Les objectifs de ce service peuvent ,il me semble, se
décliner en quatre grands points et la psychologue intervient à
chacun de ces niveaux :
1. Evaluer les demandes et l'orientation des
personnes dans une situation d'urgence afin de proposer à toute personne
en relevant, un accès au traitement après exposition.
30 Citation extraite de l'article « Gros plan
sur...le CISIH » de Patrick Goyon : Journal d'Information interne du CHU
de Bordeaux N° 35- janvier2004-trimestriel.
Les missions du CISIH et la composition de l'équipe du
CISIH figurent en Annexe x page x
31 Le texte fondamental dans ce cadre est le
Décret n°91-129 du 31 Juillet 1991portant statut particulier des
psychologues de la fonction hospitalière.
32 Ibid note de bas de page n°2 page x
Aucun marqueur ne permettant de déceler une
contamination à un stade très précoce d'exposition, seule
une analyse fine de l'exposition et une évaluation du risque peuvent
permettre une prescription cohérente en terme de
risque/bénéfice et dans les meilleures conditions possibles
La décision de traitement prophylactique repose donc
sur la seule notion de risque de contamination. Cette décision doit
être prise dans les plus brefs délais. En effet, , si un
traitement s'avère nécessaire, il doit être
débuté pour une efficacité maximale dans les 4 heures qui
suivent l'exposition. Si le traitement prophylactique se discute encore dans le
48 premières heures; après ce délai, il n'est plus
efficace..
Des grilles d'analyse de risques ont donc été
élaborées pour les 3 types d'exposition (AES; exposition
sexuelle; exposition intraveineuse).
Ces grilles interrogent les situations majorant le risque :
> la personne source est atteinte par le VIH
> le statut sérologique de la personne source est
inconnu mais il existe des arguments qui peuvent suggérer une infection
par le VIH(tableau clinique évocateur, comportements à risque,
forte prévalence de l'infection parmi les patients de
l'établissement hospitalière etc...)
> la pratique exposante comporte un risque de transmission du
VIH(partage de seringue, viol...)
En vertu d'un principe de précaution, on sait que
statistiquement, de nombreuses situations seront traitées alors
même qu'elles n'auraient pas donné lieu à une
contamination.
L'équipe médicale se réunit chaque mois pour
discuter des prises en charge et harmoniser ses pratiques.
Même si l'équipe médicale tend à
harmoniser ses pratiques, la psychologue accueille l'expression de la
subjectivité des soignants et rappelle que chaque praticien est seul
avec son patient lors de la consultation.
Cette position a des effets sur la prise en charge des
patients : elle permet aux soignants de se positionner dans une relation
authentique auprès des patients qui est un des garants de l' «
humanisation de l'hôpital ».
L'appréciation du risque pour le patient (à
laquelle sont subordonnées les prescriptions d'un traitement ou
d'examens complémentaires) est individuelle, singulière et
dépend étroitement même s'il n'en a pas toujours
conscience, du propre rapport au risque du médecin...
2. Profiter du suivi régulier des patients pour
les aider à renforcer ou rétablir des conduites
préventives.
Il s'agit en particulier de promouvoir l'utilisation de
préservatifs masculins ou féminins33.
33 Le préservatif est
présenté comme « le seul moyen de se protéger contre
le VIH et certaines infections sexuellement transmissibles ( Hépatites B
et C en particulier) ».
Il est conseillé aux couples de faire un test de
dépistage ensemble avant d`avoir des relations sexuelles non
protégées. Il leur est alors rappelé que toute relation
extraconjugale remet en question les résultats du test
réalisé...
Dans le cas de relations avec plusieurs partenaires, l'usage du
préservatif est fortement recommandé.
3. Evaluer l'observance, la tolérance et
l'efficience des traitements. En effet, les traitement prescrits,
doivent être pris le plus régulièrement possible pour
éviter que ne se développe des phénomènes de
résistance au traitement.
A l'heure actuelle, il n'existe aucun traitement permettant de
guérir du Sida mais grâce aux traitements actuels,
l'espérance d'un jeune sujet infecté peut dépasser 35
ans.
Des traitements antirétroviraux, comme la Zidovudine
(AZT), puis des composés de plusieurs médicaments, appelés
tri thérapies, ont été développés avec une
certaine efficacité, même s'ils ne sont pas dénués
d'effets secondaires, voire d'une certaine toxicité.
Les multithérapies ont en effet de nombreux effets
secondaires à court terme qui s'atténuent habituellement au cours
du traitement. Il s'agit principalement de fatigue, de maux de tête et de
troubles digestifs (diarrhées, nausées), parfois de fièvre
ou de plaques rouges sur la peau.
Certains effets secondaires n'apparaissent qu'après
plusieurs mois de traitement, comme :
> Des lipoatrophie 34 qui ont un impact
important sur l'image de soi des personnes. La lipoatrophie faciale accentue
les traits du visage. Les patients trouvent qu'ils sont « marqués
», qu'ils ont « toujours l'air fatigué ». Un nouveau
traitement à visée esthétique nommé New fill®
35 permet immédiatement après l'injection un
comblement des dépressions cutanées.
Ce traitement apporte beaucoup aux patients et témoigne
des liens ténus qui existent entre image du corps , image de soi et
estime de soi ...
Ce traitement est également très gratifiant
pour le médecin ,confortant en particulier son désir de
réparation et lui restaurant une certaine toute puissance souvent mise
à mal lors de la prise en charge de malades du Sida que la
médecine soigne mais ne guérit pas...
> problèmes cardio-vasculaires liés à
une augmentation des graisses dans le sang(cholestérol,
triglycérides).Pour éviter de potentialiser ces risques
cardiovasculaires par une consommation de tabac ou d'alcool ou de graisses des
consultations d'arrêt du tabagisme et /ou de la consommation d'alcool ou
de diététique sont proposées aux patients.
> perturbations de la glycémie avec risque de
diabète, complications hépatiques(d'autant plus si les patients
sont co-infectés par le virus de l'hépatite B ou C...) ou osseuse
(ostéoporose)...
Le préservatif permet d'éviter la contamination
mais aussi la surinfection c'est à dire une infection par un virus ayant
développé des résistances différentes de celle du
virus infectant actuellement la personne. Les surinfections rendent très
difficile la gestion de la thérapie médicamenteuse du fait
même de la multiplication des résistances. Pour cette raison, il
est fortement recommandé à deux personnes infectées du VIH
de d'avoir tout de même des relations protégées.
34 Lipoatrophies : modification
de la répartition des graisses qui vont disparaître au niveau des
membres ,des fesses et du visage (lipoatrophie faciale) et s'accumuler au
niveau du ventre pour les hommes et des cuisses pour les femmes.
35 New fill® : gel
implanté par injections sous-cutanées ou intradermiques profondes
d'une durée d'action d'environ deux ans. Ce traitement à
visée esthétique onéreux est pris en charge à 100%
par la sécurité sociale dans ce cadre thérapeutique.
De la régularité de la prise des traitements vont
dépendre l'efficacité thérapeutique et la
résistance aux traitements.
En effet, si le patient cesse de prendre son traitement, une
résistance aux molécules du médicament va se produire
entraînant par la suite l'impossibilité de redonner le même
traitement avec efficacité...
Des consultations d'éducation thérapeutique,
dites « consultation d'observance » ont donc été
instaurées dans ce service avec pour objectif de favoriser : «
une bonne observance, bonne tolérance, et bons résultats
immuno-virologiques pour le clinicien qui envoie son patient ; une bonne
écoute, des réponses à ses questions pour le patient avec
qui l'on doit définir le contenu de ses consultations d'éducation
thérapeutique »
Elles sont réalisées par 3 infirmier(e)s
formés à l'observance dans le cadre d'un diplôme
universitaire(DU).Les 2 nouvelles infirmièr(e)s du service seront
également formées en mai 2008 ce qui permettra d'augmenter le
nombre des consultations (ceci permettra également d'éviter un
clivage entre les professionnels infirmiers).
La consultation entre l'infirmièr(e) et le patient dure
une heure et a lieu sur rendez-vous, soit de façon spécifique,
soit suite à la consultation médicale.
Ces consultations s'adressent à tous les patients suivis
à l'hôpital de jour et aux patients suivis dans les services
d'hospitalisation de l'hôpital.
Elles sont prescrites par le médecin
référent du patient, parfois sur l'avis d'un des membres de
l'équipe pluridisciplinaire(infirmier(e) ; psychiatre ; psychologue ;
diététicienne...)ou à la demande du patient.
Elles permettent, lors de la découverte de la
séropositivité d'expliquer avec des outils spécifiques les
différentes étapes de la maladie VIH, les règles de
prévention et les thérapeutiques possibles quand un traitement
devra être mis en place.
Lors de l'initiation ou du changement d'un traitement, elles
permettent de préparer le patient à la surveillance de
l'efficacité et de l'innocuité de la thérapie.
Ces consultations permettent d'aider le patient face à des
difficultés d'observance exprimées ou suspectées.
Le calendrier des consultations fait l'objet d'un protocole
ainsi que les thèmes abordés au cours de ces consultations par
l'éducateur(connaissance de la maladie VIH ; notions de
sur(contamination)/prévention ; objectifs du traitement
anti-rétroviral; contraintes horaires et prise quotidienne des
traitements ; effets secondaires et « leur » traitement, traitements
autorisés et automédication)
Cette situation privilégiée d'accès au
traitement ne concerne que les pays développés qui peuvent
assurer la prise en charge financière de ces thérapeutiques.
Les soins et les traitements liés au Sida qui est reconnu
comme une affection de longue durée sont en effet pris en charge
à 100% par l'assurance maladie dans ces pays.
Dans les pays en voie de développement, plus de 95%
des patients (soit environ 40 millions de personnes)ne
bénéficient aujourd'hui d'aucun traitement efficace. C'est
d'ailleurs pour cette raison que l'ONU à travers son programme ONUSIDA a
fait de la lutte contre le sida une de ses priorités.
A l'hôpital de jour, de nombreuses personnes viennent
d'Afrique sub-saharienne. Parfois en situation irrégulière, elles
ne souhaitent pas retourner dans leur pays car elles savent qu'elles ne
pourront pas y être soignées...
