À la naissance le bébé présente
un enroulement du dos, des membres en flexion et les mains à hauteur du
visage, dans une posture d`enroulement nommée « position foetale
»42.
Suzanne Robert-Ouvray, kinésithérapeute,
psychomotricienne et psychologue, insiste sur « la prévalence,
chez l'humain, de l'enroulement sur l'extension. Les premiers mouvements du
corps du bébé se font dans le sens de l'enroulement
»43.
Un emmaillotage respectueux de cette position
regroupée naturelle et physiologique, qui laisse à l`enfant son
besoin éventuel de mobilité, apporte à l`enfant un
sentiment de sécurité44. Cette positon peut être
obtenue avec un lange (emmaillotage), ou à l`aide des mains du soignant
ou du parent (facilited tucking)45
46.
2.3.2.2.2. Le soutien psychique
Dans des services de soins spécifiques, comme les
soins intensifs, la connaissance des besoins physiologique des
prématurés permet de comprendre les bienfaits de l`emmaillotage.
La contenance physique de ce soin permet une contenance psychique, qui rassure
le nouveau-né en en respectant ses besoins. Le toucher contenant
réalisé uniquement avec les mains du soignant (comme nous avons
pu le voir plus haut), ainsi qu`une tonalité de voix adaptée joue
un rôle similaire47.
42 Lorenz É. Emmaillotage,
psychomotricité et puériculture. Cahiers de la
puéricultrice. 2014 (4), n°276 : 16 - 18
43 Ibid
44 Ibid
45 Carbajal R. Douleur en néonatologie.
Traitements non médicamenteux. Archive de pédiatrie
2014. Pédiatrie au quotidien, 2014 : 1 - 5
46 Pillai Riddel R. et all. Nonpharmacological of
procedural pain in infants and young children : an abridged Cochrane review.
Pain Res Manage, 2011 (9/10) vol 16 n°5 : 321 - 330
47 Née-d`Altilia C. Emmaillotage en soins
intensifs de néonatologie. Cahiers de la puéricultrice, 2014 (4),
n°276 : 26 - 29
25
Le Moi-peau développé par Didier Anzieu est :
« la représentation corporelle que se crée l'enfant
à partir des expériences sensorielles, en particulier
cutanées, ressenties et vécues pendant sa vie in utero, mais
surtout lors des premiers contacts cutanés avec sa mère ou la
personne maternante. La qualité des soins sécurisants et
enveloppants permet de créer un environnement psychique qui soutiendra
l'apprentissage du monde extérieur. D'où l'importance de la
qualité des échanges cutanés, que ce soit pendant les
soins ou le portage »48.
2.3.2.2.3. La fonction contenante et son impact positif
sur le stress
La peau est l`organe des sens qui permet de ressentir la
pression, la douleur, le froid ou le chaud. Tous ces ressentis permettent
d`appréhender les limites de son corps et se situer dans
l`espace49.
L`enfant a évolué, protégé
pendant plusieurs mois, dans les limites de la cavité utérine.
À la naissance, perdre ses limites est pour lui source de stress et
d`insécurité, sentiments que le nouveau-né vit de
manière intense. Non contenu, l`enfant peut présenter des
mouvements incontrôlés de tout son corps, type réflexe de
Moro, qui disparaissent avec l`emmaillotage. Réconforté, il est
alors plus apte à affronter les stimuli extérieurs provenant des
soins50.
L`emmaillotage permet donc une contenance, un rassemblement
corporel, rappelant l`univers utérin51 52.
Le Dr Winicott, pédiatre, expliquait que le
nouveau-né est « tout le temps au bord d'une angoisse dont nous
ne pouvons avoir l'idée. Notamment, il peut avoir
48 Lesage V. L`emmaillotement un soin contenant.
Cahiers de la puéricultrice, 2010 (4), n°236 : 18 - 20
49 Ibid
50 Née-d`Altilia C. Emmaillotage en soins
intensifs de néonatologie. Cahiers de la puéricultrice,
2014 (4), n°276 : 26 - 29
51 Lorenz É. Emmaillotage,
psychomotricité et puériculture. Cahiers de la
puéricultrice, 2014
(4), n°276 : 16 - 18
52 Carbajal R. Douleur en néonatologie.
Traitements non médicamenteux. Archive de pédiatrie 2014.
Pédiatrie au quotidien, 2014 : 1 - 5
26
la sensation de se morceler, ne pas cesser de tomber, ne
pas avoir de relation avec son corps, ne pas avoir d'orientation
»53.
« Un bébé emmailloté se calme
rapidement, en quelques instants, car il se sent rassemblé
»54. Hélène Stork, Docteur en
médecine et en sciences humaines, a pu observer qu`un enfant se calme
dés qu`on le prend dans ses bras ou lors d`un simple attouchement. Le
contact d`un tissu servant d`enveloppe permet l`apaisement et la
stabilité de ce dernier55.
Les soins quotidiens comme les changements de position, de
couches, les prises alimentaires, la pesée ou le bain sont des facteurs
de stress pour le nourrisson immature (prématuré) ou
malade56. Les résultats de l`étude EPIPPAIN ont permis
de classer les soins de nursing, toilette ou pesée, comme des gestes
inconfortables potentiellement douloureux, vecteur de stress pour l`enfant.
Dans une étude sur la routine du bain, Peters note que
la baignade « est une forme extrêmement stressante de
stimulation du nouveau-né prématuré gravement malade
»57. Les mouvements incontrôlés et
l`agitation que ce soin sans emmaillotage peut entraîner, les laissent
souvent épuisés après le bain, l`hypotonie les rendant
plus sensible aux effets de la gravité. Cette situation sera moindre
chez les enfants emmaillotés58.
D`autres recherches montrent que le bain associé
à l`emmaillotage (bain enveloppé), diminue le stress
physiologique avec une baisse de la fréquence cardiaque et de la
saturation en oxygène ; mais aussi le stress moteur avec une baisse des
pleurs et de l`agitation59.
53 Lorenz É. Emmaillotage,
psychomotricité et puériculture. Cahiers de la
puéricultrice, 2014 (4), n°276 : 16 - 18
54 Ibid
55 Ibid
56 Quraishy K. A protocol for swaddled in the
neonatal care unit. Newborn & Infant Nursing
Reviews, 2013, n°13 : 48 - 50
57 Fern D, Graves C, L`huillier M. Swaddled
bathing in the newborn intensive care unit. Newborn and infant reviews, 2002
(3), vol 2 n°2 : 3-4
58 Ibid
59 Ibid
27
Comme nous venons de le voir, la réassurance de
l`enfant par la contenance de l`emmaillotage entraîne une diminution de
son stress d`où une dépense moins importante d`énergie. On
peut ainsi noter des comportements spécifiques liés à cet
enchainement d`actions.
Le nourrisson emmailloté au cours de la journée
et des soins, moins stressé et moins fatigué, présente des
comportements d`autorégulation tels que le « grasping » ou
porter les mains au visage, améliorant son sentiment de
sécurité et permettant une meilleure interaction
sociale60.
Les enfants emmaillotés s`agitent moins, se
réveillent moins et dorment plus longtemps. Ceux qui dorment sur le dos
ont moins d`éveils durant le sommeil léger. Durant le sommeil
paradoxal, les phases d`excitation/éveils sont inchangées mais le
nourrisson se rendort plus facilement seul61.
Les développements neuromusculaire et physiologique
sont améliorés et l`organisation du système moteur est
meilleure. Les nourrissons prématurés emmaillotés,
montrent une amélioration du développement, moins de
détresse physiologique, une meilleure organisation du système
moteur, et une meilleure capacité d`autorégulation (quand
emmailloté durant la pesée)62. La pesée
emmaillotée permet d`améliorer la capacité
d`autorégulation, de contrôler les mouvements
incontrôlés comme le réflexe de Moro et diminue
l`agitation63 64.
En cas de pleurs excessifs des nourrissons atteints de
lésions cérébrales,
l =emmaillotage diminue de manière significative la
quantité de pleurs par rapport au massage65.
60 Fern D, Graves C, L`huillier M. Swaddled
bathing in the newborn intensive care unit. Newborn and infant reviews, 2002
(3), vol 2 n°2 : 3-4
61 Bregje E. et al. Swaddling: a systematic
review. PEDIATRICS, 2007 (10), vol 120 n°4 : 1098 - 1106
62 Ibid
63 Fern D, Graves C, L`huillier M. Swaddled bathing
in the newborn intensive care unit. Newborn
and infant reviews, 2002 (3), vol 2 n°2 : 3-4
64 Quraishy K. A protocol for swaddled in the
neonatal care unit. Newborn & Infant Nursing Reviews, 2013, n°13 : 48
- 50
65 Bregje E. et al. Swaddling: a systematic
review. PEDIATRICS, 2007 (10), vol 120 n°4 : 1098 - 1106
28
Enfin, les bébés emmaillotés reviennent
à des valeurs de référence au niveau cardiaque et en
saturation en oxygène plus rapidement après les piqures au
talon66. Cette diminution du stress permet une meilleure adaptation
d`où découle une baisse de la durée de
l`hospitalisation.67
Toutes ces actions permettent la réassurance des
parents. En effet, le bain et la pesée enveloppés permettent aux
parents un meilleur confort dans la manipulation du nourrisson, d`où une
confiance accrue dans leurs compétences de parentalité
entraînant un attachement facilité entre les parents et l`enfant.
Cela entraîne une interaction renforcée avec le
bébé, avec une diminution du stress parental liée au fait
que le bébé soit plus calme68.
Les familles se concentrent sur le bébé, par
opposition à une tâche de routine ou une simple intervention
d`hygiène. Cela leur donne le temps d'identifier leurs forces et
augmente leur confiance pour le futur retour à la maison.
Enfin, les familles bénéficient d`une
expérience d'alimentation positive suite au bain, car le nourrisson plus
calme et moins fatigué, est plus apte à prendre le sein ou le
biberon69. De plus, L`emmaillotage n`influence pas les
paramètres de l'allaitement maternel tel que le nombre, la durée
des tétées, la quantité de lait ingérée, et
la durée totale de l'allaitement maternel70.
Nous allons vu que l`emmaillotage a une action
bénéfique sur le stress. Nous allons essayer dans la partie
suivante de connaître son action sur la douleur.
L`emmaillotage consiste à envelopper le
nouveau-né de la tête aux pieds dans un lange ou morceau de tissu.
Cette technique présente plusieurs bienfaits.
66 Quraishy K. A protocol for swaddled in the
neonatal care unit. Newborn & Infant Nursing Reviews, 2013, n°13 : 48
- 50
67 Née-d`Altilia C. Emmaillotage en soins
intensifs de néonatologie. Cahiers de la puéricultrice, 2014 (4),
n°276 : 26 - 29
68 Fern D, Graves C, L`huillier M. Swaddled bathing
in the newborn intensive care unit. Newborn and infant reviews, 2002 (3), vol 2
n°2 : 3-4
69 Quraishy K. A protocol for swaddled in the
neonatal care unit. Newborn & Infant Nursing Reviews, 2013, n°13 : 48
- 50
70 Bregje E. et al. Swaddling: a systematic review.
PEDIATRICS, 2007 (10), vol 120 n°4 : 1098 - 1106
29
À la naissance, le nouveau-né présente
une position d`enroulement foetale physiologique. Le respect de cette position
physiologique apporte à l`enfant un sentiment de sécurité
qui l`aidera dans son apprentissage du monde extérieur. Elle peut
être obtenue avec le tissu, ou les mains du soignant/parent («
tucking facilited » ou « toucher contenant »). La contenance
physique de l`emmaillotage permettant le soutien psychique du
nouveau-né, entraine une diminution du stress. En effet, le
nouveau-né à la naissance quitte l`univers utérin
où il a été contenu pendant 9 mois. Il perd ses
repères, n`est plus contenu et présente des mouvements
incontrôlés type Moro. L`emmaillotage lui permet d`être
rassemblé et rassuré, augmentant son aptitude à affronter
les stimuli extérieurs et entrer en relation.
Les résultats de l`étude EPIPPAIN, classent les
soins de nursing, toilette et pesée comme des gestes potentiellement
stressants et douloureux. L`emmaillotage permet de contrôler les
mouvements incontrôlés et l`agitation liés à la
pesée et au bain. Les études montrent que le bain pratiqué
avec un nouveau-né emmailloté, diminue le stress et la
fréquence cardiaque, ainsi que les pleurs et l`agitation. Cet
enchainement d`actions permet une réassurance de l`enfant et de ce fait
une dépense moins importante d`énergie. Moins fatigué, ce
dernier va présenter des comportements d`autorégulation tels que
le « grasping ».
L`enfant emmailloté s`agite moins, se réveille
moins, présente moins de sursaut et se rendort plus vite seul. Les
développements neuromusculaire et moteur sont meilleurs. Enfin, les
enfants emmaillotés reviennent à des valeurs de
référence plus rapidement après une piqure au talon, au
niveau cardiaque et saturation en oxygène. Cette diminution globale du
stress permet une meilleure adaptation de l`enfant et une durée
d`hospitalisation plus courte.
Les parents sont rassurés d`avoir un
enfant plus calme, dans leurs compétences de parents et peuvent se
projeter dans un futur retour au domicile. L`interaction nourrisson/parent est
renforcée.
Enfin, l`enfant plus calme et moins fatigué sera plus
apte à prendre le sein ou le biberon. Cette expérience
d`alimentation positive permet de renforcer la
30
réassurance des familles.
2.3.2.2.4. L'effet de l'emmaillotage sur la
douleur
Une revue systématique Cochrane71 a
été réalisée en 2011, sur la base d`études
faites entre 1966 et 2011, afin d`évaluer l`efficacité des
mesures non médicamenteuses sur la douleur aiguë de l`enfant de
moins de 3 ans. Les résultats montrent que l`emmaillotage est
insuffisant sur la douleur et que le peau à peau est plus efficace que
l`emmaillotage seul.
L`emmaillotage peut cependant être utilisé chez
l`enfant âgé de 1 à 2 mois pour les actes entraînant
une douleur immédiate comme les vaccinations72.
58 enfants ont participé à une étude
mesurant la douleur induite par la pose de sonde gastrique et l`effet des
méthodes non médicamenteuses. L`emmaillotage a été
utilisé sur 38 nouveau-nés dont 18 ont eu l`emmaillotage seul et
sans traitement antalgique. Les résultats montrent l`insuffisance
d`efficacité de ces méthodes sur la douleur induite par ce soin.
Cependant, des études ont montré leur efficacité sur la
diminution de certains comportements ou réponses physiologiques
liés aux actes douloureux. Elles doivent donc toujours être
utilisées en complément de méthodes
médicamenteuses, ou en les associant entres elles (emmaillotage/succion,
succion/saccharose...)73.
Les études montrent également que les
traitements non médicamenteux aux mécanismes d`action similaires
peuvent être regroupés pour potentialiser leur action :
emmaillotage et succion non nutritive...74
L`observation de l`effet de la succion et du regroupement en
flexion sur une ponction au talon chez le nouveau-né en
réanimation a été observée dans une
71 Pillai Riddel R. et all. Nonpharmacological of
procedural pain in infants and young children : an abridged Cochrane review.
Pain Res Manage, 2011 (9/10) vol 16 n°5 : 321 - 330
72 Ibid
73 Chary-Tardy A.C. et al. Pose de sonde gastrique
chez le nouveau-né : une douleur méconnue.
Pédiadol : 19ème journée La douleur de
l`enfant, quelles réponses ? 5-7 décembre 2012 [en ligne]. Mise
à jour le 14 décembre 2012 [consulté le 21 février
2015]
http://www.pediadol.org/Pose-de-sonde-gastrique-chez-le.html
74 Pillai Riddel R. et all. Nonpharmacological of
procedural pain in infants and young children : an abridged Cochrane review.
Pain Res Manage, 2011 (9/10) vol 16 n°5 : 321 - 330
31
étude taïwanaise75. Les
résultats montrent une diminution du score de la douleur sur
l`échelle PIPP lorsque la ponction est réalisée avec la
succion non nutritive associée au regroupement. Les scores sont plus bas
lors de la succion d`une tétine, comparée au seul regroupement en
flexion. Cependant, le positionnement regroupé en flexion diminue le
stress, les variations physiologiques et les désaturations en O2.
Enfin, les bébés prématurés
emmaillotés durant les piqures au talon montrent un retour à un
comportement normal plus rapide, ce qui montre une action de l`emmaillotage.
Celui-ci est efficace moins rapidement que l'usage de la tétine, mais
est aussi sujet à moins de rebonds par rapport à la
tétine76.
Après avoir vu les bienfaits de l`emmaillotage et son
action sur le stress ou douleur, nous allons maintenant expliquer les
inconvénients liés à cette technique.
Une revue systématique Cochrane77 a
été réalisée en 2011, sur la base d`études
faites entre 1966 et 2011, afin d`évaluer l`efficacité des
mesures non médicamenteuses sur la douleur aiguë de l`enfant de
moins de 3 ans. Le résultat montre que l`emmaillotage est insuffisant
sur la douleur et moins efficace que le peau à peau. Cependant, cette
technique peut être utilisée pour la vaccination des enfants
jusqu`à 2 mois, pour l`effet positif sur le stress qu`elle engendre.
L`emmaillotage est insuffisant pour la douleur
provoquée par la pose de sonde gastrique.
L`association de l`emmaillotage et de la succion non
nutritive permettent une diminution du sore de la douleur sur l`échelle
PIPP plus importante qu`avec le regroupement en flexion seul. Les
prématurés emmaillotés présentent un retour
à
75 Fournier-Charrière É. Les
publications sur la douleur de l`enfant : une sélection des plus
pertinentes en 2011-2012. Pédiadol : 19ème
journée de l`enfant, quelles réponses ? 5-7 décembre 2012
[en ligne]. Mise à jour le 14 décembre 2012 [consulté le 3
avril 2015]
http://pediadol.org/Les-publications-sur-la-douleur-de,1135.html
76 Bregje E. et al. Swaddling: a systematic
review. PEDIATRICS, 2007 (10), vol 120 n°4 : 1098 - 1106
77 Pillai Riddel R. et all. Nonpharmacological of
procedural pain in infants and young children : an abridged Cochrane review.
Pain Res Manage, 2011 (9/10) vol 16 n°5 : 321 - 330
32
un comportement normal plus rapide après une piqure au
talon. L`action de l`emmaillotage est efficace moins rapidement que la
tétine mais présente moins de rebonds que cette
dernière.
Enfin, les études montrent que les actions non
médicamenteuses aux mécanismes d`actions similaires doivent
être regroupées entre eux afin de potentialiser leurs actions.
