Anémie néonatale : étiologie, clinique et prise en charge a l'hôpital Heal Africa

CHAPITRE II. GENERALITES SUR LANEMIE NEONATALE.

II.1. DEFINITION

L'OMS définit, l'anémie néonatale comme toute réduction du taux d'hémoglobine <14 g/dl. L'anémie néonatale est définie comme une concentration d'hémoglobine ou d'hématocrite supérieure à 2écarts-types en dessous de la moyenne pour l'âge post-natal. La définition la plus courante est un taux d'hémoglobine inférieur à 13,5 g/dl au cordon ombilical. En dessous de 10 g/dl, l'anémie est qualifiée de significative et en dessous de 8 g/dl, on parle d'anémie sévère avec risque de mise en jeu du pronostic vital et fonctionnel (neurologique). D'autres auteurs définissent l'anémie par un taux d'hémoglobine inférieur à 16 gr/dl les 2 premiers jours de vie, inférieur à 14 gr/dl entre le 3 et le 7éme jour et inférieur à 10 gr/dl entre le 8éme et le 28éme jour [1,4].

II.2. RAPPEL SUR LES VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES DES CONSTANTES HEMATOLOGIQUES

1. Hématies (GR) et VGM :

L'érythrocyte (du grec erythros : rouge et kutos : cellule), aussi appelée hématie, ou plus communément globule rouge. Le diamètre normal des globules rouges de face varie de 6,7 à 7,7 micromètres (moyenne 7,2 micromètres). Le nombre de GR, tout comme l'hématocrite et l'hémoglobine, est sujet à de nombreuses variations pendant la période néonatale. Le nouveau-né est polyglobulique à la naissance. Le chiffre moyen de GR attendu est de 5T/L. la polyglobulie néonatale témoigne de l'intense activité érythropoiètique précédent la naissance [7].

2. Hémoglobine

L'hémoglobine est une protéine riche en fer que se trouve dans les globules rouges et qui donne au sang sa couleur rouge. Elle assure le transport de l'oxygène dans le corps et extrait le dioxyde de carbone des organes et des tissus

L'hémoglobine, couramment symbolisée Hb, parfois Hgb, L'hémoglobine libère l'oxygène dans les tissus afin d'y permettre la respiration cellulaire aérobie, laquelle, à travers le métabolisme, fournit l'énergie des processus biologiques essentiels à la vie.il transporte aussi une partie du dioxyde de carbone CO2. Chez l'humain, l'hémoglobine est une protéine hétéro-tétramérique formée de chaînes peptidiques identiques deux à deux. L'hémoglobine A (HbA) représente environ 95 % des molécules d'hémoglobines chez l'adulte, constituée de deux chaînes á et de deux chaînes â ; il existe également une hémoglobine A2 (HbA2) de formule á2ä2, et une hémoglobine F (HbF, foetale) de formule á2ã2.

6

Chacune des quatre chaînes est associée à un groupe prosthétique appelé hème et constitué d'un cation de fer complexé avec une porphyrine. L'hémoglobine est donc une hémoprotéine [7,8].

Le taux d'Hb augmente progressivement jusqu'à la 33^ème semaine puis demeure stable jusqu'à la naissance. Pour une naissance à terme, il varie de 14 à 23g/dl. Chez les enfants prématurés, le taux d'hémoglobine dépend du terme et du poids de naissance. Entre la 27ème et la 32ème semaine de gestation, les taux d'hémoglobine rapportés dans la littérature s'échelonnent entre 11 et 18g/dl à la naissance. Ainsi, chez les moins de 28 semaines, le taux moyen d'hémoglobine est plus bas de 3,5g/dl par rapport aux enfants à terme. Le caractère plus accentué de l'anémie chez le prématuré de faible poids est principalement due à une insuffisance médullaire (durée de l'érythropoïèse abrégée par la naissance prématurée), à une croissance plus rapide auquel se surajoutent des facteurs nutritionnels dont le principal est la carence en vitamine E [9,10].

3. CCMH [14]

La CCMH (taux d'Hb/Hte) reste normale entre 30 et 36% dès la naissance et pendant toute la croissance. Un chiffre inférieur à 30% confirme le caractère hypochrome de la population érythrocytaire [10].

4. Réticulocytes

Le taux de réticulocytes est sujet à de rapides variations physiologiques. Il est plus élevé chez le nouveau-né en rapport avec l'érythropoïèse de stress. Chez le nouveau-né à terme il diminue rapidement et atteint dès la fin de première semaine des taux comparables à ceux de l'adulte (26 à 111g/L à 8 jours de vie). Chez les prématurés, les taux sont plus élevés (4 à 10%) et sont inversement proportionnels à l'âge gestationnel. La réticulocytose, pour les prématurés, reprend spontanément dès la 3ème-4ème semaine post-natale et atteint les taux de naissance vers la 6ème semaine de vie [6,11].

5. Acide folique

La vitamine B9, autre nom de l'acide folique (folate, folacine ou vitamine M, acide pteroyl-L-glutamique, pteroyl-L-glutamate et acide pteroylmonoglutamique), est une vitamine hydrosoluble. L'acide folique est le précurseur métabolique d'une coenzyme, le tétrahydrofolate (FH4 ou THF4), impliquée notamment dans la synthèse des bases nucléiques, purines et pyrimidines, constituent les acides nucléiques (ADN et ARN) du matériel génétique. Le THF intervient également dans la synthèse d'acides aminés tels que la méthionine, l'histidine et la sérine. Une carence en folate entraîne principalement des troubles hématologiques, voisins de ceux d'une carence en vitamine B12, et des troubles neurologiques progressifs [11].

7

II.3. ETIOLOGIES

En période néonatale, l'étiologie de l'anémie est souvent périphérique d'origine hémorragique ou hémolytique, exceptionnellement d'origine centrale par une diminution ou absence de production des globules rouges. L'anémie du nouveau-né relève de nombreuses étiologies, elle peut être due à une perte sanguine (anémie par hémorragie), à une insuffisance de production médullaire (anémie centrale) ou à une réduction de la durée de vie des hématies (anémie hémolytique) [12].

II.3.1. Anémie par hémolyse :

? Anémie par hémolyse immunologique

Dans la majorité des cas l'hémolyse se manifeste par une anémie associée à un ictère à bilirubine libre. La maladie hémolytique néonatale est le plus souvent liée à une incompatibilité foeto-maternelle érythrocytaire, son incidence est estimée à 4/1000 naissances. L'incompatibilité foeto-maternelle dans le système ABO est la plus fréquente des incompatibilités érythrocytaires foeto-maternelles, Elle est rarement génératrice d'anémie néonatale grave et moins sévère que l'incompatibilité Rhésus.

Concernant l'incompatibilité foeto-maternelle dans le système Rhésus, son incidence a certes diminué grâce à l'immunoprophylaxie anti D, cependant elle constitue encore un problème de santé publique dans notre pays.

L'anémie foetale est responsable d'un état d'anasarque foeto-placentaire voire la mort foetale in utero et le décès néonatal. L'hyper bilirubinémie est à l'origine de neurotoxicité avec risque d'encéphalopathie hyperbilirubinémique et de séquelles neurosensorielles irréversibles [13].

? Anémie hémolytique constitutionnelle

Les principales étiologies sont les anémies hémolytiques corpusculaires par atteinte de certains constituants de la membrane érythrocytaire. La sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski Chauffard) une anomalie de la membrane érythrocytaire congénitale autosomale récessive mais sporadique dans 25-30% des cas. Elle est la plus fréquente des anomalies membranaires. L'ictère néonatal est la manifestation clinique la plus constante, L'anémie est rarement présente à la naissance, elle apparait vers le 5^ème jour de vie, le taux d'hémoglobine est souvent inférieur à 8g/dl à la fin du premier mois de vie [13].

? Hémolyse par déficit enzymatique :

Le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) est le résultat d'un déficit enzymatique hépatique, une anémie régénérative d'intensité variable peut être associé à un ictère d'apparition tardive entre le 3éme et le 5éme jour ;

8

L'anémie et l'ictère sont précoces si la mère a pris des produits oxydants enfin de grossesse. Le déficit en pyruvate kinase peut aussi se révéler en période néonatale, il est responsable d'une anémie modérée.

? Anémie hémolytique auto immune d'origine maternelle

L'anémie hémolytique auto immune est rare chez le nouveau-né. Elle est secondaire au passage placentaire d'auto anticorps maternels (collagénose, déficit immunitaire). Elle est donc passive et transitoire [14].

II.3.2. Anémie par perte sanguine :

La perte de sang chez les nouveau-nés peut survenir avant, pendant ou après l'accouchement. Les hémorragies sont en cause dans 5 à 10% des anémies néonatales sévères et 25% des anémies présentes chez les nouveau-nés hospitalisés en unité de néonatologie. Saignement par trouble de l'hémostase : le plus souvent acquis (maladie hémorragique du nouveau-né), rarement congénital [15].

- Maladie hémorragique du nouveau-né : concerne 1/4.000 naissances, le taux bas de facteurs de la coagulation vitamine K dépendants (II : prothrombine, VII : proconvertine, IX : anti-hémophilique B, X : Stuart), retrouvé à la naissance est lié à l'hypovitaminose K (réserves faibles, apport exogène pauvre dans le lait maternel, tube digestif stérile avec immaturité hépatique physiologique à cet âge)

Clinique : Classiquement : syndrome hémorragique du 2-7 jour,

- Déficits constitutionnels en facteurs plasmatiques de la coagulation :

o Hémophilie (A : si déficit en facteur VIII ou B : si déficit en facteur IX) : TP normal mais TCK allongé.

o Déficit en facteur VII : les formes néonatales sont graves avec hémorragie cérébro-méningée, TCK normal mais TP bas, nécessité d'une prophylaxie.

o Déficit en facteurs I (fibrinogène), X, XIII : hémorragies ombilicales à la chute du cordon avec risque d'hémorragie cérébro-méningée ?

o En cas de saignement à la chute du cordon, évoquer un déficit en facteurs I, VII, X et XIII [15].

9

II.3.3. Anémie néonatale par mécanisme central

Diminution ou absence de production des globules rouges d'origine infectieuse ou les anomalies acquises et lors des pathologies congénitales [14].

? Les anomalies acquises

- Anémie foetale d'origine infectieuse :

L'infection materno-foetale par le parvovirus B19 provoque une atteinte centrale de l'érythropoïèse foetale avec une anémie profonde.

- Infectieuses : (p. ex., paludisme, rubéole, syphilis, VIH, cytomégalovirus, adénovirus, sepsis bactérien) qui diminuent la production de globules rouges dans la moelle osseuse.

- Les carences nutritionnelles en fer, en cuivre, en folate (acide folique) et en vitamine E et en vitamine B12 sont causes d'anémie dans les premiers mois de vie mais généralement pas à la naissance.

- Toxique : médicaments (Sulfamides)

? Pathologies congénitales

Elles sont extrêmement rares et sont essentiellement représentées par la maladie de Blackfan-Diamond et l'anémie de Fanconi.

- La maladie de Blackfan-Diamond (ou érythroblastopénie congénitale) est beaucoup plus rare et caractérisée par une absence de précurseurs érythroblastiques dans la moelle osseuse. Le tableau clinique associé une microcéphalie, une fente palatine, des anomalies oculaires, anomalies osseuses associées (du pouce, fente palatine, palais ogival...) et associe une anémie arégénérative précoce néonatale ou dans les deux premières années, médullogramme présence de moins de 5% d'érythroblastes.

- L'anémie de Fanconi est un trouble autosomique récessif qui atteint les pros géniteurs médullaires et se traduit par une macrocytose et une réticulocytopénie et par l'atteinte progressive de toutes les lignées hématopoïétiques.

- Les autres maladies congénitales responsables d'anémie sont le syndrome de Pearson, maladie multi systémique rare due à une pathologie mitochondriale [14].

II.3.4. L'anémie du prématuré

L'anémie du nouveau-né prématuré est constitutionnelle liée à un défaut de régénération transitoire des globules rouges. Elle est multifactorielle liée en partie à un défaut de production médullaire par déficit en érythropoïétine. L'érythropoïétine sérique, facteur de croissance essentiel à l'érythropoïèse, est anormalement basse chez le nouveau-né prématuré lors du premier mois de vie,

10

Cette insuffisance d'érythropoïétine peut s'expliquer par une production insuffisante et une élimination augmentée au cours de la vie foetale et jusqu'au terme [15].

II.4. DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L'ANEMIE NEONATALE [16-19].

II.4.1. Diagnostic positif

? Signes cliniques :

Signes fonctionnels : une fatigabilité au biberon, des apnées chez le prématuré, une tachypnée

voire un syndrome de détresse respiratoire, une tachycardie

Signes à l'examen physique :

- Une pâleur impressionnante, pâleur de la peau et des muqueuses (lèvres, conjonctives)

qui sera le maître symptôme.

- L'ictère, qui sera le symptôme dominant en cas d'hémolyse, avec splénomégalie, voire

tableau d'anasarque foeto-placentaire, évocateur d'une hémolyse importante in utero.

- Cardiovasculaire : un souffle cardiaque systolique anorganique, un collapsus

cardiovasculaire (avec tachycardie ou bradycardie, pouls faible ou absent, TA abaissée

en cas de choc hémorragique) ou une défaillance cardiaque.

De façon schématique 5 tableaux cliniques sont possibles :

- Pâleur isolée : (contrastant avec l'habituelle érythrose du nouveau-né).

- Ictère : qui masque volontiers l'anémie.

o immédiat : il signe l'hémolyse secondaire : il peut correspondre à la résorption

sanguine d'une hémorragie non extériorisée.

- Hémorragie extériorisée : digestive, ombilicale, urinaire, pulmonaire.

- Insuffisance circulatoire aiguë : teint gris, marbrures, pouls filants, hypotension

artérielle.

- Signes indirects : tachypnée, tachycardie, souffle cardiaque, fatigabilité au biberon,

apnées chez le prématuré, cassure de la courbe pondérale.

Deux formes cliniques possibles (aiguë ou chronique) : variables en fonction du type :

a. Anémie Aiguë : Tableau de choc hémorragique plus ou moins accentué avec : Pâleur, syndrome de détresse respiratoire, collapsus cardiovasculaire, insuffisance cardiaque parfois.

b. Anémie chronique : les signes en faveur de chronicité on observe

- Tableau d'une anémie hémolytique : anémie, ictère, splénomégalie.

- Une hémolyse importante peut survenir in utéro et l'on observe le tableau d'anasarque

foeto-placentaire

- Une pâleur d'installation progressive

11

Le diagnostic positif d'une anémie du nouveau-né est affirmé par le dosage de l'hémoglobine et ou de l'hématocrite. Les autres examens du bilan seront utiles pour la démarche du diagnostic étiologique

? Diagnostic de gravité

- Anémie sévère : si le Hb < 7g/dl avec ou sans signes décompensation nécessite une correction rapide de l'anémie par la transfusion du concentré de globule rouge ou érythrocytaire (CGR).

- Anémie modérée : si Hb entre 7 - 14 g/dl : sa tolérance dépendra de la vitesse d'installation, par exemple une anémie aiguë est mal tolérée qu'une anémie chronique (avec adaptation progressive de l'organisme).

? Diagnostic différentiel

- Devant un tableau de détresse respiratoire : La présence d'une pâleur, l'absence d'atteinte pulmonaire, les premiers éléments du bilan systématique (Hb) redresseront rapidement le diagnostic.

- Devant un tableau d'insuffisance cardiaque : Le diagnostic se posera avec une cardiopathie congénitale : le diagnostic de certitude est capital car l'administration de digitaline sur un coeur anémique peut être fatale.

- Enfin devant une pâleur : elle peut se voir dans tout contexte pathologique entraînant une vasoconstriction périphérique :

o Asphyxie périnatale.

o Choc infectieux en dehors de toute anémie.

II.4.2. Démarche étiologique

L'enquête étiologique est basée sur éléments suivants : Interrogatoire, examen clinique et sur base des examens complémentaires

a. Interrogatoire : la date d'apparition de l'anémie : immédiate ou secondaire, consanguinité, antécédents personnels (grossesse, accouchement, avec manoeuvres, Infection chez la mère, prise médicamenteuse chez la mère, anoxie périnatale, gémellité, prématurité, poids de naissance) et familiaux (cas similaires dans la fratrie, collatéraux, cousins maternels, splénomégalie ou splénectomie), notion de prise ou non de vitamine K.

b. Examen clinique : rechercher des signes d'hémolyse (ictère, splénomégalie, aspect des urines), des signes d'hémorragie (extériorisé ou non), l'existence d'un contexte pathologique général (infectieux ou malformatifs) et des signes de mauvaise tolérance.

c. Examens complémentaires : Certains examens sont à pratiquer en urgence :

12

- NFS

- Taux de réticulocytes, Érythroblastes.

- Groupages phénotypes de la mère et de l'enfant.

- Test de Coombs direct dans le sang de l'enfant et RAI chez la mère.

- Autres examens (selon données de l'anamnèse et de l'examen physique) : (avant

toute transfusion sanguine) :

- Test de Kleihauer-Betke chez la mère.

- Bilirubine directe et indirecte.

- Frottis sanguin.

- Fer sérique, TIBC, coefficient de saturation, sidérophiline.

- Electrophorèse de l'hémoglobine.

- Dosages enzymatiques érythrocytaires.

- Etude de l'hémostase

II .5. TRAITEMENT DE L'ANÉMIE NÉONATALE [14-20].

II.5.1. Le traitement curatif

a. But

- Corriger rapidement l'anémie

- Sauver le pronostic vital

- Eviter l'ictère nucléaire

- Traiter la maladie hémorragique du nouveau-né ou la cause

- b. Moyens

Le traitement de l'anémie a comme objectif d'assurer une bonne oxygénation des

tissus ; la stratégie thérapeutique ne dépend pas seulement du bilan biologique mais prend en

considération des éléments cliniques et étiologiques.

- Mesures de réanimation comprennent

- Mis en condition avec un incubateur (réchauffer + O2)

- Le nursing : Position demi-assise, libération des voies aériennes supérieures

- Transfusion : avec du culot globulaire avec respect des règles transfusionnelles

universelles et du nouveau-né, en tenant compte du groupage sanguin de la mère.

Dans le système rhésus, le nouveau-né de mère rhésus positif doit être transfusé dans

son propre rhésus, alors que celui dont la mère est rhésus négatif doit être transfusé par du

sang rhésus négatif

13

Nouveau-né /mère	A	B	AB	O
A	A/O	O	A/O	O
B	O	B/O	B/O	O
AB	A/O	B/O	AB/A/B/O	O
O	O/A	O/B	O/AB	O

En règle générale il est préférable d'utiliser du sang rhésus négatif chez tout enfant Rh positif

dont la mère est rhésus négatif (surtout si le Coombs est positif).

- Vérification du groupage ABO sang à transfuser obligatoire.

- Respecter les règles élémentaires :

- Ne pas transfuser des globules rouges A, B ou AB à un enfant qui ne possède

pas ces antigènes

- Ne pas transfuser du sang rhésus positif à un enfant rhésus négatif (en

particulier il faut toujours utiliser du sang du groupe 0 chez un enfant de

groupe A ou B et de mère 0, à cause du risque que représente les anticorps

maternelles anti A et anti B passés éventuellement dans la circulation de

l'enfant).

- En cas d'urgence : on peut utiliser du sang 0 Rhésus négatif.

- Utiliser du sang le plus frais possible (moins de 72 h).

- A défaut de transfusion utiliser en urgence du plasma, de l'albumine, un soluté

macromoléculaire.

- Exsanguino-transfusion : si bilirubine > 180 mg/l mais tenir également compte du

poids et des facteurs de risque

- Photothérapie

- Administration de la Vitamine K

- Transfusion du Plasma frais congelé : 15-20 cc/kg

- Autres Moyens : le traitement martial, corticothérapie, photothérapie.

La transfusion en néonatologie a été largement étudiée, Les directives

transfusionnelles tiennent compte de plusieurs facteurs, notamment les taux d'hémoglobine et

d'hématocrite, l'âge gestationnel à la naissance, l'âge postnatal, la rapidité d'installation de

l'anémie et sa tolérance [22].

Transfusion du concentré érythrocytaire :

? Indication de la transfusion en fonction d'âge :

- Les indications lors de la première semaine de vie :

? Nouveau-né à terme ou prématuré = 32 SA :

14

· Nouveau-né stable sans oxygénothérapie : 8g/dl

· Nouveau-né stable sous oxygénothérapie : 10 g/dl

· Cardiopathie cyanogène non opérée : 12g/dl

· Prématuré < 32 SA ou < 1500 g :

· Prématuré sous oxygène : 11g/dl

· Prématuré sans oxygénothérapie (Ventilation Spontanée =VS) :10g/dl + Les indications après J7 de vie :

o Prématuré < 32 SA ou < 1500 g :

o Prématuré sous oxygène : 10g/dl

o Prématuré sans oxygène : 8g/dl

o Nouveau-né à terme ou prématuré = 32 SA :

o Nouveau-né asymptomatique mais régénératif : 7g/dl.

o Hémorragie : Choc : macromolécules + transfusion en urgence (avec du O rhésus négatif si le groupage de la mère n'est pas disponible).

+ Anémie microcytaire hypochrome : supplémenter en fer (4 mg/kg/j).

+ Hyper bilirubinémie : exsanguino-transfusion si bilirubine > 180 mg/l ; par une photothérapie.

+ Traitement de la maladie hémorragique du nouveau-né : on recourt à une administration de la Vitamine K0, 5mg en IM si faible poids de naissance et 1mg en IM si poids normal. Et a titre Vitamine K à la naissance : 1 à 2mg/kg [16,18].

II.5.2. Mesures préventives

Des mesures préventives doivent être adoptées pour réduire le risque d'anémie néonatale notamment :

- Réduction des besoins transfusionnels chez le nouveau-né par de mesures simples qui sont :

o Clampage retardé du cordon ombilical : la transfusion placento-foetale avant la ligature du cordon à la naissance. Le maintien du nouveau-né à hauteur de la vulve pendant 3 minutes le fait bénéficier d'une transfusion placentaire de 50 à 125 ml de sang secondaire à la contraction du placenta.

o La réduction de la fréquence et du volume des prélèvements sanguins en privilégiant la micro méthode et la réalisation du bilan initial par un prélèvement du sang foetal au niveau du cordon.

o Maladie hémorragique du nouveau-né : Injection systématique de 1 mg de vit K1 en IM pour chaque nouveau-né dans la salle de travail.

15

o Prévention de l'anémie du Prématuré : par une supplémentation en Fer à partir de J14 de vie : 2- 4mg/kg/j de fer élément et si la tolérance alimentaire le permet (apport entéral> 100mL/kg/j). L'érythropoïétine est un traitement efficace de l'anémie du prématuré. Elle permet de diminuer le nombre de transfusions. Elle est administrée à la dose de 250 UI/kg 3 fois par semaine en sous cutané durant 6 semaines associée à une supplémentation en fer en intraveineux chez les nouveau-nés dont l'âge gestationnel <30SA

- Allo-immunisation rhésus : Injection immunoglobulines anti D (100 microgrammes) à toute femme Rhésus négatif dès la 1ère grossesse ou interruption de grossesse et à chaque nouvelle grossesse, amniocentèse (dans un délai de 3 jours) [22]

16