La coordination: l'expérience des équipes du premier recours au profit des établissements de santé

Annexe 4 : l'entretien du cadre de

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1/ L'équipe hospitalière elle est pluridisciplinaire, et elle englobe le médical et le paramédical. Tout le monde est là pour le bien du patient, pour une bonne prise en charge et pour assurer aussi surtout sur le service de médecine le devenir du patient. Ça rentre dans la continuité.

L'équipe mobile par rapport à l'UMG je vais dire qu'ils viennent en complémentarité de l'équipe hospitalière à proprement dit. Les autres aussi mais sont plus détachés, ils n'y sont pas tout le temps même l'UMG, ce n'est pas forcément pour tous les patients. Tous les patients n'en ont pas forcément besoin alors que la première équipe, l'équipe pluridisciplinaire, l'équipe hospitalière c'est l'équipe qui est propre au patient.

2/ les enjeux se regroupent puisque c'est pour la continuité des soins du patient ou en complémentarité.

Enjeux spé ?

L'UMG c'est un enjeu pour retour au domicile préférablement.

L'équipe hospitalière il y a un RAD mais il peut y avoir passage par un SSR après nous, on n'a pas le suivi. Parfois c'est ce qui manque un peu. Alors que l'UMG ils se doivent de re-convoquer les patients pour avoir le suivi, savoir où s'en est.

3/ UMG, l'équipe mobile palliative, plaie et cicatrisation je ne suis pas sûre qu'elle y soit vraiment où alors elle y a été mais elle n'y est plus. Et après moi je connais que ça.

4/ Pour moi c'est plusieurs intervenants de différents statuts, qui interagissent ensemble pour le bien d'un patient.

5/ Quand on en a besoin on fait appel à eux (équipe mobile) par les bons roses. ?Relance sur le CH

Il n'y en a pas parce que normalement il faudrait qu'il y ait des concertations pluridisciplinaires et il n'y en a pas. En fait il travaille chacun dans leur coin.

?Relance sur le territoire

Je sais pas, moi je connais la MAIA mais c'est très peu avec l'hôpital, par le biais des assistantes sociales mais ils vont plus à domicile ce qui pour moi est dommage. Parce qu'à mettre des organisations en place comme ça, déjà ils ne se sont pas bien

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fait connaître à la population puisque la population continue à téléphoner au CLIC à l'extérieur, mais c'est dommage qu'on ne travaille pas avec eux plus étroitement.

6/ Pour l'UMG, au sein d'un service oui parce qu'il y a une équipe vraiment attitrée. Ensuite les soins palliatifs, je trouve qu'ils sont un peu électrons libres, je ne les vois pas vraiment.

La coordination il n'y en a pas. Aucune personne ne la représente.

?Equipe ressource ?

Il y a une équipe ressource mais ce n'est pas forcément une coordination. Si on a besoin de l'EMSP ils viennent, si on a besoin de l'UMG ils viennent mais il n'y a pas de coordination. Comme ça devrait se faire tout du moins. Ils travaillent dans leur coin et puis voilà.

7/Les enjeux c'est d'avoir un bon quelques choses de cohérent pour le patient pour une bonne continuité des soins et de son devenir. Et les freins c'est les possibilités que donne le territoire. Soit pour un éventuel RAD auquel cas il faut quand même qui est des intervenants et des fois ce n'est pas si évident que ça de les mettre en place rapidement ou chez certains patients. Et si c'est une institutionnalisation il y a aussi le frein de la possibilité de payer pour le patient et tout ça.

?Relance

Pas de coordination donc je ne mets pas les guerres de pouvoir et d'égo dans les freins.

Il y en aurait je pense qu'on les verrai mais comme on n'en a pas, je peux pas dire qu'elles y soient vraiment

8/ Pas totalement.

La notion de premier recours c'est savoir vers qui se tourner en premier pour le suivi du patient à l'issue de l'hospitalisation. Au sein de l'établissement se serait les assistantes sociales et à l'extérieur se serait plus soit SSR soit si c'est un RAD se serait des intervenants comme des libéraux ou les aux de vie...

9/ Ça dépend des besoins des patients mais c'est les IDEL les aux de vie donc les communautés de communes ou certaines associations.

?Relance : et le médecin généraliste ?

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Ça dépend dans un second temps peut-être parce que quand ils sortent de chez nous normalement les médecins doivent faire une ordonnance si il y a besoin d'une IDEL et après si il faut reconduire c'est le médecin généraliste.

Moi je le vois plutôt quand les patients sont ici et qu'après ils rentrent à la maison.

10/ Les enjeux ?

Mis à part pour moi le maintien du patient au domicile au lieu d'une hospitalisation. Après une hospitalisation le retour à domicile et éviter l'institutionnalisation.

11/ Je pense que c'est médecin généraliste dépendant. Parce qu'il y a des médecins généralistes qui se donnent la peine de chercher des personnes pour le premier recours et d'autres non. Pour d'autres justement la facilité c'est l'hospitalisation et après on verra.

L'interaction entre eux est perso dépendante. Et quand elle y est, elle est efficace parce que malgré tout toutes ces personnes du premier recours forment un réseau entre eux. Que se soit kiné, IDEL et ça fonctionne quand même bien de ce que j'en vois.

12/ non.

?Relance pourquoi ?

Je ne saurais pas l'expliquer exactement parce que le fait que les patients soient hospitalisés pour une IDEL ça peut peut-être montrer qu' à un moment donné elle est obligée de passer la main. Et ça, certaines ne l'acceptent pas. La peur du non-retour à domicile donc la perte d'un patient mais pour elle ce sont des clients.

13/ Pour moi ce serait une meilleure prise en charge du patient. En sachant les tenants et les aboutissants, la réalité pour savoir s'il peut réellement rentrer chez lui ou si c'est le fait que ces professionnels veulent le récupérer à tout prix.

14/Moi je pense qu'elle est soutenue par un biais financier. C'est à dire que certains patients, les IDEL veulent les garder parce que financièrement ils rapportent bien et si jamais elles ne les ont plus c'est un manque à gagner pour elles. Moi je le vois dans ce sens-là. C'est pour ça qu'elles ne travaillent pas avec nous. Si on avait une

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collaboration il y aurait une meilleure prise en charge du patient parce qu'il serait hospitalisé avant et il y aurait moins de problème.

4Impact financier ?

Elle n'existe pas parce que si elle existait elle serait soutenue et aiderait à une meilleure prise en charge du patient et du coup ça donnerait une meilleure cohésion entre le libéral et l'hospitalier.

4Soutenue par qui ?

Par les professionnels de la structure et de la ville. Si les professionnels ont vraiment envie de travailler avec la structure.

15/Des rencontres régulières. De voir leur problématique à elles par rapport à la prise en charge des patients ce qu'elles rencontrent comme difficultés et nous ce qu'on pourrait apporter.

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