> Dyspnée: elle est très
intense, oppressante, angoissante, orthopnéïque, sans point de
côté ;
> Toux quinteuse : incessante,
répétitive, d'abord sèche, puis ramenant en quelques
minutes une expectoration blanche, mousseuse, plus ou moins abondante, parfois
rosée (« saumonée ») ou franchement
hémoptoïque.
Le malade ne se sent pas soulagé au décours de
l'expectoration.
L'interrogatoire du patient à ce stade est très
difficile, en raison de la détresse respiratoire aiguë ou de
troubles des fonctions supérieures. Il doit se contenter de faire
préciser si le patient se plaint d'une douleur thoracique témoin
d'un syndrome coronaire aigu. Il peut-être complété par
l'interrogatoire de son entourage qui permettra de recueillir les circonstances
ayant conduit à l'oedème pulmonaire (antécédents de
cardiopathie), la notion de facteurs de risque, l'installation progressive
d'une dyspnée d'effort parfois de repos dans les jours ou les
semaines
qui ont précédé la survenue de
l'oedème pulmonaire, d'une syncope révélatrice d'un
possible trouble de la conduction.
> Polypnée superficielle associée ou non aux
signes de détresse respiratoire aiguë (mise en jeu des muscles
respiratoires, battements des ailes du nez, geignement, respiration
abdominale)
> Le patient est cyanosé, surtout en
périphérie. La sudation est abondante.
> La tension artérielle est normale ou basse avec
une différentielle pincée, voire imprenable. Elle est parfois
très élevée lorsque l'oedème pulmonaire survient
chez un patient hypertendu à la faveur d'une poussée
hypertensive.
> L'auscultation pulmonaire :
Elle montre la présence de râles
crépitants, bilatéraux, fins, inspiratoires, prédominant
aux bases pulmonaires et s'étendant aux deux champs pulmonaires en
« marrée montante ». Ils peuvent être associés
à des râles sibilants réalisant le classique bruits de
« pigeonnier » (oedème bronchique, bronchoconstriction
réflexe, exacerbation d'une bronchopathie chronique associée).
> L'auscultation cardiaque :
Elle est souvent difficile, gênée par les
râles crépitants. Elle retrouve :
· une tachycardie, secondaire à l'hypoxémie
ou à l'insuffisance cardiaque, qui peut-être
irrégulière évoquant alors une fibrillation atriale ;
· un bruit de galop gauche (B3 le plus souvent), traduisant
une décompensation ventriculaire gauche difficile à percevoir
;
· un souffle d'insuffisance mitrale souvent fonctionnelle
;
> L'examen clinique s'attachera à mettre en
évidence des signes de la cardiopathie associée, les signes
d'insuffisance cardiaque droite (hépatomégalie, turgescence
jugulaire, reflux hépato-jugulaire), une altération de
l'état de vigilance, des signes de lutte ou d'épuisement
respiratoire (tirage, respiration abdominale paradoxale).
Les patients peuvent être fébriles, en raison d'une
infection broncho-pulmonaire sous-jacente.
> De la même façon il s'attachera à
recueillir les signes de mauvais pronostic, en
particulier les signes de bas débit avec
refroidissement des extrémités, marbrures et lividités des
membres, temps de recoloration allongé, pouls filant et hypotension
artérielle pouvant s'intégrer dans un tableau de choc
cardiogénique dans lequel le débit cardiaque est très
réduit.
> L'évolution immédiate sera fonction de la
rapidité diagnostique et thérapeutique. Les premiers soins
doivent être aussitôt entrepris et le patient
transféré dans une unité de soins intensifs.
10.4 Examens complémentaires
10.4.1 Radiographie du thorax
Les modifications radiologiques constituent
l'élément fondamental du diagnostic d'oedème aigu du
poumon. Elles permettent d'éliminer d'autres causes de détresse
respiratoire. Elles précisent la présence d'anomalies
parenchymateuses et pleurales, ainsi que l'aspect de la silhouette
cardiaque.
