3.2.) La question du ciblage des
pauvres
Dans la mise en oeuvre des fonds d'équité, il
est prévu une identification directe suivie d'une identification
passive.
Dans le premier cas, il s'agit de laisser les plus pauvres se
révéler et de leur apporter le soutien nécessaire. On peut
facilement imaginer la non exhaustivité de ce mode d'identification,
dans la mesure où il faut venir à l'hôpital pour
bénéficier de cette aide. Si cette démarche peut inciter
les plus pauvres à fréquenter les centres de santé en cas
de maladie, elle s'inscrit dans une logique minimaliste dans la mesure
où, elle n'aborde pas tous les aspects déterminants de la demande
de soins des plus pauvres, comme la distance, les facteurs sociaux et autres.
Par ailleurs, il serait difficile de mettre en place des mécanismes pour
faire profiter les fonds d'équité aux plus pauvres avec le temps.
Ce mode d'identification serait plus adapté à des cas d'urgence,
mais ne saurait être le principal mode d'indentification de peur de
créer un phénomène de « free
rider ».
Dans le deuxième cas, il s'agit principalement d'aller
chercher les plus pauvres et de les insérer dans un programme plus vaste
des fonds d'équité. On peut espérer de ce mode de
sélection la chance de cibler vraiment les pauvres, si les agents ayant
en charge l'enquête font leur travail en toute impartialité et en
toute objectivité.
Cependant, ce mode d'identification peut s'avérer assez
long et coûteux et revenir inaccessible pour les pays plus pauvres. Par
ailleurs, il peut devenir très complexe en fonction des critères
d'identification des pauvres.
Il apparaît à travers les lignes
précédentes que l'identification des pauvres est une tâche
ardue dont la mise en oeuvre requiert une grande délicatesse.
Je vais pour ma part suggérer dans la suite de cet
essai un mode de sélection des pauvres qui peut juguler les
difficultés évoquées précédemment.
Une fois les problèmes de financement et de ciblage des
pauvres analysés, il faut créer un environnement favorable
à la mise en oeuvre des fonds d'équité.
Dans le cas du Cambodge, il a été montré
que les fonds d'équité ont permis une amélioration de la
qualité des soins de santé. Même si cet effet paraît
simple et compréhensible, il n'est pas aussi évident.
3.3) L'environnement
Comme toute réforme, la mise en oeuvre des fonds
d'équité nécessite un minimum de stabilité
politique, sociale et économique. On voit que dans le cas du Cambodge,
la mise en oeuvre des fonds d'équité fait suite à l'issue
de la guerre civile qui avait ébranlé le Cambodge et qui avait
occasionné la fermeture des plusieurs centres de santé et
l'assassinat de plusieurs personnels de santé.
On peut même penser que le succès notable des
fonds d'équité est lié à la situation de
détresse sanitaire de la population cambodgienne qui avait trouvé
en ce programme une aubaine. Cette affirmation s'appuie sur une théorie
selon laquelle, les politiques de redressement ont tendance à
connaître une réussite notoire en situation de sortie d'une
période de crise ou d'instabilité. Ceci m'amène à
se demander si le fonds d'équité aura le même succès
dans les autres pays que dans le cas du Cambodge.
Au Cambodge, les fonds d'équité sont mis en
place dans les hôpitaux publics. Quelles sont les garanties
d'amélioration de la qualité des soins de santé dans ces
conditions ? La seule opportunité possible est de créer un
environnement concurrentiel entre ces hôpitaux bénéficiant
des fonds d'équité. En l'absence de concurrence, la
qualité des soins peut ne pas s'améliorer, ce qui pourrait avoir
comme conséquence, la défaillance du paiement direct des usagers
riches qui devraient assurer le transfert de fonds aux plus pauvres. Les fonds
d'équité seraient donc privés d'une partie du financement
qui pourrait assurer sa pérennité.
Dans d'autres pays en développement en particulier dans
les pays de l'Afrique au sud du Sahara, cette concurrence est loin d'être
existante, du fait surtout, d'une carte sanitaire assez réduite et de
l'emprise du gouvernement sur les centres de santé. Ceci peut limiter de
façon considérable le succès des fonds
d'équité.
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