Memoire Online - La coordination: l'expérience des équipes du premier recours au profit des établissements de santé

Dimension 1 : équipe mobile hospitalière	Indicateur 1 : définition de l'équipe	Indicateur 2 : missions de l'équipe mobile à l'hôpital	Indicateur 3 : connaissance des équipes mobiles existantes	Informations hors hypothèse
Cadre Co	« qui est sur un	Apporter une	UMSP
gestionnaire 1	service avec un	compétence ou une	Plaies et cicatrisations
	projet »	expertise dont on	UMG
	compétence dans un	manque dans un	CLAT
	domaine dans une	service	CSAPA
	activité équipe médicale et paramédicale avec une expertise dans une spécialité	Elle se déplace Faire du lien avec toutes les équipes de l'hôpital	CEGGID
Cadre de	Elle est	Agit en	UMG, équipe mobile des soins
santé 1	pluridisciplinaire et englobe le médical et le paramédical tout le monde est là pour le bien du patient pour une bonne prise en charge et pour assurer le devenir du patient	complémentarité d'une équipe Continuité des soins	palliatifs, plaie et cicatrisations

Dimension 1 : équipe mobile hospitalière	Indicateur 1 : définition de l'équipe	Indicateur 2 : missions de l'équipe mobile à l'hôpital	Indicateur 3 : connaissance des équipes mobiles existantes	Informations hors hypothèse
Cadre de santé 2	Professionnels de santé multidisciplinaire agissant en fonction d'une spécialité	Agit en transversalité Seconde une équipe pendant une hospitalisation, accompagner une famille	UMG, soins palliatifs
Cadre Co gestionnaire 2	Groupe d'individu médical et paramédical au service d'un patient et d'une prise en charge	Création de lien en fonction de leur spécificité et apport d'une compétence dans un service et au profit du patient Mission transversale	Soins palliatifs UMG Assistante sociale Prado Tout ce qui est hors service et qui gravite dans l'hôpital
Direction des soins	Ensemble de prof qui travaille en collabo et coordonner Différentes compétences Accompagner une prise en charge	Prise en charge du patient	Soins palliatifs UMG MAIA

Dimension 1 : équipe mobile hospitalière	Indicateur 1 : définition de l'équipe	Indicateur 2 : missions de l'équipe mobile à l'hôpital	Indicateur 3 : connaissance des équipes mobiles existantes	Informations hors hypothèse
Faisant fonction cadre de santé	Un ensemble d'acteur qui se coordonne autour du patient pour le prendre en charge, pluridisciplinaire et pluri professionnelle	Meilleur état de santé ou rétablir un état de santé	Soins palliatifs UMG
Pilote MAIA	Des médecins, un cadre, des IDE, des AS, des agents de soins qui travaillent en pluridisciplinarité	Prise en charge du patient	ESA, SSIAD, SAMSAH, soins palliatifs, HAD, réseaux de santé, gestionnaire de cas
IDEC	Une équipe par service : cadre soignants, secrétaire médicale	Prise en charge globale du patient	HAD, réseau, ROADS, SSIAD, gestionnaire de cas, les équipes de coordination, les SPASSAD

Dimension 2 : coordination	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : enjeux/freins	Indicateur 3 : personnes ressources	Informations hors hypothèse
CDS 1 (CSS)	C'est faire le lien	Freins : chacun veut	Le médecin de l'équipe	Devant tous ces freins
	entre toutes les spécialités/expertis	garder son territoire, problème d'égo, perso	mobile des soins palliatifs	les personnes les plus motivées baissent les
	es	-dépendant, guerre de	Perso-dépendant	bras
	Essayer de ne plus	territoire	Repose uniquement que
	avoir de trou dans	Mauvaise presse	sur une personne et
	les mailles du filet	Enjeux : prise en	quand cette dernière
	pour une prise en charge correcte du patient avec tous les professionnels du territoire	charge efficiente du patient Limiter les ruptures dans les prises en charge	n'est pas là où s'en va ?
		Etre au plus près de la population
		Répondre à un besoin de santé publique
CDS 2	Plusieurs	Enjeux : mise en place	UMG et les soins
	intervenants de	de quelques choses de	palliatifs pour le CH
	différents statuts	cohérent pour le	Sur le territoire : les
	qui interagissent	patient pour une	MATA
	ensemble pour le	bonne continuité des	Mais pas de
	bien d'un patient	soins et de son devenir	coordination au sein du
		Freins : absence de coordination au sein	CH et donc représentée par personne
		du CH

Dimension 2 : coordination	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : enjeux/freins	Indicateur 3 : personnes ressources	Informations hors hypothèse
CDS 3	C'est rassembler en	Frein : volonté	Pas de coordination au	Pas assez de place
	fonction des	politique de	sein du CH	pour les
	compétences le personnel	l'organiser ou pas, perso dépendant et	Si il y en avait pour moi elle serait représentée	accompagnants et la famille
	nécessaire en	hôpital dépendant, la	par un cadre	Problématique du
	fonction du but	non coordination de la	responsable de	nombre d'intervenants
	recherché	coordination Enjeux : intérêt du patient	l'ensemble de ces équipes mobiles
CDS 4 (CSS)	Mettre en place des	Freins : dépendantes	Le cadre de santé car
	moyens des	des facteurs humains	c'est de la négociation
	ressources pour réaliser une action qui mérite que ce soit coordonner	Les enjeux des autres, organisationnels Enjeux : PEC adaptée et efficiente	non-stop
	Mettre en lien différents opérateurs pour arriver à une bonne action de PEC

Dimension 2 : coordination	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : enjeux/freins	Indicateur 3 : personnes ressources	Informations hors hypothèse
DSI	Permettre, mettre	Freins : envie de	Projet d'établissement	Identification d'un
	du lien, organiser planifier pour un ensemble, Convergence d'idées, de	coopérer, structurel, organisationnel, géographiques, contrainte budgétaire Enjeux : résultat	GHT CTS	porteur de projet ou d'un personne reconnue par ses pairs capable de rassembler, pas sur une fonction
	thématiques, de	patient, indicateur de		pérenne
	pratiques C'est coopérer pour mettre du lien pour arriver à un résultat ou à un but	la qualité de la santé d'une population, satisfaction des profs		Capacité d'écoute, légitime pour prendre des décisions, avec des compétences

Dimension 2 : coordination	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : enjeux/freins	Indicateur 3 : personnes ressources	Informations hors hypothèse
CDS 5 (FF)	Ensemble d'acteur	Enjeux : Sécuriser les	Equipe de soins
	qui rassemble des	RAD	palliatifs
	éléments pour	Diminuer les DMS	UMG
	arriver à une	Répondre au mieux	Cadre de santé
	meilleure solution	aux attentes des patients des familles, éviter les ré hospitalisations, prévoir les hospitalisations, maintenir le lien	ASS Sociale
		Freins : manque de connaissances des structures existantes, zone rurale, pénurie des médecins, la temporalité, l `absence de coordination sur le
		CH
Gestionnaire de	Travailler	Freins : perso	Service social
cas	ensemble dans un	dépendant, accord du	Réseau de santé
	but commun	patient	Cadre de santé
	C'est un accompagnement	Enjeux : réussir à accompagner au mieux

Dimension 1 : organisation du premier recours	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les professionnels	Indicateur 3 : les enjeux	Indicateur 4 : l'organisation	Informations hors hypothèse
Cadre Co-	Ne connaît pas la	Médecin	Détecter une	S'organisent en
gestionnaire 1	définition et le définit comme le	traitant, IDEL, kiné	problématique et envoyer le patient vers	association de patient
	médecin traitant	Assistante de vie Orthophoniste	la bonne personne Orienter le patient au bon moment au bon endroit	CPTS
			Gestion des flux
Cadre de santé 1	C'est savoir vers	SSR si le	Maintien au domicile	Communautés des
	qui se tourner en	patient sort en	Après une	communes
	premier pour le	SSR	hospitalisation?RAD	Certaines
	suivi du patient à	Les profs	pour éviter une	associations d'aide à
	l'issue de l'hospitalisation	libéraux si le patient fait un	institutionnalisation	domicile
		RAD

Dimension 1 : organisation du premier recours	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les professionnels	Indicateur 3 : les enjeux	Indicateur 4 : l'organisation	Informations hors hypothèse
Cadre de santé 2	C'est le seul	IDEL médecin	Disponibilité 7j/7 pour	Pas de notion	Définir un délai pour
	endroit où tu	traitant	diminuer le temps de	d'équipe chez les	agir car temps de
	trouves de la lumière quand tu sors de l'hôpital		latence	libéraux SIVOM CIAS	latence plus ou moins long entre la demande et l'action
	C'est les premiers professionnels que tu trouves, qui te répondent pour ne pas laisser le patient seul dans la nature à partir du moment où il y a du besoin
Cadre Co	Pas de définition	Médecin	Satisfaction de la	Coordonnateur?	On ne peut pas sortir
gestionnaire 2		traitant et IDEL	patientèle	médecin traitant Prestataire pour coordonner mais enjeu financier+++	les patients rapidement sans ce maillage là Craintes : que les cabinets lib perdent leur humanité en devenant des mini-structures

Dimension 1 : organisation du premier recours	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les professionnels	Indicateur 3 : les enjeux	Indicateur 4 : l'organisation	Informations hors hypothèse
Direction des soins	Tout ce qui représente le secteur du libéral	Médecin traitant IDEL Structure de prévention	Accès aux soins Suivi de la santé de la pop Rôle de veille sanitaire	Certaines sont gérées par le département tandis que d'autre par le sanitaire
Faisant fonction cadre de santé	Quelqu'un que tu appelles en cas de difficulté sur RAD	Med traitant IDEL	Travailler ensemble, de ne plus être seul, avoir du relai	IDEL et médecin traitant si ils se connaissent
Pilote MAIA	C'est le médecin, l'IDE et le pharmacien	C'est les professions libérales	Répondre à un besoin du territoire	MSP, CPTS
IDEC	C'est le trinôme : médecin généraliste, IDEL pharmacien		C'est un premier niveau de coordination	MSP CPTS

	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les interactions	Indicateur 3 : les enjeux	Informations hors hypothèse
Cadre Co	Travailler ensemble	Perso dépendant	Il faudrait une coordination
gestionnaire 1		En fonction si les prof se connaissent ou pas Beaucoup de copinage Pas de soutien de la part de la structure pour encourager le développement du lien avec la ville et vice et versa	sur le CH qui fasse le lien avec l'extérieur et l'ensemble des intervenants, pour avoir une vision globale et interagir tous ensemble autour du patient?on y gagnera sur la
			DMS et la gestion des flux
Cadre de santé 1	C'est le réseau que	Médecin dépendant	Meilleure prise en charge du
	peuvent former un ensemble de professionnel	Pas de lien entre la structure et le premier recours Pas de soutien de la part de la structure mais aussi de la part des professionnels libéraux	patient

Dimension 2 : le lien	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les interactions	Indicateur 3 : les enjeux	Informations hors hypothèse
Cadre de santé 2	Articulation des	Pas de réelle coordination entre	Prof représentant la	Lien d'appartenance
	acteurs autour	l'ensemble des acteurs (ville-	coordination en intra
	d'une prise en	ville mais aussi ville- hôpital)	structure et capable de faire	Avoir une personne
	charge	Manque de cohésion	le lien avec les organisations	qui s'occupe
	Créer du lien autour	Si elle était présente ça éviterait	extérieures pour avoir une	réellement de créer ce
	des rencontres entre	à la famille de passer des heures	certaine adhésion de	lien cette
	professionnels	à chercher le prof de santé (idem pour les cadres dans les services) Pas assez de lien, de coordination au moment de la sortie ce qui explique les ré- hospitalisations	l'ensemble des acteurs. Se donner les moyens pour que ça fonctionne Prise en charge de qualité et décloisonnement de la profession	collaboration
		Au moment d'une rencontre physique
		Pour la ville et l'hôpital?pas d'interaction sauf si besoin de formation
		Interaction et collaboration non soutenue car il n'y a pas de réelle volonté

Dimension 2 : le lien	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les interactions	Indicateur 3 : les enjeux	Informations hors hypothèse
Cadre Co gestionnaire 2	Travailler ensemble	Pas d'interaction entre ville hôpital (pas de fiche de liaison, manque de communication)?multitude d'acteurs du domicile Je suppose qu'il y a une interaction ville-ville quand il y a une problématique à domicile	Prise en charge du patient Intérêts prof	Où s'arrête le rôle de l'IDEL à domicile ? Avoir un coordonnateur, une personne référente de l'ensemble de ces problématiques et qui coordonnerait la structure avec les coordonnateurs de la ville
Direction des soins	Travailler ensemble	On devrait mais cloisonnement +++ Due à une hyperspécialisation et absence de vue d'ensemble	Meilleure santé de la population Création des CTS en prenant en compte les spécificités du territoire et les problématiques de chaque acteur	Rôle essentiel des ARS qui mettent en musique la politique sanitaire du premier recours et du médico soc, c'est à elle d'harmoniser
Faisant fonction cadre de santé	Travailler ensemble	Pas d'interactions car pas d'outils et cloisonnement+++	Sécuriser la prise en charge qu'elle soit hospitalière ou à domicile	Avoir un véritable lien entre les acteurs par le biais d'une équipe dédiée

Dimension 2 : le lien	Indicateur 1 : définition	Indicateur 2 : les interactions	Indicateur 3 : les enjeux	Informations hors hypothèse
Pilote MAIA	Travailler ensemble	De façon informelle	La collaboration est	Les organisations ne
		Ce n'est jamais fluide avec les	indispensable car les	favorisent pas le
		ES?problématiques différentes	logiques hospitalières et du	travailler ensemble
		manque de communication, copinage	domicile sont différents	Il faut être créatif, inventif et avoir envie
IDEC	Travailler ensemble	Pas d'interaction car territoires	Optimisation de la prise en	Outils de chacun
		différents	charge u patient, diminution	adaptable à chaque
		Interaction en interne dans une	de ré hospitalisation et de	milieu/ un référent par
		même CPTS ou MSP Ville-hôpital?devrait être obligatoire mais perso dépendant, inscrit dans projet d'établissement	l'iatrogénie médicamenteuse	unité

1.	LE CONTEXTE GENERAL		7
	1.1.	UN CADRE LEGISLATIF STRUCTURANT	7
	1.1.1.	La loi du 13 août 2004	7
	1.1.2.	La loi Hôpital Patient Santé et Territoire (HPST)	7
	1.1.3.	La loi relative à la modernisation de notre système de santé	9
	1.1.4.	Ma santé 2022	9
	1.2.	LE TERRITOIRE DE L'OUEST AUDOIS	10
	1.2.1.	Le diagnostic de territoire	10
	1.2.2.	Le Centre Hospitalier de Carcassonne	12
	1.2.3.	L'offre du premier recours	14
	1.3.	LE CONSTAT	18
2.	LA PROBLEMATISATION		21
3.	LE CADRE THEORIQUE		23
	3.1.	DES CONCEPTS CLES	23
	3.1.1.	La coordination	23
	3.1.2.	L'équipe	24
	3.1.3.	La pluralité	25
	3.1.4.	La transversalité	26
	3.1.5.	Le lien	27
	3.2.	LA COORDINATION DANS UN ETABLISSEMENT DE SANTE : L'EXEMPLE DES EQUIPES
	MOBILES DE SOINS PALLIATIFS (EMSP)		28
	3.3. LA COORDINATION DU PREMIER RECOURS : L'EXEMPLE DES RESEAUX		29
4.	L'ENQUETE DE TERRAIN		33
	4.1.	LA PREPARATION DE L'ENQUETE	33
	4.1.1.	Le choix du lieu de l'enquête	33
	4.1.2.	La construction du modèle d'analyse	33
	4.1.3.	Le choix de l'outil	33
	4.1.4.	Les limites de l'enquête	34
	4.1.5.	Présentation des lieux de l'enquête et des professionnels	34
	4.1.6.	Le déroulement de l'enquête	35
	4.2.	PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS	35

4.2.1. Premier objet de recherche : équipe mobile de coordination hospitalière 35

4.2.2. Deuxième objet de recherche : lien avec les organisations du premier
recours 44

La coordination: l'expérience des équipes du premier recours au profit des établissements de santé

Annexe 5 : recueil de données