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Chambre d'isolement : du point de vue des patients. Impact d'un temps d'élaboration sur le vécu des patients après un séjour en chambre d'isolement dans une unité d'hospitalisation de psychiatrie adulte

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par Charlotte Mouillerac
Université Paris 8 - Master 1 psychologie clinique et psychopathologie 2007
  

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7.7 DONNER DU SENS À LA VIOLENCE

La violence n'est pas que destruction. C'est au contraire le début de quelque chose : la violence appelle à une réaction / interaction.

Tout dépend de ce qui sera entendu et de la réponse qui sera apportée. Le risque est en effet d'entrer dans un cercle vicieux : violence / CI / violence / CI...

« L'oppression des uns pour la tranquillité et le bien-être des autres... 68(*)»

La violence pose donc la question de l'agir et du sens de ce que montre le patient.

Quand les passages à l'acte se répètent, il devient important de changer de perspective et, plutôt que de répondre aux actes par d'autres actes, de s'arrêter et réfléchir.

Il arrive souvent que l'acte remplace une parole qui n'a plus sa place (à cause de la maladie, et/ou du cadre institutionnel). Il s'agit alors de voir la violence comme un acte qui a un sens et qui veut dire quelque chose.

Ce peut être une façon pour le patient de demander que l'on pose pour lui des limites quand tout en lui déborde (ses pensées, son angoisse, son délire, sa colère...).

En attaquant le soin, qu'attaque-t-on en réalité ? L'institution, le désespoir et la perte, la maladie, la famille, la vie, les traitements, les effets secondaires...

Le patient violent obtient avec la CI des bénéfices secondaires : illusion de toute puissance, attention de l'équipe et des autres patients, mais aussi exclusion et rejet, et donc illusion de tranquillité.

Mais la violence a aussi des conséquences à long terme. Les passages à l'acte restent dans les dossiers et se transmettent dans les équipes, valant au malade une réputation qui le précède partout.

Pour sortir de la tentation du punitif vers laquelle nous entraîne le patient violent, la CI doit devenir le médiateur d'un véritable soin intensif, fruit d'une réflexion d'équipe.

Des alternatives doivent être également systématiquement recherchées, particulièrement en matière de prévention et de formation des personnels à la gestion de la violence.

Il est intéressant de se souvenir des mots de Balint, quand il nous dit que le malade arrive dans le cabinet du médecin avec une offre : il propose des idées de maladies. Il s'agit alors d'entendre ce que propose le patient, ou bien il trouvera un autre moyen de le dire au risque d'une escalade de symptômes et de passages à l'acte.

8 INDICATIONS, THÉORIES, POLÉMIQUES

8.1 INDICATIONS

L'ANAES donne une liste de 5 indications à la chambre d'isolement :

8.1.1 PRÉVENTION D'UNE VIOLENCE IMMINENTE DU PATIENT ENVERS LUI-MÊME OU AUTRUI
ALORS QUE LES AUTRES MOYENS DE CONTRÔLE NE SONT NI EFFICACES OU NI APPROPRIÉS.

Même si l'agressivité et la violence ne sont pas le propre de la maladie mentale, certains symptômes tels que la dissociation, les hallucinations, le délire de persécution, les angoisses de mort ou de morcellement, un état maniaque... sont des éléments qui peuvent conduire à des phénomènes de violence tels qu'en connaît régulièrement la psychiatrie.

Nelly Derabours souligne que « les schizophrénies apparaissent classiquement comme un groupe à risque, en particulier les délirants paranoïdes et les héboïdophrènes. Les moments délirants féconds et le début de la maladie constituent les moments les plus risqués. L'acte apparaît généralement immotivé, incohérent et non prémédité. L'indifférence et la froideur affective persistent après l'acte violent, il n'y a pas de culpabilité dans l'après-coup. »69(*)

La tonalité des hallucinations est la plupart du temps angoissante : voix qui disent des insultes, pensée imposée, sensations corporelles étranges... Le monde est perçu comme hostile et la personne peut se percevoir comme étant en danger. Un patient agressif est souvent un patient qui pense devoir défendre sa vie ou qui se sent harcelé et intrusé. Dans de rares cas, l'expérience hallucinatoire peut être considérée par le patient comme agréable car peu envahissante, n'interférant pas avec son comportement, de contenu positif ou mystique...

Les idées délirantes, et particulièrement le délire de persécution, sont parmi les symptômes qui conduisent le plus souvent à une indication de CI.

Le délire de persécution constitue souvent le ressort essentiel de la violence. Dans certains cas, particulièrement dans les psychoses hallucinatoires chroniques, le passage à l'acte est annoncé par des injures, des menaces et un début d'exécution. Dans d'autres cas, un retrait du patient, qui cherche à se protéger de sa propre violence, sera le signe d'une dangerosité à ne pas prendre à la légère.

Ainsi en était-il pour ce patient, rencontré dans un service de psychiatrie adulte, qui, persuadé que sa vie était menacée, s'était barricadé dans sa chambre, préparant tout un système d'auto défense avec les éléments à sa disposition (lavabo, portemanteau, faux plafond...) ainsi que de quoi mettre fin à ses jours au cas où ses ennemis supposés donneraient l'assaut.

Une thématique mystique dans le cadre d'un syndrome d'influence, un délire érotomaniaque, un délire interprétatif dans le cadre d'une psychose paranoïaque... peuvent faire craindre un passage à l'acte meurtrier.

Les manifestations d'agressivité des patients psychotiques sont presque toujours liées à une majoration de l'angoisse.

Même si elle ne permet pas le diagnostic de psychose du fait de sa non spécificité, l'angoisse est habituelle et peut prendre des proportions majeures.

Elle est souvent liée au vécu d'étrangeté que rapportent les patients, confrontés à des sensations effrayantes de changement corporel, d'hallucinations auditives, de persécution...

Le sentiment de persécution peut mener le patient à se sentir menacé, traqué, acculé, à craindre d'être empoisonné, au point de devoir se défendre physiquement.

Dans les accès maniaques, le risque de passage à l'acte violent peut exister pour peu que l'on cherche à stopper de manière trop radicale ses débordements psychomoteurs.

Le risque suicidaire ne doit pas être négligé. Le risque suicidaire dans le cadre d'une pathologie psychiatrique est associé majoritairement à la dépression, mais aussi à la schizophrénie et aux troubles graves de la personnalité.

La chambre d'isolement est souvent utilisée pour mettre une personne à l'abri d'elle-même, en permettant une surveillance plus rapprochée dans un environnement sécurisé.

* 68 Pépier, I. (1992) A propos de l'utilisation des chambres d'isolement dans l'institution psychiatrique. Thèse de médecine. Faculté de Dijon. p 81

* 69 Derabours N. (1998-1999) Violence en psychiatrie, violence de la psychiatrie, ce qui fait violence à l'hôpital Sirocco. Maîtrise d'ingénierie de la santé, recherche clinique, Université Paris Val de Marne, Ecole Supérieure Montsouris

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