
de marchés, une tendance à une flexibilité du travail et
de l'emploi s'est traduite par une augmentation de la précarité
ainsi qu'une intensification du travail.
Dans ce contexte, Raymond, Munoz et Blanc et al36(*) distinguent la notion de
flexibilité selon qu'elle relève de solutions quantitatives ou
qualitatives internes à l'entreprise (comme le recours aux heures
supplémentaires, l'annualisation du temps de travail, le recours au
temps partiel, la polyvalence des salariés, la formation tout au long de
la vie active, la mobilité interne entre établissements ou
services de l'entreprise...) ou de solutions trouvées à
l'extérieur de l'entreprise ( le recours aux contrats d'intérim,
de saisonniers, contrats à durée déterminée ou la
sous-traitance).
Cet impératif entraîne donc une forte rotation de
personnels au sein des entreprises, provoque une complexité croissante
de l'environnement organisationnel et donc, par conséquent, un facteur
de risques professionnels susceptible d'être accru.
Les auteurs précisent que la mémoire se
considère comme un lieu de stockage des représentations et des
connaissances constamment sollicitées tant dans l'activité
quotidienne de travail que dans l'apprentissage de compétences (aspect
individuel), et qui permet à un groupe d'exister à travers
l'élaboration d'une histoire, d'un passé commun (aspect
collectif).
En se référant à Demailly (1994), ils
rappellent que les organisations doivent se considérer comme des
systèmes d'interprétation d'un environnement complexe, incertain
et changeant. Compte tenu de ces caractéristiques, la mémoire
permet d'en repérer les invariances, les redondances ou les
variations.
Selon eux, les organisations, en tant que réseaux
interindividuels de significations entretenues et développées au
travers d'un langage commun et d'interactions sociales permanentes,
créent des croyances partagées. Ainsi, la mémoire
organisationnelle va saisir la façon dont les décisions sont
prises et la manière dont les problèmes sont résolus par
les membres de l'organisation pour les structurer de façon plus
abstraite sous forme de cadres de référence.
Ils s'interrogent sur l'absence de mémoire
organisationnelle ( pour ce qui nous concerne, les salariés prestataires
non permanents) qu'ils identifient comme un facteur d'augmentation des
accidents du travail et des risques professionnels.
En période d'accroissement de l'activité, et
plus particulièrement dans les activités de maintenance relatif
aux arrêts de tranche d'une centrale nucléaire, Doniol-show et
al37(*) remarquent qu'un
nombre d'heures travaillées plus élevées et l'utilisation
d'emplois précaires entraînent un risque plus important, tout
comme le recours accru à la sous-traitance qui déplace une partie
de la gestion du risque vers des employés hors du cadre organisationnel
de l'entreprise d'accueil.
On peut ainsi avancer que la faible ancienneté dans
l'organisation augmente de manière importante la probabilité
d'accident du travail, notamment pour les salariés «nouveaux
arrivants » qui n'ont pas accès à cette
mémoire organisationnelle.
Ces préoccupations se retrouvent dans l'enquête
SUMER38(*) dont un des
objectifs était de disposer d'une carte des expositions à des
nuisances ou à des situations de travail susceptibles d'être
néfastes pour la santé. qui montre qu'avec l'ancienneté et
l'âge, le risque d'accident diminue : 7,9 % des jeunes de moins de
25 ans ont eu un accident avec arrêt dans l'année
précédente ; au-delà de dix ans d'ancienneté dans
l'établissement le risque tombe à 3,2 %. Les intérimaires
(8,6 %) sont beaucoup plus souvent victimes d'accidents que les autres
salariés ; mais ce n'est pas tant leur statut d'emploi que leurs autres
caractéristiques qui contribuent à ce risque élevé
: leur jeunesse (les intérimaires sont en grande majorité des
jeunes), leur faible ancienneté, le fait qu'ils exercent souvent une
profession d'ouvrier, ainsi que la présence de certains risques auxquels
ils sont davantage exposés (comme les horaires imprévisibles)
constituent des facteurs de risques qu'il faut considérer.
2-3-2 L'activité de surveillance, d'appui et de
conseil
Comme nous l'avons vu, en période d'accroissement
d'activité (arrêt de tranche), un nombre important de
salariés d'entreprises prestataires est présent sur
l'exploitation. Les agents issus des métiers de la conduite ou de la
maintenance renforcent ainsi leurs postures qui consistent à investir
un rôle de surveillance et d'appui (le «faire faire»). Cette
activité est «explicite» pour certains agents nommés
chargés de surveillance mais peut également être une
caractéristique importante d'autres référentiels
métiers des différents services.
Afin de s'assurer de la qualité des activités
confiées aux prestataires, la démarche de surveillance
représente une part significative de l'activité des agents
affectés à la conduite ou à la maintenance. Sans
décharger le prestataire de ses responsabilités
contractuelles , ils mettent en oeuvre la surveillance de la prestation
selon les exigences du site, en veillant à ce que les biens ou services
fassent l'objet de contrôles et que les parades adéquates aux
risques encourus lors de l'analyse préalable ont été
prévues.
Cette veille débute dès la notification des
exigences des appels d'offre. Elle constitue donc une mission
intégrée à l'affaire. Elle est continue, de la
préparation de l'intervention jusqu'à l'analyse de sa
réalisation (fiche d'évaluation de la prestation). Le champ de la
surveillance couvre les thèmes comme : la qualité technique,
l'organisation qualité et la culture sûreté, les
délais, la sécurité et la radioprotection, les moyens mis
en oeuvre (techniques et humains, habilitations et qualifications, respect de
la législation), l'environnement (propreté, stockage
déchets), le rapport coût/qualité et l'aptitude à
faire face aux aléas.
Avant l'intervention, le chargé de surveillance doit
ainsi piloter la réunion de « levée de préalables
» reprenant toutes les exigences sans lesquelles une intervention ne peut
avoir lieu. Il doit donc prendre connaissances des différents documents
opératoires requis (analyse de risque, retour d'expérience des
prestations précédents, documents de conformité...) et
vérifier la conformité des moyens humains et techniques selon les
enjeux particuliers de la situation.
Pendant la prestation, il participe à l'ouverture de
chantier lors d'une visite contradictoire formalisée au travers d'un PV,
réalise les visites de surveillance conformément au plan
défini. Il évalue la qualité du geste professionnel selon
les « règles de l'art » et la culture Sûreté des
intervenants. Il apprécie la compétence de l'encadrement et sa
capacité à proposer des améliorations. Il veille aux
risques que fait encourir le fournisseur aux autres entreprises et doit
détecter des risques non identifiés dans le cadre du plan de
prévention.
Lorsque la prestation évolue, il redéfinit son
programme et l'analyse de risques. Il réalise des fiches d'écart
si nécessaire et doit pouvoir apprécier l'état d'un
chantier pour l'interrompre en cas de non respect des exigences Qualité,
Sûreté et Sécurité.
Après la prestation, il rédige un rapport
comprenant le programme de surveillance renseigné, la liste des
défaillances du prestataire et leurs traitements, le document de suivi
et la fiche d'évaluation. Il évalue la conformité des
résultats obtenus en fonctions des critères définis. Il
participe également au retour d'expérience de la prestation pour
identifier les bonnes pratiques et les dysfonctionnements et propose des
améliorations.
Au sein de cette fonction, l'ensemble de ses savoirs et
savoirs faire relèvent, dans un premier temps, du champ de
l'évaluation et de la mesure d'une prestation et cela implique par
conséquent d'être en capacité de défendre et
d'argumenter une position différente de celle d'un fournisseur dans le
domaine de la prévention des risques, quels qu'ils soient.
2-4 Le facteur humain et la fiabilisation des
interventions
En 1979, sur la centrale de Three Mile Island, une mauvaise
manoeuvre sur un circuit auxiliaire a entraîné automatiquement
l'arrêt du réacteur. Cet enclenchement, prévu dès la
conception de la centrale, a fonctionné normalement. Malheureusement, la
situation présente n'a pas été perçue comme elle
aurait dû l'être. En effet, l'opérateur n'avait pas
certaines informations qui lui aurait permis de la comprendre. Il a donc
réalisé des opérations qui ne correspondaient pas à
la situation et mis en échec les systèmes de sûreté
en arrêtant manuellement les dispositifs de secours, enclenchés
automatiquement pour envoyer de l'eau dans la cuve du réacteur pour le
refroidir.
Depuis l'accident, on peut retenir deux points
essentiels présents dans les importantes études sur la
prévention des erreurs et l'importance du facteur humain dans la
maîtrise de ces dernières :
- L'importance des actions humaines pour le bon
déroulement des processus car les concepteurs ne peuvent pas prendre en
compte l'ensemble des situations possibles. La sûreté
dépend de la capacité à comprendre les situations et
à réagir aux imprévus.
- La nécessité de chercher les causes des
erreurs et ne plus seulement les classifier, de proposer des solutions
systémiques en ne regardant pas uniquement l'individu qui les a
commises.
Amalberti39(*) rappelle la notion essentielle de
« sécurité écologique » qui recouvre
l'ensemble des mécanismes spontanés mis en jeu par
l'opérateur pour maîtriser la situation, qui d'après lui,
doivent être accompagnés et non contrés.
Il précise cette dimension de maîtrise par le
fait que l'opérateur ne cherche pas la perfection mais considère
que le résultat de son action est acceptable par rapport à
l'objectif fixé, s'il détient les ressources nécessaires
pour atteindre le but. En tant que « variable accessoire »,
l'erreur permet de régler la maîtrise de la situation et se couple
avec la « variable essentielle » qui est l'auto estimation
de la compréhension de la situation et des stratégies
adoptées. Dans ce cadre, l'opérateur peut laisser l'erreur se
matérialiser entièrement et ce laps de temps lui permet
d'organiser d'autres activités.
Ainsi, trop de défenses peuvent
déresponsabiliser les opérateurs. Dans un système
où l'objectif s'approche du « risque zéro »,
des contraintes temporelles importantes peuvent émerger dans un contexte
dynamique auquel ils doivent constamment s'adapter. Pour l'auteur, il est
également important de pouvoir décloisonner les différents
niveaux d'un système et envisager ainsi l'aspect systémique et
collatéral de la prévention. Ainsi, dans un contexte
contraignant, il convient d'insister sur le temps donné aux
échanges entre le management et l'opérateur afin de renforcer la
Culture Sécurité.
Le secteur nucléaire a pu s'inspirer des efforts du
domaine de l'aéronautique (fiabilisation de matériels,
déploiement de l'informatique, développement pour la simulation)
qui ont conduit à une amélioration importante de la
sécurité. En effet, la résolution des problèmes
techniques a pu mettre à jour des problèmes d'origine humaine
entraînant ainsi une progression de facteurs humains. Trois axes de
développement ont pu ainsi émerger : la consolidation des
compétences non techniques (communiquer, collaborer, gérer les
conflits, le stress ou la fatigue), le renforcement du retour
d'expérience et la réduction de la charge de travail.
Depuis 1980, ces efforts ont contribué à
stabiliser la sécurité du système sans pour autant
réduire le taux d'accident.
La création d'encadrement ou de procédures
supplémentaires n'a pas permis la réduction des écarts
entre le prescrit et le réel malgré les apports de l'action
ergonomique. En effet, nous l'avons vu avec Amalberti, les restrictions du
périmètre autorisé pour travailler ont favorisé la
« violation » de la prescription. Le traitement de cette
dernière doit faire l'objet d'une approche systémique pour donner
la priorité à des actions directes sur le système de
gouvernance et ne pas rester seulement sur un traitement individuel des
erreurs.
Afin de générer une diminution notable des
événements ayant une cause reliée au facteur humain et
donc améliorer les résultats de sûreté, de
sécurité, et de radioprotection, de l'environnement et la
production, EDF préconise sur l'ensemble des parcs nucléaires et
pour tout les métiers dont l'activité est en lien avec les
installations, la mise en oeuvre de six pratiques de fiabilisation des
interventions :
§ Le pré job briefing qui prépare
individuellement et collectivement à l'action, à l'anticipation
de la gestion des problèmes possibles et de leurs solutions,
§ La minute d'arrêt qui garantit la
sécurité personnelle de l'intervenant en faisant en sorte
qu'il ne s'engage pas trop rapidement dans l'action,
§ L'autocontrôle pour garantir l'adéquation
entre l'action prévue et le matériel sollicité avant de
passer à l'action,
§ Le contrôle croisé pour assurer à
deux un contrôle de l'exécution des actions avant leur
réalisation,
§ La communication sécurisé pour permettre
une transmission orale d'une information claire, complète et
ciblée,
§ Le débriefing pour retenir et capitaliser les
éléments d'expérience sur l'activité et les
conditions de sa réalisation, identifier les problèmes
rencontrés dans la situation de travail et envisager les sources
potentielles d'amélioration.
L'objectif est de faire en sorte que tous professionnels
«fasse bien du premier coup » par la mise en oeuvre de pratiques
standards, reconnues et éprouvées par tous, dès qu'on
intervient sur l' installation. Nous sommes ici dans une dimension
d'autocontrôle de soi, impliquant une vigilance de tout les instants,
face à des situations à risque comme un changement récent
des procédures, une activité complexe impliquant des acteurs
multiples, une modification de la planification ou des conditions
d'intervention, une activité longue, laborieuse engendrant une fatigue
importante et un stress élevé ou au contraire, une
activité habituelle et routinière.
2-5 La commande
En lien avec la mise en place du système de management
de la sécurité OSHAS dont l'une des exigences est l'engagement
à satisfaire à la législation en vigueur en matière
de santé et sécurité au travail, l'objectif de la mission
consistait en une mesure des écarts entre les obligations légales
de formation, les prescriptions complémentaires de la DPN et les
pratiques formatives du site dans le domaine de la prévention des
risques professionnels.
Ce diagnostic devait alors prendre en compte l'ensemble
des risques potentiels de la centrale (les risques liés à la
formation générale de sécurité pour les nouveaux
arrivants, aux agents biologiques, à la radioprotection, à la
manutention manuelle, au bruit, à l'utilisation des échafaudages,
à la coordination de chantiers, à l'électricité,
aux équipements à écran de visualisation, aux machine
neuves, à la mise en oeuvre ou à la maintenance des
équipements de travail, au transport de matière radioactive,
à la circulation sur voie ferrée, à la circulation/
évacuation des personnes, à l'exécution du travail,
à la sécurité pour certaines catégories de
personnel...) et leur mise en rapport avec l'ensemble des dispositions
légales issues de différentes sources (code du travail, de
l'environnement, de la sécurité sociale...) ou autorités
(CRAM, CNAMTS...).
Au préalable, une analyse des procédures
internes (le plus souvent déployées et adaptées du niveau
national) a été réalisée afin de pouvoir comprendre
les différents niveaux d'exigences et de contraintes locales.
Une lecture du plan de formation N-3 à 5 ans a permis
de vérifier si les critères de renouvellement des actions de
formation (recyclage) prévus légalement avaient été
respectés.
Une comparaison des politiques des autres CNPE
vis-à-vis de certains risques et formations associées a
également été effectuée. Elle a permis la
transposition des points forts de certains dispositifs (par exemple une
certification OHSAS basée sur une démarche participative) pour
améliorer les points faibles identifiés (plus
particulièrement basés sur l'analyse des situations
réelles de travail et susceptibles d'exister sur le site de Cruas)
Il convient de préciser que l'aspect
réglementaire implique généralement la première
base de réflexion pour induire de nouvelles situations de formation.
Certains textes préconisent par ailleurs des objectifs
pédagogiques précis. Il convient également de remarquer
que chaque risque professionnel fait l'objet d'un article du code du travail.
Cette segmentation formelle peut impliquer des conduites qui consistent,
à catégoriser les risques (physiques, chimiques,
électriques...), dont on tente d'en diminuer la fréquence, ou
d'interposer des "écrans". Dans ce cas, la gestion des risques va
consister à les détecter et à mener une action technique
(comme la formation) et/ou prescriptive pour les éviter.
Un bilan général a présenté une
analyse/comparaison des obligations réglementaires dans le domaine de la
formation à la prévention des risques professionnels avec les
pratiques de formation en cours sur le site de Cruas. L'objectif de cette
mesure des écarts a permis de planifier un certain nombre d'actions en
direction du personnel exposé aux risques identifiés dans le
document unique et mis en lien avec les fiches de poste.
Notre démarche a privilégié la
compréhension du travail réel, la connaissance de
l'activité, en prenant en compte la complexité des facteurs qui
déterminent la façon dont l'activité est
réalisée et les conséquences en matière de
santé/sécurité. L'Homme, en tant qu' «acteur des
interactions qui constituent l'organisation du travail»,40(*)il ne s'agit pas de
«raisonner risque par risque mais d'établir des liens entre les
différents déterminants de l'activité, prendre en compte
les variabilités pour comprendre les configurations singulières
dans lesquelles naissent les risques ».
Ainsi et pour suivre les travaux de Munoz41(*) sur les fonctionnels de
sécurité, notre démarche s'est traduite par deux niveaux
de prélèvement d'information qui ont été
nécessaire pour la mise en oeuvre des actions :
- La connaissance du risque et de la prescription
associée
- La connaissance de l'état du système de
maintenance, champs possibles d'interférences, des disponibilités
matérielles, humaines et de production, les parades collectives
existantes (ventilateurs, dispositifs d'alarmes, procédure
d'évacuation...)
Dans son étude sur les fonctionnels de
sécurité, l'auteur distingue les trois champs conceptuels pour
lesquels le professionnel doit pouvoir se construire une représentation
pour agir à travers une dimension triple du risque : la
réglementation qu'il s'agit de respecter (la référence),
l'état du niveau de sécurité de l'entreprise et son
degré de conformité à la réglementation (le
contexte), les actions priorisées à entreprendre au vu des deux
ensembles de conceptualisation précédents (champs d'action).
Si on reprend à notre chef cette catégorisation,
et pour le domaine de la prévention des risques, la
référence serait pour nous la prescription d'ordre
général interne et externe (notion de culture
sécurité, fiabilisation des interventions...). Le contexte serait
représenté par l'état du système, le niveau des
interventions (usure de l'équipement ) programmées ou fortuites,
le fonctionnement du système d'exploitation (TEM, TEA), les
délais, le compagnonnage, l'appel à l' intérim, aux sous
traitants...
L'écart entre la référence et le contexte
décidera du champ d'action dans les délais impartis.
C'est sur cette base que nous présenterons ce champs
d'action, qui concerne d'une part :
§ La conception d'une action de formation liée au
risques chimiques en considérant une principale donnée
d'entrée : la situation de travail, et d'autre part,
§ Le recueil d'indicateurs sur la perception d'un type de
risque se démarquant des autres par sa fréquence et sa
gravité, en l'occurrence le risque de plain-pied. Cette analyse
exploratoire a pour objectif de mieux comprendre les accidents de plain-pied,
de dégager des points de repères pour leur prévention.
Notons que pour ce dernier, il n'existe pas d'obligations
spécifiques visant expressément la prévention des
accidents de plain-pied42(*), contrairement aux risques chimiques qui font l'objet
d'une multitude de règlements nationaux et internationaux.
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TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION 5
TITRE 1 La prévention des
risques professionnels : normes, concepts, pratiques, acteurs 8
1-1 Evolution et aspects réglementaires ou normatifs
8
1-1-1 Les règles générales de
prévention 9
1-1-2 Les règles spécifiques d'un secteur
d'activité : l'arrêté du 10 Août 1984
10
1-2 La notion de risque 11
1-2-1 Le risque et la notion de danger 11
1-2-2 Le risque et la sécurité 14
1-2-3 Le risque et la fiabilité 15
1-3 L'aspect participatif de la prévention
17
1-3-1 Les acteurs 17
1-3-2 Les Systèmes de Management de la
Sécurité ( SMS) 18
1-3-2-1 La prise en compte des facteurs organisationnels dans la
gestion des risques 18
1-3-2-2 Une gestion participative des risques 19
1-4 La formation à la prévention des risques
21
1-4-1 Objectifs et caractéristiques principales
21
1-4-2 Une méthode de conception pour le
développement des compétences : l'approche ergonomique
24
1-4-2-1 Le développement des compétences
et la conceptualisation 24
1-4-2-2 L'activité de simulation 26
TITRE 2 Caractéristiques principales de la
prévention des risques au sein d'un système complexe : le
contexte EDF 28
2-1 Le système d'exploitation 28
2-1-1 L'activité tranche en marche et tranche en
arrêt 28
2-1-2 Les principaux risques 29
2-1-3 Les principales contraintes dans la gestion des risques
29
2-2 Une dimension prescriptive de l'activité
30
2-2-1 La transparence de l'action collective 30
2-2-2 La conformité au référentiel
31
2-2-3 La tâche redéfinie 32
2-2-4 La systématisation de l'analyse des risques ( Adr)
35
2-5 Les opérations de
sous-traitance 37
2-3-1 Les prestataires du nucléaire
37
2-3-2 L'activité de surveillance, d'appui et de
conseil 39
2-4 Le facteur humain et la fiabilisation des interventions
41
2-5 La commande 44
TITRE 3 Etude des risques de plain-pied
47
3-1 La perception du risque de plain-pied
47
3-1-1 Définition 47
3-1-2 Quelques chiffres 48
3-1-3 Problématique 49
3-1-3-1 Les facteurs de risques 49
3-1-3-2 Les contraintes à la prévention
51
3-2 Objectifs et hypothèses 52
3-2-1 Recueil des faits des accidents de plain-pied
53
3-2-2 Caractéristiques principales des situations
d'accidents 54
3-3 Résultats 54
3-3-1 Représentations et facteurs de causalité
54
3-3-2 La distinction entre les risques de plain-pied et les
autres risques 57
3-3-3 la notion de routine 58
3-3-4 La prise en compte de l'environnement 59
3-5 Les pistes de progression 60
3-4-1 Les biais et difficultés de l'étude
60
3-4-2 Le caractère annexe ou répétitif
de l'activité est un facteur de causalité de l'accident de
plain-pied 60
3-4-2-1 La gestion des ressources cognitives 61
3-4-2-2 Vers un module de formation en gestes et postures ( PRAP)
62
TITRE 4 Conception d'un cahier des charges de formation à
la prévention des risques chimiques 64
4-1 Problématique 64
4-2 Méthodologie 66
4-2-1 Objectifs des entretiens individuels
66
4-2-2 Analyse préliminaire: les relations entre la
prescription et l'activité 68
4-2-2-1 L'importance de l'expérience acquise
dans la prise en compte de la prescription 68
4-2-2-2 Le travail effectif : la notion de tâche et
d'activité 69
4-2-2-3 La mise en relation de la prescription avec le travail
réel 70
4-2-3 L'approche en didactique professionnelle 71
4-2-3-1 La théorie des champs conceptuels 71
4-2-3-2 La notion de schème 73
4-2-3-2-1 Le schème : un levier du
développement des compétences 73
4-2-3-2-2 Noyau dur des représentations : les
invariants opératoires 77
- Les concepts pragmatiques 77
- Les relations entre concepts pragmatiques et concepts
théoriques 78
- Vers un modèle opératif 79
4-2-3 Analyse des accidents du travail 80
4-3 Résultats 82
4-3-1 Les biais et difficultés de l'étude
82
4-3-2 Le choix des situations didactiques 83
4-3-3 Les applications pédagogiques 84
4-3-4 Proposition d'un cahier des charges pour le service
Mécanique Chaudronnerie Robinetterie 88
CONCLUSION 92
BIBLIOGRAPHIE 93
TABLE DES MATIERES 99
ANNEXES
* 1 La pyramide de Bird a
été élaborée suite à une étude
effectuée aux États-Unis, en 1969, par la compagnie d'assurance
Insurance Company of North America, lorsque Frank E. Bird Jr. y était
directeur des services d'ingénierie. L'étude a porté sur 1
753 498 accidents rapportés par 297 entreprises participantes. Ces
entreprises
représentaient 21 groupes industriels
différents,employaient 1 750 000 travailleurs qui ont travaillé 3
millions d'heures durant la période étudiée (
source : ASFETM )
* 2 Kouabenan, D.R. (1999).
Explication naïve de l'accident et prévention. Paris : Presses
Universitaires de France
* 3 Kouabenan, D.R., Cadet, B.,
Hermand, D., & Munoz Sastre, M.T. (2007). Psychologie du risque :
Identifier, évaluer, prévenir. Bruxelles : De Boeck
Université.
* 4 idid
* 5 ibid 12
* 6 Amalberti, R. (1996). La
conduite des systèmes à risque. Paris : Presses Universitaires de
France.
* 7 Roy, M., Bergeron, S., &
Fortier, L. (2004). Développements d'instrument de mesure de performance
en santé et sécurité des entreprises
manufacturières organisées en équipes semi autonomes de
travail (Rapport R-357). Montréal : IRSST.
* 8 Reason, J. (1993). L'erreur
humaine. Paris : Presses Universitaires de France.
* 9 Ibid 13
* 10 Leplat, J. (1985). Erreur
humaine, fiabilité humaine dans le travail. Paris : Armand Colin.
* 11 Ibid
* 12 Vidal-Gomel, C. (2001). Le
développement des compétences pour la gestion des risques
professionnels : Le domaine de la maintenance des systèmes
électriques. Thèse de doctorat en psychologie ergonomique.
Université Paris 8, Saint-Denis.
* 13 Ibid 15
* 14 Ibid 13
* 15 Leplat, J. (1997). Regards
sur l'activité de travail : Contribution à la psychologie
ergonomique. Paris : Presses Universitaires de France.
* 16 On utilise souvent le
terme de « recyclage », terme qui concerne
communément les objets
* 17 Vidal-Gomel, C. (2002).
Systèmes d'instruments des opérateurs. Un point de vue pour
analyser le rapport aux règles de sécurité. Perspectives
interdisciplinaires sur le travail et la santé, 4(2)
* 18 Mhamdi, A., Ouni, R.
(2001). Apports et contraintes des technologies de l'information sur les
activités : le cas du travail en temps partagé et des ARCAV.
[version électronique]. Comptes rendus du congrès SELF-ACE, 2,
1-7.
* 19
Cepr.tm.fr /fr /risqdome/index.htm
* 20 Samurçay, R.,
Pastré P. (1998). L'ergonomie et la Didactique, L'émergence d'un
nouveau champ de recherche : Didactique professionnelle. Actes du colloque
«Recherche et Ergonomie», 119-127.
* 21 Ibid 16
* 22 Nous reviendrons plus tard
sur ce point
* 23 Ibid 24
* 24 Samurcay, R., Rogalski, J.
(1998). Exploitation didactique des situations de simulations Travail Humain,
61(4), 333-359.
* 25 Ibid 13
* 26 Mayen, P., Savoyant, A.
(2002). Formation et prescription : une réflexion de didactique
professionnelle. [version électronique]. Actes du 27eme Congrès
SELF, 225-231.
* 27 Ibid 13
* 28 Berthet M., Cru D. (2002).
Avec les évolutions de la prescription, comment se transforme le travail
et comment enrichir nos démarches et instruments d'analyse? [version
électronique]. Actes du 37eme Congrès de la SELF, 107-120.
* 29 Larousse, édition
2004
* 30 Buessard, M.J., Fauquet,
P. ( 2002). Impact de la prescription sur les activités de travail en
centrale nucléaire. [version électronique]. Actes du 37eme
Congrès de la SELF, 327-336.
* 31 Ibid 30
* 32 Cet aspect se retrouve
généralement dans le cadre d'activité habituelles et
routinières.
* 33 Ibid 22
* 34 En particulier dans les
cas ou il peut s'agir de collaboration inter métiers
* 35 Fauquet, P. (2003).
Analyse de risques des activités de travail en centrale nucléaire
: du contexte de l'apprentissage à l'application. [version
électronique]. Actes du 37eme Congrès de la SELF , 636-646
* 36 Raymond, A., Muñoz,
J., & Blanc, H. (2003, février). Mémoire, flexibilité
et risque professionnel. Connexion, (80), 125-135.
* 37 Doniol-Shaw, G. (1998).
Ergonomie, médecine du travail et épidémiologie : une
collaboration nécessaire pour avancer sur les questions de santé
et de travail précaire. Actes du colloque «Recherche et
Ergonomie», 165-170.
* 38 DARES, (2004,
décembre). Premières Synthèses. L'exposition aux risques
et aux pénibilités du travail de 1994 à 2003. Premiers
résultats de l'enquête SUMER 2003. N°52.1.
* 39 Amaberti R, 2006, Le
risque, revue contrôle N° 169, Autorité de
sûreté nucléaire, pp34-44
* 40 Coutarel, F., Daniellou,
F., & Dugue, B. (2002). Evaluation des risques professionnels : quelle
articulation des savoirs, des règles et des acteurs. Actes du
37ème congrès de la self, 265-270.
* 41 Munoz, G. (2007). Champs
conceptuels et champs d'activités chez les fonctionnels de
sécurité. In Activité humaine et conceptualisation :
Questions à Gérard Vergnaud (pp 527-538). Toulouse : Presses
Universitaires du Mirail.
* 42 Hormis, l'article L
230-2 qui oblige l'employeur à prendre toutes les mesures
nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la
santé des travailleurs. Par ailleurs, l'article R 231-35 qui
prévoit que la formation à la sécurité a notamment
pour objet d'informer le salarié sur les risques liés à la
circulation dans l'entreprise.
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