WOW !! MUCH LOVE ! SO WORLD PEACE !
Fond bitcoin pour l'amélioration du site: 1memzGeKS7CB3ECNkzSn2qHwxU6NZoJ8o
  Dogecoin (tips/pourboires): DCLoo9Dd4qECqpMLurdgGnaoqbftj16Nvp


Home | Publier un mémoire | Une page au hasard

 > 

Urétéroscopie souple et semi-rigide dans la prise en charge des pathologies du haut appareil urinaire au Sénégal


par Josue AVAKOUDJO
Université Cheikh Anta Diop (SENEGAL) - certificat d'études spécialisées en urologie 2010
  

précédent sommaire suivant

2.2.4.5. En fin d'intervention : Drainage urétéral

Il ne paraît pas nécessaire pour les urétéroscopies diagnostiques ou de surveillance des tumeurs urothéliales. En cas de biopsie ou de lithotritie idéale une sonde urétérale peut être laissée en place 24 heures. En cas de doute il est préférable de laisser une sonde JJ pendant 7- 10 jours. Quelques situations peuvent être individualisées : temps opératoire long (supérieur à 90 minutes), lésions de la paroi urétérale, fragments lithiasiques résiduels surtout en localisation urétérale, dilatation d'une sténose urétérale, marsupialisation d'un diverticule caliciel. La dilatation du méat urétéral ou l'utilisation d'une gaine d'accès urétéral n'est à priori pas une indication de drainage prolongé de la voie excrétrice.

Le drainage par une sonde urétérale pour 24 heures semble utile.

2.2.4.6. Soins postopératoires

Le patient peut théoriquement sortir le jour même de l'intervention, prévenu d'un possible inconfort lié à la présence de la sonde double J. Après contrôle radiologique sans préparation, cette sonde sera ôtée en consultation 7 à 10 jrs après l'intervention.

Dans certains cas, la sonde double J peut être remplacée par une sonde urétérale pendant 24- 48 heures (extraction d'un calcul en monobloc, uretère inflammatoire ou fragments résiduels fins).

2.2.5. Techniques opératoires de l'Uretéroscopie souple

2.2.5.1. Matériels pour l'uretéroscopie souple rétrograde.

Uretéroscope souple Laser Holmium-YAG Irrigation performante Joint d'étanchéité

Gaine accès urétéral Cathéter double lumière Guide de travail

Guide de sécurité (uretère) Dormia fond caliciel

Pince biopsie (tumeur) Ballonnet de dilatation Pince tripode

Figure 11:Cathéter double lumière permettant de mettre en place de deux fils guide [54]

2.2.5.2. Technique [38, 52,54]

Anesthésie (idem)

L'utilisation des curares n'est plus indispensable pour la pratique de l'uretérorénoscopie souple.

Installation (idem)

Le patient peut être installé en positon de la taille, ou en décubitus dorsal, le membre inférieur homolatéral horizontalisé et la cuisse controlatérale fléchie sur le bassin.

Le premier temps de l'URS-S

Le premier temps de l'URS-S est la réalisation d'une cystoscopie flexible ou rigide quipermet d'explorer l'ensemble de la vessie et d'identifier les orifices urétéraux. Un cathéter

urétéral est ensuite introduit à travers le cystoscope pour récupérer un échantillon d'urine pour cytologie urinaire et/ou examen cytobactériologique des urines et pour la réalisation d'une urétéropyélographie rétrograde (UPR).

Un premier fil guide est ensuite positionné dans les cavités pyélocalicielles (CPC) sous contrôle fluoroscopique, puis un deuxième à l'aide du cathéter double lumière. Une fois les deux fils guides en place le cathéter double lumière est retiré, et un des deux fils guides est considéré comme le guide de sécurité. Il est fixé au champ sur la cuisse gauche du patient.

Le deuxième temps de l'URS-S

Le deuxième temps de l'URS-S est la mise en place de l'URS souple (URS-S) dans les CPC. L'opérateur chausse prudemment l'endoscope sur le fil guide afin de ne pas endommager le canal opérateur. L'URS-S est alors mis en place directement sur le fil guide sans dilatation urétérale préalable ou positionnement d'une gaine d'accès urétéral de façon systématique. L'endoscope est à ce moment dépourvu de câble optique, de tubulure d'irrigation et de la caméra. La progression de l'endoscope est suivie tout au long sous contrôle fluoroscopique. Une fois l'URS-S parvenu dans les CPC, le fil guide de travail est retiré et les connections sont faites : câble de lumière froide, tubulure d'irrigation (sérum physiologique exclusivement) et caméra. Afin d'augmenter la visibilité, il est recommandé

d'attendre que les CPC soient lavées par le liquide d'irrigation.

L'exploration des CPC doit être bien organisée. Le pôle supérieur est généralement la première partie explorée suivie par le groupe caliciel moyen puis par le pôle inférieur. Le positionnement de l'endoscope dans chaque partie du rein est obtenu par une combinaison des vues endoscopiques et des images de fluoroscopie. L'exploration diagnostique des CPC doit se faire sans instrument ni guide dans le canal opérateur qui peuvent gêner l'amplitude de flexion de l'endoscope et le débit d'irrigation.

L'URS doit être maintenu avec la main dominante et le bouton de commande de la déflexion doit être manipulé par le pouce. La seconde main stabilise la gaine de l'endoscope au méat uréthral. Chez l'homme, elle maintient également la verge.

Dans les cavités pyélo-calicielles, l'irrigation doit se faire avec une pression suffisante (<100cm d'eau). La flexibilité active de l'endoscope peut être augmentée en réalisant une flexibilité passive.

Elle consiste à appuyer l'endoscope fléchi activement à 180° sur une paroi (bassinet ou tige calicielle) en maintenant une poussée sur l'endoscope.

Figure 12: Vue d'ensemble de la progression d'uretéroscope souple dans les voies urinaires [5,68]

Figure 13: Images calicielles pyélographiques et numérique per uretéroscopie souple [27]

2.2.6. Difficultés de l'uretéroscopie

La mise en place d'une sonde double J et une nouvelle tentative 8 jours après est souvent la réponse la plus adaptée à une difficulté opératoire. Ces difficultés sont innombrables, sources d'échec, et peuvent survenir à chaque étape de l'uretéroscopie :

- Le fil guide ne peut franchir un coude urétéral : il faut alors monter sur le fil guide une sonde urétérale biseautée 7 Ch qui aligne et rigidifie l'uretère. En progressant ensuite pas à pas, on arrive le plus souvent à aligner le coude et à le franchir.

- Le fil guide ne peut pas passer le calcul : il ne faut pas s'acharner à passer le calcul car il existe un risque de plaie de la muqueuse urétérale, souvent fragile et inflammatoire à ce niveau. Apres quelques tentatives infructueuses, il faut se contenter d'un fil guide sous le calcul et effectuer l'uretéroscopie avec une prudence redoublée.

- L'uretéroscopie ne peut pas franchir le méat : le plus simple est de mettre en place une sonde double J et d'effectuer une nouvelle tentative après 8 jours. Une autre possibilité est d'utiliser les dilatateurs urétéraux qui sont introduits, sur le fil guide, par un cystoscope 23 Ch.

- Le fil guide est plié : cet incident survient le plus souvent lors de la progression de l'uretéroscope sur le fil guide : en forçant pour passer un coude, le fil guide peut se plier définitivement car l'âme interne du fil est tordue ; toute progression ultérieure est impossible et il ne reste plus alors qu'à retirer le fil guide.

- La vision est médiocre : le canal opérateur est étroit et l'irrigation souvent très lente dès qu'un instrument est introduit. La seule solution consiste à augmenter le débit d'irrigation en augmentant la pression.

- Le calcul est remonté dans les cavités pyélocalicielles : il s'agit d'un incident toujours possible au cours d'une uretéroscopie pour un calcul enclavé avec un uretère d'amont dilaté. On peut diminuer le risque de migration en mettant le patient en position proclive. Il est rare que le calcul ou ses fragments migre dans un calice supérieur dans l'axe de l'uretère, accessible par uretéroscopie rigide. Si le calcul est de petit diamètre, le plus simple est de mettre en place une sonde double J et attendre la migration spontanée du calcul ; à défaut une lithotritie extracorporelle (LEC) sera programmée. Si le calcul est plus volumineux pour être pris en charge par LEC, une néphrolithotomie percutanée (NLPC) dans le même temps opératoire ou différée, soit à une uretéroscopie souple qui est souvent difficile et laborieuse.

L'échec d'une uretéroscopie peut avoir de nombreuses causes, parfois imprévisibles. Le patient doit être prévenu de cette éventualité au cours de la consultation, et il faut être convenu d'une tactique opératoire.

2.2.7. Uretéroscopie interventionnelle hors calcul [20, 39, 47]

Les indications de l'uretéroscopie sont étendues à l'endopyélotomie, aux sténoses urétérales, au bilan d'hématurie, aux diverticules caliciels, à certaines tumeurs urothéliales.

2.2.7.1. Diagnostic et traitement des hématuries unilatérales essentielles

L'uretéroscopie fait partie de la stratégie diagnostique des hématuries d'origine hautes lorsque les explorations d'imagerie ont été peu contributives. L'examen recherche une tumeur de petite taille dans l'uretère et le bassinet, voire dans le calice supérieur. L'exploration des autres calices nécessite un uretéroscope souple.

En l'absence de tumeur macroscopiquement visible, on peut noter la présence d'angiomes sous muqueux (taches pétéchiales) de petite taille saignant plus ou moins au contact. Ces lésions peuvent être urétérales surtout au tiers supérieur et/ou pyélocalicielles. En cas de doute diagnostique une biopsie est réalisée à la pince à biopsie de diamètre 3 Ch qui a l'avantage de passer dans la plupart des uretéroscopes. Le traitement des tâches pétéchiales est réalisé avec un urétéro-résectoscope ou par électrocoagulation directe à l'anse diathermique ou au laser Holmium : YAG. Les lésions situées dans l'uretère ou la jonction pyélo-urétérale doivent être traitées avec prudence sous peine de provoquer une sténose cicatricielle. Un drainage de la voie excrétrice par sonde double J est laissé en place pendant 8 à 10 jours.

2.2.7.2. Diagnostic et traitement des tumeurs urétérales et pyéliques (polypes fibroepitheliaux,
tumeurs urothéliales, etc.)

Les polypes fibroépithéliaux sont bénins et leur diagnostic radiologique est assez facile. Leur traitement doit être conservateur. Lorsqu'ils sont de petite taille, ils peuvent être retirés avec une sonde panier de type Dormia. Leur caractère pédiculé permet de les saisir dans le panier tel un calcul. Apres avoir refermé le panier on effectue des mouvements de rotation et de traction douce qui permettent de rompre l'attache muqueuse et de retirer le polype. On retire ensuite en bloc l'uretéroscope et le panier. Cette technique peut être aussi utilisée pour les tumeurs urothéliales de petite taille et bien pédiculisées.

Le traitement transurétéral des tumeurs urothéliales du haut appareil est d'indication rare. Il est proposé chez des patients ayant des tumeurs de petite taille (< 2cm), unifocale, de bas grade (grades 1-2), sur rein fonctionnel unique, avec une comorbidité importante et si l'ablation complète de la lésion est possible. Dans certains cas, la résection ou la biopsie sont réalisées à des fins diagnostiques en présence d'une lacune endoluminale de diagnostic incertain. En cas de résection endo-urétérale, l'intervention se fait sous irrigation de glycocolle. L'espace de manoeuvre est limité, surtout dans l'uretère, et l'objectif est de réséquer la partie exophytique de la lésion sans aller trop en profondeur.

Cette technique de résection est morbide (sténose) et semble avoir un risque non négligeable de contamination tumorale periuretérale. La résection est actuellement remplacée par le traitement avec le laser. Dans cette technique, une fois la lésion atteinte, elle est biopsiée à la pince froide. Puis la lésion est vaporisée avec la sonde laser holmium. Apres traitement au laser, il est préférable de laisser en place une sonde double J pendant 8 à 10 jours.

L'uretéroscopie fait partie également des moyens de surveillance du haut appareil urinaire après traitement conservateur de tumeurs urothéliales et elle représente un moyen de diagnostic précoce des récidives. Elle permet de surveiller également les patients qui ont reçu une immunothérapie ou une chimiothérapie par instillations du haut appareil. La sensibilité diagnostique de l'endoscopie est supérieure à celle de l'urographie intraveineuse (UIV).

Figure 14: Traitement d'une tumeur urétérale [39]

2.2.7.3. Diagnostic des cytologies suspectes

Le principe est de réaliser, après opacification rétrograde, une exploration endoscopique complète du haut appareil. Les zones suspectes doivent faire l'objet de biopsies à la recherche d'un carcinome in situ. Dans cette indication, l'uretéroscopie doit être réalisée idéalement avec un mini uretéroscope souple qui permet d'explorer l'uretère et l'ensemble des cavités rénales, y compris les calices inférieurs.

2.2.7.4. Sténoses urétérales et de la jonction pyélo-urétérale

L'arsenal thérapeutique endo-urologique du traitement des sténoses urétérales comprend les dilatations au ballonnet, l'endoureterotomie, les sondes et les prothèses urétérales.

Le guide doit être amené au contact de la sténose avec un introducteur rigide ou avec l'uretéroscope rigide ou souple. Une fois la sténose franchie, le guide doit être enroulé dans le rein. En cas de calcul rénal associé, le calcul est traité dans un premier temps par URS-S laser puis, dans un second temps opératoire, la jonction est sectionnée avec l'URS rigide. L'UPR vérifie l'extravasation de produit de contraste témoin de la qualité de l'endopyélotomie.

2.2.7.4.1. Dilatation au ballonnet

Elle est recommandée dans les zones à risque vasculaire ou digestif : uretère iliaque, anastomose urétéroentérique, réimplantation urétérovésicale, tige calicielle ou chez les patients a risque chirurgical. Le ballonnet est positionné sur la sténose grâce à ses repères.

Le ballonnet doit être un ballonnet à haute pression (<10 atmosphères). Il faut lors de l'insufflation maintenir une traction sur le ballonnet afin qu'il reste bien positionné sur la sténose. La dilatation au ballonnet semble donner ses meilleurs résultats pour les sténoses urétérales apparues en complication d'une intervention chirurgicale récente pour une lésion bénigne. Les sténoses anciennes ou les sténoses par compression tumorale de l'uretère, lésion radique ou nécrose par ischémie après chirurgie pelvienne radicale ne semblent pas répondre favorablement à une dilatation par ballonnet.

 

Figure 15:Sténose urétérale (A) et Syndrome de jonction pyélo-urétérale (B) [67,68]

Figure 16: Dilatation d'une sténose urétérale par un ballonnet [39]

2.2.7.4.2. Incision endoscopique

L'endo-urétérotomie peut être effectuée soit à la lame froide soit au laser holmium : YAG. Le site de l'incision est :

- postéroexterne pour l'uretère lombaire ;

- antérieur pour l'uretère iliaque ;

- antéroexterne ou interne pour l'uretère pelvien.

L'idéal est de réaliser avant l'incision une tomodensitométrie urétérale afin d'apprécier les rapports de la sténose avec les structures de voisinage. L'incision doit être réalisée jusqu'à la graisse periuretérale ou jusqu'à l'apparition d'une extravasation du produit de contraste en urétérographie.

Figure 17: Incision d'une sténose urétérale [39]

2.2.7.4.3. Endo-ureterotomie Acucise

Son avantage est de combiner la section et la dilatation de la sténose. Son principal inconvénient est l'absence de contrôle visuel. Une tomodensitométrie préopératoire est impérative. Le site le moins recommandé est l'uretère iliaque dont les rapports sont en arrière les vaisseaux iliaques et en avant le péritoine.

Apres dilatation ou section de la sténose, une sonde double J est mise en place sur le guide pour une durée de 4 à 8 semaines.

2.2.7.5. Diverticules caliciels avec calcul

Ce sont les diverticules caliciels moyens et supérieurs qui sont les plus accessibles à l'URS-S notamment lorsque le calcul a une taille inférieure à 1 cm. Les diverticules inférieurs accessibles à l'URS-S rétrograde sont les diverticules à collet large et court ou près du bassinet. Les diverticules symptomatiques (douleur, infection, hématurie) sans calcul peuvent nécessiter un traitement par dilatation--intubation de leur collet. L'abord et le traitement rétrograde du diverticule sont possibles si le diverticule s'opacifie lors de la pyélographie rétrograde réalisée en début d'intervention (« test au bleu »). Le principe est de repérer et d'intuber le collet avec un guide puis de dilater le collet au ballonnet haute pression ou ballonnet adapté au canal opérateur de l'URS-S souple. Puis le calcul est détruit au laser et le collet est élargi par le laser (équivalent de marsupialisation), enfin le diverticule est si possible intubé par une sonde JJ pendant quatre à six semaines

2.2.7.6. Sténoses de la jonction pyélo-urétérale

L'endopyélotomie par uretéroscopie peut être réalisée avec une électrode ou avec une sonde holmium : YAG. L'uretéroscope est monté à coté d'un fi guide sous la jonction pyélourétérale dont la sténose est reconnaissable. L'incision de la jonction doit être posteroexterne ou externe pure. La section à la lame froide est parfois difficile en cas de jonction mobile. La section doit concerner toute la longueur de la jonction en débordant largement sur le versant pyélique. La section doit être realisée jusqu'à la graisse péripyélique. Un vaisseau sous muqueux peut être coagulé avec la coagulation au bistouri électrique ou avec le laser. Si la section paraît insuffisante il est recommandé de réaliser une dilatation complémentaire au ballonnet.

2.2.7.7. Corps étrangers urétéraux [47]

Ces corps étrangers sont essentiellement des sondes double J poussées et larguées par inadvertance dans l'uretère ou des fragments de sondes double J cassées dans l'uretère. La sonde peut être saisie avec une pince à corps étranger ou avec une sonde à panier et retirée sous contrôle scopique.

2.2.8. Uretéroscopie souple par voie antérograde

L'URSS, par voie antérograde, est possible mais ses indications sont rares. L'indication de la voie antérograde est posée en cas de pathologie de la voie excrétrice sur dérivation urinaire interne (type Coffey), externe (type Bricker) ou en cas d'échec de la voie rétrograde. La technique est bien définie mais elle est responsable d'une fragilisation accrue des URS-S.

2.3. Complications

Leur fréquence globale se situe aux alentours de 10 à 15 %. Elles surviennent plus souvent lors de la période d'apprentissage. Sont considérées comme majeures les complications qui justifient un geste chirurgical.

2.3.1. Complications per-opératoires [18]

Les facteurs de risque sont :

- Les manoeuvres forcées ;

- Les interventions dans l'uretère lombaire ;

- Les interventions en zones fragiles : la jonction pyélo-urétérale et la jonction urétérovésicale.

Plaie urétérale :

En fin d'uretéroscopie une lésion urétérale doit être identifiée par un examen à la vue de l'uretère et une radiographie, notamment dans les urétéroscopies difficiles ou en cas d'utilisation d'ondes électro-hydrauliques.

Une perforation fine autorise la poursuite de l'uretéroscopie sous couvert d'une sonde double J post opératoire. Une perforation urétérale survient dans 1 à 10 % des cas. Sa fréquence a diminué avec l'utilisation d'instruments semi-rigides et de plus petit diamètre. Parmi les dispositifs de fragmentation des calculs, le lithotripteur électro-hydraulique est celui qui provoque le plus de perforations. La migration extra-urétérale d'un calcul est une des conséquences de la perforation mais ne justifie aucun traitement particulier. Un uretère perforé impose de terminer plus rapidement l'intervention et justifie un drainage sous peine

de voir apparaître un urinome. La simple brèche muqueuse survient dans environ 5% des urétéroscopies et évolue le plus souvent favorablement. Une perforation importante impose l'arrêt de l'intervention, la mise en place d'une sonde double J au moins 15 jours et sonde vésicale pour 48h.

En cas de lésion urétérale grave (rupture urétérale, avulsion urétérale désinsertion urétérovésicale) une conversion chirurgicale immédiate est indiquée.

La plus grave est l'avulsion urétérale. Elle survient essentiellement au niveau de l'uretère lombaire et sa fréquence est de l'ordre de 0,2% [17,46].

Le risque de saignement per opératoire est accru en cas d'uretère inflammatoire ou de plaie des vaisseaux. L'hémorragie complique moins de 1% des urétéroscopies et sa fréquence a également diminué avec la miniaturisation des instruments. Elle cède généralement spontanément dans les heures qui suivent.

Une extravasation de produit de contraste sans perforation visible nécessite une sonde double J pendant 8-10 jours.

D'autres complications beaucoup plus rares ont été décrites telles que la péritonite, la nécrose urétérale, la perforation de l'artère iliaque ou le bris de matériel.

2.3.2. Complications péri-opératoires (précoces)

Le taux de douleurs lombaires est de 5 à 15 %. Elles cèdent le plus souvent dans les 24 heures. Une radiographie doit contrôler la bonne position de la sonde urétérale. Des antiinflammatoires peuvent être administrés. Le risque d'infection fébrile est de 2-18%.

La persistance d'une fièvre associée à des douleurs lombaires doit faire rechercher un urinome, d'autant plus que l'uretéroscopie avait été compliquée d'une perforation. Le scanner est l'examen le plus performant pour porter le diagnostic d'urinome dont le drainage peut se faire par voie percutanée ou chirurgicale en association avec un drainage urétéral prolongé [25].

2.3.3. Complications à distance

Sténose urétérale : les facteurs de risque des sténoses sont la taille de l'uretéroscope, l'impaction du calcul, la durée d'uretéroscopie, une lithotritie forcée, un calcul de l'uretère proximal et une perforation.

La perforation urétérale joue un rôle majeur dans la survenue d'une sténose, d'autant plus que

le drainage urétéral n'a pas été suffisant. Les sténoses méatiques sont le fait de manoeuvres forcées ayant dévascularisé le toit de l'orifice, parfois associées à un délabrement muqueux. Compte tenu du risque de développement à bas bruit, les sténoses doivent être recherchées systématiquement par une échographie réalisée dans les trois mois suivant l'intervention. Reflux vésico-urétéral : il est la conséquence des manoeuvres de dilatations au ballonnet. Il s'agit souvent d'un reflux de bas grade qui nécessitera exceptionnellement une réparation chirurgicale à type de réimplantation urétérovésicale.

MATERIELS ET METHODES

Cadre d'étude

L'étude avait pour cadre le Service d'Urologie et d'Andrologie de l'Hôpital Général de Grand Yoff (HOGGY) de Dakar (Sénégal).

Patients

Nous avons réalisé une étude rétrospective et descriptive portant sur toutes les urétéroscopies rétrogrades effectuées dans le service d'Urologie et d'Andrologie de l'Hôpital Général de Grand Yoff. Il s'agissait d'uretéroscopie souple et d'uretéroscopie semi rigide. Cette étude avait inclus 61 patients qui avaient bénéficié d'une uretéroscopie à visée diagnostique et/ou thérapeutique.

Le but de cette étude était de réaliser une évaluation de la pratique de l'uretéroscopie rétrograde dans la prise en charge des pathologies du haut appareil urinaire dans le service d'Urologie et d'Andrologie de HOGGY.

Tous les patients avaient été recrutés de Décembre 2005 à Mars 2009. Les dossiers médicaux de tous les patients ont été résumés et les paramètres suivant ont été étudiés :

L'âge

Le sexe

Les résultats des examens biologiques

Les résultats des examens d'imagerie

L'indication de l'uretéroscopie

Le type d'anesthésie

Les résultats obtenus

Les incidents et accidents

Le coût financier pour le patient

Les patients ont été suivis en post opératoire avec un recul allant de 3mois à 42 mois. Les résultats ont été analysés par le calcul des moyennes et des fréquences au moyen de EpiData Analysis et de Excel Microsoft 2007.

Matériels

Toutes les procédures d'urétéroscopies ont été pratiquées au moyen d'un uretéroscope semi rigide et d'un uretéroscope souple, toutes de marque KARL STORZ.

L'uretéroscope semi rigide avait un diamètre de 8 Ch et une longueur de 43 cm. L'uretéroscope semi rigide était muni d'un canal opérateur ayant un diamètre de 4 Ch et une optique de 0 degré branchée en Y. (Figure 18)

L'uretéroscope souple avait un diamètre de 7,5 Ch et une longueur opérationnelle de 67 cm. L'uretéroscope souple était muni d'une optique de 0 degré offrant un angle de vue de 88 degrés. Le canal opérateur mesurait 3,6 Ch. L'angle de déflection maximum était de 270 degrés. (Figure 19)

Figure 18: Uretéroscope semi rigide Ch8

Figure 19: Uretéroscope souple Flex-X2TM de KARL STORZ [5]

La source de lumière utilisée était le Xénon munie d'un câble de lumière ayant 3,5 mm de section.

Les moyens de fragmentation utilisés étaient le laser holmium : YAG (Figure 20) et la lithotritie balistique au LITHOCLAST. Un LASER de 80 Watts était utilisé. Une colonne de vidéo et un amplificateur de brillance avaient complété l'équipement. Le matériel consommable était composé de fils guides, de sondes urétérales et de panier d'extraction en nitinol, une gaine d'accès urétéral.

Figure 20: LASER

Figure 21: Matériels d'urétéroscopie

Figure 22:Colonne Vidéo d'endoscopie

RESULTATS

Sur la période de notre étude, 61 urétéroscopies ont été réalisées, chez 57 patients dont 19 femmes (33,3%) et 38 hommes (66,7%) soit un sex ratio de 2. (Tableau I) Quatre patients ont eu deux séances d'urétéroscopies.

Deux patients ont bénéficié dans le même temps opératoire d'une uretéroscopie souple et d'une uretéroscopie rigide.

Tableau I: Répartition en fonction du sexe et de toutes les urétéroscopies

 

Effectif

Pourcentage

Femme

21

34,4%

Homme

40

65,6%

Total

61

100%

L'uretéroscopie était thérapeutique dans 44 cas (72,1%) et diagnostique dans 17 cas (27,9%). (Figure 23)

Figure 23: Résultats en fonction des indications
69

Il s'agissait de 54 urétéroscopies semi rigides (88,5%) et de 7 urétéroscopies souples (11,5%). (Tableau II)

Tableau II: Répartition en fonction du type d'uretéroscope

Toutes les interventions ont été réalisées en programme opératoire réglé.

Vingt et une urétéroscopies étaient réalisées chez des femmes (34,4%) et 40 chez des hommes (65,6%) avec une moyenne d'âge de 44,98 ans (19 ans -75 ans). Le succès est défini par la réalisation du but assigné en pré opératoire. Les calculs ont été fragmentés au laser (11cas), par Calcusplit (8cas) et extraits par sonde panier Dormia (10 cas). (Tableau VI)

Tous les patients avaient eu un examen cytobactériologique des urines avant l'uretéroscopie et une antibioprophylaxie à base de céphalosporine de 3e génération avait été instaurée en per opératoire.

L'uretéroscopie diagnostique a été effectuée pour 9 hommes (52,9%) et 8 femmes (47,1%).

L'uretéroscopie diagnostique était indiquée devant 3 hématuries, 7 cas de coliques néphrétiques récidivantes et 7 cas de douleurs lombaires chroniques non élucidées par les examens radiologiques.

L'exploration de l'uretère avait permis de retrouver 1 tumeur urétérale dont l'examen anatomopathologique a révélé un carcinome urothélial (Tableau III).

Le taux de succès de l'uretéroscopie diagnostique était de 94,1% (16/17) (Tableau IV).

La cause de l'échec était l'impossibilité de cathétériser le méat urétéral.

Une recherche de cellules tumorales sur des urines prélevées dans l'uretère était négative.

Tableau III: Résultats des urétéroscopies diagnostiques

 

Effectif

Pourcentage

Sténose

6

35,3%

Uretère normal

6

35,3%

Uretère inflammatoire

2

11,7%

Montée uretéroscope

 
 
 

1

5,9%

Impossible

 
 

Lithiase impactée

1

5,9%

Tumeur urétérale

1

5,9%

Total

17

100%

Les urétéroscopies thérapeutiques ont concerné 31 hommes (70,4%) et 13 femmes (29,5%). L'uretéroscopie était indiquée pour la prise en charge de lithiase dans 38 cas (91,8%). Les calculs étaient localisés également dans l'uretère lombaire et dans l'uretère pelvien (Tableau V). A noter qu'une lithiase bilatérale a été prise en charge en deux temps opératoires. La taille moyenne des calculs était de 17 mm avec des extrêmes de 3 mm et 96 mm.

Tableau IV: Taux de succès en fonction des indications

 

Effectif

 

Succès

 
 

Uretéroscopie diagnostique

17

 

16(94,1%)

 
 

Uretéroscopie thérapeutique

44

 

36(81,8%)

 

Total

61

 

52(85,24%)

 

Deux

patients avaient des antécédents

 

de

bilharziose

urinaire.

Tableau V: Résultat en fonction du siège et de la taille des calculs

 

Calices bassinet

et Uretère

lombaire

Uretère iliaque

Uretère Pelvien

Effectif

6

15

2

15

Taille moyenne calcul (mm)

41,5

14,7

8

10

Succès

100%

37,5%

75%

87,5%

Une lithotritie endourétérale au laser a été réalisée pour 11 patients avec ablation complète du calcul.

L'extraction du calcul a été effectuée par une sonde panier de type Dormia chez 15 patients : le calcul a été extrait effectivement dans 11 cas et l'extraction a échoué dans 4 cas. Le lithoclast était utilisé, avec succès, dans 10 cas. Les échecs à l'extraction ont bénéficié d'une dilatation urétérale passive par la pose d'une sonde double J (5 cas), une reconversion chirurgicale (urétérolithotomie + réimplantation urétérovésicale) a été effectuée dans 1 cas d'échec. (Tableau VI)

Tableau VI: Moyen de traitement des calculs

 

Effectif

Succès

Fragmentation Au laser

11

100%

sonde panier type Dormia

15

11(73,3%)

Lithoclast

12

10(83,3%)

Total

38

84,2%

Les causes d'échec de l'uretéroscopie thérapeutique sont résumées dans le tableau VII.

Tableau VII: Causes d'échec de l'uretéroscopie thérapeutique

 

EFFECTIF

POURCENTAGE

CALCUL IMPACTE

2

22,2%

CALCUL

 
 
 

1

11,1%

INCASSABLE/LITHOCLAST

 
 

INCAPACITE A CATHETERISER

 
 
 

2

22,2%

LE MEAT

 
 

INCAPACITE DE RETIRER PAR

 
 
 

1

11,1%

DORMIA

 
 

PROBLEME TECHNIQUE *

 
 

(lithoclast, Dormia)

1

11,1%

STENOSE URETERALE

 
 
 

1

11,1%

INFRANCHISSABLE

 
 

NON PRECISEE

1

11,1%

TOTAL

9

100%

* cet échec n'a pas été intégré dans les échecs rapportés au siège du calcul

Tableau VIII: Echec par rapport au siège des calculs

 
 

EFFECTIF

POURCENTAGE

LOMBAIRE

5

62,5%

ILIAQUE

2

25%

PELVIEN

1

12,5%

TOTAL

8

100%

 

73

 

L'uretéroscopie thérapeutique, outre les lithiases, a concerné l'ablation de 3 sondes JJ qui avaient migré dans l'uretère, 2 dilatations urétérales et une biopsie urétérale (Tableau IX).

Tableau IX: Uretéroscopie interventionnelle en dehors des lithiases

EFFECTIF

ABLATION JJ MIGRE 3

BIOPSIE URETERALE 1

DILATATION STENOSE DE

2

L'URETERE

Un drainage urétéral a été effectué dans 43 cas (70%), 5 par une sonde urétérale (11,6%) qui a été enlevée après 48 heures. Dans 38 cas, le drainage urétéral post opératoire a été effectué au moyen de sonde JJ (88,4%). L'ablation des sondes JJ a eu lieu en moyenne au bout de 10 jours. (Tableau X)

Tableau X: Méthode de drainage urétéral post opératoire

Effectif Pourcentage

Sonde JJ 38 88,4%

Sonde urétérale 5 11,6%

Total 43 100%

Aucun incident ou accident n'a été enregistré au cours des 61 séances.

La morbidité après un suivi allant de 3mois à 42 mois est de 13% (8 cas) (Tableau XI). Elle est représentée par 7 patients qui ont eu une infection urinaire dans les jours ayant suivi l'uretéroscopie. Un cas d'hématurie était rapporté. Les symptômes sont apparus entre le 7è jour après une uretéroscopie diagnostique et à J30 après une extraction d'un calcul par sonde panier qui a laissé en place quelques fragments lithiasiques incrustés. Ce patient avait été drainé par une sonde urétérale qui a été retirée au bout de 48h. Les examens complémentaires ont été effectués en fonction des plaintes formulées par chaque patient.

Tableau XI: Morbidité après uretéroscopie

EFFECTIF POURCENTAGE

INFECTION URINAIRE 7 87,5%

HEMATURIE 1 12,5%

TOTAL 8 100%

Les urétéroscopies étaient indiquées autant de fois sur l'uretère droit que sur l'uretère gauche.

Tableau XII: Uretère droit ou gauche

 

EFFECTIF

POURCENTAGE

DROIT

32

52,5%

GAUCHE

29

47,5%

TOTAL*

61

100%

*1 CAS DE LITHIASE BILATERALE TRAITEE EN 2 TEMPS OPERATOIRES

Tous nos patients avaient bénéficié d'une anesthésie générale avec curarisation. La durée moyenne du séjour hospitalier est de 31H#177;14,7 avec extrêmes de 24h et 72h.

Le coût d'une séance d'uretéroscopie, intégrant les frais de séjour et les dépenses pharmaceutiques, était de 300 000 #177; 70 000fcfa (459€)

DISCUSSION

1. L'âge

L'âge moyen de nos patients était de 46,23 ans avec des extrêmes de 31 et 67 ans. Ce taux est similaire à la moyenne obtenue par WILLIAM W.ROBERTS qui avait retrouvé une moyenne 46,1ans [53]. Netto avait trouvé une moyenne de 49 ans, [50] et WEIZER avait rapporté 47,2ans [72]. Cependant, l'âge moyen dans la population adulte varie entre 35,1 et 60 ans [31,34].

L'absence d'enfant dans notre série ne devrait pas dissimuler la faisabilité de l'uretéroscopie dans cette tranche d'âge. L'uretéroscopie indiquée pour lithiase urinaire de l'enfant a été rapportée pour la première fois en 1988. Les taux de succès d'ablation de calcul chez l'enfant varient entre 77 et 100 % [28,36]. Cependant SCHUSTER et col [57] recommande une surveillance devant des lithiases du bas uretère de diamètre inférieur à 4 mm à condition que les coliques néphrétiques soient soulagées par des traitements oraux.

2. Le sexe

Dans notre série il y a avait 19 femmes (33,3%) et 38 hommes (66,7%).

En étudiant la place de l'uretéroscopie rigide dans le diagnostic et le traitement des tumeurs de la voie excrétrice chez 63 patients, JOURNEL et Col [31] ont pu réaliser l'uretéroscopie chez 100 % des femmes de leur série contre 82% des hommes. Dans le traitement des calculs de l'uretère Blaise YAO et Col [73] ont enregistré 72,7% de succès chez les femmes pour 55,8 % chez les hommes.

3. Le choix de l'anesthésie

Tous nos patients avaient eu une anesthésie générale avec curarisation. Ce choix est le même que HARMON et col [24]. L'anesthésie générale permet de maîtriser les mouvements respiratoires du patient ou de toux qui peuvent être à l'origine de plaie urétérale ou de rupture du matériel. L'anesthésie générale fournit une relaxation du patient et offre un confort de

travail à l'urologue particulièrement lors des séances de dilatation urétérale. KRAMOLOWSKY imputait certaines plaies urétérales à cette réaction réflexe du patient lors de la pénétration de l'uretéroscope dans la lumière urétérale. Certaines équipes d'urologie préconisent l'anesthésie péridurale ou la rachianesthésie [24]. Gauthier et col [18] ont proposé les modes suivants d'anesthésie en fonction du siège d'intervention sur l'uretère :

- dans l'uretère pelvien : la curarisation ne s'impose pas automatiquement et l'anesthésie locorégionale a sa place. Chez la femme une uretéroscopie sous prémédication légère accompagnée d'une anesthésie par Xylocaine de la vessie et de l'uretère.

- dans l'uretère iliaque, lombaire ou le rein : sauf contre indication à la curarisation, l'uretéroscopie est facilitée par une curarisation qui est toujours associée à une anesthésie générale.

L'uretéroscopie rigide sous anesthésie locale associée plus ou moins à une analgésie connaît quelques promoteurs. Les équipes de MIROGLU [48] en Turquie et de DELIVELIOTIS [13] en Grèce ont publié une série cumulée de 210 urétéroscopies pratiquées tant à visée diagnostique que thérapeutique. Le taux de succès a été de 90% pour MIROGLU. DELIVELIOTIS n'a pas retrouvé de différence significative pour le nombre de fausses routes ou de brèches urétérales entre les patients opérés sous anesthésie générale (4,8%) et ceux opérés sous anesthésie locale (5%).

L'équipe d'urologie de l'HOGGY a privilégié l'anesthésie générale qui offre un meilleur confort à l'opérateur et plus de sécurité lors de la réalisation de l'uretéroscopie.

4. Uretéroscopie et tumeur de la voie excrétrice supérieure

Dans notre série, l'uretéroscopie diagnostique était indiquée devant 3 hématuries d'origine rénale, 7 cas de coliques néphrétiques récidivantes et 7 cas de douleurs lombaires chroniques associés à un défect sur un cliché d'UIV ou d'uroscanner. Une recherche de cellules malignes dans les urines recueillies dans l'uretère a été infructueuse.

Le diagnostic des tumeurs de la voie excrétrice supérieure peut être pris en défaut par les moyens de radiographie standard. La cytologie urinaire urétérale simple a une sensibilité variant de 35 à 65% mais se situe aux alentours de 20% pour les tumeurs de bas grade et de 70 à 80% pour les tumeurs de haut grade. Pour améliorer la sensibilité de cet examen, BAGGLEY réalise successivement un lavage vésical, une aspiration en regard de la lésion suspecte au moyen de l'uretéroscope, un brossage de l'urothélium suivi d'un lavageaspiration de nouveau. Cette procédure a amélioré la sensibilité de la cytologie la faisant passer de 42,9 à 97,2% par la même équipe [35]. La sensibilité de l'uretéroscopie varie de 58 à 88%. HUFFMAN, STREEM, BLUTE et SEGURA [35] confirment le diagnostic des tumeurs de la voie excrétrice par endoscopie au niveau du bassinet et au niveau de l'uretère. Par ailleurs les biopsies réalisées par uretéroscopie ne comprennent pas suffisamment de tissus pour préciser le stade tumoral ; néanmoins BAGLEY a retrouvé une corrélation entre les grades histologiques biopsiques et les grades histologiques obtenus sur les pièces opératoires de néphrourétérectomie variant de 82,4% pour les tumeurs de bas grade à 91,6% pour les tumeurs de haut grade.

TAWFIEK et BAGLEY ont dû compléter l'uretéroscopie semi rigide par une uretéroscopie souple afin d'explorer complètement toutes les 23 hématuries rénales de leur série [63].

Sur le plan thérapeutique, les polypes fibroépithéliaux qui sont des lésions bénignes développées le plus souvent dans l'uretère pelvien ou au niveau de la jonction pyélo-urétérale sont justiciables d'un traitement urétéroscopique par électro-résection ou photocoagulation au laser YAG [20].

Au sujet des tumeurs urothéliales, tous les auteurs s'accordent sur l'apport de l'uretéroscopie pour des traitements conservateurs. Les patients qui sont éligibles à ces gestes palliatifs sont ceux pour lesquels une chirurgie radicale n'est pas envisageable : tumeur sur rein unique, patient en insuffisance rénale, état général précaire, existence d'un facteur de

risque médical a la chirurgie ouverte, tumeurs bilatérales spontanées et les patients qui refusent de subir une chirurgie radicale.

Dans les cavités pyélo-calicielles, le traitement conservateur peut parfois être réalisé par voie rétrograde mais habituellement un abord percutané est nécessaire.

La quasi-totalité des équipes qui ont eu recours, avec succès, à l'uretéroscopie pour le traitement des tumeurs ont un plateau technique achalandé dont ne dispose pas l'équipe de HOGGY (uretéroscope, souple, néphroscope), d'où l'intérêt d'une uretéroscopie essentiellement diagnostique à HOGGY.

5. Uretéroscopie et lithiase urinaire

Depuis les premières urétéroscopies, la pathologie lithiasique de l'uretère a été l'indication de prédilection. Les urétéroscopies thérapeutiques de notre série ont consisté en la prise en charge de 38 calculs.

Notre taux de succès dans la prise en charge des lithiases était à 84,2%. L'uretéroscopie est une technique fiable de traitement des calculs de l'uretère. Le taux de succès varie de 36 à 100 % [56, 65, 66, 73].

L'uretéroscopie semi rigide entre en compétition avec la LEC dont le taux de succès pour les calculs de l'uretère varie de 44,4 % à 96 % en fonction de la qualité de l'appareil utilisé mais aussi en fonction de la localisation du calcul : la fragmentation par LEC serait meilleure dans l'uretère lombaire. Dans les mains d'urologue expérimenté, le traitement endoscopique des calculs urétéraux est plus efficace que la LEC et à un moindre coût [3, 16, 50].

La place de l'URS-S pour le traitement des calculs est particulièrement intéressante pour les calculs de l'uretère lombaire proximal et les calculs rénaux et les indications de la technique ne cessent de progresser [9, 10, 52]. Pour les calculs de l'uretère distal, l'URS rigide ou semi-rigide reste la technique de choix. Schématiquement, on peut retenir qu'audessus des vaisseaux iliaques, l'URS-S est utile et qu'en-dessous, l'URS semi-rigide reste souveraine. Les calculs à traiter par URS-S laser sont les calculs ayant résisté à la LEC (y compris les fragments résiduels), ou plurifocaux, ou de taille comprise entre 10--20mm, ou caliciels inférieurs. [52, 68]

Tous nos patients ont été traités en programme opératoire réglé, cependant l'uretéroscopie est indiquée aussi dans l'urgence pour les lithiases obstructives. GOMHA et

col, en Egypte, ont ainsi publié un taux de réussite de 94% dans l'extraction en urgence des calculs obstructifs et anuriques de l'uretère. [22]

Le taux de succès des extractions de calculs par sonde Dormia est de 40 % dans notre étude, ce qui est en deçà des 98,1% de NETTO [50]. Dans une étude comparative, Netto a obtenu 98,1 % de succès par extraction avec sonde Dormia sur un échantillon de 322 patients contre 95,6 % en réalisant une urétérolithotripsie aux ultrasons. L'extraction en monobloc des calculs échoue plus fréquemment en cas de calcul impacté. Pour MICHAELIS, [47] les possibilités d'extraction monobloc du calcul dépendent aussi du calibre de l'uretère intramural. Ainsi, pour faire passer un calcul de 6mm, le méat urétéral devrait être dilaté jusqu'à 18 Ch. Les calculs de moins de 8 mm peuvent au mieux être extraits en monobloc grâce à une sonde à panier ou un forceps et même au-delà. Au-delà de 6 à 8 mm, une fragmentation doit être proposée. IGLESIAS utilise habituellement le laser et réserve la lithotripsie balistique pour les calculs d'oxalate de calcium monohydraté plus durs. [50]

Dans la littérature, on note de nombreux facteurs pouvant influencer les taux de succès : le type (rigide, semi-rigide ou flexible) et le calibre de l'uretéroscope; la taille et siège du calcul, son degré d'impaction et / ou d'obstruction ; le sexe du patient. Le type d'uretéroscope représente un facteur déterminant pour l'accessibilité au calcul. En effet, le calibre de l'uretéroscope a une incidence nette sur le taux de succès. Quatre vingt cinq pour cent des endoscopies aboutissent à un succès avec un uretéroscope rigide dont le calibre est supérieur à 10,5 F contre 97% lorsque l'uretéroscope est semi rigide avec un calibre de 6,5 à 9,5 F. De plus l'uretéroscopie semi rigide donne ses meilleurs résultats pour les calculs de l'uretère pelvien et de taille inférieure à 10 mm. Les uretères bilharziens seraient également un facteur causal des échecs d'uretéroscopie.

6. Le succès en fonction du siège du calcul

Le siège du calcul dans l'uretère a une incidence sur le taux de succès de l'uretéroscopie semi rigide dans le traitement des calculs [66]. Nous avons obtenu 87,5% de succès pour les calculs pelviens, 37,5 % pour les calculs lombaires et 75% pour les calculs de l'uretère iliaque.

Notre taux de succès pour les calculs de siège lombaire est identique à ceux de la littérature. En effet les calculs de l'uretère lombaire ont le taux d'extraction le plus faible (36 à 56%), ceci fait que certains préfèrent refouler le calcul dans les cavités rénales pour réaliser secondairement une LEC [12, 21, 52, 68]. L' HOGGY ne dispose pas de LEC nous autorisant cette attitude.

Les calculs de l'uretère iliaque sont réputés difficile à extraire en raison des sinuosités de l'uretère faisant parfois préférer à cet étage l'utilisation de l'uretéroscopie souple couplée éventuellement au laser. Tous les calculs traités au laser dans notre étude ont été un succès.

L'uretéroscopie semble la mieux indiquée en cas de calcul pelvien. Les bons résultats de l'uretéroscopie du tiers inférieur de l'uretère rapportés dans la littérature vont de 66 à 100% [50].

7. Le drainage urétéral après uretéroscopie

Un drainage urétéral a été effectué chez 70% (43cas) de nos patients. Quand bien même le drainage urétéral est approuvé par tous les auteurs pour le traitement initial des traumatismes mineurs induits par l'uretéroscope sur l'uretère, son intérêt est discuté lorsque l'uretéroscopie a été simple [1, 4, 64]. Nous n'avons pas drainé l'uretère chaque fois que l'uretéroscopie a été considérée aisée.

Harmon et Col [24] ont rapporté une baisse de l'incidence des sténoses de l'uretère par l'utilisation systématique de drainage à la sonde JJ après uretéroscopie. Le drainage urétéral préviendrait les complications post opératoires à type de douleur lombaire secondaire à l'oedème urétéral, le développement de sténose urétérale et faciliterait l'évacuation des fragments lithiasiques après une lithotripsie in situ. Malgré tout, le drainage urétéral semble remis en question par plusieurs auteurs.

Maints inconvénients du drainage urétéral sont répertoriés dans la littérature. CHEN

et col [10] ont retrouvé des signes d'irritation vésicale chez 83% des patients drainés par sonde urétérale contre 13,3% parmi les patients qui n'avaient pas bénéficié de drainage urétéral. Il a retrouvé plus de pyurie chez les patients porteurs de sonde urétérale. Autres symptômes retrouvés chez les patients porteurs de sonde urétérale : brûlures mictionnelles, hématurie, fièvre, bactériurie, douleur. En sus de ces complications, les désavantages de la pose de sonde urétérale comprennent un surcoût financier en soins médicaux (prix de la sonde, ablation au cabinet), prolongation du temps opératoire et l'inconfort ressenti par le patient. L'intensité de l'inconfort ressenti par 44% des patients de la série publiée par Bregg et Riehle a motivé l'ablation de la sonde urétérale. [6, 26]

Le drainage urétéral par sonde urétéral ordinaire ou par sonde double J est sous tendu par des principes de prévention de certaines complications induites par l'uretéroscopie. Cependant, son innocuité n'est pas certaine et le bénéfice qu'il procure n'est pas prouvé. Les études qui ont débattu jusqu'à présent de son importance n'ont pas été réalisées dans des conditions similaires, ce qui constitue un biais pour la comparaison des différents résultats obtenus.

8. Complications de l'uretéroscopie

Les progrès enregistrés en endourologie, miniaturisation des endoscopes et maîtrise des procédés, ont étendu les indications et accru le taux de succès de l'uretéroscopie tandis que les complications ont diminué parallèlement. Les complications des urétéroscopies représentent 0,5 à 20 % des cas selon les séries. Nous avons déploré 7 complications infectieuses et une hématurie mais les incidents et accidents sont à envisager au fur et à mesure que la pratique de l'endoscopie urétérale prend de l'ampleur dans le Service. Les complications de l'uretéroscopie sont représentées essentiellement par la perforation urétérale. Le taux de complication (13%) de notre série se rapproche des 15% obtenus par GELET. [21]

Si le manque d'expérience a été discuté par WEINBERG [46, 59], il est certain que l'inobservance des principes de base de l'uretéroscopie peut occasionner des complications. Le mauvais choix de l'appareillage, la non dilatation du méat urétéral, la mauvaise utilisation d'une sonde de Dormia, le défaut de visualisation de la lithiase, ont été relevés par divers auteurs. Il semble que l'abord du segment lombaire de l'uretère donne plus de complications graves que celui de l'uretère pelvien, en raison de la configuration anatomique rigide et étroite de ce segment qui est responsable des difficultés de progression de l'uretéroscope.

Les avulsions urétérales sont exceptionnelles et ne représenteraient que 0,35 à 1,5 % de ces complications. L'endourologie est pourvoyeuse de 79% des complications urétérales détectées au décours des interventions urologiques selon SELZMAN et SPIRNAK [11, 59]. Sur les 70 complications occasionnées par un geste urologique, 51% sont réparées par chirurgie à ciel ouvert. Les atteintes ont prédominé au niveau de l'uretère pelvien à 87% ; viennent ensuite l'uretère iliaque 9% et l'uretère lombaire 3%. Il y a moins de complications dans les urétéroscopies diagnostiques que lors du traitement des lithiases où la taille, la dureté et l'impaction du calcul seraient déterminantes. MARTIN [46] a eu recours à plusieurs modalités thérapeutiques différentes pour traiter les avulsions urétérales : réimplantation urétérales sans antireflux sur une vessie psoique, urétéroiléoplastie avec réimplantation du segment inférieur dans la vessie muni d'une valve antireflux, confection d'un lambeau de Boari, et une auto-transplantation rénale. NETTO a recouru à 4 réimplantations pour réparer les avulsions urétérales enregistrées dans sa série. [50]

Les sténoses urétérales sont inférieures à 0,5%. Elles constituent la principale complication à long terme de l'uretéroscopie. Roberts a retrouvé une sténose urétérale chez 24% de ces patients ayant présenté un calcul impacté. En dehors des traumatismes urétéraux directs (perforation et avulsion), l'ischémie probablement causée par la compression d'un uretéroscope de gros calibre ou par l'hyperthermie due aux lithotripsies in situ sont évoqués comme facteurs étiologiques. De larges études randomisées sont nécessaires avant la validation de cette attitude. Elles sont essentiellement représentées par les sténoses urétérales, les perforations urétérales, les hémorragies et les infections.

Les études cliniques des conséquences de l'uretérorénoscopie sur le système antireflux vésicourétéral sont peu nombreuses. HUFFMAN cite ainsi le cas d'un patient dont la cystographie rétrograde et mictionnelle est normale après 14 manipulations endoscopiques urétérales motivées par une lésion néoplasique urothéliale. Dans le cadre de la surveillance systématique de 35 sujets traités par uretérorénoscopie STACKL décèle par contre 2 reflux vésico-urétéraux dont 1 unilatéral de type I, homolatéral à l'intervention et 1 bilatéral de type II. De même, sur la base de 37 observations, STOLLER [53] rapporte 1 cas de reflux bilatéral et asymétrique prédominant au niveau de l'uretère opéré. FORD, quant à lui, sur une série de 10 patients, note un reflux vésico-urétéral de type I. En l'absence de cystographie rétrograde et mictionnelle de référence, l'interprétation de ces résultats est délicate. En particulier, bien que susceptibles d'être majorés par l'uretérorénoscopie, les reflux bilatéraux sont, en effet, probablement primitifs. Les atteintes unilatérales et homolatérales à l'intervention sont par contre plus évocatrices d'une lésion iatrogène. La fréquence plus élevée, quoique non

significative, du reflux vésico-urétéral secondaire, constatée dans la série de FORD, peut traduire une dilatation plus importante du méat urétéral et de l'uretère intramural (14 Ch) que dans les autres séries (12 Ch).

9. Coût de l'uretérorénoscopie

Le coût d'une séance d'uretéroscopie, intégrant les frais de séjour et les dépenses pharmaceutiques, était de 300000#177; 70000fcfa (459€).

Van Hove et al [70] ont évalué le coût économique de l'uretéroscopie souple laser pour le traitement des calculs et des tumeurs urothéliales rénales. Ce coût était calculé de manière rétrospective sur 103 séances d'urétéroscopies (83 calculs, 18 tumeurs urothéliales, un kyste et une endopyélotomie) et comportait les dépenses de personnel au bloc opératoire; les dépenses de matériel : spécifique et non spécifique à la technique, à usage unique ou réutilisable; l'amortissement des matériels médicaux calculé sur sept ans ; la durée d'hospitalisation des patients.

.Le coût d'une séance d'uretéroscopie souple laser était estimé à 4237,3#177;1677,6€, frais d'hospitalisation inclus. Elle coûtait 4490,5€ pour une tumeur et 4141,4€ pour un calcul mais cette différence était non significative. Le coût hors hospitalisation était évalué à 1196,5€.

Le mode de calcul de notre coût de reviens serait plus important si les frais d'amortissement du matériel et les revenus du personnel du bloc opératoire était inclus.

10. Uretéroscopie souple versus rigide [5, 19, 25]

L'utilisation du laser Holmium-YAG, en association à l'uretéroscopie souple augmente les possibilités de traitement mini-invasif tout en diminuant la morbidité. L'uretérorénoscopie a un taux de complications moindre que celui de l'uretéroscopie rigide. Le taux de complications de l'URS-S est moins important que celui de l'uretéroscopie rigide car :

· les risques de « perforation ou d'hémorragie » sont de moins de 1 % ;

· le risque de plaie urétérale existe en cas d'étroitesse de la lumière urétérale ;

· le taux de sténose est de à 0,5 à 1 %;

· les « douleurs postopératoires » sont minimes et le taux de colique néphrétique post URS-S est de 2 à 3% dans les 48 premières heures;

· le taux de « pyélonéphrite » est de 2 à 3 %.

Le « taux d'échec » de progression est de moins de 10 % et le taux d'« échec d'accès au calice inférieur » est de près de 6 %.

Le taux de succès du traitement de l'URS-S :

· pour le traitement des calculs de « l'uretère proximal » est de plus de 90 % et de 75-80 % pour les calculs rénaux. Pour les calculs caliciels inférieurs de moins de 2 cm, le taux de succès est de plus de 70 %;

· pour « l'endopyélotomie rétrograde » laser, le taux de succès est de 75 à 80 % ;

· pour les tumeurs de la voie excrétrice de bon pronostic (tumeur unique de moins de 15mm de diamètre, de bas grade et bas stade), le traitement endoscopique permet de conserver près de 70 % des reins mais avec un « taux de récidive » et de « retraitement de plus 50 % ». L'une des principales limites de l'uretérorénoscopie identifiée par Geavlete et col a été l'exploration du calice inférieur.

11. Uretéroscopie sur voies urinaires modifiées chirurgicalement

Toutes les urétéroscopies dans notre série ont été effectuées sur des uretères chirurgicalement « neufs ». Néanmoins, l'uretéroscopie est réalisable chez les patients dont le bas appareil urinaire a été remanié chirurgicalement pour diverses pathologies.

La modification chirurgicale de la voie urinaire lors de la prise en charge du cancer infiltrant de la vessie ou du reflux vésicorénal va nécessiter le recours à certains artifices

techniques lors des urétéroscopies. Il en est de même des patients appareillés d'une néovessie continente. Dans ces situations où l'anatomie de la voie urinaire a été modifiée par un traitement chirurgical, la difficulté principale concerne le cathétérisme rétrograde de l'uretère qui sera souvent plus difficile qu'en situation anatomique normale. El-Nahas et al rapportent une série de patients cystectomisés avec dérivation urinaire dont le calcul a été pris en charge par NLPC ou URS [15]. La dérivation urinaire de ces patients était une néovessie iléale en W (10 cas), une poche de Kock (sept cas), un conduit iléal (quatre cas) et une vessie rectale (trois cas). L'utilisation antérograde d'un fibroscope souple avec fragmentation du calcul par laser Holmium : YAG a été décrite pour la prise en charge d'un calcul enclavé dans la jonction urétérosigmoïdienne d'une poche de Mayence de type II effectuée, après cystectomie pour un carcinome in situ récidivant. [37]

Le premier temps ne sera pas d'opacifier la voie urinaire mais de mettre un guide dans l'uretère, ce qui revient à peu près au même. Bien souvent seule la ponction des cavités rénale sous échographie suivie d'un abord antérograde des uretères sera possible. En cas d'uretère réimplanté et notamment selon le procédé de Cohen il peut être utile d'aborder la vessie par voie percutanée de façon à être dans l'axe du méat réimplanté et de positionner une gaine d'Amplatz pour permettre de travailler facilement avec un uretéroscope rigide ou souple. [56]

12. Uretéroscopie et Uretère bilharzien

Deux de nos patients avaient un antécédent de bilharziose urinaire. Ils présentaient une lithiase et une sténose de l'uretère pelvien. L'uretéroscopie semi rigide a été effectuée dans les 2 cas, respectivement pour l'ablation d'une lithiase et pour une dilatation urétérale par la mise en place de sonde JJ. ElAbd SA et col ont pris en charge 164 sténoses urétérales d'origine bilharzienne par endoscopie [14]. Ils ont recouru, dans cette prise en charge, à des dilatations au ballonnet, dilatation à la bougie, urétérotomie, montée de sonde urétérale. Néanmoins 24 patients ont nécessité un abord percutané antérograde des uretères inaccessible par voie rétrograde. L'usage de l'uretéroscopie dans la prise en charge des séquelles de bilharziose réduirait la chirurgie ouverte qui sera proposée en cas d'échecs de l'endoscopie.

précédent sommaire suivant