Paragraphe 2- les axes de l'analyse des données
Les axes d'analyse doivent concerner aussi bien la
consommation des assurés que leurs comportements individuels.
A-LA NATURE
DES INFORMATIONS À COLLECTER
Les premières statistiques descriptives simples
à élaborer concernent la population protégée et, au
sein de celle-ci, la population consommatrice de frais de santé.
L'objectif est d'analyser la proportion d'assurés qui
bénéficient de 50,60 ou 80 % des remboursements.
L'examen du fichier des personnes repose sur des statistiques
de tri à plat puis des statistiques croisées des critères
sont le sexe, l'âge, la catégorie socio - professionnelle, le
revenu, la localisation géographique ou la situation de famille. Il peut
s'agir également de la durée d'assurance, du niveau de garantie
souscrit.
L'établissement de ces statistiques nécessite
quelques précautions. Ainsi, il faut affecter un poids statistique
différent aux individus en fonction de leur durée d'assurance,
qui peut être dans certains cas, inférieure à la
période d'analyse. Par ailleurs, elles ne permettent pas de
connaître l'influence des critères exogènes sur la
consommation médicale. Elles donnent simplement des informations sur le
groupe assuré, sa structure familiale, son âge moyen, etc...
De ce qui précède, les principaux tableaux de
bord peuvent être établis comme suit :
- Etat des dépenses annuelles selon le statut
du bénéficiaire.
Il sera purement indicatif et permettra d'avoir un
éclairage quant à la répartition des dépenses de
santé à l'intérieur d'un groupe d'assurés.
Il doit répondre aux questions suivantes :
· Qui dépense quel montant ?
· Est-il salarié ; conjoint ou
enfant ?
· De quel sexe est-il ?
· Quel est le pourcentage de la population qui
dépense tel pourcentage ?
Cet état sera tenu d'abord trimestriellement. Ce n'est
en fin d'année, qu' un résumé de ces états
trimestriels est tenu par assuré.
L'autre élément d'analyse qui mérite
d'être pris en compte est l'analyse faite selon le collège
d'assurés.
- Etat des dépenses annuelles par collège
Cet état doit permettre de mesurer la consommation de
chaque collège (cadre, agents de maîtrise, employés) et
servira à mieux repartir les cotisations à la charge de
l'employé.
Cet état devrait permettre également à
l'assureur de niveler ses taux de couverture accordés aux assurés
en déterminant le coût moyen par collège.
L'ensemble de ces tableaux de bord doivent permettre à
l'assureur de faire une analyse des comportements individuels.
B- L'ANALYSE DES COMPORTEMENTS
INDIVIDUELS
La consommation médicale est un phénomène
social aux composantes individuelles complexes et régie par de multiples
facteurs. C'est pourquoi, les donnée individuelles s'avèrent vite
plus intéressantes que les données globales.
En effet, même si la consommation globale n'est
finalement que la somme des consommations individuelles, bon nombre
d'enseignements ne peuvent être tirés que de la
compréhension des comportements individuels.
L'objectif de l'analyse des consommations individuelles ne
doit toutefois pas être comme il peut l'être en assurance
automobile, de déterminer les caractéristiques des bons ou
mauvais assurés par assimilation aux bons ou mauvais conducteurs.
Il s'agit simplement d'examiner si ce sont (ou non) toujours
les mêmes personnes qui se rendent chez des médecins pratiquant
des dépassements d'honoraires importants et si ce sont (ou non) les
mêmes personnes qui ont le plus souvent accès aux soins.
Si la réponse à ces deux questions est
affirmative, l'objectif est de rapprocher les individus qui ont en apparence le
même comportement et de trouver qu'elles sont les caractéristiques
qu'ils partagent et qui sont susceptibles d'expliquer leur comportement.
S'il est vrai que l'analyse des comportements individuel
revêt un caractère important, elle ne doit pas occulter celle de
la consommation.
C- L'ANALYSE DE LA
CONSOMMATION
· La périodicité
un suivi en temps réel de la consommation
médicale, c'est à dire la périodicité trimestrielle
est un atout considérable en terme de gestion du risque. Il permet en
effet d'anticiper précocement certaines dérives.
Cependant, les tableaux de bord réalisés
à périodicité annuelle permettent de faire
apparaître, outre les résultats globaux, une ventilation par
année de survenance.
Ainsi, un tableau de bord élaboré en
année N peut présenter les sinistres survenus en N, N1 et N2.
Cette ventilation est très intéressante car elle permet d'estimer
la montée en charge des sinistres et de déterminer le pourcentage
vraisemblable de tardifs.
· Le contenu
Les statistiques de consommation doivent faire état des
grands postes de dépenses enregistrés, notamment : la
pharmacie, l'optique, le dentaire , l'hospitalisation, lunetterie, etc...Pour
chaque poste seront répertoriés la totalité des frais
engagés par l'assuré , ceux qui ont été
remboursés et ceux exclus.
La quantité par acte doit être également
indiquée. Ces statistiques se limitent malheureusement à ce type
de constate puisqu'en aucun cas elles ne peuvent refléter le mode de
consommation des assurés.
Un seconde niveau d'analyse doit être envisagé
pour obtenir au sein de chaque famille d'actes, des statistiques permettant de
comprendre le comportement des assurés, de l'anticiper en fonction de
l'évolution des techniques médicales et de quantifier les
économies possibles à partir d'actions spécifiques. Il
repose sur l'établissement de statistiques détaillées
basées sur un découpage par acte selon des axes d'analyses
permettant de détecter :
-Une répartition des frais anormale (exemple 50 % des
dépenses d'hospitalisation contre un pourcentage de 15 à 20 %
habituellement constatée) ;
-Des coûts moyens trop élevés
(exemple : 30 000 pour les soins au lieu de 10 000
généralement admis) ;
-Des ratios hors normes (exemple : prescriptions
pharmaceutiques : 20 000 au lieu de 10 000 considéré comme
un ratio moyen acceptable) ;
-Des prescriptions abusives (exemple : 20 paires de
lunettes correctives pour une population assurée de 30 personnes).
L'ensemble de ces informations permettra de corriger les
anomalies éventuellement constatées :par une information au
sein de l'entreprise auprès des assurés ;par une action de
l'assureur auprès des prestataires de soins ;par l'instauration ou
l'augmentation du ticket modérateur à la charge du
patient ;par le changement du système de gestion (les
assurés gérés en « tiers payant »
ayant de mauvais résultats statistiques seront gérés en
hors tiers payants pour renforcer la surveillance de leur consommation).
L'assureur peut aussi réduire le plafond des actes pour
lesquels il y a une sur consommation ou les soumettre à entente
préalable de la compagnie.
L'objectif recherché à travers l'analyse des
comportements individuels des assurés et celle de la consommation, est
de permettre à la compagnie d'assurances d'élaborer une grille
tarifaire et une politique de sélection des risques à prendre en
portefeuille.
Nous retiendrons qu'en dehors de l'arsenal juridique dont
dispose l'assureur pour la réduction des fraudes, la surveillance du
portefeuille se révèle être un outil avec lequel l'assureur
doit compter.
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