Prévention, dépistage et prise en charge précoce du problème d'alcool en médecine générale : essai d'analyse d'un déni collectif

6) Discussion sur la formation

Par le biais du questionnaire, nous avons demandé aux médecins d'indiquer les domaines où un complément de formation/information leur permettrait de mieux dépister et prendre en charge les patients à risque.

Parmi les lacunes que se reconnaissent les médecins en matière de formation et d'expérience, nous observons les résultats suivants^23(*):

Lacunes de formation signalées par les praticiens (en global)
Produit	Clinique	Tests de dépistage	Protocoles de soins	Psychopathologie	Relation avec le patient	Autre
10%	8%	24%	60%	52%	54%	4%

Pour discuter certains critères, nous avons réparti la cohorte par niveau d'information, sur les mêmes critères qu'à la section précédente : Les médecins mal informés (Groupe 1), moyennement informés (Groupe 2) et très bien informés (Groupe 3).

Lacunes de formation signalées par les praticiens (par niveau d'information)
Groupe	Produit	Clinique	Tests dépistage	Protocoles de soins	Psychopathologie	Relation avec le patient	Autre
1	18%	9%	63%	100%	72%	81%	0%
2	10%	10%	16%	53%	46%	53%	7%
3	0%	0%	0%	33%	44%	22%	0%

Globalement :

· Ce sont les médecins les moins bien informés qui signalent le plus grand nombre de formations complémentaires utiles à une meilleure prise en charge du problème Alcool. Ici encore, les praticiens montrent qu'ils sont parfaitement conscients de leurs lacunes et savent les analyser.

· Les protocoles de soins viennent en tête des lacunes de formation (cités par 60% des médecins). Ces protocoles (élaborés dans les Conférences de Consensus, les Lignes Directrices et les Recommandations pour la Pratique Clinique^24(*)) concernent la connaissance et l'accompagnement du syndrome de sevrage, les risques somatiques liés à ce syndrome, les réseaux de soins, etc.

Les médecins très bien informés sont encore 33% à signaler cette lacune. On pourrait donc penser que ce domaine est plutôt mal enseigné et reste flou même pour les mieux informés.

100% des médecins s'estimant mal informés signalent une lacune dans la connaissance de ces protocoles. C'est plutôt inquiétant lorsqu'on pense notamment aux risques somatiques potentiels d'un sevrage sans contrôle.

· Les relations avec le patient occupent la seconde place dans les compléments de formation souhaités. Citée par 81% des médecins mal informés, cette connaissance reste à améliorer par 22% des médecins très bien informés.

Cette différence de pourcentage entre médecins s'estimant bien ou mal informés montre que la relation thérapeutique n'est pas obligatoirement une qualité naturelle et qu'elle peut être améliorée par la formation, notamment au niveau de la confiance en soi et de la légitimité pour intervenir sur un terrain que tout le monde s'accorde à trouver difficile.

Le fait que 22% des médecins très bien informés citent encore cette lacune tendrait à montrer que certains programmes de formation en alcoologie ne donnent pas une place prépondérante à la relation thérapeutique avec les patients et/ou n'incluent pas de stage pratique suffisant dans une unité spécialisée.

Mais tout ne s'apprend pas. Au-delà de la formation, un gros travail reste sans doute à faire au niveau des représentations personnelles et sociales du médecin envers l'alcool et le malade.

· La psychopathologie du patient alcoolique est au 3^ème rang des demandes de formation. Cité par 70% des praticiens les moins bien informés, elle reste évoquée par 44% des médecins les mieux informés. Comme pour la relation thérapeutique, cela confirme bien sûr l'utilité d'une formation complémentaire dans ce domaine, mais également la nécessité d'une évolution des représentations.

Il est évident que la relation thérapeutique et la psychopathologie du patient débordent largement le cadre de l'alcoologie. De plus, aucune recherche n'a pu établir de corrélation indiscutable et directe entre la maladie alcoolique et des traits psychologiques particuliers.

Mais une formation dans ce domaine peut se révéler particulièrement intéressante pour lever les préjugés qui pèsent souvent sur ces patients : par exemple ne plus confondre déni de consommation et mensonge, honte et hypocrisie, perte de maîtrise et manque de volonté, etc.

· Les formations médicales ou techniques sont citées beaucoup moins fréquemment. Aucun des médecins très bien formés n'est demandeur d'un enseignement sur les effets du produit, la clinique de l'alcoolisme ou les tests de dépistage. Ces derniers semblent pourtant nettement moins connus des médecins mal ou moyennement informés.

Cela laisse à penser que les tests de dépistage font partie des enseignements couramment dispensés dans les formations d'alcoologie.

C'est d'autant plus important que certains tests présentent de très bonnes qualités psychométriques pour dépister les buveurs à risque et sont très faciles d'utilisation. Par exemple, les 4 questions simples du test DETA^25(*) (CAGE en anglais) peuvent être posées oralement pendant la consultation et s'intègrent parfaitement dans un entretien de santé. Le test AUDIT^26(*) à 10 items est également très fiable pour dépister les buveurs excessifs mais, pour plusieurs raisons (manque de temps, manque d'unanimité sur les effets induits), son utilisation s'avère difficile en consultation.

* ²³ Les sujets pouvant citer plusieurs compléments de formation, le total est supérieur à 100%.

* ²⁴Citons notamment :

- Conduites d'alcoolisation - Lecture critique des classifications et définitions. Quel objectif thérapeutique ? Pour quel patient ? Sur quels critères ? , septembre 2001, Société Française d'Alcoologie (Recommandations pour la pratique clinique ayant obtenu le label méthodologique de l'ANAES)

- Modalités de l'accompagnement du sujet alcoolodépendant après un sevrage   (Conférence de consensus - 7 et 8 mars 2001, Cité des sciences et de l'industrie)

- Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant   (Conférence de consensus - 17 mars 1999)

* ²⁵ Voir annexe 6

* ²⁶ Ce questionnaire élaboré par l'OMS figure à l'annexe 5