2. Techniques d'uretéroscopie [18,29, 61] 2.1.
Instrumentation
2.1.1. Uretéroscope rigide (URS)
L'uretéroscope est constitué de plusieurs
éléments dont la gaine, le système optique et le canal
opérateur. Plusieurs éléments sont à prendre en
compte dans le choix d'un uretéroscope : le canal opérateur, le
canal d'irrigation, la qualité de la vision, la luminosité, le
diamètre de l'endoscope et le mode de stérilisation. Le
diamètre de la gaine métallique peut être progressif en
<<marche d'escalier>> ou constant. Le profil en marche d'escalier
permet une <<autodilatation >> régulière par
l'uretéroscope lui-même. Leur extrémité est
atraumatique.
Les uretéroscopes rigides récents sont de petit
diamètre, 6,9 à 12 Ch selon les instruments
commercialisés. Ils sont équipés d'une gaine
complète et de deux canaux opérateurs pouvant accepter 1 à
2 instruments de 1mm de diamètre. Leur petit diamètre favorise un
accès plus aisé et moins traumatique à l'uretère et
réduit la douleur postopératoire.
Le système optique utilise soit le principe des lentilles,
soit celui des fibres optiques qui est actuellement le plus répandu.
L'angle de vision distal varie de 0 à 10 degrés.
L'optique peut être axiale ou en <<Y>> par rapport à
l'axe de la gaine. Les endoscopes à lentilles assureraient une meilleure
qualité de vision alors que les endoscopes à fibre optique
accorderaient plus de luminosité. [18]
Ils sont disponibles en 33cm et 41cm de longueur.
Ils ont une certaine flexibilité mais limitée
à quelques degrés d'où leur désignation de
URETEROSCOPE SEMI RIGIDE.
La diminution des diamètres des uretéroscopes a
comme corollaire un système optique plus petit donc moins lumineux et un
canal de travail unique, plus étroit, inférieur à 5 Ch,
avec une efficacité de lavage diminué quand ce canal est
occupé par un instrument.
Leur stérilisation est faite par autoclavage sur
prescription du fabricant.
2.1.2. Uretéroscope souple (URS-S) [54]
De façon standard un uretérorénoscope
souple (URS-S) mesure 70 cm de long, son extrémité distale est
ronde et mesure 7,4 Ch de diamètre. Le diamètre externe de
l'uretérorénoscope croît progressivement pour atteindre 8,5
Ch en partie moyenne (corps de
l'endoscope) et environ 9 Ch à l'extrémité
proximale (du côté de la poignée).
L'URS-S est muni d'un canal opérateur unique de 3,6 Ch
admettant le passage d'instruments jusqu'à 3,2 Ch et de deux ou trois
faisceaux de fibres optiques : généralement deux pour
l'illumination et un pour la transmission des images vers l'unité
d'endoscopie. Il s'agit d'une optique à 0? avec un champ optique
d'environ 90?.
Le canal opérateur unique est équipé d'une
ou deux entrées (connecteur Luer-Lock) permettant de brancher une
irrigation et de passer en même temps un instrument.
Les URS-S standards ont une déflexion active de 180?
dans le sens ventral et dans le sens dorsal activé par un levier
situé sur la poignée de l'URS-S. Il existe également un
mécanisme de déflexion passive obtenu en forçant la
courbure de l'endoscope fléchi activement à 180?. Ce
mécanisme apparaît si l'endoscope est appuyé sur les
cavités pyélocalicielles. L'association des déflexions
active et passive permet d'atteindre le groupe caliciel inférieur.
À partir de 2001, les fabricants ont produit une nouvelle
génération d'uretérorénoscope possédant au
moins une déflexion active à 270?. Le coût de ces appareils
est estimé entre 8000 et 14000 euros pour un URS-S à fibres
optiques et entre 20 000 et 25 000 euros pour un URS-S numérique.
Tous ces uretéroscopes ont un canal opérateur
unique de 3,6 Ch n'admettant que des instruments n'excédant pas 3,4 Ch.
Ils sont tous non autoclavables et nécessitent donc un trempage à
froid pour être stérilisés avec une décontamination
par acide per acétique pendant 30 minutes. Ils doivent toujours
être vérifiés (étanchéité,
flexibilité, visibilité, perméabilité du canal
opérateur) avant et après chaque intervention. Il s'agit d'un
matériel fragile qui peut être endommagé lors de sa
manipulation en dehors du patient (stérilisation, conditionnement) mais
surtout lors des uretéroscopies .Certaines précautions doivent
donc être respectées pour limiter les dommages : déflexion
excessive, introduction de matériel acéré dans le canal
opérateur en position fléchie (fibre laser mal coupée),
travail long et forcé dans le calice inférieur. Avec
l'apprentissage et le respect des règles d'entretien, la durée de
vie de ces uretéroscopes peut atteindre 50 interventions avant la
première révision.
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