ANNEXES
Annexes
Annexe1 : Fiche d'étude
Nutrition chez le sujet âgé en surcharge
pondérale
Nom . Prénom . N°dossier . Sexe
. Tel .
Age .
ATCDs personnels : diabète : oui non (type .
ancienneté . )
Traitement :RHD ADO insuline
Si oui : complications microvasculaires : oui non
|
si oui : Rétinopathie diabétique : oui non
|
(type de la RD . )
|
Néphropathie diabétique : oui non (stade de la
ND . )
Neuropathie diabétique : oui non (si oui :
sensibilité
superficielle . Sensibilité profonde .
traitée
par . )
Complications macrovasculaires : oui non
Si oui : coronaropathie : oui non (steinté ou non ?
)
Artériopathie : oui non (type . TTT . )
|
Accident ischémique cérébral : oui non
|
(TTT . )
|
Neuropathie autonome : oui non (type . )
Etat des pieds .
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HTA : oui non
|
Dyslipidémie : oui non
|
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Maladie cardiovasculaire : oui
|
non
|
maladie digestive : oui non
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Chute dans les 3 derniers mois : oui
non
Maladie psychique : oui non
Autres .
Conditions socioéconomiques :( marié, veuf,
divorcé ? revenu . )
HDV : (carnet ?, vit avec qui ? niveau d'éducation
. )
Hospitalisation dans les 3 derniers mois ?: oui non
(si oui :PK ? )
Annexes
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Constipation : oui non
Examen clinique :
Etat général . état stomato :
(dentition partielle ou édenté
|
dentition
|
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normale
|
)
|
non
Poids . Taille . BMI . TT .
Poids max . BMImax .
Amaigrissement durant les 6
derniers mois :oui
(combien ? )
Circonference brchiale . Circonference des mollets .
Pli cutané tricipital .
TA couchée. TA debout . FC .
Pouls périphériques .
Auscultation cardiopulmonaire .
ECG .
Examen neuro : sensibilité superficielle .
Sensibilité profonde .
ROT .
Examen des pieds .
Score IADL .
MNA test .
Score GDS .
Score SF-36 .
MMSE .
Biologie :
Albuminemie . CRP .
Bilan lipidique : TG . Chol . HDL-c . LDL-c .
GAJ . HbA1c .
Ca2+ . Ph . Vitamine D .
NFS : GB . Hb . Plaquettes .
Ferritinémie .
Annexes
Annexe 2 : Questionnaire d'évaluation du
degré d'autonomie (ADL)
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ECHELLE A.D.L
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Nom Prénom Date Score
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Hygiène
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Autonome
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1
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|
Corporelle
|
Aide partielle
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'A
|
|
Dépendant
|
0
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|
Autonomie pour le choix des vêtements et l'habillage
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1
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|
Habillage
|
|
'A
|
|
Autonomie pour le choix des vêtements et
|
|
|
l'habillage mais besoin d'aide pour se chausser.
|
0
|
|
Dépendant
|
|
|
Autonomie pour aller aux toilettes, se déshabiller et se
rhabiller ensuite.
|
1
|
|
Aller aux toilettes
|
Doit être accompagné ou a besoin d'aide pour se
déshabiller ou se rhabiller.
|
'A
|
|
Ne peut aller aux toilettes seul
|
0
|
|
Autonomie
|
1
|
|
Locomotion
|
A besoin d'aide (canne, déambulateur, accompagnant)
|
'A
|
|
|
0
|
|
Grabataire
|
|
|
Continent
|
1
|
|
Continence
|
Incontinence occasionnelle
|
'A
|
|
Incontinent
|
0
|
|
Se sert et mange seul
|
1
|
|
Repas
|
|
|
|
Aide pour se servir, couper la viande ou peler un fruit
|
'A
|
|
Dépendant
|
0
|
Total = /6
Annexes
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