Section 2 : LES ELEMENTS CLE DE LA GESTION DU
PORTEFEUILLE
Paragraphe 1 : L'émission des
contrats
A- Les différentes polices
Il existe deux types de police pour les contrats maladie que
sont la Police « Individuelle » et la Police
« Groupe ».
1- La police «
Individuelle »
On parle de police individuelle lorsque le contrat contient un
nombre d'assurés principaux inférieur à cinq. Ainsi,
sera considéré comme une police maladie Individuelle, un contrat
d'une famille de six personnes dans laquelle se trouve le père,
assuré principal, la mère et quatre enfants. Par contre, ne sera
pas considéré comme un contrat maladie Individuelle, un contrat
maladie dans lequel se trouvent six personnes de familles différentes,
chacune étant considérée comme assuré principal.
2- La police
« Groupe »
Contrairement à l'assurance maladie Individuelle, la
police « Groupe » concerne les contrats
établis avec un nombre d'assurés principaux supérieur ou
égal à cinq. En ce sens, si nous considérons un ensemble
de dix personnes comportant deux assurés principaux, nous ne sommes pas
dans le cas d'une police « Groupe » mais
plutôt dans le cas d'une police
« Individuelle », le nombre
d'assurés principaux étant inférieur à cinq et les
autres membres du contrat étant affiliés aux assurés
principaux. La distinction entre les deux
types de police est importante car elle permet de définir le taux de
taxe à appliquer.
B) la souscription des contrats
La souscription des contrats à GNA se fait selon un
certain nombre de directives, puis obéit à un tarif bien
déterminé.
1- directives de souscription
prévues
a- Questionnaire Proposition
Pour permettre de faire une meilleure offre, l'assureur peut
faire remplir et signer par le Souscripteur un Questionnaire Proposition devant
servir de base pour l'étude et la tarification.
Ce Questionnaire doit comporter toutes les informations
nécessaires concernant notamment : la composition du groupe, le
nombre d'adhérents et de bénéficiaires, le mode de
couverture, le taux de remboursement, l'étendue territoriale, etc....
ainsi que toutes autres informations nécessaires et utiles à la
bonne appréciation du risque.
b - Questionnaire
Médical
· Cas de Police Individuelle
Avant toute souscription, les services de la Compagnie
veillent à ce que le Souscripteur observe les formalités de
souscription en remplissant le Questionnaire Médical qui lui aura
été remis auparavant.
Ce Questionnaire Médical dûment rempli et remis
à la Compagnie se doit de contenir toutes les déclarations sur la
base desquelles le contrat est conclu.
Il est par ailleurs précisé que les
déclarations qui y figurent sont soumises aux dispositions de
l'article 16 du Code CIMA portant notamment, sur les sanctions
applicables en cas de déclarations inexactes ou incomplètes de la
part du souscripteur ou de l'Assuré.
· Cas de Police Groupe
Avant la mise en place du Contrat, tous les adhérents
sont tenus de remettre à l'Assureur un questionnaire médical
individuel dûment rempli.
Les informations qui y sont portées permettent alors
soit de valider en l'état la proposition qui a été faite,
soit d'apporter les modifications en tenant compte des éléments
particuliers.
c - Antécédents
Médicaux
Lorsque les mentions figurant au Questionnaire Médical
laissent transparaître des antécédents médicaux ou
un état de santé antérieur aggravant le Risque Maladie,
l'assureur peut par mesure de prudence se référer au
Médecin Conseil qui indiquera les conditions ou les réserves
particulières de souscription (surprime et/ou exclusion des affections
qui seraient en relation avec le dit Etat antérieur).
En tout état de cause, les maladies antérieures
restent, par principe, exclues sauf si la Compagnie en décide autrement,
après Avis du Médecin Conseil et Moyennant surprime.
d - Antécédents du
Risque
Lorsque le risque a été auparavant assuré
auprès d'une autre Compagnie, l'acceptation de celui-ci est
subordonnée à l'analyse des résultats techniques et
statistiques enregistrés pendant la période de couverture.
Pour ce faire, le Client, l'Agent ou le Courtier se doit de
communiquer à la Compagnie la sinistralité portant sur la
période couverte ou tout au moins sur les trois (03) derniers exercices
d'assurance (si le risque a été couvert plus longtemps).
e - Polices d'Appui ou
d'Accompagnement
Au sein de GNA, l'acceptation d'un contrat Maladie est
conditionnée par l'engagement ferme du Souscripteur de domicilier au
moins deux autres risques auprès de la Compagnie.
f - Echéance des Contrats
Maladie
Tous les contrats Maladie sont émis à
échéance du 31 Décembre de chaque
année conformément au mode de gestion de cette branche mise en
place et ce, quelque soit la date d'effet ou de souscription.
g- Age limite de l'assuré à la
Souscription et
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