3) Les facteurs de
différentiation des fonds d'équité
3.1.) Le financement
La justification des fonds d'équité était
que les plus pauvres sont exclus des systèmes de soins, du fait de la
mise en vigueur du paiement direct des usagers. En effet, le paiement des
usagers a rendu inaccessible aux plus pauvres l'utilisation des services de
santé, ceux-ci n'ayant pas suffisamment de moyens pour arbitrer entre la
consommation des services de santé et d'autres biens de première
nécessité.
Cet effet négatif du paiement des usagers sur la
consommation des services de santé des plus pauvres est lié aux
phénomènes d'exclusion et d'inclusion des plus pauvres, à
la faiblesse de la qualité des soins, mais aussi du fait que le
financement public qui devrait accompagner la politique du paiement des usagers
n'avait pas vraiment eu lieu ou n'avait pas duré.
La question du financement est très importante d'autant
plus que si les moyens financiers ont manqué pour accompagner la
politique du financement des usagers, seront-ils suffisants pour financer les
fonds d'équité ?
Dans les fonds d'équité, il est prévu un
appui financier extérieur. Au cas où le financement
extérieur venait à faire défaut, les ressources
intérieures pourraient-ils faire face aux dépenses
engendrées par la mise en oeuvre des fonds d'équité ?
Même en faisant confiance aux ressources internes, celles-ci
peuvent-elles assurer la pérennité du financement des fonds
d'équité ?
Dans le cas du Cambodge, l'augmentation de la
fréquentation des structures de soins par les pauvres, s'est faite tout
en gardant la fréquentation des ces mêmes structures par les
patients qui eux peuvent payer les services de santé. Cette observation
a amené à conclure à la naissance d'un transfert des
personnes les plus riches vers les plus pauvres pour financer les fonds
d'équité.
Les fonds d'équité sont seulement mis en oeuvre
dans les centres de santé publics. Dans ce cas précis, cette
partie du financement des fonds d'équité,
générée par le transfert ne pourra être
mobilisée que lorsque les formations sanitaires publiques fonctionnent
de façon exemplaire et arrivent par conséquent à garder
les classes susceptibles de payer leur service de santé, ou à
attirer certains patients plutôt dévolus aux hôpitaux
privés. Cependant, la réalité est toute autre dans
beaucoup de pays en développement où les services de santé
fournis par les structures publiques sont jugés de qualité
douteuse et ou gangrenés par d'autres problèmes qui limitent leur
efficacité. Ceci entraîne dans certains cas la
prolifération d'autres centres de santé, privés
essentiellement, mais dont la réputation peut être aussi douteuse.
Dans ces conditions, le transfert de ressources des plus riches vers les plus
pauvres démontré dans le cas du Cambodge serait moins
sûr.
Si le financement des fonds d'équité peut
conditionner les effets à long terme de ces derniers, leur
accessibilité aux plus pauvres est toute aussi déterminante.
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