I.1.1. Définition du VIH/SIDA
Le VIH : signifie: le virus
d'immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus qui cause le
syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA). Il a été
découvert en 1983 à l'Institut Pasteur de Paris. Le HIV fait
partie du groupe des virus ARN appelés aussi rétrovirus. Ils sont
ainsi nommés parce que leur code génétique comprend un
enzyme variable qui rend l'ARN apte à se transformer en ADN.
Le VIH ne peut exister tout seul, il lui faut pour hôte
un corps humain. Le VIH peut se répliquer avec son propre
matériel génétique comme ADN dans ses cellules
hôtes. Ce VIH de même statut qu'un ADN, devient incorporé
dans le matériel génétique des cellules hôtes,
où il constitue la base d'une infection chronique à VIH.
Le SIDA signifie: Syndrome
d'Immunodéficience Acquise
Syndrome: ensembles de signes et
symptômes
Immunité: défense de
l'organisme
Déficience: affaiblissement du
système immunitaire ou de défense.
Acquise: pas héréditaire
(transmise/acquise) Le SIDA est donc un ensemble d'infections et maladies qui
arrivent à quelqu'un lorsque le VIH a sérieusement
endommagé son système immunitaire. Le SIDA est le dernier stade
des infections du VIH.
9
I.1.2. Modes de transmission du VIH/SIDA
Danscette section, il s'agit de voir les principales voies de
sa transmission les pluscourantes. Les principales voies de transmission du
VITT/SIDA sont:
V' La transmission sexuelle
V' La transmission sanguine
V' La transmission de la mère-enfant
I.1.2.1. Transmission sexuelle a)
Introduction
La voie sexuelle est la principale voie de transmission du
VITT. Cette dernière est possible à travers des rapports sexuels
non protégés avec une personne infectée. En Afrique
subsaharienne, la transmission sexuelle du VITT
via les rapports hétérosexuels est la plus
dominante, alors qu'en Europe et dans quelques pays Latino Américains,
en Amérique du Nord et en Asie d'autres sortes de rapports sexuels tel
que l'homosexualité sont significatifs.
Les femmes sont biologiquement plus vulnérables
à l'infection au VITT que les hommes. Les recherches ont montré
que le risque d'être infecté au VITT au moment des rapports
sexuels non protégés est double chez la femme que l'homme. En
effet, les spermes ont une plus forte concentration du virus plus que les
sécrétions vaginales de la femme et, ils disposent d'une large
étendue de surface exposée de muqueuse durant les rapports
sexuels.
b) Prévention de la transmission par voie
sexuelle
L'adoption de l'un de ces quatre approches peut prévenir
la transmission du VITT, soit:
1) Education;
2) Abstinence;
Sont contaminants:
10
3) Fidélité;
4) Usage de préservatifs (masculins et
féminins) : utilisation correct du condom chaque fois qu'il y a des
rapports sexuels occasionnels.
I.1.2.2 Transmission sanguine b) Introduction
En ce qui concerne la transmission par le sang, le risque
lié à la transfusion est variable d'un pays à l'autre.
Aujourd'hui, ce risque est devenu pratiquement nul. La transmission du
VITT/SIDA par la voie sanguine est due:
? Aux accidents d'exposition au sang (AES) : le risque est
variable selon la nature de l'accident, mais il est évalué en
moyenne à 0.3 %.
? A la toxicomanie IV : en Europe 20% des toxicomanes IV sont
infectés par le VITT et 60% par l'hépatite C.
? Aux autres accidents d'exposition au sang: pratiques
rituelles: circoncision, excision, tatouages, scarifications, injections avec
du matériel mal stérilisé.
I.1.2.3 Transmission d'une mère infectée
à l'enfant
La transmission du VITT d'une mère infectée
à l'enfant peut se faire pendant la grossesse, lors de l'accouchement et
pendant l'allaitement. On estime qu'un tiers de la transmission du VITT de la
mère à l'enfant est dû à l'allaitement maternel, ce
qui pose un problème crucial de la prise en charge des enfants
infectés par le VITT en Afrique. Le risque de transmission du VITT de la
mère à l'enfant varie d'un pays à un autre, et il est
estimé entre 20 et 40%.
En général, la transmission du VITT
nécessite sa présence dans le liquide en concentration
suffisante. Nous présentons ci-après les liquides biologiques
contaminants et non-contaminants pour le VITT/SIDA.
11
V' Sang
V' Liquides sanguins
V' Pus
V' Sperme
V' Sécrétions vaginales
V' Liquide amniotique (liquide dans lequel baigne le
bébé dans l'utérus)
V' Liquide céphalo-rachidien (LCR)
V' Le lait maternel
Ne sont pas contaminants (peuvent contenir le VIH
mais ne sont pas contaminants):
V' Salive
V' Sueur
V' Sécrétions nasals
V' Larmes
V' Urines
V' Liquide broncho-alvéolaire
I.1.3. Prise en charge des PVVIH
La base de toute prise en charge est le counseling qui seul
permet un dépistage volontaire et éclairé. La prise en
charge correcte des PVVIH est une prise en charge globale qui comprend:
I.1.3.1. La prise en charge médicale
Depuis la découverte du VIH/SIDA, des progrès
remarquable ont été réalisés dans le cadre des
recherches de son vaccin et des thérapies empêchant la
réplication virale. Tel est le but à moyen ou à long terme
visé par la communauté scientifique. En ce qui concerne la
thérapie, il est à souligner que depuis ces dix dernières
années, les antirétroviraux (ARV) sont devenus de puissantes
armes de lutte contre le VIH en inhibant la réplication. Malheureusement
ces médicaments sont incapables d'éliminer le virus de
l'organisme. Ainsi, la thérapie actuelle recourt aux soins palliatifs et
traitement des infections opportunistes, et au traitement
antirétroviral.
12
I.1.3.2. Traitement des infections
opportunistes
a) Introduction
La prévention et le traitement des infections
opportunistes représentent un niveau intermédiaire de soins du
SIDA. La plupart des infections opportunistes (IO) peuvent être
traitées sans difficultés et à moindre coût.
b) Définition
Infection Opportuniste : Il s'agit
d'une infection provoquée par des organismes qui ne provoqueraient pas
la maladie chez une personne dont le système immunitaire fonctionne
bien. Les PVVIH sont particulièrement sensibles aux IO et cela
résulte de:
V' L'immunosuppression
V' Le stress psychologique, qui peut influer sur le
système immunitaire V' L'appauvrissement de l'état
nutritionnel
Les coïnfections à des pathogènes tels que la
TB et la malaria augmentent la charge virale du VIH et accélèrent
donc la progression de la maladie. Par conséquent, la prévention
d'autres infections comme les IST, la malaria et la TBC peut présenter
un avantage clinique pour le VIH.
I.1.3.2 Traitement antirétroviraux
(ARV)
Définition des ARV: Les ARV
ou Antirétroviraux sont des médicaments qui fonctionnent en
inhibant l'action de l'un ou l'autre ou encore des deux enzymes virales
essentielles à la réplication du VIH, la TRANSCRIPTASE INVERSE et
la PROTEASE. Ils sont donc à la fois des inhibiteurs de la transcriptase
inverse (ITI) ou Antitranscriptase, et des inhibiteurs de la protease (IP) ou
antiprotease.
Les soins palliatifs et le traitement des infections
opportunistes ne stabilisent pas la progression de la pandémie du VIH et
ne diminuent pas la déchéance du système immunitaire.
Seuls les antirétroviraux actuellement attaquent directement le VIH.
Cependant, la combinaison d'au moins trois sortes d'antirétroviraux est
requise.
13
I.1.3.2 Traitements antirétroviraux de
première intention recommandés
Les pays sont invités à adopter une
démarche de type santé publique pour faciliter l'utilisation des
antirétroviraux quand les ressources sont limitées. Une telle
approche à une double implication:
? D'une part, des programmes adaptés de traitement
antirétroviral, doit être mis au point ? D'autre part, le
traitement antirétroviral doit être standardisé
Il est suggéré en particulier que les pays
sélectionnent pour l'usage à grande échelle un seul
traitement de première intention et un nombre limité de
traitements de deuxième intention sachant que les personnes
intolérantes ou en échec thérapeutique avec les protocoles
de première et de deuxième intention devront être
adressées à des médecins spécialisés qui
définiront un traitement individualisé.
Certains éléments devront être pris en
compte dans le choix des schémas thérapeutiques
antirétroviraux, tant au niveau des programmes que chacun des patients :
activité du traitement, profit des effets secondaires, maintien des
possibilités futures de traitement, observance présumée
d'un schéma thérapeutique donné par la population de
patient considérée, état de santé
(coïnfections, anomalies métaboliques médicamenteuses par
exemple), grossesse ou risque de grossesse, traitements contaminants (en raison
des risques d'interactions virales résistantes, coût et
accessibilité. D'autres facteurs peuvent devoir être
considérés quand les ressources sont limitées :
Accès à un petit nombre d'antirétroviraux
seulement insuffisance des infrastructures sanitaires, nécessité
de faire parvenir les médicaments dans les zones rurales, incidence
élevée de la tuberculose et de l'hépatite B et / ou C,
présence enfin de plusieurs groupes et sous-types de VIH.
I.1.3.3 Quand débuter le traitement?
14
Dans le cadre des programmes de traitement
antirétroviral en situation de ressources limitées, l'OMS
recommande de débuter le traitement des adolescents et des adultes
infectés par le VIH dans les cas suivants:
V' Maladie à VIH de stade IV (Stade OMS) (SIDA
clinique quelque soit le nombre de CD4 ; V' Maladie à VIH de
stade I, II ou III (stade OMS), avec un nombre de CD4 inférieur à
200/mm3 ;
V' Maladie à VIH de stade II ou III (stade
OMS) avec un nombre total de lymphocytes inférieur à
1200/mm3 ;
Les pays sont invités, chaque fois que possible,
à utiliser la numération des CD4 dans leurs programmes de
traitement antirétroviral, et à envisager l'emploi des
méthodes simples et peu coûteuses qui existent maintenant pour
pouvoir généraliser la pratique de la numération.
A la place du nombre total de CD4 (numération de CD4),
on peut utiliser le pourcentage de CD4. Un pourcentage de CD4 inférieur
à 15% correspond à une numération des CD4 inférieur
de 200/mm 3. Si la numération exacte des CD4 est impossible,
on peut aussi utiliser un nombre de lymphocytes totaux égal ou
inférieur à 1200/mm3 comme indicateur de la
décision thérapeutique en présence d'une maladie à
VIH symptomatique (c'est-à-dire) stade II ou III de l'OMS
Si le nombre total de lymphocytes est mal
corrélé au nombre de CD4, associé au stade clinique, c'est
un marqueur utile de pronostic et de survie. La mesure de la charge virale (par
dosage).
I.1.4. Accessibilités aux Antirétroviraux
(ARV)
Il y a moins de dix ans, une personne vivant avec le VIH/SIDA
n'avait guère d'espoir. L'infection par le VIH conduisait à une
dégradation inexorable, pour aboutir à la destruction
complète du système immunitaire et à la mort.
L'introduction des antirétroviraux en 1996 a constitué un
tournant pour des centaines de milliers de personnes ayant accès
à des systèmes de soins de santé perfectionnés.
Incapable de guérir le VIH/SIDA, les ARV ont cependant permis une
réduction spectaculaire de mortalité et de la vie de nombreuses
personnes vivant avec le VIH/SIDA.
15
Aujourd'hui, nous sommes à nouveau à un tournant
et cette fois c'est des pays en développement qu'il s'agit. Grâce
aux efforts de centaines de particuliers et de militants, d'ONG, de
gouvernements, d'organismes du système des nations unies et du secteur
privé, le prix des ARV a diminué et nous sommes maintenant en
mesure d'envisager une amélioration de l'accès à ces
produits dan les pays à ressources limitées.
L'amélioration de l'accès ne sera pas possible
en l'absence d'une approche claire de santé publique propre à
promouvoir l'usage rationnel et sûr de ces précieux
médicaments particulièrement actifs. Ces recommandations
techniques, élaborées avec l'appui des National Institutes of
Health des Etats-Unis, constituent une telle approche et visent à
promouvoir l'utilisation des schémas thérapeutiques
standardisés et une surveillance simplifiée. Elles recommandent
les normes à respecter pour l'introduction à grande
échelle des ARV en évitant leur mésusage, condition
Indispensable pour assurer, un bon respect du traitement par
les patients et une prescription approchée.
L'OMS estime qu'en 2002, environ 6millions des personnes dans
les pays, en développement ont un besoin immédiat d'un traitement
antirétroviral indispensable à la survie. Or seules 230000
d'entre elles y ont aujourd'hui accès, dont la moitié dans seul
pays, le Brésil.
Il est important de décupler ainsi le chiffre actuel
pour des nombreuses raisons. Trois millions de personnes se verront ainsi
offrir une espérance de vie plus longue, un meilleur accès au
traitement stimulera la prévention et l'on enregistrera aussi des
répercussions positives sur le développement
socio-économique à mesure que les personnes touchées
vivront plus longtemps et mèneront une vie plus
productive22.
I.1.5. Avantages thérapeutiques
a) Avantages
Sanitaire:
? Amélioration de l'état général de
santé
L'analyse des caractéristiques
sociodémographiques de l'échantillon montre que les hommes
enquêtés sont un peu plus souvent en union (68%) à
l'inverse des femmes (25%). Chez les
16
V' Réduction de sejour hospitalier
V' Réduction des infections opportunists
V' Réduction de la charge virale
V' Augmentation de CD4
V' Augmentation de la survie
Les avantages des schémas thérapeutiques
basés sur une association de deux inhibiteurs nucléosidiques et
un inhibiteur non nucléosidiques sont les suivants: Les
médicaments sont largement disponibles, leur coût est abordable,
le nombre de comprimés à prendre est raisonnable, et ces
schémas thérapeutiques ont une bonne activité.
b) Inconvénients
Leurs inconvénients principaux sont les risques
d'apparition d'une résistance de virus et les risques
d'hepatoxicité de la névirapine (NVP); à cela s'ajoute la
nécessité d'avoir deux schémas thérapeutiques
distincts pour les hommes et les femmes, en raison du risque
tératogène de l'éfavirenz (EFZ) qui interdit son
utilisation chez la femme enceinte ou en âge de procréer ayant un
risque de grossesse non désirée. A cela nous pouvons ajouter la
survenue des effets secondaires mal supportés par les PVVIH et la
rupture de stock
I.2. ETUDES DEJA FAITES EN RAPPORT AVEC CE SUJET DE
RECHERCHE I.2.1. Etudes faites sur les caractéristiques
sociodémographiques des PVV sous ARV
Une étude intitulée « impact du
soutien nutritionnel intégré pour les patients sous traitement
antirétroviral » menée au Burundi en 2000, en
rapport avec les caractéristiques sociodémographiques des
enquêtés a constaté que la majorité (77%)
était composée de femmes. Nous distinguerons les
caractéristiques de l'échantillon par sexe pour pouvoir observer
d'éventuelles différences de genre. La même étude a
trouvé que la population urbaine était la plus
représentée avec une proportion de 81%.
17
femmes, ces différences s'expliquent par une
très forte proportion de veuves (54% soit un rapport de 1 à 4).
On note que l'échantillon enquêté est plus âgé
(âge médian de 41 ans). En bref, chez les enquêtés,
les hommes sont plus souvent mariés ou veufs, et les femmes plus souvent
veuves que dans la population générale. Cette disparité
entre les taux de la population étudiée et la population
générale montre un lien entre VIH, le statut dans le
ménage et le statut matrimonial. Au vu de la proportion des veufs et
veuves et de la proportion très importante de femme chefs des
ménages, il semble bien que le VIH ait bouleversé les structures
familiales.
Les premiers' à décéder dans la
première vague de l'épidémie ont été les
hommes, et les femmes sont maintenant les plus infectées, ce qui
correspond à la deuxième vague de l'épidémie au
Burundi.
En 2010, une étude intitulée « les facteurs
influençant les comportements sains chez les PVVIH du district de
Nyaruguru cas précis des centres de santé Nyantanga et Muganza
» menée par DUSABE Josée et MANIRAKIZA Jean Bosco
dirigés par Athanase KAREMERA (MPH) pour l'obtention du diplôme de
graduat en Sciences infirmières. En rapport avec les
caractéristiques sociodémographiques des enquêtés,
cette étude a constaté que plus des 50% des PVVIH
enquêtées se trouvent dans la tranche d'âge de moins de 35
ans et 48% sont de plus de 35 ans. En rapport avec le sexe, 39,4% sont du sexe
masculin contre 60.6% du sexe féminin ; 55% des PVVIH vivent en union
avec leurs partenaires au moment où 11% sont séparées ou
divorcées. L'étude a remarqué que presque la
totalité des enquêtées sont des agriculteurs qui
représentent une proportion de 81% ; 35% est analphabète alors
que 65% ont fait au moins l'école primaire et 73,5% des
enquêtées sont des membres des associations des personnes vivant
avec le VIH/SIDA.
I.2.2. Etude faite sur les facteurs
socio-économiques
Une étude menée au Mali sur les
caractéristiques socio-économiques des PVVIH sous ARV en 2003 a
trouvé que ces personnes sont globalement moins instruites que la
population de référence (non affectée par le VIH) car 16%
des enquêtés n'ont bénéficié d'aucun
enseignement, 46% a suivi un enseignement élémentaire seulement
et moins de 1% a fait des études supérieures contre 13% dans la
population de référence.
18
En rapport avec leurs occupations professionnelles, il y a
relativement peu de différences d'activité entre les femmes et
les hommes car l'étude a constaté que les femmes sont à
peu près aussi actives que les hommes représentant 71% contre 81%
des hommes. Les totaux pour les deux sexes ne sont pas les mêmes mais
cela s'explique par la différence de pondération par sexe.
(l'échantillon étant à 77%
constitué de femmes). Les femmes actives de l'échantillon sont un
peu plus souvent à leur compte (38%, essentiellement des emplois
indépendants du secteur informel).
Le taux de salarisation masculin et féminin chez les
enquêtés qui en résultent ne sont cependant pas très
différents. On a remarqué également un chômage plus
élevé chez les hommes de l'échantillon (12%) mais
semblable chez les femmes (10%). Le sous-emploi (proportion d'actifs
occupés qui travaillent un nombre inférieur à 35 heures
par semaine), qui est de 25% en général et est plus
élevé chez les hommes (36%) que chez les femmes (21%). Ces
chiffres sont nettement inférieurs à ceux des autres
enquêtes qui ont trouvé par exemple : au Sénégal
(47% contre 24% à Dakar), au Mali (58% contre 23% à Bamako), et
surtout au Bénin (85% contre 19% à Cotonou). Ces comparaisons
internationales nous laissent à penser que le sous-emploi des PVVIH
enquêtées doit être à peine supérieur à
celui de la population en général. Parmi les personnes de notre
échantillon en sous-emploi, 55% ne travaillent pas plus pour des raisons
économiques et 41% pour des raisons de santé et
généralement, le manque de moyens pour s'installer à son
compte, la stigmatisation, les raisons de santé etc.. sont ceux qui font
que les PVV ne travaillent pas. En bref, les personnes sous traitement ARV
présentent du point de vue de l'activité remarquablement peu de
différences avec la population non affectée mais restent
économiquement auto-insuffisants suite aux opportunités d'emploi
limitées par leur niveau d'étude bas.
20
2.1.2.2. Echantillon
19
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