|
1
Sommaire
Remerciements
Glossaire
Index des figures et des tableaux
Introduction
1. Contexte général
1.1. Un cadre législatif structurant 1.2. Le territoire
de l'Ouest Audois 1.3. Le constat
2. La problématisation
3. Le cadre théorique
3.1. des concepts clés
3.2. la coordination dans les établissements de
santé : l'exemple des équipes
mobiles de soins palliatifs (EMSP)
3.3. la coordination du premier recours : l'exemple des
réseaux
4. L'enquête de terrain
4.1. la préparation de l'enquête
4.2. la présentation et l'analyse des résultats
4.3. la synthèse de l'analyse des résultats
5. Les pistes de réflexion
Conclusion
Bibliographie Annexes
2
Remerciements
En préambule de ce travail, je souhaiterai remercier
toutes les personnes qui m'ont soutenue et aidée dans ma démarche
de formation d'une part et dans l'élaboration de ce travail de recherche
d'autre part.
Je voudrai tout d'abord remercier Madame ANE, consultante en
ingénierie de formation, mais aussi directrice de ce mémoire,
pour son écoute attentive et ses précieux conseils qui se sont
avérés nécessaires dans l'élaboration de ce
travail.
Je souhaiterai remercier également l'équipe du
réseau de gérontologie, l'équipe de la PTA et leur
chargé de mission pour leur accueil, leur disponibilité et leur
adaptabilité pour la réalisation de mon stage.
Un grand merci aux équipes soignantes dont j'ai la
responsabilité pour leur autonomie lors de mes absences induites par
cette formation et à mes collègues cadres de santé qui ont
pris le relais.
Merci aux professionnels et amies qui m'ont reçue lors de
mon enquête.
Enfin, je voudrais remercier ceux, sans qui ma démarche
de formation n'aurait pas été possible, Florent mon mari, Jules
Maïa et Louise mes enfants et mes plus proches amis pour leur
présence si précieuse et leur soutien sans failles au cours de
cette année intense et si particulière.
3
Glossaire
HPST : Hôpital Patient Santé et Territoire
CPTS : Communauté Professionnelle de Territoire de
Santé
MSP : Maison de Santé Pluridisciplinaire
DAC : Dispositif d'Appui à la Coordination
ARS : Agence Régionale de Santé
PRS : Projet Régional de Santé
SROS : Schéma Régional d'Organisation
Sanitaire
GHT : Groupement Hospitalier de Territoire
IDE : Infirmier Diplômé d'Etat
IDEL : Infirmier Diplômé d'Etat Libéral
IDEC : Infirmière Diplômée d'Etat
Coordinatrice
AS : Assistante Sociale
PTA : Plateforme Territoriale d'Appui
MAIA : Méthode d'Action pour l'Intégration de
services d'aide et de soins dans le
champ de l'Autonomie
IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers
EHPAD : Etablissement Hospitalier pour Personnes
âgées Dépendantes
USLD : Unité de Soins de Longue Durée
CSAPA : Centre de Soins, d'Accompagnement et de
Prévention en Addictologie
CAMSP : Centre d'Action Médico-Sociale
Précoce
USMP : Unité de Santé en Milieu
Pénitentiaire
MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique
MHVA : Moyenne et Haute Vallée de l'Aude
CLIC : Centre Local d'Information et de Coordination
ROADS : Réseau Ouest Audois pour la Douleur et les
Soins palliatifs
EMSP : Equipe Mobile de Soins Palliatifs
GCS : Groupement de Coopération Sanitaire
UMS : Unité Mobile de Soutien
USSAP : Union Sanitaire et Sociale de l'Aude et des
Pyrénées
IFCS : Institut de Formation des Cadres de santé
AP/HP : Assistance publique/Hôpitaux de Paris
4
Index des figures et des tableaux
Figure 1 : Carte des bassins de vie
Figure 2 : Densité des médecins libéraux
pour 10 000 habitants
Figure 3 : Éléments de réponse pour la
définition de l'équipe
Figure 4 : Les missions d'une équipe mobile
Figure 5 : Les équipes mobiles du centre hospitalier et
du territoire
Figure 6 : Les enjeux de la coordination
Figure 7 : Les freins de la coordination
Figure 8 : Les personnes ressources de la coordination
Figure 9 : Les personnes ressources de la coordination en
fonction des professionnels
rencontrés
Figure 10 : Les professionnels du premier recours
Figure 11 : L'organisation des professionnels du premier
recours
Figure 12 : Définition du lien
Figure 13 : Interaction entre la structure et les
professionnels du premier recours
Tableau 1 : Présentation des professionnels
interrogés
5
Introduction
Infirmière de formation et cadre de santé depuis
5 ans au Centre Hospitalier de Carcassonne, les notions de coordination et de
lien ville-hôpital ont toujours mobilisé mon intérêt
professionnel.
En effet, pour que la prise en charge d'un patient soit
efficiente et la continuité des soins préservée,
l'ensemble des acteurs interagissant autour du patient doit se coordonner. Cela
suppose alors une connaissance mutuelle et partagée du métier de
l'autre, mais aussi, des contraintes que les différents modes d'exercice
présentent.
La continuité des soins, l'efficience de la prise en
charge des patients ou encore la coordination sont au centre de la politique
nationale de santé depuis de nombreuses années.
Devant le vieillissement de la population, mais aussi
l'émergence des pathologies chroniques et le déficit
budgétaire de notre protection sociale, les gouvernements successifs ont
tour à tour proposé des réformes visant un retour à
l'équilibre financier tout en répondant aux nouvelles
problématiques sanitaires, sociales et médico-sociales.
Pourtant, malgré toutes les réformes entreprises
ces vingt dernières années, force est de constater que les prises
en charge des patients restent encore trop souvent cloisonnées et que la
notion d'hospitalo-centrisme est toujours omniprésente.
Les mouvements sociaux de 2019 mettent en lumière les
contraintes financières et capacitaires qui pèsent sur les
établissements de santé. En parallèle, les
dernières réformes de notre système de santé se
concentrent autour de l'organisation des professionnels du premier recours,
sans pour autant présenter des mesures fortes visant à
décloisonner les acteurs des établissements de santé et du
premier recours.
En tant que professionnelle de santé et au regard de
l'évolution des prises en charge, il m'a paru intéressant
d'aborder cette problématique dans ce travail de recherche, afin de
tenter de trouver une réponse autour du décloisonnement des
acteurs de la ville et des structures.
6
Ainsi, après avoir présenté un bilan en
termes de politique de santé de ces dernières années, nous
ferons un état des lieux autour du diagnostic de territoire et de
l'offre de soins que propose l'Ouest Audois.
Un constat de la situation ainsi qu'une problématique
de travail seront élaborés pour pouvoir ensuite approfondir un
cadre conceptuel et ainsi mener une enquête de terrain pour tenter de
répondre à l'hypothèse de travail.
7
1. Le contexte général
| 
