Situation des piqà»res et envenimations scorpioniques au Maroc : étude épidémiologique et analytique des facteurs de risque sur la période

CHAPITRE II :

FIABILITE ET APPLICATION DE LA CONDUITE A TENIR DEVANT
UNE PIQURE DE SCORPION AU NIVEAU D'EL KELAA DES
SRAGHNA A PARTIR DES FICHES D'HOSPITALISATIONS

(2002 - 2006)

En fonction des signes cliniques, le patient doit être affecté à la classe I, II ou III selon une stratégie de hiérarchisation basée sur ces signes cliniques pour établir une conduite à tenir adoptée par le CAPM et basée sur la classification de Abroug et al. La non application de cette conduite à tenir se traduit par une mauvaise prise en charge. Dans ce sens, la présente étude a pour objectif d'étudier la fiabilité de la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion à l'échelle nationale et de son application dans la province médicale de Kelâa Des Sraghna. Le présent travail s'est basé sur l'application de la conduite à tenir, en cas de piqûre de scorpion. En effet, une fois admis à l'hôpital, le patient subit un interrogatoire, un examen local et un examen général qui permettent aux professionnels de santé d'effectuer une hiérarchisation de ses signes cliniques. Selon les signes cliniques observés, les patients peuvent être classés dans la classe I avec une symptomatologie locale (douleur, rougeur, fourmillement...), ou dans la classe II avec des signes généraux (sudation, fièvre, vomissement, priapisme...) ou enfin dans la classe III avec une détresse vitale (cardiovasculaire, respiratoire, neurologique).

Il est important de souligner que, les patients répartis dans la classe I ne doivent pas être hospitalisés mais surveillés pendant une période ne dépassant pas 4 heures.

En revanche, les patients envenimés (classes II et III), présentant au moins un signe de gravité ou de détresse vitale, sont transférés immédiatement vers un service de réanimation.

I. Répartition de la population selon les classes à l'admission

L'évolution des hospitalisés par le scorpion est spontanément favorable pour la classe I, alors que 4.98% des cas de la classe II décèdent. Le risque d'évolution fatale vers le décès est beaucoup plus important pour les patients hospitalisés en classe III. Ainsi, le taux de létalité de cette classe est de 45.98%. Le passage éventuel de la classe II à la classe III se produit de façon imprévisible et parfois brutale, ce qui augmente le risque de décès chez les patients hospitalisés en classe II surtout lors d'une prise en charge inadéquate (Figure 111).

LS = 45,98%

764

900 N actif = 1258 50

ND = 38 cas

35

600

30

500

25

400

20

300

371

15

ND = 40 cas

ND = 40 cas

LS = 4,98%

LS = 0%

45

45

40

800

700

10

5

0

200

100

0

Classe I Classe II Classe III

Figure 111: Répartition des hospitalisés selon la classe à l'admission et l'évolution

L'analyse de variance montre un rapport F de 155.79 hautement significative (p<0.00 1). La comparaison multiple des moyennes par le test Duncan nous a permis de distinguer trois groupes : le groupe A à létalité nulle de la classe I, groupe B à létalité faible de la classe II et groupe C à forte létalité correspondant à la classe III. (Figure 112).

Moyenne Moyenne#177;Erreur-Type Moyenne#177;Ecart-Type

1 2 3

Classe II Classe III

Classe I

Décès

0 1

Guérison

00

Groupe A

Groupe C

Groupe B

F (2 - 1255) = 155.79; p = 3.69 _e- 061

Classe à l'admission

Figure 112 : Décomposition des classes d'admission en fonction de l'évolution

II. Répartition des signes cliniques selon les classes à l'admission

Les résultats de la répartition des signes cliniques selon la classe à l'admission au niveau l'échantillon étudié sont présentés dans le tableau LXII. On constate que la classe II représente 63.77 % avec 771 cas tandis que la classe III ne représente que 6.78 % avec 82 cas.

Cependant, bien que les patients classés dans la classe I ne doivent pas être hospitalisés, 29.45 % des cas qui ont été enregistrés dans l'hôpital provincial pendant la période d'étude appartiennent à la classe I. Ceci reflète la non application de la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion adoptée par le CAPM. Les patients de la classe I seraient probablement hospitalisés à titre préventif vu que la majorité d'entre eux sont des enfants (85.83 %).

Pour illustrer cette dernière remarque, notons que parmi les 357 cas enregistrés dans la classe

I, 53 cas (14.84 %) présentent des signes cliniques et parmi 771 cas enregistrés dans la classe

II, 28 cas (3.36 %) ne présentant aucun signes clinique (voir tableau LXII), ceci pose le problème d'hiérarchisation des patients dans toutes les classes. Aussi, parmi les cas classés dans la classe III, 7 cas (8.64 %) ne présentent pas de détresses vitales (voir tableau LXII). Or, ces cas devraient être affectés à la classe II.

D'autre part, les résultats montrent que les patients qui présentent au moins un des signes généraux sont tous répartis dans la classe II à l'exception de 28 cas qui ne présente aucun signe et dont l'affectation devrait être dans la classe I et deux cas qui présente une détresse vitale et dont l'affectation devrait être la classe III.

Tableau LXII : Répartition des signes cliniques selon la classe à l'admission dans l'échantillon étudié

Signe général				Détresse vitale			Classe à l'admission			Total
SGP SGT SGS	SGF	SGD	SGV	DVR	DVN	DVC	Classe I	Classe II	Classe III
- - -	-	-	-	-	-	-	304	28	0	332
- - -	-	-	-	-	-	+	0	0	2	2
- - -	-	-	-	-	+	+			3	3
- - -	-	-	-	+	-	-			2	2
- - -	-	-	-	+	+	-			1	1
- - -	-	-	-	+	+	+			2	2
- - -	-	-	+	-	-	-	11	51		62
- - -	-	-	+	-	+	-			1	1
- - -	-	+	-	-	-	-	1	1		2
- - -	-	+	+	-	-	-		12		12
- - -	+	-	-	-	-	-	10	12	2	24
- - -	+	-	-	+	-	-			1	1
- - -	+	-	+	-	-	-	5	14		19
- - -	+	-	+	+	-	+			1	1
- - -	+	+	-	-	-	-	3	1		4
- - -	+	+	+	-	-	-		3		3
- - +	-	-	-	-	-	-	9	36		45
- - +	-	-	-	-	+	-			1	1
- - +	-	-	+	-	-	-	6	207	2	215
- - +	-	-	+	-	-	+		1	3	4
- - +	-	-	+	-	+	-			3	3
- - +	-	-	+	-	+	+			3	3
- - +	-	-	+	+	-	-			1	1
- - +	-	-	+	-	-	+			5	5
- - +	-	+	-	-	-	-	1	9		10
- - +	-	+	+	-	-	-	1	51		52
- - +	-	+	+	-	+	-		1		1
- - +	-	+	+	+	-	-			1	1
- - +	-	+	+	+	-	+			1	1
- - +	+	-	-	-	-	-	2	10	1	13
- - +	+	-	+	-	-	-		83		83
- - +	+	-	+	-	-	+			2	2
- - +	+	-	+	-	+	-			1	1

SGP : Signe général priapisme, SGT : signe général tachycardie, SGS : signe général sudation, SGF : signe général fièvre, SGD : signe général digestif, SGV : signe général vomissement, DVR : détresse vitale respiratoire, DVN : détresse vitale neurologique, D VC : détresse vitale cardiovasculaire.

Tableau LXII : Répartition des signes cliniques selon la classe à l'admission dans l'échantillon étudié (suite)

		Signe général				Détresse vitale			Classe à l'admission			Total
SGP	SGT	SGS	SGF	SGD	SGV	DVR	DVN	DVC	Classe I	Classe II	Classe III
-	-	+	+	-	+	-	+	+			2	2
-	-	+	+	-	+	+	-	-			1	1
-	-	+	+	-	+	+	-	+			1	1
-	-	+	+	-	+	+	+	+			1	1
-	-	+	+	+	-	-	-	-		1		1
-	-	+	+	+	+	-	-	-		29		29
-	-	+	+	+	-	-	-	+			1	1
-	+	-	-	-	-	-	-	-		2		2
-	+	-	-	-	+	-	-	-	1	7	1	9
-	+	-	-	+	-	-	-	-		1		1
-	+	-	-	+	+	-	-	-		2		2
-	+	-	+	-	-	-	-	-	2	3		5
-	+	-	+	-	+	-	-	-		2		2
-	+	-	+	+	+	-	-	-		1		1
-	+	+	-	-	-	-	-	-		8		8
-	+	+	-	-	-	+	-	+			1	1
-	+	+	-	-	+	-	-	-		34		34
-	+	+	-	-	+	-	+	-		1		1
-	+	+	-	-	+	+	-	-			3	3
-	+	+	-	+	-	-	-	-		1		1
-	+	+	-	+	+	-	-	-		8		8
-	+	+	-	+	+	+	-	-			1	1
-	+	+	-	+	+	+	+	+			1	1
-	+	+	+	-	-	-	-	-		2		2
-	+	+	+	-	+	-	-	-		23	1	24
-	+	+	+	-	+	+	-	-			2	2
-	+	+	+	-	+	+	-	+			2	2
-	+	+	+	-	+	+	+	+			1	1
-	+	+	+	+	-	-	-	-		1		1
-	+	+	+	+	+	-	-	-		12		12
-	+	+	+	+	+	-	-	+			2	2
+	-	-	-	-	-	-	-	-		2		2
+	-	-	-	-	-	+	+	-			1	1
+	-	-	-	-	+	-	-	-		4		4
+	-	-	-	-	+	-	-	+			1	1
+	-	-	-	+	+	-	-	-		1		1
+	-	-	-	+	+	-	-	+			1	1
+	-	-	+	-	-	-	-	-		2		2
+	-	-	+	-	+	-	-	-		2		2
+	-	-	+	-	+	-	-	+			1	1
+	-	-	+	+	+	-	-	-		2		2
+	-	+	-	-	-	-	-	-		8		8
+	-	+	-	-	-	+	-	-			1	1
+	-	+	-	-	+	-	-	-		33		33
+	-	+	-	-	+	-	-	+			3	3
+	-	+	-	-	+	-	+	+			2	2
+	-	+	-	-	+	+	-	-			2	2
+	-	+	-	-	+	+	-	+			1	1
+	-	+	-	-	+	+	+	+			1	1
+	-	+	-	+	+	-	-	-	1	12		13
+	-	+	+	-	-	-	-	-		3		3
+	-	+	+	-	+	-	-	-		14		14
+	-	+	+	-	+	-	-	+			2	2
+	-	+	+	-	+	+	-	+			1	1
+	-	+	+	+	-	-	-	-		1		1
+	-	+	+	+	+	-	-	-		13		13
+	-	+	+	+	+	+	-	-			1	1
+	+	-	-	-	+	-	-	-		3		3
+	+	+	-	-	-	-	-	-		1		1
+	+	+	-	-	+	-	-	-		4		4
+	+	+	-	+	+	-	-	-		2		2
+	+	+	+	-	+	+	+	-			2	2
+	+	+	+	+	-	-	-	-		1		1
+	+	+	+	+	+	-	-	-		5		5
+	+	+	+	+	+	-	-	+			1	1
								Total	357	771	81	1209

SGP : Signe général priapisme, SGT : signe général tachycardie, SGS : signe général sudation, SGF : signe général fièvre, SGD : signe général digestif, SGV : signe général vomissement, DVR : détresse vitale respiratoire, DVN : détresse vitale neurologique, D VC : détresse vitale cardiovasculaire

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

-0,2

-0,4

-0,6

14

12

10

4

8

6

2

0

-2

-4

-6

Malgré ces anomalies de classification, l'analyse en composantes principales (figure 113), montre que les deux premiers axes qui contribuent par 43.12 % dans la variation totale, et selon le premier facteur (24.5 6 %), on constate une séparation entre les signes de la classe III et la classe II du côté (X -) de ceux de la classe I du côté (X +) et suivant le deuxième facteur qui représente 18.53 % de la variabilité, on note une séparation entre les signes de la classe II du côté (Y -) et ceux de la classe I et la classe III du côté (Y +).

Classe I

Classe III

DVC DVR

DVN

SGP SGT

SGV

SGF

SGS SGD

Classe II

Projection des individus sur le plan factoriel (1 x 2)

Nbre d'individus actif = 1209

-9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

Facteur 1 : 24,56 %

-0,8

-1,0

-1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Facteur 1 : 24,56 %

Figure 113 : Représentation de la ACP des signes cliniques selon les différentes classes à l'admission

Les coefficients de corrélation (r) des différents signes cliniques en fonction de la classe I ont des valeurs significativement négatives (tableau LXIII), ceci montre que tous les signes cliniques sont inversement proportionnels à la classe I. Ainsi, les patients admis à l'hôpital provincial d'El Kelâa Des Sraghna suite à une piqûre de scorpion et classés dans la classe I ne présentent aucun des signes cliniques étudiés.

Tableau LXIII : Répartition des différents signes cliniques en fonction de la classe à l'admission

				Signes cliniques
	SGV	SGD	SGS	SGT	SGF	SGP	DVC	DVR	DVN
Classe I	r = - 0.70	r = - 0.24	r = - 0.68	r = - 0.22	r = - 0.0.27	r = - 0,22	r = - 0.13	r = - 0.12	r = - 0.10
	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p< 0,001	p< 0,001	p< 0,001
Classe II	r = 0.61	r = 0.24	r = 0.60	r = 0.17	r = 0.22	r = 0.15	r = - 0.26	r = - 0.24	r = - 0.18
	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001
Classe III	r = 0.09	r = - 0.025	r = 0.09	r = 0.082	r = 0.078	r = 0. 12	r = 0.75	r = 0.68	r = 0.53
	p < 0,001	p = 0,39	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001	p < 0,001

14

12

10

4

8

6

2

0

-2

-4

-6

Si nous considérons les coefficients de corrélation (r) des signes généraux (SGS, SGT, SGF, SGD, SGV) en fonction de la classe II, ils ont des valeurs significativement positives (tableau LXIII), ce qui montre que les signes généraux sont proportionnels à la classe II. Les patients répartis dans la classe III, témoignent d'une forte corrélation positive avec les signes de détresse vitale (DVC, DVR et DVN). On note également une corrélation significativement positive entre tous les signes généraux à l'exception du SGD et la classe III, cette corrélation est très importante, Puisqu'elle doit alerter le personnel de santé que la présence de ces signes généraux de la classe II n'est pas fortuite, c'est un signal quant à une évolution imminente vers la classe III. Par ailleurs, le signe général digestif qui montre une corrélation positive et non significative ne précédent pas forcément l'apparition un des signes de défaillance des fonctions vitales.

L'analyse en composantes principales ACP des différents signes cliniques sur l'évolution des hospitalisés (Figure 114), montre que les deux premiers axes contribuent par 43.14% dans la variation totale des signes cliniques en fonction de l'évolution. Selon le premier facteur (24.59%), on constate que les signes généraux, les détresses vitales et l'évolution sont du côté (X -) et suivant le deuxième axe qui représente 18.55% de la variabilité, on note une séparation entre les signes généraux du côté (Y -) et ceux des détresses vitales et l'évolution du côté (Y +). Ces résultats révèlent une affinité importante entre les signes de détresse vitale (DVC, DVR, DVN) et l'évolution vers le décès d'une part et entre les signes généraux (SGP, SGT, SGS, SGF, SGD, SGV, DVR, DVN, DVC) entre eux d'autre part.

1,0

0,8

0,6

DVC

DVN

DVR

0,4

Décès

0,2

0,0

SGP

SGT

-0,2

-0,4

SGV

SGS

SGD

SGF

Guérison

-0,6

-0,8

-1,0

-1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Facteur 1 : 24,59 %

Projection des individus sur le plan factoriel (1 x 2)

Nbre d'individus actif = 1219

-9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

Facteur 1 : 24,59 %

Figure 114: Représentation de la ACP des signes cliniques selon le pronostic vital des patients piqués.

En outre, le calcul des coefficients de corrélation (r) montre une forte corrélation entre toutes les détresses vitales et avec trois signes généraux (SGV, SGS et SGP).

En effet, les résultats du tableau LXIV montrent que les facteurs cliniques de risque potentiel de gravité retrouvé par l'analyse sont les signes généraux du vomissement, le priapisme, la sudation et les détresses vitales cardiovasculaire, respiratoire et neurologique avec des risques relatifs de 6.23, 5.33, 2.96, 18.84, 18.92 et 25.46 respectivement.

Tableau LXIV : Répartition des différents signes cliniques en fonction du pronostic vital des patients piqués.

Signes cliniques

	SGV	SGD	SGS	SGT	SGF	SGP	DVC	DVR	DVN
n	730	188	700	146	295	136	49	39	28
Décès	9.31 %	7.98 %	8.57 %	9.59 %	9.15 %	15.44 %	46.94 %	51.28 %	57.14 %
r	0.16	0.03	0.11	0.05	0.07	0.14	0.34	0.31	0.32
p	< 0.001	0.28	< 0.001	0.07	0.02	< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001
	6.23	1.38	2.96	1.73	1.80	5.33	18.84	18.92	25.46
RR
	2.97 - 13.08	0.77 - 2.49	1.69 - 5.21	0.94 - 3.18	1.11 - 2.94	2.72 -10.44	10.09 - 35.16	9.57 - 37.38	11.54 - 56.19
IC 95%