CHAPITRE II : PROPOSITIONS TECHNIQUES EN VUE DE
REDUIRE LES FRAUDES
Les mesures techniques seront axées sur la
surveillance du
portefeuille et sur l'analyse technique et statistique
des résultats de
la branche.
SECTION 1-SURVEILLANCE DU PORTEFEUILLE MALADIE
La surveillance du portefeuille concerne aussi bien les
assurés que les sociétés de gestion.
Paragraphe 1- le contrôle de l'activité
des gestionnaires
Ce contrôle doit se faire à deux (2)
niveaux : sur pièces et sur place.
A-LE
CONTRÔLE SUR PIÈCES
Les fiches de déclaration maladie remplies par les
assurés et qui servent de base de remboursement sont à trois (3)
feuillets.
La ventilation actuelle de ces feuillets est la
suivante :
· Un exemplaire est adressé au centre
hospitalier ;
· Un exemplaire est conserver par le patient ;
· le troisième exemplaire est conserver par la
pharmacie.
Selon cette répartition, l'assureur principal ne
reçoit aucune copie des déclarations de l'assuré, bien
qu'il prenne entièrement les sinistres.
Nous préconisons, qu'il y ait un
quatrième feuillet que le centre de soins ou le patient
se doit de transmettre à l'assureur principal accompagné des
photocopies des prescriptions et ordonnances délivrées par les
praticiens ; les originaux étant transmis à la
société de gestion.
Sur la base de ces documents, l'assureur principal tient ses
propres états de sinistres qu'il rapprochera avec ceux du gestionnaire.
Les écarts constatés devront faire l'objet de séances
d'explication entre les parties.
Pour le bonne application de cette mesure, les états de
sinistres communiqués par les gestionnaires seront ventilés
par :
· Prestataire (nom de la pharmacie, du centre de
soins) :
· Nature de la prestation
Les prestataires de soins seront également tenus
d'adresser l'état de sommes dues tant à l'assureur principal
qu'au gestionnaire.
Ces états devront faire ressortir :
· la date de la prestation ;
· la nature de la prestation ;
· le nom, le n° de police et le n° de la carte
du patient ;
· le Coût total de l'acte ;
· le ticket modérateur payé par
l'assuré ;
· le montant restant dû.
C'est après confrontation de ces trois (3) états
à savoir :Celui de l'assureur principal ;du gestionnaire ;et
du prestataire de soins que l'assureur principal procédera au
remboursement des fonds avancés par le gestionnaire pour son compte.
Pour faciliter le traitement de ces informations, Le Mans
Assurances doit se doter d'un logiciel adapté à la gestion de
l'assurance Maladie.
En plus du contrôle sur pièces ; l'assureur
principal peut effectuer des contrôles sur place.
B- LE
CONTRÔLE SUR PLACE
Dans la convention de gestion maladie, il est prévu que
le gestionnaire tienne de manière séparée et distincte les
livres, bordereaux, registres actes ou pièces relatives aux
opérations effectuées pour le compte de l'assureur.
Ces divers documents sont à la disposition de
l'assureur qui aura à tout moment le droit de les faire contrôler
par des préposés dûment mandatés par lui.
Force est de constater que cette clause n'a jusqu'à ce
jour connu un début d'application par Le Mans Assurances.
Ceci est une insuffisance qui laisse la porte ouverte à
tous genres de fraudes,.
Toutefois, si ce contrôle venait à être
réalisé, nous pensons qu'il produira des effets
limités.
En effet, le gestionnaire pourrait être tenté de
faire disparaître des pièces compromettantes dès qu'il
serait informé d'un contrôle de l'assureur.
L'autre possibilité qui s'offre donc à
l'assureur, est de détacher certains de ses employés
auprès de ces gestionnaires.
Toute déclaration de sinistre faite pour le compte de
l'assureur serait immédiatement enregistrée par ceux-ci.
En fin de mois, ces agents transmettront à l'assureur
leur état de sinistres au même moment que ceux des
gestionnaires.
L'assureur rapprochera les deux états, dégagera
les écarts et c'est après explication et correction de ces
écarts qu'il paiera les fonds avancés par le gestionnaire pour
son compte.
En dehors du contrôle sur place, une troisième
possibilité de contrôle s'offre à l'assureur : le
contrôle via réseau informatique.
C-
LE CONTRÔLE VIA RÉSEAU INFORMATIQUE
Un réseau au sens informatique est un ensemble de
matériels informatiques interconnectés, permettant
d'échanger de l'information.
Les critères de différenciation des
réseaux sont essentiellement :
· La topologie : structuration du réseau (en
étoile, en anneau, en bus, maille) ;
· Le débit : haut débit, bas
débit... ;
· La technologie utilisée : réseau
filaire, son file, satellisation, fibres optiques .
Néanmoins, le principal critère reste la
couverture géographique. Le contrôle à travers
réseau consistera pour l'assureur à se connecter au
système informatique des différents gestionnaires.
En plus du contrôle sur pièces, il
contrôlera les mouvements effectués par les gestionnaires pour son
compte.
Cette technologie permettrait également de suivre au
quotidien les actes délivrés par les centres de soins
conventionnés qui sont déjà en réseau avec les
gestionnaires.
A cet effet, des méthodes de annexion comme les fibres
optiques s'offrent à l'assureur. Les fibres optiques sont
caractérisés par une très grande capacité de
transmission de l'information qui double tous les 18 mois.
Comme on peut le constater, l'assureur dispose de suffisamment
de moyens, des plus traditionnels aux plus modernes, pour la surveillance des
gestionnaires.
Cependant, comment l'assureur peut-il surveiller la
consommation des assurés ?
| 
