Mortalité infanto-juvénile en république centrafricaine.

Conclusion

L'objectif de ce chapitre était de ressortir la problématique aussi bien théorique qu'empirique des déterminants de la mortalité des enfants dans les pays en développement en s'appuyant sur les explications microéconomiques et macroéconomiques. Le modèle théorique développé par Mosley et Chen (1984) a servi de cadre d'analyse et a permis de ressortir deux grandes catégories de facteurs explicatifs de la mortalité des enfants notamment les « déterminants proches » appelés ou « facteurs intermédiaires » regroupant tous les facteurs ayant un impact direct sur la santé et les variables socioéconomiques qui agissent à trois niveaux à savoir : individuel, du ménage et communautaire. Aussi, il sied de souligner qu'il n'y a pas de consensus en ce qui concerne ces déterminants au niveau empirique, c'est pourquoi une revue de littérature empirique des travaux microéconomiques et macroéconomiques a été faite afin de mettre en exergue les principales variables d'intérêt de cette étude. Cependant, ce débat sur les déterminants de la mortalité des enfants ne permet pas de se faire une idée de la question sur la RCA, d'où nécessité de la revisiter dans ce pays. Le chapitre suivant va s'atteler à présenter la politique de santé et la place qu'occupe la santé des enfants.

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Chapitre 2 : La politique de santé et santé des enfants en RCA

Depuis deux décennies, les pouvoirs publics ont adopté et mis en oeuvre à travers le Plan National de Développement Sanitaire I 1994-1998 (PNDS I) et le Plan Intérimaire de la Santé, une politique nationale de santé fondée sur les soins de santé primaires et l'initiative de Bamako suivant les principes de participation et donc de responsabilisation de la communauté vis-à-vis de ses problèmes de santé. Les évaluations de ces plans ont révélé des insuffisances en termes de capacités humaines, d'infrastructures, d'équipements sanitaires et de ressources financières qui ont empêché la réalisation des objectifs fixés, d'où la mise en oeuvre d'une nouvelle politique nationale de santé prenant en compte les insuffisances des précédents plans. Le présent chapitre a pour objectif de présenter les différentes réformes de la politique de santé en insistant sur l'offre de soins de santé (section 1) ainsi que les différentes actions réalisées jusque-là (section 2).

Section 1 : L'offre de soins de santé en RCA

La présente section a pour objectif de présenter le système sanitaire centrafricain et ses composantes. Dans un premier temps, il est question de mettre en relief les différentes réformes tant structurelles qu'institutionnelles (1.1) et dans un second temps, un accent particulier sur mis sur les investissements faits en faveur du secteur de la santé (1.2).

1.1. Les réformes du système de santé en RCA

A l'indépendance, la politique sanitaire de la RCA selon le rapport du Plan Stratégique de Renforcement du Système de Santé centrafricain de 2007, était caractérisée entre autres par la gratuité de soins et des médicaments, la priorité accordée à la médecine curative, la concentration des infrastructures sanitaires dans les grands centres urbains, la lutte verticale contre les grandes endémies, l'absence totale de participation de la communauté dans les actions de santé et à leur financement, l'insuffisance des ressources et l'inefficacité des services de santé.

Un tel système ne pouvait se maintenir longtemps dans un contexte international de crise financière où l'inadéquation entre l'accroissement démographique et l'insuffisance des ressources pour faire face aux besoins de santé, avait pris des proportions importantes surtout dans les pays en développement. A cela, s'ajoute l'effondrement économique de l'Afrique

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pendant les vingt dernières années et les conséquences de la dévaluation du franc CFA de 1994. Telles sont les raisons que s'est imposée au cours des trois dernières décennies, la nécessité d'une réorientation de la politique sanitaire centrafricaine. Cet état de fait se matérialise par l'engagement des autorités centrafricaines dans cette nouvelle orientation de la politique de santé qui s'est manifesté successivement par : (i) la souscription en 1978 à la déclaration d'Alma-Ata qui fait des Soins de Santé Primaires la meilleure stratégie permettant à tous les pays, à toutes les communautés et les Organisations Internationales de donner à tous les peuples un niveau de santé qui leur permette de mener une vie saine socialement et économiquement productive à l'horizon l'an 2000 ; (ii) la souscription à la déclaration des chefs d'Etat de l'Organisation de l'Unité Africaine au sommet de Lagos en juillet 1987 proclamant la santé comme pierre angulaire de développement ; (iii) la souscription en septembre 1987, lors du 37^ème Comité Régional de l'OMS, à la résolution dite « Initiative de Bamako » ; (iv) la tenue d'un séminaire national de réflexion sur la problématique de la santé qui a constaté un retard dans la mise en oeuvre des SSP et a recommandé son accélération en 1988 ; (v) la tenue d'un séminaire national d'information et de sensibilisation de toutes les couches sociales sur les SSP en 1989 ; (vi) et l'adoption du cadre national de mise en oeuvre des SSP en RCA en 1992.

Après la mise en oeuvre du premier PNDS qui couvrait la période 1994-1998, l'évaluation finale a proposé, compte tenu des faiblesses constatées, des pistes d'orientation pour le secteur sous forme de recommandations entre autres : (i) la révision de l'Arrêté n°185/MSPP/CAB/SG/DGSPP du 13 janvier 1994 fixant les normes en activités, en équipements et en personnel afin de proposer un personnel minimum par niveau de formation, de revoir les catégories des centres de santé et d'en retenir un seul type avec un paquet minimum d'activités ; (ii) la mise en place immédiate d'un système pour le suivi et le contrôle des ressources financières par la création d'un comité consultatif composé des cadres du ministère et des partenaires ; (iii) l'amélioration du système d'approvisionnement en médicaments par la création des dépôts régionaux et préfectoraux et (iv) le renforcement du Système National d'Information Sanitaire (SNIS) par l'élaboration de nouveaux outils et la formation du personnel.

Pour répondre à cette préoccupation, le pays a élaboré son document de Politique Nationale de Santé pour jeter la base des orientations pour le développement du secteur. En vue de permettre la programmation des interventions prioritaires avant le nouveau PNDS, un plan intérimaire de santé a été élaboré pour la période 2000-2002. En 2005, le Gouvernement a

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élaboré et adopté un PNDS de deuxième génération pour la période 2006-2015. Ce document définit les grands axes stratégiques prioritaires du secteur de la santé.

Le système de santé centrafricain comprend le secteur public, qui trouve son origine dans la médecine coloniale hospitalière et militaire, traditionnellement gratuite, géré par le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) ; le secteur parapublic géré par des organismes publics qui ne sont pas directement liés au MSPP ; le secteur privé lucratif et le secteur privé confessionnel. L'organisation du système de santé quant à elle est caractérisée par une hiérarchisation des différents niveaux d'intervention. Elle est de type pyramidal et comporte trois niveaux comprenant chacun deux sous-systèmes à savoir celui de la gestion et celui des soins.

Le sous-système de gestion à son tour comprend trois niveaux que sont : (i) le niveau central, chargé de définir la politique nationale de santé et de fournir l'appui stratégique aux niveaux inférieurs, comprenant le cabinet du ministre et les directions techniques ; (ii) le niveau intermédiaire, chargé de fournir l'appui technique aux préfectures sanitaires, correspond à la direction de la région sanitaire. Le pays compte sept (07) régions sanitaires, correspondant aux régions administratives. Chaque région sanitaire comporte deux à trois districts sanitaires ou préfectures sanitaires sauf la Région n°7 et (iii) le niveau périphérique, chargé de fournir l'appui opérationnel aux formations sanitaires pour la mise en oeuvre de la politique nationale de santé, est constitué des préfectures sanitaires qui sont des unités opérationnelles du système de santé. Le pays compte 16 préfectures sanitaires et c'est la ville de Bangui qui compte huit (08) circonscriptions sanitaires.

Le sous-système de soins quant à lui est constitué des formations sanitaires où les programmes sont traduits en prestations. Ces formations sanitaires (FOSA) sont organisées sur un mode hiérarchique à trois niveaux de référence : (i) le premier niveau comprend les postes de santé, les centres de santé et les hôpitaux préfectoraux ; (ii) le deuxième niveau est constitué par les hôpitaux régionaux universitaires et (iii) le troisième niveau comprend les établissements hospitaliers et de diagnostic de référence nationale.

Fort des engagements et des adhésions du pays aux différentes déclarations et résolutions internationales sur la santé, le gouvernement a organisé un atelier national de réflexion sur la problématique de la santé en RCA. Les conclusions de ce séminaire ont permis de se rendre compte du retard considérable accusé dans la mise en oeuvre des SSP, d'où la recommandation fondamentale d'accélérer le processus. C'est ainsi qu'en plus d'un

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programme-cadre ayant jeté les bases d'une planification décentralisée selon un processus devant évoluer du bas vers le haut, le Ministère de la Santé Publique a été réorganisé par Décret présidentiel en 1994 pour fonctionner en trois niveaux que sont notamment le niveau central ou national, le niveau intermédiaire ou régional et le niveau périphérique ou préfectoral. De tous les départements ministériels, le MSPP a été le premier à fonctionner de façon « décentralisée » en perspective de la politique de Décentralisation/Régionalisation amorcée par la RCA.

1.2. Les investissements dans le secteur de la santé en RCA

Le souci d'améliorer l'état de santé de la population en général et celle des enfants de moins de 5 ans en particulier, occupe aujourd'hui une place plus importante sur l'échelle des priorités de la communauté internationale et par là des autorités centrafricaines. En effet, la santé représente un actif économique de première importance, autrement dit, la clé de la survie. Ainsi, investir dans l'amélioration de l'état de santé de la population apparait donc comme un préalable indispensable pour lutter contre la pauvreté et un vecteur du développement économique. La relation qu'entretiennent santé et développement économique est très complexe. Plusieurs études macroéconomiques ont tenté de cerner cette relation en utilisant différents indicateurs de mesure de l'état de santé. Il ressort de ces travaux que l'impact de l'amélioration des variables sanitaires sur la croissance économique est significativement et suffisamment important sur le long terme pour justifier l'engagement soutenu des autorités publiques à investir dans la santé.

Les investissements dans le secteur de la santé se font tous les ans par l'allocation du budget de l'Etat et par le financement extérieur qui représente la plus grande part du budget alloué au dit secteur. Le financement est fait en termes de dépenses de fonctionnement regroupant les dépenses du personnel (salaires) et en biens et services (fournitures de bureau) ainsi que les dépenses d'investissement renvoyant à la construction des infrastructures sanitaires, à l'acquisition des équipements sanitaires etc.

Le tableau 1 présente le budget alloué chaque année au Ministère de la Santé Publique et de la Population et de Lutte contre le Sida (MSPPLS) et montre que celui-ci est en progression passant de 9 milliards de FCFA en 2006 à 24 milliards de FCFA en 2011. Par ailleurs, eu égard aux difficultés de trésoreries auxquelles le gouvernement centrafricain se confronte, la plus grande part du financement du secteur de santé repose sur le financement extérieur (cf. tableau 2). Sur l'ensemble du budget alloué au MSPPLS depuis 2006, plus de la moitié va

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dans les dépenses de fonctionnement c'est-à-dire le traitement de salaire du personnel soignant et les dépenses en biens et services, ce n'est qu'à partir de 2010 et 2011 qu'on note une augmentation des dépenses d'investissements d'un montant respectif de 10 milliards et 15 milliards. Cette augmentation des dépenses d'investissements s'accompagne de l'augmentation du financement extérieur d'un montant de 8 milliards en 2010 et de 13 milliards en 2011. Cette hausse du montant de financement extérieur se justifie entre autres par la construction des infrastructures sanitaires (hôpitaux, centre de santé etc.) et leur dotation en équipements appropriés.

Tableau 1 : Evolution du financement public de la santé de 2006 à 2011 (en millions de FCFA)

Libellés		2006	2007			2008		2009		2010			2011
Dépenses de fonctionnement	5	713	6	501	7	130	7	272	8	210		8	568
Dépenses de personnel	3	462	3	462	2	983	3	159	3	307		3	397
Dépenses en Biens et Services	2	251	3	038	4	146	4	112	4	903		5	171
Dépenses d'investissement	3	433	4	605	4	931	4	525	10	366		15	442
Budget de l'Etat		232		297		456		753	1	553		2	073
Financement extérieur	3	201	4	308	44	747	3	771	8	813		13	399
Dépenses totales de santé	9	146	11	106	12	061	11	797	18	577		24	040
Dépenses totales de l'Etat	129	345	136	869	150	919	177	272	206	898		236	931
PIB	817	900	880	000	888	099	935	535	979	575	1	048	998

Source : Lois de Finances 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011; RGPH 2003; Cadrage macroéconomique

Le tableau 2 montre d'abord l'évolution de la part du budget santé dans le budget général. Cette part varie de 7,07% en 2006 à 10,15% en 2011 avec une diminution notable entre 2008 et 2009 (7,99% et 6,65%) due éventuellement aux effets de la crise financière mondiale. Ensuite, la part du budget santé dans le PIB est relativement plus faible et évolue en dents de scie. Elle varie de 1,12% en 2006 à 1,36% en 2008 et baisse à 1,26% en 2009 avant d'augmenter à 1,90% en 2010 et à 2,29% en 2011. Cette part du budget santé dans le PIB compte parmi les plus faibles au monde. Enfin, comme évoqué précédemment, la part du financement extérieur est importante dans le budget global alloué à la santé et elle varie entre 83,34% et 93,55%.

Tableau 2 : Financement de la santé de 2006 à 2011 (en %)

Année	Budget santé en % B.G	Part du financement extérieur	Budget santé en % PIB
2006	7,07%	93,24%	1,12%
2007	8,11%	93,55%	1,26%
2008	7,99%	90,74%	1,36%
2009	6,65%	83,34%	1,26%
2010	8,98%	85,01%	1,90%
2011	10,15%	86,60%	2,29%

Source : Lois de Finances 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011; RGPH 2003; Cadrage macroéconomique

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En termes de ressources humaines (personnel soignant), les régions pauvres manquent cruellement de personnel médical et paramédical. Les ratios personnel de santé/habitants par catégorie professionnelle montrent une répartition inégale entre Bangui et le reste du pays. Selon les normes de l'OMS, on note une insuffisance quantitative et qualitative et une mauvaise répartition du personnel de santé en général, et plus particulièrement dans le domaine de la maternité. En effet, les éléments de base de la Carte Sanitaire présentent le ratio personnel de santé par habitant en RCA en 2002 tel que résumé dans le tableau ci-après.

Tableau 3 : Ratios personnel de santé par habitant en RCA en 2008

Catégories	Normes OMS		RS 1		RS 2		RS 3		RS 4		RS 5		RS 6		RS 7 Bangui
Médecins	20	000	92	953	89	786	61	588	79	005	23	848	45	317	6	097
TSS	15	000	35	751	38	480	47	375	32	961	47	695	45	317	3	337
TSL		-	464	767	179	572	153	969	197	512	143	086	362	536	23	515
IDE	10	000	21	126	14	964	25	661	14	630	8	417	19	081	5	310
SFDE	10	000	17	876	29	929	38	492	39	502	28	617	40	282	3	658

Source : Carte sanitaire et Plan d'Action du secteur de santé et du cadre stratégique de lutte contre la pauvreté

L'examen des différents ratios du personnel soignant par nombre d'habitant donne une idée sur les efforts déployés par les autorités publiques dans ce domaine en 2002 selon les régions sanitaires. Ceci dans le but de rendre disponible et d'améliorer l'offre de soins de santé. Il ressort de ce tableau qu'à l'exception de Bangui (la capitale) qui dispose de la majorité du personnel soignant dépassant de très loin les normes de l'OMS, les autres régions souffrent du manque cruel en personnel de santé. Il convient de noter que pour l'ensemble du pays, l'on ne compte que deux (02) urologues, cinq (05) gynécologues et quatre (04) pédiatres qui se trouvent tous dans la capitale pour seulement huit (08) pharmaciens exerçant dans le secteur public. Il n'y a aucun sexologue ni cancérologue. Cette inégale répartition en personnel de santé laisse paraitre un autre problème qu'est celui de l'inégale répartition des infrastructures et équipements sanitaires selon les régions. Ainsi sur le plan de la disponibilité en infrastructures des soins, la RCA comprend au total 787 formations sanitaires dont 117 établissements privés et 670 établissements publics, soit un ratio d'une formation sanitaire pour 4000 habitants. Les établissements publics comprennent : 04 hôpitaux centraux, 06 hôpitaux régionaux (y compris l'hôpital régional universitaire de Bimbo), 13 hôpitaux préfectoraux, 31 Centres de Santé de catégories A, 22 Centres de Santé de catégories B, 104 Centres de Santé de catégories C, 11 Centres de Santé de catégories D, 13 Centres de Santé de catégories E, 445 Postes de Santé, 17 Dépôts de Médicaments Essentiels Génériques, 01 Laboratoire National de Biologie Clinique et de Santé Publique, 01 Centre de référence

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IST/SIDA, 01 Centre National de Transfusion Sanguine et une Unité de Cession de Médicament.

En matière d'accessibilité aux infrastructures sanitaires, l'évaluation des progrès accomplis par la RCA vis-à-vis des OMD et des Objectifs du Sommet Mondial pour les Enfants de la décennie 1990-2000 avait révélé que des améliorations avaient été obtenues en matière de disponibilité de services sociaux de base avec le concours de la communauté internationale : le taux d'accessibilité aux formations sanitaires dans un rayon de 5 km a augmenté de 45% en 1994 à 62,5% en 2000 par la généralisation de l'Initiative de Bamako à tous les districts sanitaires, le taux d'accès à une source d'eau de boisson potable quelle que soit la distance a atteint 55% en l'an 2000 contre 38% en 1996. Le taux d'accès à une source d'eau de boisson potable quelle que soit la distance a atteint 64% en l'an 2000 contre 55% en 2000. Par ailleurs, ces améliorations cachent des disparités selon le milieu de résidence (98% pour le milieu urbain contre 47% pour le milieu rural). Il faut noter qu'au moins 25% de la population de l'arrière-pays parcourent plus de 10 km pour atteindre une formation sanitaire.

Eu égard à tout ce qui précède, il semble important de mettre en exergue tous les efforts faits par les autorités publiques à travers certaines initiatives mises en oeuvre en vue d'améliorer l'état de santé de la population en général et du couple mère-enfant en particulier.