1.2.3. Vascularisation- Innervation
1.2.3.1.
Artères
De haut en bas, elles proviennent successivement des
artères rénales, des artères gonadiques, iliaques communes
et internes, artères génito-vésicale (chez l'homme) et
artère utérine (chez la femme).
Ces artères donnent des rameaux qui cheminent dans
l'adventice de l'uretère où elles s'anastomosent.
1.2.3.2. Veines
Calquées sur les artères, elles gagnent les veines
rénales, gonadiques, et iliaques internes ou leurs affluents.
1.2.3.3. Lymphatiques
Ils sont tributaires des noeuds lymphatiques abdominaux
latéro-aortiques, iliaques communs et internes, iliaques externes. Ils
sont anastomosés en haut, avec les lymphatiques du rein, en bas avec les
lymphatiques de la vessie.
1.2.3.4. Nerfs
Accompagnant les artères, les nerfs du plexus
rénal, du plexus testiculaire (ou ovarique) et du plexus hypogastrique
inférieur.
1.3. Considérations anatomiques de la voie
excrétrice appliquées à l'uretéroscopie
[49, 55, 58, 60]
Les deux principales contraintes anatomiques pour l'endoscopie
rétrograde de la VESI sont son orientation et sa morphologie
tridimensionnelle, la souplesse des uretérorénoscopes ayant
permis de s'affranchir de la sinuosité de l'uretère. Ces
contraintes compliquent l'orientation spatiale du chirurgien, qui a une
représentation bidimensionnelle de la VESI sur
les examens d'imagerie préopératoires et sur la
radioscopie peropératoire. De plus, l'organisation tridimensionnelle de
la VESI a une grande variabilité interindividuelle.
La disposition spatiale des calices est importante à
connaître. En effet, les calices ne sont pas disposés dans un plan
strictement frontal par rapport à l'axe transversal du rein. Les calices
sont généralement pairs et arrangés de part et d'autre du
plan frontal des reins.
La VESI est située à l'intérieur du sinus
rénal. Elle est constituée du pelvis rénal (ou
pyélon) et des calices mineurs et majeurs.
1.3.1. Pelvis rénal
Sa morphologie est variable et dépend du nombre de
calices qu'il reçoit. Dans le cas le plus fréquent (65 %), il
reçoit deux calices majeurs. On parle alors de pelvis rénal
bifide. S'il reçoit trois calices majeurs, il est dit
pyélique (32 %). Rarement, il peut recevoir directement les
calices mineurs et prendre une forme globuleuse (3 %). Le pelvis rénal
s'enfonce assez peu dans le sinus rénal. Seuls les pelvis rénaux
globulaires s'enfoncent plus profondément dans le sinus rénal en
raison de l'absence de calices majeurs. La jonction
pyélo-urétérale est ainsi extrasinusale. Le pelvis
rénal occupe les trois quarts ou la moitié inférieure du
hile rénal.
1.3.2. Calices
Les calices majeurs, appelés « tiges calicielles
» dans le jargon urologique, sont formés par la confluence de deux
à quatre calices mineurs. Ils sont disposés dans le plan frontal
du rein et dans le même plan que le pelvis rénal. Dans deux tiers
des cas, il existe donc deux calices majeurs : supérieur et
inférieur, et dans presqu'un tiers des cas, trois : supérieur,
moyen et inférieur. La longueur et la largeur des calices majeurs sont
variables, mais ils confluent tous vers le pelvis rénal. Les calices
mineurs (ou « fonds de calices ») sont des conduits moulés sur
les papilles rénales. Ils forment ainsi des cavités convexes vers
l'extérieur, dont le nombre est égal à celui des papilles
rénales (8 à 12). D'une longueur de 1 à 2cm, ils
s'insèrent sur le pourtour des aires criblées par un anneau
fibreux circulaire appelé fornix. Le fornix, élément de
continuité entre la capsule du sinus rénal et l'adventice de la
VESI, est fragile et se rompt en cas d'augmentation brutale de la pression des
urines à l'intérieur des VESI. Les calices mineurs sont
multidirectionnels et, comme pour les papilles, il existe des calices mineurs
simples et composés.
1.3.3. Orientation de la VESI [33,44]
1.3.3.1. Orientation du pelvis rénal et des calices
majeurs
La VESI est au centre du sinus rénal. Les calices
majeurs et le pelvis rénal sont situés dans le plan du sinus
rénal, qui du fait de l'obliquité du rein varie de 30 à
50° en arrière du plan coronal.
Le calice majeur supérieur est long et étroit,
ascendant vers le pôle supérieur, dans la continuité de
l'axe urétéral. Du fait de la courbure lombaire, les reins sont
inclinés d'environ 25? vers le bas et vers l'avant dans le plan
sagittal. Ainsi, l'axe du calice supérieur est d'environ 30? en
arrière du plan horizontal, passant par l'axe urétéral.
Le calice majeur inférieur est plus court et plus
large, faisant un angle variable (en moyenne 60?) avec l'axe
urétéral. Il reçoit les calices mineurs moyens, sauf quand
il existe un calice majeur moyen. Il se draine alors dans le pelvis
rénal avec un angle de 90? par rapport à l'axe vertical de
l'uretère.
1.3.3.2. Orientation des calices mineurs
Les calices mineurs sont multidirectionnels et situés
dans l'axe des pyramides rénales et de leurs papilles. Les calices
mineurs latéraux du rein droit sont postérieurs dans 70 % des
cas. À gauche, 80 % des calices mineurs latéraux sont
antérieurs.
La reconstruction d'images tridimensionnelles au moyen du
scanner à acquisition hélicoïdale constitue une aide
à l'évaluation de l'anatomie des cavités
pyélocalicielles et pourrait aider l'urologue au cours de
l'uretéroscopie.
1.3.4. Conséquences techniques
Le point clé pour s'orienter dans la VESI est de
comprendre son orientation par rapport à l'axe urétéral,
qui est l'axe de l'uretéroscope (URS). Le pelvis rénal et les
calices majeurs sont situés dans le même plan, en arrière
de l'axe urétéral et en dehors (avec un axe de 45?). De cette
orientation découle la gestuelle chirurgicale. La poignée de
déflexion de l'URS est poussée vers le haut pour que
l'extrémité de l'URS bascule en arrière et
pénètre dans le pelvis rénal et les calices majeurs. Dans
le même temps, l'axe de l'URS tourne de 45? dans le sens horaire à
droite et dans le sens antihoraire à gauche, pour orienter
l'extrémité de l'URS dans l'axe du pelvis rénal et des
calices majeurs. La déflexion est minime pour pénétrer
dans le calice majeur supérieur qui est dans l'axe de l'uretère.
Elle est maximale pour
accéder au calice majeur inférieur.
Pour accéder aux calices mineurs qui apparaissent
latéraux sur la radioscopie peropératoire, il faut retenir qu'ils
sont postérieurs dans 70 % des cas à droite et antérieurs
dans 80 % des cas à gauche.
Enfin, le débit d'irrigation de
l'uretérorénoscope est limité par le calibre du canal
d'irrigation et par la faible capacité de la VESI. La pression
intracavitaire doit être contrôlée et stable pour limiter le
risque de rupture du fornix et d'épanchement périrénal.
1.3.5. Uretères
Le trajet relativement sinueux de l'uretère peut grever
le geste thérapeutique d'une morbidité. En plus, les contraintes
techniques rencontrées peuvent endommager les instruments. Cet aspect
n'est pas à négliger: les uretéroscopes flexibles sont des
outils performants mais fragiles et extrêmement onéreux. [1,70]
Les zones de rétrécissement constituent des
obstacles à la progression d'un uretéroscope et
nécessitent des manoeuvres douces afin de les franchir sans perforer
l'uretère. Les calculs vont se coincer et s'impacter
préférentiellement au niveau des
rétrécissements.
Le relief des muscles psoas peut empêcher la progression
de l'uretéroscope en l'occurrence chez l'homme où le muscle est
plus développé. L'abaissement de la jambe homolatérale au
muscle psoas permet de réduire le relief de ce dernier et favorise la
progression de l'uretéroscope.
En uretéroscopie semi rigide, le franchissement des
vaisseaux iliaques est parfois difficile car ceux-ci soulèvent
l'uretère en lui donnant un angle plus ou moins aigu. Chez certains
patients, le franchissement des vaisseaux iliaques peut réellement
être impossible. L'uretéroscope souple progresse plus
aisément dans l'uretère du fait de la pose d'une gaine
d'accès urétéral.
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