L'utilité des analyses médicales pour le diagnostic des anémies

Le tableau N°1 : Les étapes et la morphologie de l'érythropoïèse :

Type cellulaire	Diamètre (um)	Chromatine	Nucléole	Couleur
Proérythroblaste	15 - 20	Très fine	Visible	Basophile
Erythroblaste basophile	12 - 18	Fine	Absent	Basophile
Erythroblaste polychromatophyle	12 - 18	2 paisse	Absent	Violacé
Erythroblaste acidophile	8 - 12	Très dense	Absent	Rouge violacé
Réticulocyte	8 - 10	Pas de noyau	Absent	Acidophile+ Réticulum
Hématie adulte	7 - 8	Pas de noyau	Absent	Acidophile

Régulation de l'érythropoïèse:

Parmi les éléments nécessaires à l'érythropoïèse on citera surtout le fer, les folates, la vitamine B12 et les androgènes.

Parmi les facteurs de croissance hématopoïétiques on a vu le rôle de facteurs non spécifiques qui interviennent surtout aux stades initiaux : IL3, GM-CSF, IL9 et IL11.

L'érythropoïétine est le facteur de croissance majeur de l'érythropoïèse :

ï Hormone glycoprotéique: codée par chromosome 7, contenant 15% acide sialique

ï Production: - cellules endothéliales péri-tubulaires du rein, à 90%.

- foie à 10%

ï Concentration sanguine: 10 à 20 mU/ml (1U = 12,5 ng)

ï Contrôle de la sécrétion: diminution de la PaO₂

ï Effets médullaires:

-prolifération et différenciation CFU-E

-stimulation synthèse Hb

-accélération sortie médullaire des réticulocytes

CHAPITRE III: LES GLOBULES ROUGES

1. Généralités: Le globule rouge ou hématie ou érythrocyte (GR) est une cellule qui anucléée, qui contient une solution d'hémoglobine (Hb): c'est ce pigment respiratoire qui transporte l'oxygène des poumons vers les tissus et est responsable de la fonction de l'hématie.

Le GR provient des érythroblastes de la moelle osseuse, et de la maturation finale du réticulocyte.

Un système enzymatique interne relié à la glycolyse assure la protection de l'Hb et de la membrane contre l'oxydation.

Durée de vie du GR = 120 jours (épuisement progressif de l'équipement enzymatique).

2. Morphologie générale et données quantitatives.

2.1. Morphologie.

GR dans les vaisseaux sanguins = petits disques souvent biconcaves, de 2ìm d'épaisseur et 7ìm de diamètre GR sur frottis sanguin coloré =petits éléments sans noyau ayant l'aspect d'un disque avec centre clair.

En pathologie, diverses anomalies peuvent s'observer les plus importantes sont:

* taille: anisocytose, microcytose ou macrocytose.

* coloration: hypochromie (couleur plus pâle), polychromatophilie (mélange de GR colorés en beige rosé et d'autres en un autre teinte, souvent bleutée).

* inclusions : corps de Howell-Jolly (fragment d'ADN correspondant à un chromosome perdu par le noyau lors d'une mitose; un seul par hématie

* forme: poïkilocytose; sphérocytes, ovalocytes, schizocytes, drépanocytes, dacryocytes (= hématies en larmes: toutes maladies avec splénomégalie et/ou myélofibrose).

2.2. Données quantitatives: la numération globulaire.

VGM de l'adulte = 80 - 100 fl (10 x Ht / Nb de GR)

TCMH = 27 - 32 pg (10 x Hb/ Nb de GR); correspond à la teneur ou masse d'Hb contenue dans un GR (peu utilisée).

CCMH = 32 - 36 g/dl (100 x Hb / Ht); correspond à la concentration de la solution d'Hb à l'intérieur du GR.

NB: Les valeurs normales de l'hémogramme sont toujours à interpréter selon l'âge et le sexe du patient.

Réticulocytes = 0.5 - 2% des GR, restent 02 à 03j après deviennent GR matures, et contiennent encore quelques organites. Leur taux va définir les capacités de régénération de la moelle osseuse.

3. Structure du globule rouge

3.1. La membrane.

· essentielle dans maintien forme et assurant la déformabilité (plasticité), ce qui permet passage de capillaire de Ø < au sien.

· Plasticité du GR: viscosité interne en relation avec quantité et qualité de Hb.

· Comporte double couche phospholipidique.

3.2. Métabolisme et enzymes érythrocytaires

Le GR doit produire de l'énergie pour 2 objectifs principaux :

- Maintenir l'intégrité de la membrane, pour assurer le maintien de l'équilibre ionique par fonctionnement des pompes Na+, Ka+, ATP ase qui nécessitent de l'ATP

- Maintenir l'Hb sous sa forme active, c'est-à-dire réduite (= fer à l'état divalent). Normalement, chez l'adulte, il y a moins de 1% de méthémoglobine (=fer à l'état trivalent).

· Métabolisme du Glucose:

90% Glycolyse anaérobie: Formation ATP, NADH, 2,3DPG.

10% voie des pentoses: formation NADPH

3.2.1. Principales enzymopathies érythrocytaires

Touchant la glycolyse anaérobie: toutes les enzymes de ce cycle peuvent être retrouvées déficitaires et être à l'origine de pathologies. La principale est le déficit en Pyruvate Kinase (PK) (autres déficits = glucose phosphate isomérase, glucose 3 phosphate glycérate Kinase, 2,3 diphosphate glycérate mutase.)

Touchant le shunt des pentoses: déficit en G6PD (plus rarement déficits dans le système de réduction du glutathion).

3.3. Hémoglobine

L'hémoglobine, principal constituant du globule rouge, fixe l'oxygène au niveau des alvéoles pulmonaires et le libère au niveau des tissus utilisateurs; le flux sanguin des hématies est sous la dépendance du rythme et de la pression cardiaque.

3.3.1. L'hème et la globine:

Une partie protéique = la globine, et une structure cyclique organique complexe comportant un groupement prosthétique = l'hème [l'hème est formé par la protoporphyrine, à laquelle est liée un atome de fer à l'état ferreux].

La protoporphyrine est constituée par quatre noyaux pyrroles unis par les ponts méthényles.

Le fer en position centrale de l'hème se lie aux quatre atomes d'azote du noyau protoporphyrinique et forme deux autres liaisons de part et l'autre du plan de l'hème: l'une avec l'O₂, qui ne peut se lier que si le fer est à l'état ferreux [lorsque le fer est à l'état ferrique = méthémoglobine qui est incapable de fixer l'O2]. L'autre avec une chaîne polypeptidique de globine.

Chaque complexe hème + globine forme une sous unité: les quatre sous-unités s'adaptent les unes aux autres pour former un tétraèdre = la molécule d'hémoglobine.

3.3.2. Hémoglobine normale chez l'adulte:

- Hb A (alpha2 bêta2) 97 %

- Hb A2 (alpha2 delta2) 1 - 3 %

- Hb F (alpha2 gamma2) < 1 %

CHAPITRE III: LES ANEMIES

1. Définition: baisse de l'hémoglobine (Hb) circulante en deçà des valeurs normales pour l'âge

Homme < 13 g/dl

Femme < 12 g/dl

Enfant < 11 g/dl

Nouveau-né < 14 g/dl

2. fausses anémies:

- femme enceinte à partir de 3 - 4 mois

- splénomégalie (fait partie de l' « hypersplénisme »)

- les grandes hyperprotidémies (essentiellement gammapathies monoclonales

et surtout pics IgM, par augmentation de la pression oncotique du plasma)

- insuffisance cardiaque.

3. Présentation clinique générale:

Signes fonctionnels

Fonction de l'âge, rapidité d'installation, activité physique, pathologie sous jacente :

- Signes cardiovasculaires : dyspnée, palpitations, lipothymies, douleurs thoraciques

- Signes neurosensoriels : acouphènes, vertiges, céphalées,

Signes généraux

Asthénie physique puis intellectuelle.

Signes physiques

- Pâleur cutanéo-muqueuse

- Souffle d'IM anorganique

- Signes évocateurs d'un mécanisme (cheveux secs, ongles cassants, chéilite : anémie ferriprive ; ictère : hémolyse ; glossite, troubles neurologiques : carence en vitamine B12 ; hypotrophie, retard staturo-pondéral, hippocratisme congénital : origine congénitale).

4. Classification des anémies:

L'hémogramme donne aussi d'autres paramètres importants et qui sont pris en considération lorsqu'on veut classer les anémies. Ce sont :

· Le volume moyen globulaire (VGM) qui permet, chez l'adulte, de qualifier une anémie en :

ï normocytaire : si le VGM est compris entre 80 et 100 fL

ï microcytaire : si le VGM < 80 fL

ï macrocytaire : si le VGM > 100 fL

· La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)

ï normalement entre 32 et 36 g/dL ; permet alors de qualifier l'anémie de normochrome.

ï L'anémie est hypochrome si la CCMH < 32 g/dL

· Le taux des réticulocytes :

ï Une anémie est dite régénérative si les réticulocytes sont>120 Giga/L

ï Une anémie est dite arégénérative si les réticulocytes sont <120 Giga/L

ï Il permet d'affirmer la nature centrale (arégénérative) ou périphérique (régénérative) de l'anémie.

5. Démarche diagnostique devant une anémie

L'hémogramme, ou NFS, étudie les cellules du sang. Il comporte :

- une étude quantitative des cellules : numération des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes, mesure ou calcul de l'hématocrite, dosage de l'hémoglobine, étude des constantes ou indices érythrocytaires et plaquettaires.

- une étude qualitative des cellules : formule leucocytaire, étude de la morphologie des cellules sanguines.

Nouveau-né	< 14 g/dl
A 6 mois	< 9.5 g/dl
A 12 ans	< 11 g/dl
Femme adulte	< 12 g/dl
Grossesse	< 11 g/dl
Homme adulte	< 13 g/dl
Homme >70 ans	< 12.5 g/dl
Femme >70 ans	< 11.5 g/dl

Diagnostic positif:

Si l'Hb:

Le diagnostic étiologique de l'anémie repose prioritairement sur le VGM. Il rend compte de la taille des globules rouges. Le VGM est normalement compris entre 80 et 100 u³ (fl).

Puis la TCMH et la CCMH qui sont la quantité moyenne d'hémoglobine contenue dans un GR et la quantité d'hémoglobine contenue dans 100 ml d'hématies respectivement.

Leucocytes et thrombocytes: une diminution des leucocytes et des thrombocytes avec la présence d'anémie sans augmentation des réticulocytes indique une perturbation au niveau de la cellule souche (anémie aplastique, myélodysplasie ou infiltration de la moelle). Une anémie avec une thrombopénie (et réticulocytose) peut signifier un mécanisme auto-immun (complication de syndrome lymphoprolifératif ou collagénose) ou une microangiopathie.

Frottis du sang périphérique : l'examen des GR sur le frottis sanguin aide fortement au diagnostic pour l'anémie ferriprive (anisocytose se manifestant plus précocement que la microcytose et la diminution de CCMH), plusieurs hémoglobinopathies (thalassémie, drépanocytose) et les anomalies de la membrane érythrocytaire (sphérocytose, ovalocytose, elliptocytose). La présence de neutrophiles hyperségmentés est plus sensible que le VGM pour détecter une carence en acide folique ou vitamine B₁₂, car la macrocytose peut être masquée par une thalassémie ou une carence en fer surajoutées.

Réticulocytes : Le taux de réticulocytes sert à apprécier l'état de la production érythrocytaire de la moelle osseuse. Une anémie régénérative (réticulocytes > 120000/mm³) indique une origine périphérique comme une spoliation ou une hémolyse. Des réticulocytes < 120000/mm³ en présence d'anémie signifient une origine centrale (carentielle, aplasie médullaire ou érythroïde).

Anémie microcytaire et ou hypochrome:

VGM < 80 fl chez l'adulte (< 75 fl chez l'enfant) CCMH < 27 g/dl.

L'existence d'une microcytose traduit une anomalie de synthèse de l'hémoglobine, et dans la grande majorité des cas, est la carence en fer. Le dosage du fer nous permettra de différencier les anémies microcytaires à fer bas et les anémies microcytaires à fer normal.

Exploration du fer :

Soit le dosage de la ferritinémie, soit le dosage de fer sérique + CFT (TIBC) + CS.

La ferritine: est la principale protéine conservant le fer dans le corps. La concentration de la ferritine dans le sérum est directement proportionnelle aux mises en réserve du fer total dans le corps.

(VN: H=16-200 ìg/l. F=12-70 ìg/l)

Le fer sérique: c'est le dosage du fer circulant (lié aux protéines). Le taux adulte normal est :

· Chez l'homme : 80 à 180 ìg/ l

· Chez la femme : 60 à 160 ìg/ l

Le fer sérique doit être dosé de préférence le matin, après un jeûne strict de 12 heures.

LA CFT: est la mesure de la capacité des protéines sériques, et principalement la transferrine, à lier le fer. C'est la concentration en fer maximale que les protéines sériques peuvent lier. (VN: 250-450 ìg/dl).

Le CS: c'est un examen clé pour le dépistage des surcharges en fer.

CS= (VN: 25 à 40%).