Problématique de couverture des soins de santé primaire dans la zone de santé urbaine de Goma.

CHAPITRE PREMIERE

CONSIDERATIONS THEORIQUES

Pour mieux aborder notre sujet ce chapitre, nousaidera à identifier les facteurs déterminants ainsi que les conséquences liés à la problématique de la couverture des soins de santé primaires au niveau de la Zone de santé de Goma

1.1. DEFINITION DE QUELQUES CONCEPTS ET INFORMATIONS GENERALES SUR LES SOINS DE SANTE PRIMAIRE

1.1.1 : Définition de quelques concepts

· Problématique 

a. Qui prête à discussion; dont l'existence, la vérité, la certitude, la réussite est douteuse.

b. Ensemble des questions, des problèmes concernant un domaine de connaissances ou qui sont posés par une situation.^19(*)

Conformément à notre sujet, nous considérons la deuxième définition ici du Dictionnaire A-Z

· Couverture 

a. Ce qui forme la surface extérieure.^20(*)

b. Garantie de protection donnée par un assureur.^21(*)

Au regard de notre étude, nous somme intéressé par la définition du Dictionnaire français qui dit que c'est une garantie de protection faite par un assureur

· Les soins de santé primaires : sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques rendus universellement accessibles dans toute la communauté avec leur pleine participation et à un cout que la communauté et le pays puisse assumer à chaque stade de leur développement dans un esprit d'auto responsabilité et d'autodétermination.

· La santé : par définition,

C'est un état complet de bien être physique, mental, social et ne consiste pas seulement à l'absence de la maladie, cela implique que la santé est un équilibre entre le milieu interne et externe de bon fonctionnement de l'organisme.^22(*)

C'est une situation satisfaisante ou non, de quelque chose dans le domaine économique et social.^23(*)

Pour bien palier à notre sujet de recherche, nous trouvons bon d'employer la première définition qui cadre avec notre étude

· La politique sanitaire : par définition, la politique de santé est l'ensemble des mesures prises par les autorités politico-administratives pour permettre à la population sous sa responsabilité de jouir de leur droit à la santé.

· Système de santé : c'est l'organe qui a pour but de maintenir, améliorer ou découvrir la santé de la population ;

· Zone de santé : c'est l'unité opérationnelle et de planification de tout le système sanitaire du pays.^24(*)

1.1.2 GENERALITES SUR LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES

Le rôle principal dans l'administration du système de santé revient à l'Etat, garant de l'intérêt public et de l'amélioration de l'état sanitaire de la population, l'Etat intervient parfois directement dans la production ou le financement des soins ;

C'est ainsi que le 12 septembre 1978, une conférence internationale tenue à Alma Ata incite les gouvernement du monde entier à tout mettre en oeuvre pour assurer l'accès de tous à la santé d'ici l'an 2 000,la déclaration indique que la santé constitue un devoir des Etats à la quelle la RDC a souscrit permettant l'accès à un niveau social satisfait et contribuant ainsi à un meilleur développement économique des pays ; les SSP ont rencontré beaucoup de difficultés dans leur exécution :

- Difficultés liées au financement des activités ;

- La qualité des soins qui ne réponde pas aux besoins des bénéficiaires ;

- La faible participation aux actions de développement communautaire ;

- Le manque de médicaments ;

- Le manque de ressources humaines et matérielles ;

Ainsi, l'Etat soit directement par l'intermédiaire des services déconcentrés :

· Assumer la prise en charge des problèmes généraux de santé publique (prévention collective, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies et fléaux)

· Assurer la formation du personnel de santé, participer à la définition de leurs conditions d'exercice, veiller aux normes de qualité des établissements de soins et de la production pharmaceutique ;

· Exercer sa tutelle sur les agences régionales d'hospitalisation ;

· Veiller à l'adéquation des structures de soins et de prévention et recycler le volume de l'offre des soins (personnel, infrastructures et équipement).^25(*)

L'initiative de Bamako (IB), lancée lors d'une conférence en 1987 en tant que politique de relance de la stratégie des soins de santé primaires définie à la conférence d'Alma Ata en 1978, est, en soi, une innovation pour les différents acteurs des systèmes de santé. Cependant, les changements annoncés lors de ces conférences internationales n'ont pas été concrètement incorporés selon toutes les composantes initialement fixées. L'implantation de cette politique publique de santé, d'origine essentiellement exogène, n'a pas non plus produit tous les effets escomptés (efficacité versus équité). L'analyse proposée dans cet article montre que l'aspect équitable de l'IB a été négligé et les interventions premières des acteurs ont été concentrées sur l'efficacité de l'organisation à mettre en place. Nous pensons que le rôle des acteurs est central dans la mise en oeuvre et l'appropriation d'un changement. Il semble que cela soit d'autant plus le cas lorsque nous avons affaire à unePolitique publique où des conflits liés aux valeurs peuvent amener les acteurs à tenter de bloquer ou d'entraver les réformes sanitaires. Cette résistance potentielle est encore plus évidente dans notre étude puisque nous savons combien la notion d'équité est différemment interprétée selon les sociétés, et qui plus est, la conception de l'implantation d'une politique de santé peut être comprise diversement selon la perspective et les intentions des acteurs concernés. Ainsi, il nous semble qu'il est fondamental d'étudier en profondeur la dynamique du jeu des acteurs pour comprendre les effets de l'IB et ainsi envisager la mise en oeuvre de mesures incitatives pour revenir aux fondements des SSP et de l'IB.^26(*)

Au cours des dernières décennies, la plupart des pays de la Région des Amériquesont adopté l'objectif de la santé pour tous à travers les soins de santé primaires. Les soins de santé primaires qui dans certains pays, existaient avant la Déclaration d'Alma-Ata, ont alors pris la forme d'un mouvement qui a débouché sur l'adoption de politiques sociales importantes dans toute la Région. Bien qu'interprété et mis en oeuvre de différentes façons par différents pays, ce mouvement a contribué à améliorer l'accès aux services essentiels tels que la vaccination, les services de santé maternelle et infantile, l'approvisionnement en eau et l'assainissement de base. Les soins de santé primaires ont également contribué à accroître la participation sociale, à faire intervenir de nouveaux acteurs tels que les agents de santé communautaires, à intégrer les services offerts par les différents

Secteurs et à étendre les services de proximité.^27(*)

La décentralisation des sources de financement et la sous-traitance de l'administration des services de santé, la concentration de ressources limitées dans des domaines critiques comme la santé maternelle, la planification familiale, la vaccination, les maladies chroniques et la lutte contre les maladies endémiques, et de nouveaux partenariats pour le financement des soins de santé primaires entre les communautés, le secteur privé et les donateurs ont constitué pour les décideurs, les responsables de l'élaboration des stratégies et les responsables de l'exécution des programmes de nouvelles expériences ; Dans la Région de la Méditerranée orientale, le rôle des soins de santé primaires en tant que mouvement de santé publique a été réaffirmé lors de la Première Conférence sur les soins de santé primaires dans le monde arabe (Manama, février 2003), qui a réitéré l'engagement des Etats Membres en faveur des principes d'universalité, de qualité, d'équité, d'efficience et de durabilité. Les pays de la Région ont entrepris un certain nombre d'efforts pour réorganiser les soins de santé primaires, notamment en se fondant davantage sur une approche au niveau local (systèmes de santé de district, action ciblée sur les zones d'attraction et les besoins essentiels en matière de développement), et en renforçant et en utilisant les capacités des districts et des gouvernorats en matière de planification, de finances et de gestion. Les gouvernements jouent un rôle central en organisant le financement des soins primaires, en garantissant des normes et des réglementations appropriées et en mettant en oeuvre la politique, la planification et la recherche. Un effort croissant est exercé dans la plupart des systèmes nationaux de santé fondés sur les soins de santé primaires en vue de maîtriser les coûts, d'améliorer la qualité, d'encourager la coopération entre secteur public et secteur privé, d'avoir recours à toute une gamme de techniques pour promouvoir les économies et insister sur une gestion de qualité, d'assurer la continuité des soins et d'appliquer des techniques de gestion telles que les méthodes de résolution des problèmes par les équipes de district, ce qui favorise la décentralisation de la gestion et la participation de la communauté et des partenaires concernés.^28(*)

Au cours de la période coloniale, de gros efforts avaient été consentis pour lutter contre les maladies endémiques telles que L'onchocercose, la trypanosomiase humaine, le paludisme et les populations africaines notamment celles rurales en avaient largement bénéficié. Dans les années qui ont précédé les indépendances, les soins de santé étaient gratuits pour quelques rares privilégiés en ville Les mutuelles de santé sont des associations libres et volontaires de personnes qui, au moyen uniquement des cotisations de leur membre, leur garantissent une protection contre le risque maladie en dehors de toute assurance publique ; La naissance du mouvement mutualiste en Afrique a donc démarré suite à la persistance de la crise financière où il est apparu nécessaire d'organiser les communautés pour leur auto-prise en charge. Ce mouvement a été suscité de l'extérieur pour palier à l'incapacité des États africains à mettre en place une Assurance Maladie Universelle crédible et bien gérée. L'idée de l'assurance maladie n'est pas un concept traditionnel africain La dynamique mutualiste est fortement inspirée et soutenue par des acteurs extérieurs. C'est ce qui explique que les mutuelles ont été rarement créées de façon spontanée par les acteurs du secteur informel. Toutefois, plusieurs études ont montré qu'en Afrique, il a toujours existé des systèmes traditionnels de solidarité. Ce sont des mécanismes conçus pour faire face aux risques individuels, souvent liés aux événements de la vie, tels que la naissance, le décès, mais également la maladie (événements positifs: mariage, baptême, circoncision et négatifs : funérailles, maladie). Les gens se rassemblent lorsque les membres ont des problèmes financiers pour des raisons sociales et économiques (construction d'une maison, démarrage d'un commerce, acquisition du matériel agricole, organisation des festivités de la communauté). Ceci contribue à la création et au renforcement des réseaux sociaux Il y avait donc un socle, une mémoire sociale et une expérience collective sur laquelle il était possible de développer le concept des mutuelles de santé.^29(*)

En RDC, selon le comité national de pilotage de la stratégie de renforcement du système de santé, a été présenté par le directeur chef des services de développement des soins de santé primaires ; il a relevé les problèmes suivants :

- Problèmes liés à la législation, normalisation et planification (manque de textes réglementaires pour le SRSS, les normes directives, mesures transitoires,......) et la non actualisation et de lutte contre la pauvreté ;

- Problèmes liés aux ressources humaines pour la santé pléthore, non maitrise des effectifs, surproduction,...

- Problèmes liés à l'approvisionnement en médicaments dans des structures sanitaires ;

- Problèmes liés à la prévention des maladies ;

- Problèmes liés au financement du secteur, contractualisation et budgétisation.^30(*)

Au Nord-Kivu, dans le compte rendu de la réunion du CNP SRSS tenue du 12 au 13 février 2009, le MIP du Nord-Kivu présente les problèmes relatifs à la mise en oeuvre de la SRSS dans son entité de responsabilité, il relève essentiellement la réticence de quelques cadres au niveau provincial, la non maitrise des ressources, faible maitrise de la stratégie de renforcement du système de santé par les partenaires et faible appui au niveau central à la mise en oeuvre de la SRSS(non respect des moratoires, certaines directions centrales et programmes spécialisés non alignés à la mise en oeuvre de la SRSS a relevé les problèmes suivants : Au niveau périphérique le manque d'autonomie de gestion et de contrôle, de plan propre, Existence des problèmes d'accessibilité, de la disponibilité et d'utilisation des services ainsi que de la qualité de services En fait ce niveau ne joue toujours pas son rôle au niveau opérationnel de planification et de mise en oeuvre de la politique nationale de la santé.^31(*)

Les 8 composantes des soins de santé primaire :

· L'éducation pour la santé ;

· La promotion des bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles ;

· Approvisionnement suffisant en eau potable et mesure d'assainissement de base ;

· La santé maternelle et infantile y compris la planification familiale ;

· La vaccination contre les grandes maladies infectieuses ;

· La prévention et le contrôle des endémies et épidémies locales ;

· Traitement des maladies et des lésions courantes ;

Approvisionnement en médicaments essentiels génériques, y compris la Pharmacopée traditionnelle.^32(*)

La RDC a ajouté trois points suivent :

· La formation au développement personnel de santé ;

· La santé mentale :

· Le management (gestion, processus gestionnaire).^33(*)

* ¹⁹Dictionnaire encyclopédique, dépôt légal, septembre 1979

* ²⁰ Larousse Grand dictionnaire encyclopédique de Français

* ²¹ Dictionnaire Larousse de poche, 2014

* ²²J. MUZIGE, organisation des services de sante, cours ronéotype, l1 sante publique, ISTM, Goma, 205- 2016

* ²³Larousse dictionnaire français

* ²⁴ MSP/RDC, déclaration de la politique nationale de la sante, 2001 p 17

* ²⁵ www.Who.com, Pharmaciens sans frontières comite - international unité pharmaceutique avril 2004

* ²⁶R.VALERY, Entre efficacité et équité qu'en est-il de l'initiative de Bamako ? Une revue des expériences ouest-africaine), Québec, g1k 7p4, canada [e-mail]

* ²⁷ R.VALERY op cit p.10

* ²⁸ www.who.com, OMS, conférence internationale d'alma-Ata sur les soins de sante primaires, vingt-cinquième anniversaire cinquante-sixième assemblée mondiale de la sante a56/27 point 14.18 de l'ordre du jour provisoire 24 avril 2003

* ²⁹B. FRANCK HILAIRE, contribution des mutuelles de sante dans l'accès des populations aux services de sante dans les districts sanitaires du bénin, du Cameroun, de la guinée et du Togo de 2005 a 2011)

* ³⁰ www.google.com, Compte rendu de la réunion du CNP-SRSS tenue du 12 au 13 février 2009

* ³¹ Idem

* ³² www.who.com, c. Lannes sante publique p 5/ 2010

* ³³T. KERAKABO, Education pour la sante approfondie II, cours ronéotype, L2, SAPU/GIS, ISTM/Goma, 2016-2017